Cistită interstițială/sindrom de durere a vezicii urinare: atunci când o parte a sindromului fornix posterior este potențial vindecabilă chirurgical

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1) care arată relația dintre cistita interstițială/sindromul durerii vezicii urinare (IC/BPS) cu sindromul fornix posterior (PFS).

Deși IC/BPS este considerat un sindrom de durere pelvină cronică (CPP) (1), International Continence Society (ICS) definește IC/BPS mai precis ca “CPP persistent sau recurent, presiune sau disconfort perceput ca fiind legat de vezica urinară. însoțită de cel puțin un alt simptom urinar, cum ar fi nevoia urgentă de orificiu sau frecvența urinară, diagnosticat în absența oricărei patologii identificabile care ar putea explica aceste simptome” (2).

Se crede pe scară largă că patogeneza IC/BPS este necunoscută și că nu este posibilă nicio vindecare. Tratamentul constă de obicei în distensia vezicii urinare sau instalații cu diferite medicamente cu rapoarte variate de eficacitate. Paradigma Teoriei Integrale (ITP) vede componentele durerii și impulsului IC/BPS ca fenotipuri diferite de slăbiciune a ligamentului uterosacral (USL) și nu neapărat concomitent ca o singură afecțiune. Opinia ITP despre IC/BPS fiind una și aceeași condiție ca și PFS este analizată în continuare mai jos.

Dovezi pentru IC/BPS și PFS fiind una și aceeași condiție

În 2021, Scheffler et al. a raportat a vindecarea validată histologic a leziunii Hunner la o femeie de 73 de ani (3). Raportul a fost extrem de perturbator pentru conceptele existente de IC/BPS, nu numai pentru că leziunea lui Hunner este considerată incurabilă, dar, de asemenea, pacientul a fost gestionat conform protocoalelor PFS. PFS cuprinde CPP, urgență, frecvență, nicturie, golire anormală, urină reziduală post-mictilă, cauzată de laxitatea USL și vindecată sau îmbunătățită prin repararea acestora (4). Scheffler şi colab. a reparat ligamentul cardinal (CL) și USL cu minislingul Tissue Fixation System (TFS); Tratamentul ulcerului lui Hunner a fost o descoperire întâmplătoare. Scheffler şi colab. a emis ipoteza că IC/BPS a fost probabil parte din PFS.

Goeschen și colab. (5) a testat ipoteza Scheffler, conform căreia IC/BPS ar putea face parte din PFS, pentru adevăr sau fals. Ei au revizuit datele clinice de la 198 de femei care au prezentat CPP plus diferite grade de prolaps uterin/apical. Femeile au fost tratate cu o slingplastie intravaginală posterioară (IVS), o operație care a reparat USL-urile folosind o bandă de polipropilenă care produce colagen (5). Goeschen și colab. au aplicat aceleași protocoale de diagnostic și tratament PFS ca Scheffler și colab. (3), inclusiv algoritmul de diagnosticare și testul cu speculum (Figura 1) (6). Excluzând incontinența urinară de efort (66 de cazuri), Goeschen și colab. a constatat că cele 198 de femei au avut 313 simptome ale vezicii urinare (Figura 1) (4). Diagnosticul a fost în conformitate cu descrierile atât pentru IC/BPS, cât și pentru PFS, cu excepția faptului că, CPP și simptomele vezicii urinare au fost vindecate (Table 1). Durerea și multiplele simptome ale vezicii urinare au fost vindecate (divers) prin sling USL (5), confirmând Scheffler și colab.’s ipoteza că IC/BPS poate fi una și aceeași condiție ca PFS. Ulcerul lui Hunner a fost absent în toate cele 198 din Goeschen et al. pacientii lui.

