Analogii masculini pubouretrali și uterosacrali sugerează anatomie pelviană paralelă masculină/feminină și patogeneza simptomelor

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

Teza pentru anatomia pelviană paralelă masculin/feminin se bazează pe vindecarea incontinenței urinare de efort (SUI) post-prostatectomie prin repararea minisling retropubian a ligamentului puboprostatic (PPL) (1) și descoperirea unui analog masculin uterosacral în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice pentru carcinomul rectal (2).

Ipoteza care a condus la operația de sling retropubian masculin (1) a fost întrebarea “SUI post-prostatectomie are aceeași patogeneză ca IUE la femeie, adică un PPL slab sau deteriorat?”.

Întrebările ulterioare importante au fost:

• Masculul are aceleași trei forțe direcționale reflexe care acționează în jurul PPL la efort, ca și la femelă?
• Are PPL același rol de ancorare pentru contracția mușchilor pelvieni ca și ligamentul pubouretral (PUL) la femeie?
• Suportul digital al PPL, prin intermediul unei examinări rectale, controlează pierderea de urină la tuse, precum suportul PUL vaginal la femeie?
• Aceeași metodologie minisling pe care autorii (1) au folosit-o pentru vindecarea IUE la femeie ar vindeca și incontinența post-prostatectomie la bărbați?

Scopul acestei lucrări este de a testa ipoteza anatomiei paralele.

Dovezi pentru anatomia paralelă

Dovezile pentru anatomia paralelă sunt detaliate mai jos.

Ecografia transperineală

Au fost efectuate examinări cu ultrasunete transperineale pentru a confirma vectorii reflexi de închidere direcțională din jurul PPL. Deși pacientul avea SUI, aceleași trei forțe direcționale observate în timpul închiderii la femeie (Figura 1), au fost prezente la bărbat: mișcări înapoi/în jos ale uretrei proximale, înainte și în sus în uretra distală (Figura 2).

Figura 1 Ecografia transperineală a unei femei cu IUE. Ecografia transperineală a unei femei cu IUE. În repaus (cadru din stânga). În timpul încordării (cadru de mijloc), PUL (cercuri galbene mici) este întins în jos; a&p sunt întinse înapoi și în jos; gâtul vezicii urinare și uretra distală sunt deschise și se pierde urina. Un hemostat (săgeată albă din cadrul dreptului) susține PUL la nivelul miduretrei, astfel încât să nu se extindă ca în cadrul din mijloc (cercuri galbene). Gâtul vezicii urinare și închiderea distală a uretrei sunt restabilite; a&p sunt tensionate ferm înapoi/în jos. Aceasta este acțiunea cunoscută pentru a închide gâtul vezicii urinare. Uretra distală a fost complet închisă. Cele două cercuri galbene marchează lungimea PUL care se extinde din spatele marginii inferioare a simfizei până la miduretra; linii roșii întrerupte în cadrul stâng marchează peretele anterior al uretrei distale, care, în cadrul dreptului, pare să fi fost închis strâns din spate de aceeași forță înainte ca în Figura 2. Linie albă întreruptă, marginea inferioară a simfizei pubiene. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. EUL, ligamentul uretral extern; S, simfiză; B, vezica urinara; U, uretra; a, peretele anterior al vaginului; p, peretele posterior al vaginului; MID, ancora miduretrală; UR, uretra; SUI, incontinență urinară de efort; PUL, ligament pubouretral; a&p, pereții anterior și posterior ai vaginului.

Figura 2 Ecografia transperineală a unui bărbat cu IUE. Ecografia transperineală a unui bărbat cu IUE. Trei forțe musculare reflexe, înapoi, în jos și înainte, întind uretra masculină proximală înapoi/în jos și cea distală (MU) înainte și în sus, ca la femeie. Figura din stânga (în repaus). Nivelul inferior al uretrei proximale ES este la G4. MU rulează între G4 și H7. PPL este la E6. Figura dreaptă (în timpul încordării). Trei forțe musculare reflexe, înapoi, în jos și înainte, întind uretra masculină proximală înapoi/în jos, iar cea distală (MU) înainte și în sus. ES a fost tras în spate și în jos. Nivelul inferior al ES este chiar sub H 2,5. PPL s-a întins considerabil înapoi, de la E6 la G5, aproape dublu, indicând slăbiciune; MU s-a deplasat foarte considerabil în sus față de capătul inferior al ES, indicând o forță înainte aplicată din spate, așa cum se vede în uretra distală la femeie. Reutilizat de la (1). Copyright 2022, cu permisiunea lui Karger. ES, sfincter extern; PS, simfiza pubiană; PPL, ligament puboprostatic; MU, uretra membranoasă; B, vezica urinara; U, uretra; SUI, incontinență urinară de efort.

Suport digital pentru PPL

Suportul digital pentru PPL rectal prin apăsarea unui deget arătător pe peretele posterior al simfizei a controlat pierderea de urină la tuse. Controlul SUI prin suport mecanic al unui PPL slab este similar în concept cu controlul mecanic al PUL la femeie (Figura 1 și Video S2).

