Perineal profund: opțiuni chirurgicale

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

Sindromul perineal descendent (DPS) a fost descris de Parks et al. (1) ca coborâre a anusului la efort, de obicei la 3-4 cm sub o linie trasată de la coccis până la capătul inferior al simfizei (Figura 1) (1). DPS este asociat cu defecarea obstrucționată, cu bombare crescută a perineului cu încordare, deși coborârea perineală poate fi observată și în repaus (2). În revizuirea lor, Chaudhry și Tarnay au declarat: “Este controversat dacă managementul chirurgical este chiar o opțiune pentru pacienții cu DPS” (2). Aceasta nu a fost experiența numeroșilor autori care au obținut repararea cu succes a DTP la pacienții cu defecație obstrucționată, perineocel mare și defecare asistată folosind un sistem de fixare a țesuturilor (TFS) minisling pentru a scurta și întări ligamentele transversului perineal profund (DTP) (3-6). La 12 luni de urmărire pentru femeile cu DPS care au suferit o reparație chirurgicală minisling a ligamentelor DTP 27 (90%) au raportat defecare normală, iar scorul median al sindromului de defecare obstructivă a fost redus semnificativ (3,5).

Figura 1 Perineocel cu DPS. Țesuturile sunt foarte subțiri. Practic, nu există nicio separare între vagin și rect, care se umflă în jos la efort. Componentele corpilor perineali sunt deplasate lateral și inferior, de obicei la un nivel sub tuberozitățile ischiatice. Ligamentele DTP se introduc în spatele joncțiunii dintre cele două treimi superioare și o treime inferioară a ramei descendente, suspendând corpul perineal. Publicat cu permisiunea lui Peter Petros: Personal Collection; păstrează dreptul de autor. DPS, sindrom perineal descendent; DTP, deep transversus perinei; lig, ligament.

Operațiunea de sling TFS nu mai este disponibilă în multe țări în care toate sling-urile cu plasă (altele decât cele mediuretrale) au fost interzise prin decret guvernamental. Această interdicție a creat o căutare pentru metode de creare a colagenului, altele decât kiturile comerciale de bandă de plasă, pentru a repara ligamentele deficitare de colagen. Descriem două metode care pot repara DTP-urile deteriorate: o metodă de sutură din poliester Nr. 2 cu orificiu larg pentru repararea DPS și o metodă cu bandă artizanală (7) care poate îndeplini o funcție similară cu minisling -ul TFS (7). Baza biomecanică experimentală a creării de colagen prin suturile de poliester nr. 2 cu orificiu larg pentru repararea ligamentelor deteriorate este descrisă mai târziu în discuție. Scopul acestei revizuiri este de a discuta o patogeneză anatomică și opțiunile chirurgicale în care rămân interdicții de praștie.

Anatomia corpului perineal (PB)

DTP sunt ligamentele suspensoare ale PB (3-6). Deși descriși ca “mușchi” DTP, aspectul și analiza histologică a acestora indică aceeași structură ca și ligamentele: colagen, elastina și mușchi neted. Cu referire la Figurile 1-3, and Video S1, PB este suspendat de ramul descendent de ligamentele DTP care au aproximativ 4 cm lungime și se inserează în spatele celor două treimi superioare și o treime inferioară a ramii ischiatice descendente.

Figura 2 Anatomia corpului perineal. Disecție anatomică viu - incizie vaginală transversală chiar în interiorul himenului, privind în introitus (4). “V” a fost disecat din “R” care a fost de asemenea disecat din “PB” care este învecinat cu ligamentul DTP și mușchiul “STP”. PB formează un continuum cu DTP [definit prin fire de poliglactină (Vicril)]. Firele de poliglactină sunt prezentate ridicând complexul PB/DTP în sus din spatele tuberozităților ischiatice. Linia paralelă de puncte galbene demonstrează cursul normal DTP și atașarea în spatele ramului pentru a se introduce în suprafața sa inferioară. Publicat cu permisiunea lui Peter Petros: Personal Collection; păstrează dreptul de autor. V, vagin; R, rect; PB, corp perineal; DTP, deep transversus perinei; STP, perineal transvers superficial; RVF, fascia recto-vaginală.

