Durere pelvină cronică de “origine necunoscută” la femeie

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1) și rezumatul (Video S2).

Durerea pelvină cronică (CPP) este o problemă majoră a societății, care apare la 10-20% din toate femeile și la toate grupele de vârstă. Se spune că patogenia CPP este necunoscută, fără un tratament cunoscut. Potrivit International Continence Society (ICS), “sindroamele de durere genito -urinară sunt toate cronice în natura lor, cu CPP ca plângere majoră, dar cu plângeri concomitente de tract urinar inferior, intestin, de natură sexuală sau ginecologică” (1). Deși organismele învățate, revistele învățate și comitetele de experți afirmă că patofiziologia CPP este necunoscută, cauzalitatea ligamentului uterosacral (USL) a CPP a fost, de fapt, descrisă în literatura germană în 1938 de Heinrich Martius de la Universitatea din Gottingen, Germania (2). Cauzabilitatea CPP prin laxitatea USL a fost descrisă independent în literatura engleză în 1993, ca parte a sindromului fornix posterior (PFS) de Petros și Ulmsten (3). În 1996, CPP a fost investigată în continuare, într-un studiu controlat laparoscopic pe 28 de femei (4) toate dintre care au fost trimise cu simptome severe de durere pelvină. Vârsta medie a fost de 43 de ani (interval, 20-76, paritate 0–8). Șase pacienți (dintre care 2 nuliparas) au intrat în studiu prin accident și urgență. Rezultatele laparoscopiei au fost normale. Plicarea vaginală nativă a USL a raportat o vindecare de 85% la 3 luni și 70% la 12 luni (1).

Descrierea unui CPP tipic

Durerea, tipică pentru lotul de 28 de femei, a fost descrisă astfel (4): “În starea sa acută de manifestare, durerea era invariabil severă, frecvent unilaterală, situată jos în fosa iliacă dreaptă sau stângă, de obicei ameliorată. la culcare, ameliorată frecvent prin introducerea unui pesar inel și reproductibilă la palparea colului uterin și deplasarea lui posterior cu pacientul în decubit dorsal. Deși durerea era de natură cronică, ea a variat considerabil din când în când în ceea ce privește intensitatea. Șase pacienți (dintre care doi erau nuliparas) au intrat în studiu prin accidentare, deoarece durerea de urgență devenind suficient de acută la momentul respectiv pentru a solicita îngrijiri de urgență. Aproape toți pacienții s-au plâns de oboseală și iritabilitate până la sfârșitul zilei. Pesarul inel a ameliorat considerabil simptomele la aproximativ jumătate dintre pacienți, dar uneori, dacă pesarul era prea mic, a căzut sau nu s-a observat niciun efect: dacă era prea mare, simptomele s-au agravat frecvent. Dispareunia profundă nu a fost adesea oferită voluntar. Durerea a apărut doar la penetrarea profundă sau în poziții specifice. Frecvent, pacientul s-a plâns de o durere abdominală inferioară constantă a doua zi după actul sexual. Palparea colului uterin a reprodus în general durerea experimentată în timpul actului sexual.”

Scopuri

Scopul acestei revizuiri este de a demonstra că CPP, atunci când apare împreună cu vezica urinară și un anumit grad de prolaps uterin/apical (și uneori probleme intestinale), este probabil o parte a “sindromului fornixului posterior”. Scopul acestei revizuiri se limitează la lucrările științifice experimentale și la intervențiile chirurgicale bazate pe partea PFS ITP (4) (Figura 1, dreptunghi). Ca atare, este potențial vindecabil prin întărirea chirurgicală a USL-urilor.

Figura 1 Algoritm de diagnosticare. Dreptunghiul reprezintă simptomele concomitente ale “sindromului Fornix posterior”. CPP și nicturia sunt cauzate în mod unic de laxitatea USL și sunt vindecate sau îmbunătățite prin repararea acestora. Reutilizat de la Petros P (5). Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvin feminin conform Teoriei Integrale. a 3^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PUL, ligament pubouretral; EUL, ligamentul uretral extern; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; CL, ligament cardinal; USL, ligament uterosacral; PB, corp perineal; CPP, durere pelvină cronică.

CPP ca parte a PFS

PFS a fost descrisă în 1993 ca un grup previzibil de simptome pelvine, CPP, impuls, frecvență, nicturie, dificultăți de golire, retenție urinară post-miționare, cauzată de laxitatea USL și vindecată/îmbunătățită prin repararea USL (3).

