O scurtă fiziologie și fiziopatologie a vezicii urinare

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt prezentate pe scurt în rezumatul video (Video S1).

Prefața aparține profesorului Axel Ingelman-Sundberg, Karolinska Institutet 1990:

"Pentru mine a fost întotdeauna evident că, în general, motivul din spatele incontinenței urinare la femei trebuie căutat în afara vezicii urinare, adică în structurile care susțin uretra și colul vezical - în special în ligamente, în mușchii planșeului pelvian și în vagin. Dacă simptomele incontinenței urinare apar din cauza unei anatomii disfuncționale la nivelul structurilor menționate mai sus, atunci funcția ar trebui să vină odată cu refacerea anatomiei."

Domeniul de aplicare al acestei analize se limitează la lucrări experimentale și publicații relevante pentru teoria integralistă a incontinenței urinare la femei (TI). De la prima sa publicare în 1990, TI a contestat opinia generală conform căreia patogeneza vezicii urinare hiperactive (VH) (nevoia imperioasă, frecvența, nocturia) este necunoscută și nu există un tratament. Descoperirea cheie a teoriei integraliste din 1990 a fost că, controlul funcției vezicii urinare nu provine de la vezica urinară în sine, ci de la structurile din afara acesteia, prin trei forțe reflexe ale mușchilor pelvieni striați care acționează în mod opus (1) (Figura 1A, săgeți mari) (de vizionat Video S2). Acești mușchi s-au contractat împotriva ligamentelor suspensorii, a ligamentului pubo-uretral anterior (LPU) și a ligamentului utero-sacrat posterior (LUS), cu scopul de a închide uretra pentru continență, a o deschide pentru evacuare și a întinde vaginul ca o trambulină cu scopul de a preveni impulsurile excesive de la receptorii de întindere urotelială care pot provoca urgența nedorită (OAB). Domeniul de aplicare al acestei lucrări se bazează pe publicațiile având drept fundament teoria integralistă, inclusiv (dar fără a se limita la) referințele (1-18) (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153).

Figura 1 Mecanica controlului vezicii urinare (reutilizat din Petros P. Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvian feminin conform teoriei integraliste. Ed. a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros - își păstrează dreptul de proprietate asupra drepturilor de autor). (A) Circuit binar pentru controlul funcției vezicii urinare. Controlul cortical al nevoii imperioase de a micționa (săgeți mari albe) poate bloca în mod direct impulsurile aferente senzației imperioase (săgeți mici verzi) care activează micțiunea. Controlul periferic al nevoii imperioase: cortexul activează cei trei mușchi direcționali pentru a preveni VH prin întinderea vaginului ca o trambulină pentru a susține receptorii de întindere “N” de jos. Pentru micțiune, “MPC” se relaxează (cerc roșu întrerupt); “PL/MLA” poate acum să tragă uretra pentru a facilita micțiunea (linii albe întrerupte) prin scăderea exponențială a rezistenței la flux. Ligamentele: LUS, utero-sacrate; LPU, pubo-uretrale; LC, cardinale; ATFP, arcus tendineus fasciae pelvis. Mușchi: MPC, pubococcigian; PL, placa levatorială; MLA, mușchiul longitudinal anal. ZEC este “zona de elasticitate critică”, care acționează ca o balama elastică pentru a permite vectorilor musculari anteriori și posteriori (săgețile mari) să funcționeze independent unul de celălalt. (B) Fasciculul muscular a fost găsit în porțiunea anterioară a mușchiului pubococcigian. Tensiunea vaginală din (A) care susține receptorii de întindere urotelială N este controlată în mod reflex de către cortex. Fasciculele musculare reglează lungimea mușchiului pentru a tensiona vaginul. VH - vezica urinară hiperactivă.

Modelul binar pentru funcția normală a vezicii urinare

Cu referire la Figura 1A, controlul binar funcționează ca un comutator electric al cărui rol este de a controla două reflexe diferite, fie închise, fie deschise (micțiune)(2) (de vizionat Videos S2,S3). Aceste reflexe se exclud reciproc, având componente corticale și periferice pentru fiecare funcție. Fasciculele musculare funcționează prin intermediul unui sistem de feedback coordonat reflex pentru a menține echilibrul forțelor care tensionează vaginul (Figura 1B). Închiderea este reflexul dominant.