Mișcări paralele înapoi/în jos la efort

Forțele vectorului în jos/înapoi care deschid gâtul vezicii urinare la o femeie cu SUI (Figura 1, cadru de mijloc) se știe că se contractă în jos împotriva ligamentului uterosacral (USL) (3). Forțele vectoriale identice în jos/înapoi observate în timpul tensiunii în Figura 2, necesită, de asemenea, un punct de ancorare ferm superior. Credem că acesta este ligamentul PS, analogul masculin USL (2).

Testarea cadaverică a unui braț miduretral masculin

Un sistem de fixare a țesuturilor (TFS) minisling inserat perineal ca în metoda descrisă pentru femelele tratate cu minisling TFS, s-a dovedit că penetrează PPL (Figura 3).

Figura 3 Poziționarea oarbă a ancorei TFS în PPL. Când TFS a fost introdus în cadavrul masculin folosind tehnica exactă folosită la femelă, ancora a ieșit în poziția PPL. Reutilizat de la (1). Copyright 2022, cu permisiunea lui Karger. TFS, sistem de fixare a țesuturilor; PPL, ligament puboprostatic.

Ligamentul pubovezical (PVL)

PVL se atașează la arcul Gilvernet pentru a ancora peretele anterior al vezicii urinare în timpul efortului și micțiunii atât la bărbați, cât și la femei (Figurile 4,5). Rolul PVL și arcul, atât la bărbați, cât și la femei, este de a preveni prăbușirea peretelui anterior al vezicii urinare atunci când forțele de rotație înapoi/în jos acționează pentru a închide gâtul vezicii urinare sau a-l deschide pentru micțiune. Cele trei mișcări direcționale acționează în jurul PPL (Figura 4) așa cum o fac în jurul PUL (Figura 2).

Figura 4 Rolul PVL și arcul lui Gilvernet în închiderea și deschiderea uretrei la femelă. PUL se introduce în miduretra și vagin. Închiderea uretrei: la efort, PCM se contractă înainte împotriva PUL pentru a rigidiza peretele posterior al vaginului distal; LP se trage înapoi împotriva PUL pentru a rigidiza PVL și uretra proximală; LMA trage în jos împotriva USL pentru a roti vezica urinară în jurul arcului pentru a închide (întoarce) uretra la gâtul vezicii urinare. Deschidere uretral: (micţiune). PCM se relaxează; LP/LMA deschid peretele posterior uretral; detrusorul se contracta la golire. PVL se contractă împotriva arcului pentru a preveni prolapsarea peretelui anterior al vezicii urinare. PVL are aceeași origine ca PUL; se inserează într-o îngroșare a peretelui vezical anterior numită “arc”. Publicat cu permisiunea lui Peter Petros: Personal Collection; păstrează dreptul de autor. PUL, ligament pubouretral; PVL, ligament pubovezical; USL, ligament uterosacral; PCM, mușchiul pubococcigian; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare.

Figura 5 Anatomia unui bărbat fetal, secțiune parasagitală. Portiunea caudala a sfincterului uretral extern (varfuri de sageti). Reutilizat de la (1). Copyright 2022, cu permisiunea lui Karger. Cu permisiunea profesorului Jose Gilvernet. B, vezica urinara; SV, veziculă seminal; arc, arc precervical al lui Gilvernet; PV, ligament pubovezical; R, rect; P, prostată; LA, levator ani; PPL, ligament puboprostatic; CC, corp cavernos; BG, glandă bulbouretrală; CS, bulb penian; EAS, sfincter anal extern; BS, mușchi bulbospongios; IAS, sfincter anal intern; ST, perinei transversali superficiali.

Validarea chirurgicală a anatomiei paralele PUL/PPL

O validare cheie a ipotezei anatomice paralele a fost tratamentul chirurgical cu succes a 22 de bărbați cu incontinență de efort post-prostatectomie prin TFS minisling al PPL (1) (Tables 1,2). O sling TFS de 7 mm a fost introdusă între gâtul vezicii urinare și membrana perineală pentru a întări PPL (Figura 3), care a dat rate mari de succes, atunci când a fost revizuită la 9 luni postoperator (1) (Tables 1,2). Pierderea medie preoperatorie de urină a fost de 3,8 tampon la 9 luni; pierderea medie postoperatorie a fost de 0,7 tampoane; 13/22 (59,1%) pacienți s-au îmbunătățit 100%; 7/22 (31,8%) s-au îmbunătățit >50% dar <100%; 2/22 (9,1%) s-au îmbunătățit ≤50%.