Figura 1 Aisbergul Pescatori. Prevalența simptomelor a 198 de femei care se prezintă cu CPP este indicată grafic în diagrama aisbergului, cu simptome latente ale vezicii urinare pelvine sub linia de plutire. Toate simptomele au fost derivate din ITSQ. Cifrele indică totalul combinat al cohortelor de histerectomie și non-histerectomie. Reutilizat de la Goeschen K, Gold D. Cura chirurgicală a durerii pelvine cronice, a simptomelor asociate vezicii urinare și intestinului prin sling posterior la 198 de pacienți validează principiul Pescatori Iceberg al co-apariției simptomelor pelvine. Pelviperineology 2017;36:84-88, Copyright 2017, cu permisiunea Pelviperineology. ODS, sindromul defecării obstructive; SUI, incontinență urinară de efort; FI, incontinență fecală; CPP, durere pelvină cronică; ITSQ, Integral Theory Symptom Questionnaire.

Table 1 Apariția concomitentă a CPP și a mai multor simptome ale vezicii urinare este conformă cu definiția ICS/BPS și a sindromului fornix posterior
Full table

Revizuirea altor studii asupra femeilor care au fost tratate cu slinguri posterioare conform protocoalelor PFS (7-16) și care au fost vindecate de CPP, urgență, alte simptome ale vezicii urinare, a ajuns la aceleași concluzii ca Scheffler și colab. (3) și Goeschen și colab. (5): IC/BPS și PFS erau probabil una și aceeași afecțiune, cauzată în principal de laxitatea USL și ar putea fi vindecate sau îmbunătățite prin repararea USL.

Plex visceral nesuportat - o patogeneză probabilă pentru CPP și IC/BPS

Vindecarea chirurgicală raportată a simptomelor CPP de multe studii (7-16), susțin ipoteza din 1996 a lui Petros (17), conform căreia CPP “de origine necunoscută” poate fi cauzată de impulsuri aferente autonome care provin din joncțiunile axonilor nervilor viscerali din plexurile viscerale pelvine (VP). din cauza USL slabe. VP-urile sunt susținute anatomic de USL-uri. Dacă USL-urile sunt slabe, forța gravitației sau mișcările musculare care acționează asupra joncțiunilor VP pot activa impulsuri autonome pe care cortexul le interpretează ca durere care provine din organul final, vezică urinară, rect, vagin/vulva/mușchi și alte locuri, cum ar fi coccisul, abdomenul inferior. În sprijinul acestei ipoteze este observația comună că durerea pelvină este ameliorată la culcare și prin multiple manifestări diferite de durere fiind ameliorate prin sprijinul USL printr-un test cu speculum (Figura 2) (3,5,6).

Figura 2 Testul cu speculum ameliorează durerea și impulsul prin susținerea ligamentelor uterosacrale “USL”. (A) Vedere 3D a atașamentelor PUL și USL la marginea pelvină. Un speculum inserat ușor întinde vaginul pentru a susține receptorii uroteliali de întindere “N”, și susține mecanic USL și plexurile nervoase viscerale pelvine “VP”. Testul, dacă reușește, scade durerea aferentă și impulsurile impulsive (săgeți verzi mici); pacientul raportează o diminuare a impulsului și a durerii în mai multe locuri (de exemplu, “B”, “R”, “M”). “L” indică laxitatea USL. Liniile ondulate în “LP” și “LMA” indică forțe musculare slăbite, deoarece “LP/LMA” necesită un punct USL de inserție ferm pentru a exercita forța optimă. Forma ondulată a vaginului indică slăbiciune; nu poate fi întins suficient pentru a susține “N” care declanșează excesul de aferente pentru a activa reflexul micțional prematur. Cortexul interpretează aceste impulsuri ca “îndemn”. (B) Vedere 3D a organelor pelvine. VP cuprinde plexul simpatic “SP” și plexul parasimpatic “PS”. Liniile galbene reprezintă nervii viscerali către și de la organele terminale, M (mușchi), V (vagin/vulvă), B (vezică urinară), R (rect). Forța gravitațională “G” care acționează asupra “VP-urilor”. Reutilizat de la (5). Copyright 2022, cu permisiunea lui Karger. PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; VP, plex visceral; USL, ligament uterosacral; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; CL, ligament cardinal; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare.