Controlul simptomatologiei de urgență

Contracțiile opuse ale mușchiului pubococcigian (MPC), precum și ale plăcii levatoriale (PL) și ale mușchiului longitudinal anal (MLA) tensionează vaginul pentru a susține receptorii de întindere urotelială “N” de jos (Figura 1A). Tensionarea întinde colagenul vaginal asemenea unei trambuline pentru a susține presiunea hidrostatică exercitată de coloana de urină asupra lui “N” (de vizionat Video S4). Această acțiune reflexă împiedică “N” să declanșeze impulsurile aferente de golire care activează reflexul de micțiune pentru a se goli, fenomen resimțit de către pacientă ca nevoia de a merge la toaletă (1).

Închiderea uretrală la efort

Referitor la Figura 1A, MPC trage vaginul distal în față împotriva LPU pentru a închide uretra din spate; PL întinde vaginul proximal și uretra în spate împotriva LPU pentru a le tensiona; PL se contractă în jos împotriva LUS pentru a roti baza vezicală acum tensionată în jurul arcului lui Gilvernet, închizând uretra la nivelul gâtului vezical (1) (de vizionat Video S2).

Micțiunea

Referitor la Figura 1A (1) MPC se relaxează; PL/MLA trag de peretele posterior al uretrei (linii albe întrerupte) pentru a reduce rezistența la fluxul de urină din cauza contracției detrusorului. Deschiderea activă prin forțe musculare externe scade exponențial rezistența la fluxul de urină pentru a permite evacuarea (invers cu puterea a 4-a a razei “Legea lui Poiseuille”) (de vizionat Video S3).

Mușchii sau ligamentele pelviene, care este principala cauză a disfuncției vezicii urinare?

Paradigma teoriei integraliste (PTI) se axează în principal pe ligamentele laxe sau slăbite, cauzate de alterarea colagenului (1). Patogenia poate fi congenitală, legată de sarcină/naștere (Figura 2) sau de menopauză (degradarea colagenului). Deteriorarea musculară trebuie să fie în mod clar un factor în patogeneză. Cu toate acestea, ratele ridicate de vindecare a simptomelor pelviene obținute în urma reparării ligamentelor (3) confirmă opinia teoriei integraliste conform căreia deteriorarea ligamentelor este cauza principală. O validare suplimentară a acestei opinii a fost un studiu de biopsie “în orb” asupra a 47 de femei supuse unei operații cu sling miduretral pentru incontinență de efort; 44 de femei prezentau leziuni musculare histologice grave, dar 89% dintre ele s-au vindecat de IUE a doua zi (4).

Figura 2 Patogeneza prolapsului organelor pelviene (reutilizat din Petros P. Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvian feminin conform teoriei integraliste. Ed. a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros - își păstrează dreptul de proprietate asupra drepturilor de autor). Capul întinde sau rupe părțile proximale ale structurilor care suspendă organele. Ligamentele pot fi, de asemenea, laxe congenital sau slăbite de degradarea colagenului după menopauză. (A) Un cap aflat la o dilatare completă de 10 cm poate suprasolicita ligamentul cardinal “LC”, ligamentele utero-sacrate “LUS” și poate rupe atașamentul vaginal “VAG” la colul uterin provocând cistocel și prolaps uterin/apical. (B) La ieșire, ligamentele pubo-uretrale “LPU”, atașamente levatoare la simfiză, pot fi suprasolicitate și corpurile perineale împinse lateral, astfel încât rectul se împinge în vagin pentru a provoca un rectocel. Atașamentul levator la simfiză poate fi, de asemenea, rupt, întins sau dislocat. ATFP, arcus tendineus fascia pelvisului; S, sacrum.

Patogeneza în cadrul modelului binar

Cu referire la Figura 1A, orice anomalie în circuitul de control binar poate afecta reflexul de micțiune pentru a provoca retenție sau VH. Leziunile neurologice, cum ar fi accidentul vascular cerebral (cortex), leziuni ale măduvei spinării, scleroza multiplă (SM) în circuitul aferent, pot provoca retenție. SM în circuitele nervoase eferente poate afecta controlul periferic care determină nevoia de urinare. Leziunile locale, cum ar fi inflamația sau o tumoare în apropierea receptorilor “N”, pot crește impulsurile aferente pentru a provoca VH și incontinență.