Diagnosticarea PFS

Algoritmul de diagnostic pictural este un instrument de diagnostic util pentru toate simptomele pelvine și este util în special pentru PFS. Dreptunghiul roșu din Figura 1 rezumă simptomele vezicii urinare și (uneori) ale intestinului care pot apărea împreună cu durerea cauzată de USL.

Cura chirurgicală a CPP

Prima descriere în literatura engleză a vindecării CPP a fost dintr-un studiu controlat laparoscopic de către Petros în 1996, efectuat în principal la femei în premenopauză, cu o vârstă medie de 43 de ani (4). Nu au existat constatări abdominale anormale. S-a efectuat plicatura vaginală a USL. Cura a fost evaluată pe bază de sumă zero : vindecată sau nevindecată. Dispariția CPP la mai multe locuri a fost raportată de 85% dintre femei la 3 luni și de 70% la 12 luni (4). Doar simptomele CPP au fost luate în considerare în acel studiu (4). Ulterior, Petros a descoperit că repararea USL a țesutului nativ a fost ineficientă pentru toate simptomele PFS la femeile aflate în postmenopauză (inclusiv CPP) și a început să folosească o sling USL. Goeschen la al. au raportat soarta PFS (și simptomele intestinale) la 198 de femei care s-au prezentat cu CPP ca simptom principal după operația USL cu sling (6) (Table 1). Rate de vindecare similare cu Table 1 pentru durerea PFS, simptomele vezicii urinare și intestinului au fost înregistrate de alți chirurgi (7-10).

Table 1 Coapariția simptomelor și rata de vindecare prin repararea USL
Full table

Table 1 arată proporțiile reale ale altor simptome la 198 de femei care au prezentat CPP și ratele de vindecare pentru simptomele individuale după repararea USL sling (6). În 2008, PFS a fost extins pentru a include incontinența fecală (FI) și sindromul de defecare obstructivă (ODS) (Figura 1, dreptunghi roșu), în urma unei serii de reparații USL monitorizate cu proctogramă de defecare cu slinguri posterioare (10).

Ipoteza pentru patogeneza plexurilor viscerale (VP) a CPP

Cu referire la Figura 2, VP, nesuportate de USL, sunt o cauză principală a CPP. Descoperirea laxității USL ca cauză a CPP a fost publicată în literatura germană în 1938 (3) și independent în literatura engleză în 1993 de către Petros (1,4). Petros a emis ipoteza că CPP a fost o durere referită din incapacitatea USL-urilor libere de a susține plexurile pelvine viscerale, (VP) T11-L2 (1). Cu referire la Figura 2, Petros a emis ipoteza că forța gravitațională “G” a stimulat grupuri de axoni aferenți din interiorul VP-urilor nesuportate pentru a trimite colectiv impulsuri aferente nou create către cortex. Aceste impulsuri au fost interpretate ca durere, adesea concomitent din mai multe locuri ale organelor terminale, cum ar fi vulva, coccisul, abdomenul inferior, vezica urinară, anus, dar nu din joncțiunea releului VP unde ipoteza afirmă că acestea au fost create. Ipoteza explică, de asemenea, pacienții care se plâng de mai multe locuri de CPP și ameliorarea simultană a mai multor situsuri (13) prin testul Bornstein, injectarea de anestezic local în USL la ora 4 și 8, la 2 cm de la introducerea lor în colul uterin (14), și mai simplu, prin testul cu speculum (11) (Figura 2).

Figura 2 O “operație simulată” ameliorează durerea și impulsul prin sprijinirea USL. Stânga: Vedere 3D a atașamentelor PUL și USL la marginea pelvină. “L”, laxitate USL. Un speculum inserat ușor susține mecanic USL laxe și plexurile nervoase viscerale pelvine “VP”. Testul, dacă reușește, scade durerea aferentă și impulsurile impulsive; pacientul raportează diminuarea durerii în mai multe locuri (11), de exemplu, “B”, “R”, “M” (imaginea din dreapta). Nevoia concomitentă este, de asemenea, ameliorată de susținerea cu speculum a receptorilor de întindere urotelială “N”. Dreapta: vedere 3D a organelor pelvine. VP cuprinde plexul simpatic “SP” și plexul parasimpatic “PS”. Liniile galbene reprezintă nervii viscerali către și de la organele terminale. M (muschii) V (vagin/vulva), B (vezica urinara), R (rect). Forța gravitațională “G” care acționează asupra “VP-urilor”. (figura din stânga) Reutilizat de la Petros P (5). Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvin feminin conform Teoriei Integrale. a 3^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. (figura dreapta) Reutilizat de la (12). Copyright 2022, cu permisiunea lui Karger. PCM, mușchiul pubococcigian; PUL, ligament pubouretral; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; USL, ligament uterosacral; CL, ligament cardinal; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului.

