O comparație a chirurgiei vaginale și ligamentelor native pentru vindecarea prolapsului organelor pelvine și a vezicii urinare hiperactive

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

“Ligamentele sunt pentru structură, vaginul pentru funcție”. Teoria integrală (1).

Incidența prolapsului de organ pelvin (POP) și a vezicii urinare hiperactive (OAB) (frecvență, impuls, nicturie) este în creștere, paralel cu îmbătrânirea populației, mai ales în Japonia (2). La nivel mondial, aproximativ 40% dintre femei vor experimenta POP, iar această proporție este de așteptat să crească odată cu îmbătrânirea populației (3). În ceea ce privește intervenția chirurgicală, în 2008, riscul de-a lungul vieții pentru o femeie de 80 de ani care a suferit cel puțin o intervenție chirurgicală POP în Danemarca era de 18,7% (4). În mod tradițional, reparația nativă anterioară și posterioară a vaginului a fost aplicată pentru a repara prolapsul, dar ratele de vindecare rămân lamentar de scăzute. În schimb, au fost raportate rate ridicate de vindecare pentru POP și OAB (nicturie cu frecvență de urgență) folosind tehnici de sling care creează colagen (5) pentru a repara ligamentele uterosacrale (USLs) (6-12), analog cu chirurgia sling miduretral (MUS).

Cu toate acestea, mai recent, aceste operațiuni posterioare de praștie au fost plasate în aceeași categorie cu foile de plasă. Sunt interzise de organismele de reglementare din multe țări occidentale, iar în unele, de asemenea, MUS. În astfel de țări, repararea țesuturilor native a rămas singura opțiune disponibilă pentru femeile care au prolaps.

Rezultate din studii

Comparăm repararea țesutului vaginal nativ (12), ligamentul nativ (13) și repararea ligamentelor specifice locului cu benzi de plasă producătoare de colagen (10,14).

Reparație vaginală nativă

În 2017, Studiul Lancet Prospect a evaluat 430 de femei cu vârsta medie de 59 de ani, care au avut în principal reparații vaginale standard pentru “POP” (12); 78 au avut incontinență urinară concomitentă (12). Rata de eșec pentru repararea țesutului nativ vaginal a prolapsului la 6 luni după operație a fost de 79% (12).

Reparație nativă a ligamentului cardinal/uterosacral (CL/USL)

În 2021, Shkarupa et al. a studiat efectul reparării CL/USL a țesutului nativ asupra POP și “OAB” (frecvență, urgență, nicturie) și POP (Table 1) (13). Un criteriu important de includere a fost scăderea simptomelor de urgență după introducerea unui tampon de tifon rulat în fornixul posterior al vaginului (“operație simulată”) (13). Importanța acestui test preoperator a fost că a legat simptomul îndemnului de USL. Criteriile de excludere au fost incontinența urinară de efort (SUI) și gradele POP 3-4. Operația a constat în plicarea cardinalului și a USL-urilor.

Table 1 Rata de vindecare a simptomelor POP și vezicii urinare hiperactive în diferite puncte de urmărire (13)
Full table

Prolapsul a fost evaluat prin clasificarea Baden-Walker, iar OAB prin Urinary Distress Inventory Short Form 6 (UDI-6), Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), Pelvic Floor Impact Questionnaire-Short Form 7 (PFIQ-7) și Consultație internațională privind chestionarul pentru incontinență-chestionare pentru incontinență urinară scurtă (ICIQ-SF) și jurnal de micționare. Evaluarea postoperatorie a fost efectuată la 3, 6, 12 și 18 luni după operație. A existat o diferență marcată între femeile în premenopauză și postmenopauză pentru POP și toate simptomele OAB, impuls, frecvență, nicturie (Table 1) (13).

Repararea ligamentelor a fost suficientă pentru vindecarea POP și a urgenței la femeile în premenopauză, atingând rate de vindecare de 85,7% pentru POP și 81,6% pentru urgență la 12 luni. Pentru femeile aflate în postmenopauză, la 12 luni, rata de vindecare pentru POP a fost de 20% și pentru urgență de 33% (Table 1) (13).