Nevoia imperioasă ca micțiune normală necontrolată activată prematur

Un experiment controlat urodinamic a demonstrat că ceea ce era atunci cunoscut sub numele de “instabilitate de detrusor” (acum “DO”) era echivalent cu o micțiune activată prematur (5). Modelul pierderii de urină a fost identic cu cel observat în cazul micțiunii normale: (I) nevoia imperioasă; (II) scăderea presiunii uretrale proximale; (III) creșterea presiunii detrusorului; (IV) pierderea de urină.

VH (nevoia imperioasă, frecvența, nocturia)

Cu referire la Figura 3, slăbirea fie a LPU, fie a LUS, va slăbi la rândul său mușchii care se contractă împotriva lor. Mușchii MPC și PL/MLA slăbiți nu pot tensiona în mod adecvat vaginul pentru a susține “N” astfel încât să prevină impulsurile aferente de golire care ajung la cortex și care sunt interpretate ca “nevoie imperioasă”. Dincolo de un punct critic, reflexul de micțiune preia temporar controlul, sistemul devine instabil și oscilează între “deschis” și “închis”, ceea ce reprezintă caracteristica cheie a VH și a “DO” urodinamic (“hiperactivitate de detrusor”) (6). De consultat și: https://doi.org/10.1002/nau.24990 (2).

Figura 3 Anatomia incontinenței de urgență (refolosită din Petros P. Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvian feminin conform teoriei integralistee. Ed. a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros - își păstrează dreptul de proprietate asupra drepturilor de autor). Imagine 3D a vezicii urinare în “mod deschis” (micțiune). Incontinența de urgență ca o activare prematură a unui reflex de micțiune, altfel normal: ligamentele suspensorii slăbite (LPU, LUS), nu reușesc să suspende vaginul în mod adecvat, astfel încât acesta devine liber (linii ondulate). Mușchii care se inserează în ligamentele laxe “L” se lungesc; forța lor contractilă slăbește (săgeți ondulate); aceștia nu pot întinde vaginul suficient pentru a susține receptorii de întindere “N”; “N” declanșează impulsuri aferente (de golire) crescute la un volum mic al vezicii urinare, iar acest lucru este perceput de cortex ca pe o nevoie imperioasă. Dacă aferențele sunt suficiente pentru a activa reflexul de micțiune, peretele uretral posterior se deschide (efect de pâlniere); impulsurile eferente din cortex activează contracția detrusorului, iar pacienta poate pierde incontrolat urină (incontinență de urgență). Săgețile ondulate evidențiază forțele musculare slăbite. LPU, ligamentul pubo-uretral; LUS, ligamentul utero-sacrat; LC, ligamentul cardinal.

Golirea: retenție urinară

Referitor la Figura 3, LUS slăbite reduc forța contractilă a mușchilor PL și MLA, care se contractă împotriva lor. PL/MLA slăbite nu pot deschide uretra înainte de micțiune. În consecință, detrusorul se contractă împotriva unei uretre relativ nedeschise, pe fondul unei rezistențe uretrale ridicate, pe care cortexul o interpretează drept “obstrucție” (7,8).

Patogeneza nocturiei

Un ligament utero-sacrat slăbit nu poate împiedica vaginul proximal și baza vezicii urinare să fie trase în jos de gravitația “G” (Figura 4). Întinderea în jos trage receptorii de întindere “N”, care activează reflexul de micțiune pe care cortexul îl interpretează ca pe “o nevoie imperioasă”. Un tampon poate atenua uneori nicturia, dacă poate susține suficient de mult LUS-ul slăbit.

Figura 4 Anatomia nocturiei (refolosită după Petros P. Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvian feminin conform teoriei integraliste. Ed. a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros - își păstrează dreptul de proprietate asupra drepturilor de autor). Mușchii pelvieni (săgețile mari) sunt relaxați. Pe măsură ce vezica urinară (contur întrerupt) se umple, destensia acesteia se realizează în jos sub acțiunea gravitației “G”. Dacă ligamentele utero-sacrate “LUS” sunt slăbite, aceasta continuă să coboare până când receptorii de întindere “N” sunt stimulați, activând reflexul de micțiune odată ce reflexul de închidere corticală “C” a fost depășit. D, deschidere; MPC, mușchiul pubococcigian; PL, placa levatorială; MLA, mușchiul longitudinal anal.