Ipoteza centrală telefonică pentru durerile de organe multiple

Cu referire la Figure 2, nervii viscerali aferenți, de exemplu, din mușchii pelvieni (M). vezica urinară (B), vaginul/vulva (V), anorectul (R) (Figura 2, dreapta), merg la VP unde fac sinapse și se grupează împreună; VP acționează ca o stație de releu unde nervii viscerali continuă spre măduva spinării și cortex; dacă nu sunt susținute de USL, joncțiunile nervoase pot fi stimulate de forța gravitațională “G” pentru a trimite impulsuri “de novo” către cortex; aceste impulsuri sunt interpretate ca durere care decurge din organele terminale, nu din VP de unde sunt cauzate. Astfel de dureri sunt adesea alinate prin culcare, susținând conceptul de gravitație ca cauză precipitantă.

Testarea cauzei VP a CPP și IC/BPS

Ipoteza că partea CPP a cistitei interstițiale/sindromului durerii vezicii urinare (IC/BPS) este cauzată de plexurile pelvine viscerale nesuportate este testabilă și falsabilă : (I) prin testul cu speculum (Figura 2) și (II) prin anestezicul local Bornstein (LA) test.

Testul cu speculum

Testul cu speculum (Figura 2), ameliorează durerea și impulsul prin susținerea USL-urilor și întinderea vaginului pentru a susține receptorii de întindere urotelială “N”. Testul, dacă reușește, scade impulsurile aferente (săgeți verzi mici) durerea de la VP și impulsurile de la “N”; pacientul raportează diminuarea durerii în mai multe locuri, (de exemplu, “B”, “R”, “M”) (Figura 2) și, de asemenea, simultan, îndemnul.

Reducerea mai multor site-uri CPP de către LA în VP

Injectarea LA în capătul inferior al USL (testul Bornstein)(14), a atenuat durerea în 5 minute, în mai multe locuri, vulva (vulvodinie), abdomenul inferior, parauretral (mușchii pelvieni) și durerea de la palparea colului uterin (13). Ameliorarea simultană a durerii în aceste locuri sugerează o origine comună, din VP (Figura 2). Ameliorarea chirurgicală a mai multor locuri de durere a apărut și după plicația USL nativă (4,6-10) și cu testul cu speculum (11).

Ameliorarea CPP și PFS prin sprijinul intravaginal al ligamentelor

Originile USL ale CPP și urgența pot fi testate prin testul cu speculum (11) (Figura 2), sau alt suport mecanic intravaginal al USL, cum ar fi sonde vaginale, tampon menstrual sau tifon rulat. Aceste dispozitive acceptă USL în mod similar cu reparațiile chirurgicale.

CPP și PFS debut perimenstrual sau în timpul sarcinii

CPP, impulsul vezicii urinare și simptomele de golire, care fac toate parte din PFS (Figura 1, dreptunghi), pot fi atribuite slăbirii atașamentelor cervicale ale USL prin înmuierea hormonală a colului uterin pentru a permite evacuarea sângelui menstrual și în timpul sarcinii, pregătirea pentru nașterea vaginală.

Pescatori iceberg: pacienții se plâng de un simptom principal

Interogarea directă ghidată de algoritmul de diagnostic este necesară pentru femeile cu CPP. Goeschen et al. (6) au raportat că o mare parte dintre cele 198 de femei care s-au prezentat cu CPP nu s-au plâns de alte simptome pelvine. Durerea a fost “vârful aisbergului Pescatori”, iar celelalte simptome PFS erau “sub suprafață” (Figura 3). Simptomele de sub suprafață au trebuit să fie dezvăluite prin întrebări directe (6). Goeschen et al. (6) au validat observațiile “iceberg” ale lui Pescatori conform cărora pacienții se plâng de un singur simptom major (vârful aisbergului) și că celelalte simptome (sub suprafață) trebuie căutate prin interogare directă.

Figura 3 Aisbergul Pescatori aplicat la CPP. Cifrele aisbergului arată prevalența simptomelor, simptome latente sub linia de plutire. Toate simptomele derivate din ITSQ validat. Reutilizat de la (6). Copyright 2017, cu permisiunea Pelviperineology. ODS, sindromul defecării obstructive; SUI, incontinență urinară de efort; FI, incontinență fecală; CPP, durere pelvină cronică; ITSQ, Integral Theory Symptom Questionnaire.

Intensitatea CPP individuală variază foarte mult și poate apărea cu prolaps minim

Modul în care CPP variază foarte mult, chiar și zilnic a fost urmărit de o femeie în vârstă de 67 de ani (Figura 4). Ea a avut doar prolaps apical de gradu^l.