Figura 3 Repararea ligamentelor DTP pentru vindecarea perineocelului și a sindromului perineal descendent. (A) Cu sindromul perineal descendent, seroasa și peretele mușchiului neted al rectului sunt rupte, iar mucoasa rectală este răspândită lateral pentru a deveni aderentă la vagin și la nivelul transversului perineal profund. Este necesară o disecție atentă pentru a separa mucoasa rectală. Odată disecate clar, două până la trei suturi întrerupte închid mușchiul neted și straturile seroase ale rectului. “DTP” este identificat și suturat cu suturi de poliester nr. 2, așa cum se arată. Pe măsură ce “DTP” se scurtează, componentele perineale se pliază spre interior și sunt ușor aproximate cu suturi de poliglactină. Vaginul este suturat fără excizia de țesut. (B) Afișează repararea DPS-ului de către un minisling TFS. După disecția rectală, se face un tunel până la introducerea DTP în spatele ramii descendenți, iar benzile sunt introduse și strânse. Benzile formează un neoligament DTP colagen complet nou. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. OF, foramen obturator; DTP, deep transversus perinei; A, anus; PB, corp perineal; TP1, bandă TFS netensionată; TP2, bandă TFS tensionată; TFS, Sistem de fixare a țesuturilor.

Patogenia DPS

În timpul nașterii, PB este întins și deplasat lateral și inferior. La femeile cu DPS, DTP-urile sunt alungite și coboară până sub tuberozitățile ischiatice (Figura 2). La astfel de pacienți nu există practic nicio separare între vagin și rect care sunt lipite împreună și se umflă în jos la efort (Figura 1).

Prezentare DPS

De obicei, femeile care se confruntă cu DPS prezintă antecedente de defecație obstrucționată și necesită sprijin manual al perineului în timpul defecării. Examenul evidențiază un defect perineal bombat distinct, cel mai vizibil la efort. Aproape invariabil, alte prolapsuri (cistocele, prolaps uterin sau boltă) coexistă la femeile cu DPS, precum și tulburări suplimentare, inclusiv durere și simptome legate de vezică și intestin.

Istoricul clinic și examinarea vaginală și rectală bazată pe anatomie sunt de obicei suficiente în ceea ce privește decizia de intervenție chirurgicală, deși ecografia transperineală și defecografia pot fi utile pentru a exclude alte disfuncții, cum ar fi intussuscepția coexistentă.

Motivul chirurgical pentru repararea DPS

Repararea DPS folosind minisling- ul TFS a fost descrisă anterior (3-6). Baza chirurgicală a unei proceduri care utilizează suturi de poliester nr. 2 cu orificiu larg este rezumată în Video S1. O componentă esențială a reparației DPS (și într-adevăr cea mai dificilă) este disecția chirurgicală a unei mucoase rectale subțiri din vagin și PB. Această tehnică de disecție este aceeași, indiferent de metoda de reparare a DPS (3,5,6) (Video S2). A doua componentă a operației este repararea DTP-urilor alungite, fie cu benzi, fie cu suturi din poliester nr. 2 care creează colagen. Benzile sau suturile din poliester scurtează și întăresc DTP (Figura 3). Uneori, unul dintre DTP-uri poate fi găsit rupt. În astfel de cazuri, metoda poliesterului nr. 2 nu poate repara în mod adecvat DTP-ul. Singura soluție este o bandă artizanală de 10 cm × 1 cm care trebuie introdusă ca o sling pentru a suspenda PB. Banda artizanală va crea, de asemenea, un neoligament DTP colagen într-un mod similar cu cel al unui minisling TFS (7).

Tehnica chirurgicală pentru sutura poliesterică a DTP

Un supozitor laxativ introdus cu o noapte înainte de operație asigură golirea rectului. Este util să vă asigurați că fesele ies cu 3 cm de marginea mesei de operație pentru a asigura un acces vaginal adecvat. Se introduce un cateter Foley de 18 G. Indiferent dacă se folosește o metodă de sutură cu bandă sau poliester nr. 2, principiile de disecție și chirurgicale sunt identice. Anatomia PB este restaurată, iar ligamentele de susținere ale PB, DTP, sunt identificate, scurtate și întărite printr-o metodă care creează colagen nou.

Se face o incizie de grosime completă pe peretele posterior vaginal. În funcție de preferința chirurgului, această incizie este fie o incizie transversală de 5 cm imediat cefalal la himen, fie o incizie pe linia mediană de la introitus la mijlocul vaginului. Întinderea contralaterală a țesuturilor vaginale este critică în timpul disecției pentru a permite accesul precis la planurile tisulare. Pacienții cu DPS pot avea doar un strat foarte subțire de mucoasă rectală, subțire de 1 mm, care aderă la un strat subțire de epiteliu vaginal. Mucoasa rectală s-a răspândit invariabil lateral, ca în Figura 3, și este dens aderentă la componentele PB, care sunt de obicei deplasate în jos și lateral, până sub tuberozitatea ischială. Examinarea rectală foarte atentă cu un deget este cea mai utilă în determinarea răspândirii rectului aderent.