Cura chirurgicală a simptomelor tractului urinar inferior (LUTS)

În urma primului raport de vindecare a IUE și a simptomatologiei de urgență prin operația bazată pe sling miduretral în teoria integralistă din 1990 (1), un obiectiv principal al PTI a fost vindecarea chirurgicală a prolapsului și a LUTS prin repararea ligamentelor și explicarea modului în care refacerea colagenului într-un ligament deteriorat ar putea vindeca o gamă atât de largă LUTS.

Cum vindecă chirurgia nocturia și simptomatologia de urgență

Referitor la Figura 4, întărirea LUS cu o bandeletă previne tracțiunea bazei vezicii urinare de către gravitația “G” și, astfel, împiedică declanșarea receptorilor de întindere “N” din a provoca nevoia imperioasă. Cu toate acestea, mecanismul de control musculoelastic periferic nu poate contracara instabilitatea vezicii urinare cauzată de deteriorarea circuitelor inhibitorii corticale, de exemplu de SM, sau de stimularea excesivă a “N” de către tumori sau inflamații. Aceste afecțiuni trebuie excluse înainte de a se trece la corecția chirurgicală.

Anatomia continenței și a incontinenței urinare de efort (IUE)

Mecanica continenței și a IUE este descrisă în Figura 5. Dovada directă a importanței unui punct de ancorare ferm la nivelul 1/3 medii a uretrei este controlul IUE cu un tampon la acest nivel, evidențiat în Video S5.

Figura 5 Anatomia schematică a continenței și a incontinenței de efort (reutilizată din Petros P. Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvian feminin conform teoriei integraliste. Ed. a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros - își păstrează dreptul de proprietate asupra drepturilor de autor). Închidere normală: un LPU normal nu se lungește. “MPC” se contractă în față pentru a închide uretra distală. “PL” întinde vaginul, LPV și uretra proximală spre înapoi; “MLA” rotește baza vezicii urinare în jurul arcului precervical al lui Gilvernet pentru a închide colul vezical. Incontinența de efort: un LPU slab se prelungește la efort “L”. PL/MLA se contractă împotriva LPU pentru a deschide peretele uretral posterior. Urina se pierde la efort. Geometria incontinenței de efort și a micțiunii normale este aproape identică; uretra este deschisă (efect de pâlniere) de forțele musculare posterioare (Figura 6). LPU, ligamentul pubo-uretral; LPV, ligamentul pubovesical; LUS, ligamentul utero-sacrat; PL, placa levatorială; MLA, mușchiul longitudinal anal; MPC mușchiul pubococcigian.

Dovezi cu ultrasunete conform cărora LPU slăbite sunt o cauză pentru IUE

Figura 6 este o ecografie transperineală a unei femei suferind de IUE. În repaus (Figura 6A) uretra este închisă. În Figura 6B LPU se extinde. Pereții vaginali anterior și posterior (a&p) sunt întinși înapoi/în jos pentru a deschide peretele posterior al uretrei pe toată lungimea acesteia. În Figura 6C (ancorarea bandeletei suburetrale), un tampon (săgeată albă) introdus în spatele simfizei ca în Video S2, susține mecanic LPU slăbite și restabilește temporar închiderea uretrei pe toată lungimea acesteia și geometria uretro-vezicală normală la încordare. Pereții vaginali anterior și posterior (a&p) sunt tensionați; uretra este închisă la nivelul gâtului vezical și distal.

Figura 6 Ecografia transperineală a unei femei cu IUE (reutilizat din Petros P Funcția, disfuncția și managementul planșeului pelvian feminin conform teoriei integraliste.. Ed. a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros - își păstrează dreptul de proprietate asupra drepturilor de autor). În repaus (A), în timpul efortului (B) și în cadru drept, cu un hemostat care susține ligamentul pubo-uretral la mijlocul uretrei. A se observa restaurarea anatomiei prin ancorarea miduretrală folosind testul hemostatic (C, săgeată albă). Cele două cercuri galbene marchează lungimea ligamentului pubo-uretral care se întinde din spatele marginii inferioare a simfizei până la mijlocul uretrei; liniile roșii întrerupte marchează uretra distală. S, simfiză; U, uretră; V, vezică urinară; a&p, pereții anterior și posterior ai vaginului; LUE, ligamentul uretral extern; IUE, incontinență urinară de efort.