Figura 4 Durerea pelvină cronică variază foarte mult în timp. Un grafic zilnic pe o perioadă de 3 luni de către o femeie în vârstă de 67 de ani, care a punctat CPP la un VAS 0-10. Observați o fluctuație largă a intensității durerii, așa cum a afirmat anterior de către pacienți (15). Reutilizat din Colecția Privată Petros P., cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. CPP, durere pelvină cronică; VAS, scară vizuală analogică.

Vindecarea sau îmbunătățirea CPP prin întărirea ligamentelor nechirurgicale

Zona posterioară a algoritmului (Figura 1, dreptunghi) prezice vindecarea sau îmbunătățirea simptomelor CPP, vezicii urinare și intestinului, nechirurgical prin exerciții de podea pelvină bazate pe ghemuit (16) (Table 2) și chirurgical prin repararea USL (4,6-10). Exercițiile bazate pe ghemuit ale Patriciei Skilling (în principal la femeile aflate în premenopauză), patru vizite într-un curs de 3 luni (16), au fost aplicate femeilor simptomatice în premenopauză cu prolaps minim. Între 60% și 90% au raportat o îmbunătățire de minim 50% a simptomelor (Table 2).

Table 2 Incidența și îmbunătățirea LUTS prin exerciții bazate pe ghemuit [soarta simptomelor individuale (n=78)]
Full table

Discuţie

Dovezile prezentate indică o cauzalitate VP a CPP, atunci când face parte din PFS (Figura 1, dreptunghi). Ipoteza “centrală telefonică” care încearcă să explice gruparea nervilor viscerali aferenți din mai multe locuri ale organelor terminale este susținută de următoarele:

• S-a observat ușurarea mai multor site-uri CPP ale organelor terminale după injectarea LA în locul VP-urilor de la capătul inferior al USL-urilor (13,14).
• Ameliorarea mai multor locuri de durere a organelor terminale a avut loc cu testul cu speculum (11).
• Vindecarea simultană a mai multor locuri de durere a organelor terminale a avut loc cu intervenția chirurgicală USL (4,6-10). sau vindecată prin aceste intervenții, includea afecțiuni CPP denumite separat, cum ar fi vulvodinia, IC/BPS, spasmul mușchilor pelvin, durerea de excitație cervicală, dispareunia de contact profundă, durerea abdominală inferioară, coccidinia. Vindecarea simultană a acestor stări aparent larg variate indică faptul că toate pot fi fenotipuri diferite de CPP care derivă din incapacitatea USL-urilor slabe de a susține VP-urile (Figura 2).
• Observarea că durerile din mai multe locuri sunt adesea ameliorate prin culcare (4). Această observație a condus la ipoteza că stimulul pentru durere a fost forța gravitației (4).

Deși rate mari de vindecare pentru CPP și alte simptome PFS au fost raportate folosind slings (6-10), peisajul s-a modificat. Din aproximativ 2011, orice produse tip plasă, altele decât cele pentru incontinența urinară de efort, au fost interzise progresiv în multe țări din întreaga lume. Repararea USL nativă este o opțiune bună, dar numai pentru femeile aflate în premenopauză (17). Într-un studiu comparativ, Shkarupa et al. a demonstrat rate ridicate de vindecare pentru simptomele vezicii urinare hiperactive (OAB) și prolaps la femeile aflate în premenopauză, dar au dat rezultate catastrofal scăzute la femeile în postmenopauză, probabil din cauza defalcării colagenului în ligamente după menopauză (17).

Figura 2 rezumă ipoteza centrală a acestei lucrări, că gravitația și/sau mișcările musculare au stimulat joncțiunile VP care conțin axoni nervoși viscerali aferenți grupați din organele terminale (Figura 2). Acestea declanșează “noile impulsuri” pe care cortexul le interpretează ca durere sau vătămare care provine din organul final însuși (12). Grupările axonilor din VP (Figura 2), explică apariția CPP în mai multe locuri, ameliorarea cu LA și după o intervenție chirurgicală cu succes (4,6-10).

Cu toate acestea, ipoteza VP pentru cauzalitatea durerii nu explică prin ea însăși constatările histologice, prezența celulelor inflamatorii și neuroproliferarea la nivelul organului final, de exemplu, vulva (18), și uroteliul (19). Aceste constatări (12,18,19) au condus la o ipoteză suplimentară pentru a explica aceste modificări: cortexul primește semnale de la organul final care sunt percepute ca “durere” (sau vătămare) de la organul final; orice “rănire”, fie că este vorba de infecție sau traumă, provoacă un răspuns inflamator similar, celule antiinflamatorii la locul leziunii. Deși se presupune că impulsurile provin din sinapsele nervoase VP, cortexul interpretează semnalele ca provenind de la organul final însuși (Figura 2, linii galbene); trimite impulsuri eferente organului final; aceste impulsuri activează “celulele dormitoare” pentru a produce reacțiile tisulare observate histologic în IC/BPS și vulvodinie.