Ipoteza etiologiei nervului visceral pentru durere (17) este în concordanță cu studiile anatomice ale lui Butler-Manuel: VP-urile T11-L2 și S2-4 parasimpatice au fost strâns implicate și susținute de USL-uri (18). Acești nervi viscerali transportă semnale aferente de la organ la cortex și transmit instrucțiuni eferente înapoi către organ. În situații normale, o leziune sau o infecție la nivelul organului terminal trimite semnale aferente creierului. Creierul răspunde trimițând semnale eferente ipotezei “celule dormitoare” prin căile eferente viscerale; acestea secretă mastocite, leucocite și alte celule inflamatorii pentru a “vindeca” vătămarea sau infecția percepută (19).

Conceptul Teoriei Integrale pentru IC și alte cauze ale durerii în absența infecției sau leziunii este indicat schematic în Figura 2: VP nesusținute care conțin axoni aferenți din diferite locuri ale organelor terminale, vezica urinară “B”, vagin/vulva “V”, rect “R”, mușchii “M” sunt stimulați de gravitația “G” sau mișcarea musculară pentru a trimite semnale autologe creierului prin nervii viscerali aferenți T11–L2 și S2–4; creierul interpretează (în mod greșit) aceste semnale ca provenind de la organele terminale și răspunde în mod corespunzător; trimite semnale eferente ipotezei “celule dormitoare” situate în organele terminale.

În cazul uroteliului, ipoteza “celule dormitoare” creează un răspuns inflamator suficient pentru a provoca ulcerul lui Hunner. Emitem ipoteza că fragilitatea uroteliului îl face vulnerabil la răspunsul inflamator mai intens observat în ulcerul Hunner ulcerat și cicatrizarea în stadiu terminal, ceva neobservat în răspunsul inflamator tisular observat cu vulvodinia, care, la fel ca IC, prezintă celule inflamatorii precum Mastocitele și leucocite și neuroproliferare (19) dar fără roșeață (20).

Testarea cauzei VP a CPP și IC/BPS

Ipoteza CPP, parte a IC/BPS, fiind cauzată de plexurile pelvine viscerale nesuportate este testabilă și falsificată prin testul cu speculum (Figura 2) și testul anestezic local Bornstein (LA).

Testul cu speculum

Testul cu speculum (Figura 2) ameliorează durerea și impulsul prin susținerea “USL” și întinderea vaginului pentru a susține receptorii uroteliali de întindere “N”. Testul, dacă are succes, scade impulsurile aferente (săgeți verzi mici), durerea de la VP și impulsul de la “N”; pacientul raportează scăderea durerii în mai multe locuri (de exemplu, “B”, “R”, “M”) și, de asemenea, simultan, îndemnul Figura 2.

Testul Bornstein

Testul Bornstein este considerat testul definitiv pentru cauzalitatea VP a CPP. Acesta cuprinde injectarea de LA în capătul inferior al USL pentru a anestezia VP. Bornstein a atenuat hiperestezia vulvodiniei la 8/10 femei bilateral și 2/10 unilateral (21). Petros a injectat LA în USL-urile a trei femei IC/BPS care aveau mai multe locuri de CPP cu LA. Ameliorarea tuturor zonelor durerii a fost obținută la toate cele trei femei (22).

Concluzii și direcții de viitor

Întrebarea cheie de cercetare acum, așa cum o vedem, este “Care este prevalența PFS la femeile IC/BPS?”. Dacă este substanțial, atunci s-ar putea spune în mod rezonabil că IC/BPS, cel puțin la astfel de femei, face parte din PFS și poate fi îmbunătățit sau vindecat prin suportul mecanic sau chirurgical al USL-urilor.