Cu referire la rezultatele excelente pentru femeile aflate în premenopauză la 18 luni (Table 1), autorii (13) au ridicat întrebările: “Ce se întâmplă după menopauză? Descompunerea colagenului ar cauza POP și OAB?” (13). Recomandarea lor de a utiliza benzi de creare de colagen pentru femeile cu prolaps semnificativ și OAB, s-a bazat pe experiența unității lor (6). Detalii mai cuprinzătoare sunt disponibile în Shkarupa et al. lucrarea lui (13).

Repararea POP folosind sling-uri care creează colagen

O diferență dramatică între repararea ligamentelor native și slingurile care creează colagen la femeile aflate în postmenopauză a fost demonstrată de date pe termen lung din Japonia; Inoue et al. Datele lui 5 ani pentru POP și simptomele tractului urinar inferior (LUTS) (12) la femeile japoneze de 70 de ani au fost: 91,2% pentru POP, 96,8% pentru urgență la 12 luni, scăzând la 79,0% pentru POP și 91,7 % pentru impuls la 60 de luni (11). Validarea ulterioară a fost furnizată de datele de 10 ani ale acestui grup, 960 de femei cu 3.100 de implanturi (10).

Ligamentele sunt principalul suport structural al organelor pelvine, în timp ce rolul principal al vaginului este de a transmite forțele mușchilor pelvieni care deschid și închid uretra și previn golirea prematură a vezicii urinare (incontinența de urgență) (1). Native CL/USL ligament repairs work well for premenopausal women, but not for postmenopausal women (12,13). Experiența multor autori (7-13) și, în special, experiența de 10 ani a lui Inoue și colab., 3.100 de implanturi de bandă la 960 de femei de 70 de ani cu POP de gradul 3^și 4^fără excizie vaginală, indică faptul că metodele de creare a colagenului vor fi necesare pentru rezultate bune ale operației POP, cel puțin la femeile aflate în postmenopauză (10). Benzile artizanale tăiate manual pot fi folosite cu pacienți individuali, unde trusele comerciale sunt interzise (14). O tehnică în curs de dezvoltare, plicarea ligamentelor cu suturi de poliester cu orificiu larg (15), arată deja foarte promițătoare. Dacă rezultatele pe termen lung sunt satisfăcătoare, ar putea deveni o soluție disponibilă la preț redus pentru țările în care toate produsele din plasă sunt interzise pentru operațiile vaginale. Această metodă a fost deja aplicată pentru repararea ligamentelor pubouretrale pentru IUE (15), cardinale și USL pentru simptome de prolaps și OAB și, de asemenea, ligamentele transverse perineale profunde pentru vindecarea sindromului perineal descendent și a incontinenței fecale urgente, așa cum este descris în altă parte în această serie specială.

Discuţie

Până acum, relația dintre vârstă și incidența mai mare a OAB și POP după menopauză a fost cunoscută, dar nu a fost niciodată clar definită. Shkarupa et al.. Studiul lui (Table 1) a delimitat foarte clar că menopauza este un punct definitoriu în ceea ce privește perspectivele de vindecare chirurgicală atât pentru simptomele POP, cât și pentru OAB și, prin urmare, decizia de intervenție chirurgicală (13).

O parte foarte importantă din Shkarupa et al. Studiul lui (13) a fost legătura directă între slăbiciunea USL și îndemnul prin operarea numai pe femei care au fost testate printr-un test preoperator: reducerea impulsului prin plasarea unui tifon rulat în fornixul vaginal pentru a susține mecanic USL. Vindecarea OAB prin repararea CL/USL oferă prima dovadă experimentală a unei legături directe între laxitatea USL și OAB (13).

O diferență importantă între Trialul de reparare vaginală Lancet Prospect (12) și procesul de reparare a ligamentelor (13), a fost rezistența diferită a țesuturilor care au fost reparate: ligamentele au o tensiune de rupere de 300 mg/mm² și vaginul, 60 mg/ mm² (16). Shkarupa et al. a reparat CL/USL fără excizie vaginală. Ligamentele sunt componentele structurale ale podelei pelvine, în timp ce vaginul se ocupă de funcționare, transmitând forțele musculare care deschid și închid uretra (1). Colagenul structural 1 din ligamente este mult mai puternic decât colagenul 3 și elastina vaginului care îi asigură elasticitatea.