Concluzii

CPP de origine necunoscută are mai multe forme (fenotipuri): vulvodinie, IC/BPS, spasm muscular pelvin, durere abdominală inferioară, durere de spate sacrală scăzută și coccidinie (Figura 2). Când CPP apare împreună cu alte simptome (Figura 1, dreptunghi), durerea este probabil cauzată de USL laxe. Dacă CPP este atenuată prin speculum sau alt test, este un indiciu că durerea poate fi ameliorată sau vindecată chirurgical (4,6-10), sau nechirurgical, prin exercițiile pe bază de ghemuit Skilling (16) sau chiar diverse. dispozitive intravaginale care susțin mecanic USL-urile. Principiul aisbergului Pescatori necesită atenție din partea medicului practicant, deoarece pacienții se plâng doar de un simptom major, chiar și atunci când au simptome multiple (Figura 3). Aproape invariabil, alte simptome LUTS se află “sub suprafață”, iar acestea trebuie căutate prin interogare directă, așa cum este mandatat de Pescatori însuși (20). Chestionarul de simptome de teorie integrală (ITSQ) (15) este cuprinzător și va localiza toate simptomele LUTS relevante, le va clasifica și va indica cu un grad ridicat de certitudine care dintre cele trei zone cauzează LUTS. Algoritmul (Figura 1), este un excelent, rapid, ajutor de memorie pentru separarea durerii de origine VP de, de exemplu, durerea endometriotică sau a nervului pudendal.

Mulțumiri

Dorim să-i exprimăm mulțumirile lui Vani Bardetta pentru corectarea și serviciile administrative ale acestui articol.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1758/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1758/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. PP este membru neplătit al consiliului editorial al Annals of Translational Medicine din octombrie 2022 până în septembrie 2024. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. [Crossref] [PubMed]
2. Martius H. Über einen häufigen gynäkolo- gischen Symptomkomplex. Arch Gynak 1938;166:332-5. [Crossref]
3. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
4. Petros PP. Severe chronic pelvic pain in women may be caused by ligamentous laxity in the posterior fornix of the vagina. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:351-4. [Crossref] [PubMed]
5. Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010.
6. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptom by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom cooccurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
7. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
8. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different sling techniques improves chronic pelvic pain, urgency and nocturia: A multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
9. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
10. Abendstein B, Brugger BA, Furtschegger A, et al. Role of the uterosacral ligaments in the causation of rectal intussusception, abnormal bowel emptying, and fecal incontinence-a prospective study. Pelviperineology 2008;27:118-21.
11. Wu Q, Luo L, Petros PEP. Case report: mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55-56.
12. Goeschen K, Gold D, Liedl B, et al. Non-Hunner’s Interstitial Cystitis is different from Hunner’s Interstitial Cystitis and may be curable by uterosacral ligament repair. Urol Int 2022;106:649-57. [Crossref] [PubMed]
13. Petros PEP. Interstitial cystitis (painful bladder syndrome) may, in some cases, be a referred pain from the uterosacral ligaments. Pelviperineology 2010;29:56-9.
14. Zarfati D, Petros PP. The Bornstein Test- a local anaesthetic technique for testing uterosacral nerve plexus origins of chronic pelvic pain. Pelviperineology 2017;36:89-91.
15. Wagenlehner FM, Fröhlich O, Bschleipfer T, et al. The Integral Theory System Questionnaire: an anatomically directed questionnaire to determine pelvic floor dysfunctions in women. World J Urol 2014;32:769-81. [Crossref] [PubMed]
16. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:106-10; discussion 110. [Crossref] [PubMed]
17. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
18. Bornstein J, Goldschmid N, Sabo E. Hyperinnervation and mast cell activation may be used as histopathologic diagnostic criteria for vulvar vestibulitis. Gynecol Obstet Invest 2004;58:171-8. [Crossref] [PubMed]
19. Regauer S, Gamper M, Fehr MK, et al. Sensory Hyperinnervation Distinguishes Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis from Overactive Bladder Syndrome. J Urol 2017;197:159-66. [Crossref] [PubMed]
20. Pescatori M, Spyrou M, Pulvirenti d’Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the ‘iceberg diagram’. Colorectal Dis 2007;9:452-6. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)