Explicarea tratamentului chirurgical și nechirurgical pentru vindecarea/îmbunătățirea VH

“Motivul care stă la baza incontinenței urinare feminine trebuie căutat în afara vezicii urinare, adică în structurile care susțin uretra și colul vezical, mai exact, ligamentele, mușchii planșeului pelvin și vaginul” (1). Ligamentele sunt structurile cele mai vulnerabile la deteriorare din cauza modificărilor în principala lor componentă structurală, colagenul, care sunt cauzate de travaliu, naștere și vârstă (1). De la începutul anilor 1990, chirurgii care urmăresc PTI au raportat rate ridicate de vindecare pentru IUE, VH, retenție urinară și dureri pelviene cronice, prin repararea ligamentelor suspensorii ale pelvisului, în principal LPU și LUS (9-18).

Concluzii

Controlul vezicii urinare este binar, având componente corticale și periferice. O mică modificare a definiției, și anume trecerea de la “hiperactiv” la “hiperactivat”, este în concordanță cu acest concept, păstrează acronimul “VH” și deschide ușa unei creșteri masive a eforturilor de cercetare.

Mulțumiri

Dorim să mulțumim editorilor, profesorul Peter Petros și Vani Bardetta, pentru ajutorul extraordinar acordat în elaborarea și modificarea articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Proveniență și evaluare colegială: Acest articol a fost comandat de Societatea Internațională de Pelviperineologie pentru seria “Integral Theory Paradigm” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (editor) și Vani Bardetta (editor asistent) au fost editorii invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe de către colegi.

Fișier de evaluare colegială: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1770/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul pentru Disclosure al ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1770/coif). Lucrarea “Paradigma teoriei integraliste” a fost solicitată de Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetului (comitetelor) instituțional(e) și/sau național(e) de cercetare și cu Declarația de la Helsinki (revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat în scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol, a imaginilor și videoclipurilor care îl însoțesc. Participarea umană în videoclipuri a fost cu acordul pacienților, pe baza faptului că identitatea acestora nu este dezvăluită.

Declarație privind accesul deschis: Acesta este un articol cu Acces Deschis distribuit în conformitate cu Licența Internațională Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite reproducerea și distribuirea necomercială a articolului cu condiția strictă de a nu se face nicio modificare sau editare și de a se cita în mod corespunzător lucrarea originală (inclusiv link-uri către publicația oficială prin intermediul DOI-ului relevant și către licență). Vezi: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE, Ulmsten U. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:7-31. [Crossref] [PubMed]
2. Petros P, Quaghebeur J, Wyndaele JJ. Defining urge as an uncontrolled micturition explains pathogenesis, informs cure and helps solve the burgeoning OAB crisis. Neurourol Urodyn 2022;41:1281-92. [Crossref] [PubMed]
3. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
4. Petros PE, Swash M, Kakulas B. Stress urinary incontinence results from muscle weakness and ligamentous laxity in the pelvic floor. Pelviperineology 2008;27:107-9.
5. Petros PE, Ulmsten U. Bladder instability in women: a premature activation of the micturition reflex. Neurourol Urodyn 1993;12:235-9. [Crossref] [PubMed]
6. Papa Petros PE. Detrusor instability and low compliance may represent different levels of disturbance in peripheral feedback control of the micturition reflex. Neurourol Urodyn 1999;18:81-91. [Crossref] [PubMed]
7. Bush MB, Moron C, Messner-Pellenc L, et al. A mechanical model for the opening of the human female urethra. In: Adlassnig KP, Bracale M. editors. Proceedings of Biomedical Engineering 2005. Austria: Acta Press; 2005:210-3.
8. Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, et al. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021;265:143-9. [Crossref] [PubMed]
9. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
10. Inoue H, Kohata Y, Sekiguchi Y, et al. The TFS minisling restores major pelvic organ prolapse and symptoms in aged Japanese women by repairing damaged suspensory ligaments: 12 - 48 month data. Pelviperineology 2015;34:79-83.
11. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
13. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
14. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
15. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low-cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: Proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
16. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder and bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
17. Petros PEP, Richardson PA. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse: A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.
18. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:270-7. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)