Mulțumiri

Dorim să ne exprimăm recunoștința editorilor profesor Peter Petros și Vani Bardetta pentru sprijinul excepțional acordat în proiectarea și rafinamentul articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor însoțitoare. Participarea umană la videoclip s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificat.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution-NonComercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomerciale a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Tirlapur SA, Birch JV, Carberry CLRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists, et al. Management of bladder pain syndrome. BJOG 2016;124:e46-e72.
2. Doggweiler R, Whitmore KE, Meijlink JM, et al. A standard for terminology in chronic pelvic pain syndromes: A report from the chronic pelvic pain working group of the international continence society. Neurourol Urodyn 2017;36:984-1008. [Crossref] [PubMed]
3. Scheffler K, Hakenberg OW, Petros P. Cure of Interstitial Cystitis and Non-Ulcerating Hunner's Ulcer by Cardinal/Uterosacral Ligament Repair. Urol Int 2021;105:920-3. [Crossref] [PubMed]
4. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix of vagina. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
5. Goeschen K, Gold DM, Liedl B, et al. Non-Hunner's Interstitial Cystitis Is Different from Hunner's Interstitial Cystitis and May Be Curable by Uterosacral Ligament Repair. Urol Int 2022;106:649-57. [Crossref] [PubMed]
6. Wu Q, Luo L, Petros PP. Mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55-6.
7. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different sling techniques improves chronic pelvic pain, urgency and nocturia - a multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
8. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
9. Caliskan A, Ozeren M, Goeschen K. Modified posterior intravaginal slingplasty: does the additional bilateral tape attachment to the sacrospinous ligament improve the results? Cent European J Urol 2018;71:326-33. [Crossref] [PubMed]
10. Petros P, Swash M, Bornstein J. A Review of Chronic Pelvic Pain in Women. JAMA 2021;326:2207. [Crossref] [PubMed]
11. Enache T, Bratila E, Abendstein B. Chronic pelvic pain of unknown origin may be caused by loose uterosacral ligaments failing to support pelvic nerve plexuses - a critical review. Cent European J Urol 2020;73:506-13. [Crossref] [PubMed]
12. Petros P, Abendstein B. Pathways to causation and surgical cure of chronic pelvic pain of unknown origin, bladder and bowel dysfunction - an anatomical analysis. Cent European J Urol 2018;71:448-52. [Crossref] [PubMed]
13. Petros P. A gynecological perspective of interstitial cystitis/bladder pain syndrome may offer cure in selected cases. Cent European J Urol 2022;75:395-8. [Crossref] [PubMed]
14. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
15. Liedl B, Goeschen K, Grigoryan N, et al. The association between pelvic organ prolapse, pelvic pain and pelvic reconstructive surgery using transvaginal mesh: A secondary analysis of a prospective multicenter observational cohort trial. J Clin Gynecol Obstet 2020;9:79-95.
16. Petros P, Richardson P. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.
17. Petros PP. Severe chronic pelvic pain in women may be caused by ligamentous laxity in the posterior fornix of the vagina. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:351-4. [Crossref] [PubMed]
18. Butler-Manuel SA, Buttery LD, A'Hern RP, et al. Pelvic nerve plexus trauma at radical and simple hysterectomy: a quantitative study of nerve types in the uterine supporting ligaments. J Soc Gynecol Investig 2002;9:47-56. [Crossref] [PubMed]
19. Skaper SD, Facci L, Giusti P. Mast cells, glia and neuroinflammation: partners in crime? Immunology 2014;141:314-27. [Crossref] [PubMed]
20. Regauer S, Gamper M, Fehr MK, et al. Sensory Hyperinnervation Distinguishes Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis from Overactive Bladder Syndrome. J Urol 2017;197:159-66. [Crossref] [PubMed]
21. Bornstein J, Zarfati D, Petros P. Re: Causation of vulvar vestibulitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:538-9. [Crossref] [PubMed]
22. Petros P. Interstitial cystitis (painful bladder syndrome) may, in some cases, be a referred pain from the uterosacral ligaments. Pelviperineology 2010;29:56-9.

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)