Locația PB deplasată

Aceasta este o parte esențială a operațiunii. PB are aspect ferm și albicios, iar femeile cu DPS se află în general sub tuberozitățile ischiatice. PB este disecat complet din rectul aderent și prins cu pense Littlewood. O sutură de reținere de poliglactină nr. 1 este inserată pentru a ridica PB la câmpul operator (Figura 2) permițându-i să fie inclusă în sutura DTP (Figura 3) (vezi Video S2).

Identificarea ligamentului DTP necesită disecția rectului din epiteliul vaginal și componentele PB deplasate lateral. Sutura de poliglactină care identifică PB (Figura 2) este întinsă spre operator și, folosind un deget, chirurgul poate identifica inserția DTP în partea posterioară a ramului ischiatic descendent. Acest punct de inserție se află la joncțiunea dintre cele două treimi superioare și o treime inferioară a ramului descendent.

La pacienții care suferă de DPS, stratul de mușchi neted al rectului s-a despicat și s-a retras lateral. În astfel de cazuri, mucoasa rectală este foarte subțire (aproximativ 1 mm) și poate fi găsită în aer liber între pereții rectali divizați și deplasați lateral. Mucoasa rectală este invariabil aderentă la peretele posterior vaginal și PB deplasat lateral/în jos. Cele două capete ale seroasei rectale divizate și ale straturilor musculare netede sunt localizate și aproximate în linia mediană cu trei suturi de poliglactină 00, ca în Video S2.

Identificarea inserției DTP în spatele ramului descendent este, de asemenea, o componentă importantă a operației. Există un continuum anatomic de la PB la DTP și până la punctul de inserție al DTP care se află în spatele ramului (Figura 2, linii paralele de puncte). Retracția laterală a suturii de susținere PB permite confirmarea digitală a punctului său de inserție pe ramul descendent. Este important să fiți conștienți de mușchiul puborectal (PRM) care se află în spatele inserției DTP, astfel încât să nu fie suturat din greșeală în timpul operației. PRM-ul poate fi distins prin culoarea roșie, spre deosebire de culoarea albicioasă a PB/DTP. Retragerea suturii PB, cu un deget plasat simultan sub simfiză, indică dacă cineva prinde PRM mai degrabă decât DTP.

Restaurarea anatomiei cu ajutorul benzilor

Metoda benzii TFS (Figura 3) a fost descrisă în publicațiile anterioare (3-6). După disecție, se face un tunel până la originea DTP. Aplicatorul TFS este introdus pe o parte, apoi pe cealaltă și strâns până când PB este ridicat în poziția sa normală. Este posibil să se utilizeze o bandă artizanală (7) care folosea tehnici foarte asemănătoare cu cele ale TFS: ligamentele cardinale, uterosacrale și pubouretrale au fost reparate prin introducerea unor benzi artizanale de 10 cm × 1 cm în poziția acestor ligamente pentru a le scurta și repara (7). Pentru repararea DPS, banda trebuie să pătrundă în cele două componente PB deplasate și să le ridice spre ramul descendent, în poziția DTP. La 12 luni de urmărire, 27 de pacienți (90%) au raportat defecare normală, iar scorul median al sindromului de defecare obstructivă a fost redus semnificativ la 4 (interval, 1-6; P<0,001) (1,2). Al doilea grup a cuprins 234 de femei unde tehnica a fost discutată în continuare în contextul reparării totale a ligamentelor pelvine (3). Rata de eroziune a benzii a fost de 3%, dar nu a existat nicio infecție sau abces.

Reparație DTP nativă folosind suturi de poliester nr. 2

În contextul interdicțiilor totale de plasă, “necurabilitatea” declarată a DPS (2), și refuzul primului autor (RH) de a folosi o bandă artizanală, RH a efectuat o reparație standard PB cu o diferență, identificarea Ligamentele DTP și plicarea acestora cu suturi de ligamente native cu deschidere largă.