Putem deduce că, pentru a-și păstra funcția elastică, vaginul trebuie conservat, nu excizat. Mai mult, ligamentele cu deficit de colagen în menopauză au nevoie de nou colagen pentru a fi creat, astfel încât să prevină alungirea ligamentului USL care are ca rezultat prolapsul organului și chiar invaginarea peretelui rectal anterior (Figura 1), și pentru a-și păstra funcția structurală. Este evident la inspectarea Figura 1, că organele sunt suspendate de ligamente. Excizia și sutura vaginului, o structură slabă, nu poate vindeca prin ea însăși nici un cistocel, nici un prolaps uterin, așa cum a demonstrat studiul Lancet Prospect (12). În ciuda aderării la aceste principii chirurgicale (13), rezultatele slabe în grupul menopauză (Table 1), pot fi explicate în mod rezonabil prin descompunerea colagenului după menopauză și excreția sub formă de hidroxiprolină pe parcursul perioadei de menopauză (17).

Figura 1 Anatomia prolapsului uterin, cistocel, invaginatie rectala, rectocel. Ligamentul cardinal (nefigurat) este atașat de partea anterioară a colului uterin; peretele vaginal anterior este atașat de ligamentul cardinal și de colul uterin. Uterul este suspendat de “USL” care, dacă este întins sau deteriorat, se alungește pentru a provoca prolaps uterin. Intussuscepția rectală este o consecință a atașării USL laterale de rect trăgând în jos peretele rectal anterior, astfel încât acesta se invaginează în cavitatea rectală. Un corp perineal supraîntins sau rupt în spate permite intrarea rectului în vagin ca un rectocel. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. USL, ligament uterosacral; SSL, ligamentul sacrospinos.

Concluzii

Mesajul cheie de la Shkarupa studiul CL/USL al lui et al. a fost că la femeile aflate în premenopauză, repararea ligamentelor în sine oferă rate bune de vindecare pentru POP și urgență la 12 luni. Cu toate acestea, ratele de vindecare catastrofal scăzute au fost observate pentru ambele afecțiuni la femeile aflate în postmenopauză. Shkarupa et al. a sfătuit că femeile aflate în postmenopauză au nevoie de slinguri care creează colagen. Aceste comentarii au fost validate de Inoue et al. Folosind sistemul de fixare a țesuturilor (TFS) care creează colagen, au fost raportate rezultate chirurgicale ridicate la 5 și 10 ani pentru POP și urgență la femeile japoneze de 70 de ani (2,11). Ultima întrebare a lui Shkarupa et al. a fost “Ce se întâmplă cu rezultatele de succes ale grupului POP și urgență după menopauză?”. Cu toate acestea, acest lucru ridică o altă întrebare semnificativă: “Ar trebui să fie utilizate în mod obișnuit metodele de creare a colagenului pentru femeile cu POP și LUTS?”.

Mulțumiri

Dorim să ne exprimăm recunoștința editorilor profesor Peter Petros și Vani Bardetta pentru sprijinul excepțional acordat în proiectarea și rafinamentul articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
2. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
3. Wang B, Chen Y, Zhu X, et al. Global burden and trends of pelvic organ prolapse associated with aging women: An observational trend study from 1990 to 2019. Front Public Health 2022;10:975829. [Crossref] [PubMed]
4. Løwenstein E, Ottesen B, Gimbel H. Incidence and lifetime risk of pelvic organ prolapse surgery in Denmark from 1977 to 2009. Int Urogynecol J 2015;26:49-55. [Crossref] [PubMed]
5. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
6. Shkarupa D, Kubin N, Pisarev A, et al. The hybrid technique of pelvic organ prolapse treatment: apical sling and subfascial colporrhaphy. Int Urogynecol J 2017;28:1407-13. [Crossref] [PubMed]
7. Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [PubMed]
8. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
9. Caliskan A, Ozeren M, Goeschen K. Modified posterior intravaginal slingplasty: does the additional bilateral tape attachment to the sacrospinous ligament improve the results? Cent European J Urol 2018;71:326-33. [PubMed]
10. Inoue H, Kohata Y, Sekiguchi Y, et al. The TFS minisling restores major pelvic organ prolapse and symptoms in aged Japanese women by repairing damaged suspensory ligaments - 12-48 month data. Pelviperineology 2015;34:79-83.
11. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
12. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92. [Crossref] [PubMed]
13. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
14. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [PubMed]
15. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
16. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970:272-80.
17. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)