Table 1 Rezultatele TFS minisling la revizuirea la 9 luni
Full table

Table 2 Rezultatele îmbunătățirii la revizuirea la 9 luni
Full table

Descoperirea unui analog masculin USL

Descoperirea unui analog masculin USL a fost o consecință a necesității de a găsi o structură pentru ca vectorii descendenți/înapoi, demonstrat în Figura 2, să se contracte împotriva. S-a emis ipoteza că trebuie să existe un analog masculin USL. Profesorul Farag, a descris descoperirea sa a unui analog USL masculin în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice pentru carcinomul rectal, după cum urmează (2): “În lucrarea de față, descriem un nou ligament la bărbat care are aceeași cale anatomică ca și în anatomia feminină. Ligamentul prostato-sacral masculin (PS) își are originea din spatele prostatei, unde trece posterior pe ambele părți ale rectului înainte de a obține atașamentul posterior. Grupul a inclus 27 de bărbați și 19 de femei, interval de vârstă 31-72 de ani, medie 34 de ani. La 25 din cei 27 de pacienți studiați (92.6%), ligamentul prostato-sacral (PSL) își are originea pe ambele părți ale șanțului median al prostatei (Figura 6) (2). La ceilalți 2 pacienți de sex masculin (7.4%), ea a provenit din ramul ischio-pubian conjugat fără atașare evidentă la prostată. La toți cei 27 de pacienți de sex masculin și la toți pacienții de sex feminin, ligamentul trece lateral de rect fiind fuzionat cu marginea laterală a mezorectului înainte de a-l părăsi pe măsură ce se subțiază pentru a fi atașat.”.

Figura 6 Imaginea intraoperatorie a PSL. Săgeți albe, ligamente prostato-sacrale. Reutilizat de la (2). Copyright 2019, cu permisiunea Pelviperineology. PSL, ligamentul prostato-sacral.

Mișcările paralele de încordare înapoi/în jos necesită ancorarea fermă a ligamentului posterior

Forțele vectoriale în jos/înapoi care deschid gâtul vezicii urinare la o femeie cu SUI (Figura 1, cadru de mijloc) se știe că se contractă în jos împotriva USL (3). Forțele vectoriale identice în jos/înapoi observate în timpul tensiunii în Figura 2, necesită, de asemenea, un punct de ancorare ferm superior. Credem că acesta este ligamentul PS, analogul USL masculin (2), posterior, similar cu USL.

PSL anatomie și histologie

PSL nu este, după cunoștințele noastre, descris în altă parte în literatură. Cu toate acestea, anatomia PSL (Figura 6) a fost analogă cu USL la femeie. Histologia este foarte asemănătoare cu cea a USL feminină: colagen, elastină, mușchi netezi, vase de sânge și nervi abundente. Profesorul Farag a identificat și plexurile viscerale pelvine masculine într-o poziție analogă cu cele ale femeii.

Este prostatita cronică (PC) un analog masculin al sindromului fornix posterior (PFS)?

Descoperirea unui analog masculin USL (2) a ridicat întrebarea: “Este sindromul fornix posterior o afecțiune paralelă cu “prostatita cronică?” (2). Sindromul “CP” este caracterizat prin durere pelvină, simptome de micționare și semne fenotipice suplimentare care sunt încă slab definite (4).

Table 3 indică faptul că simptomele PC sunt foarte asemănătoare cu cele ale PFS, durerea fiind simptomul predominant (4). Ipoteza noastră este că prostata este analogul colului uterin și că analogul USL masculin descoperit (2), are disfuncții similare la femeie, așa cum este detaliat în Table 3. Ipoteza noastră de paralele pentru CP și PFS prezice că alte simptome din zona posterioară, cum ar fi defecarea obstructivă și incontinența fecală, ar fi prezente și la unii pacienți cu CP.

Table 3 Comparația simptomelor CP și PFS (2)
Full table

Concluzii

În afară de organele pelvine, anatomia masculină și cea feminină sunt practic identice. Influențele genetice și hormonale au schimbat morfologia și funcția organelor pelvine. Am prezentat dovezi că anatomia funcțională a vezicii urinare și a unor ligamente sunt similare, dacă nu paralele. Asemănările simptomelor din Table 3 sugerează că CP ar putea fi un fenotip masculin al PFS. Cu toate acestea, deocamdată, această parte a disfuncției paralele masculin/feminin rămâne doar o ipoteză care trebuie testată în mod obiectiv.

Mulțumiri

Dorim să-i exprimăm mulțumirile lui Vani Bardetta pentru corectarea și serviciile administrative ale acestui articol.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe..

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1888/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1888/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. PP este membru neplătit al consiliului editorial al Annals of Translational Medicine din octombrie 2022 până în septembrie 2024. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor însoțitoare. Participarea umană la videoclip s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificat.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution-NonComercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomerciale a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Muctar S, Ende D, Petros P. Retropubic TFS Minisling for Postprostatectomy Male Incontinence: First Report. Urol Int 2022;106:249-55. [Crossref] [PubMed]
2. Farag A, Nasr SE, Elbarmelgi MY, et al. Prostato-sacral Ligament, description of a new anatomy in males, its clinical significance and anatomic similarity to female anatomy. Pelviperineology 2019;38:115-7.
3. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
4. Wagenlehner FM, van Till JW, Magri V, et al. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2013;63:953-9. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)