Tehnica de reparare a DTP

O sutură din poliester atașată la un ac ferm de 1,25 cm scurtează și întărește DTP (Figura 3). Prima sutură este aplicată imediat în spatele ramului descendent, coborâtă până la PB ținută de sutura de poliglactină nr. 1 și apoi adusă înapoi pentru a fi legată, ca înFigura 3. Această cravată trebuie să fie fermă, dar nu strânsă. Reparația DTP se repetă contralateral. Scurtarea ligamentelor DTP ridică PB care apoi se rotește oarecum spre interior, provocând deplasarea în jos a rectului. Mușchii transversali superficiali și cele două părți ale PB sunt aproximați ușor cu suturi de poliglactină. Figura 4 demonstrează mai precis alungirea DTP de la lungimea sa normală de 4 cm la aproximativ 5-6 cm. Rețineți, de asemenea, slăbirea sa și inserția sa în spatele părții inferioare a ramului descendent. Figura din dreapta (Figura 4B) este adăugată pentru a ilustra principiile procedurii: reconectarea DTP la PB și plicarea în acord a DTP pentru a provoca scurtarea acestor ligamente și în cele din urmă crearea de nou colagen. Datele disponibile pe termen mediu, 6-18 luni, se referă la patru femei care au suferit repararea PB modificată cu plicatură DPS. Nu au existat complicații, cu rezultate anatomice și clinice de succes.

Figura 4 Anatomia ligamentelor perineale descendente. (A) Forcepsul indică poziția exactă în care ligamentul drept “DTP” alungit lax se inserează în spatele ramului descendent drept. (B) Sutura concertina (roșu) atașează “DTP” de la originea sa în spatele ramului, de corpul perineal deplasat lateral/inferior “PB”. Sutura scurtează și întărește “DTP”. (A) Publicat cu permisiunea lui Peter Petros: Colecție personală; păstrează dreptul de autor. (B) Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. DTP, deep transversus perinei; OF, foramen obturator; A, anus; PB, corp perineal.

Discuţie

Indiferent de tehnica aplicată reparației PB, primii (și cei mai dificili) pași sunt întotdeauna aceiași: refacerea anatomiei prin disecția rectului din vagin și repararea pereților lezați ai acestuia. În ceea ce privește repararea DTP cu sutură din poliester, întrebările care se ridică sunt: “Care sunt perspectivele de succes pe termen lung?”; “Este reacția de colagen la suturile de poliester nr. 2 cu găuri late suficiente pentru a consolida DTP-urile alungite sau slăbite?” și “Prezența suturilor de poliester va duce la extrudare?”.

Colagenul dintr-o grefă aortică de poliester respins a fost testat pe un tensiometru Instron; poliesterul s-a scos din mânere cu o forță de 0,64 megapascali (92 lbs /sq inch) (8). Tulpina de rupere cunoscută a colagenului, 18.000 lbs /sq inch (124 Megapascals) (9), a fost confirmată de Svensson et al. (10) care au testat fibrile de colagen la o valoare medie a deformarii corespunzătoare unui stres de 89±15 MPa. Fascicule de colagen testate de Svensson et al. avea un diametru mediu de 0.27±0.16 mm, comparabil cu neocolagenul calculat a fi produs din suturile de poliester cu găuri late nr. 2. S-a calculat că colagenul produs ar susține o forță echivalentă cu e12 MPa, cu mult peste punctul de rupere a rezistenței la rupere a ligamentului de 300 mg/mm² (0,00294 megapascali) (11). Concluzia din revizuirea acestor date experimentale este că repararea ligamentelor deteriorate folosind suturi de poliester este probabil să fie suficientă pentru repararea pe termen mai lung, în concordanță cu datele pe termen lung de bandă vaginală fără tensiune (TVT) (12).

Discuția nu ar fi completă fără a comenta rapoartele de vindecare a DPS ca parte a intervenției chirurgicale pentru prolapsul organului pelvin folosind 3-4 ochiuri abdominale mari promontofixate per pacient cu DPS (13). Pe baza chestionarelor și a contactului telefonic, autorii au raportat îmbunătățiri semnificative pentru constipație și sindromul defecării obstrucționate (ODS) și necesitatea manevrelor digitale la aproximativ 60% dintre pacienți. Nu au fost oferite rezultate anatomice observate. Vedem plasa ca menținând PB în loc, dar fără a repara componentele anatomice deplasate ale PB (Figura 3). Cealaltă preocupare este cantitatea uriașă de plasă introdusă între vagin, vezică urinară și rect, care va crea inevitabil țesut cicatricial în vagin, care încalcă un principiu chirurgical de bază al paradigmei teoriei integrale (ITP), care este conservarea elasticității vaginale, care este critic pentru funcția vezicii urinare.

Concluzii

În absența oricăror concepte de patogeneză și vindecare pentru DPS (1,2), este rezonabil ca chirurgii interesați să restabilească mai precis anatomia PB. Disecția chirurgicală nu este atât de diferită de reparația profundă a PB care disecă rectul și vaginul din PB și aproximează componentele deplasate ale acestuia. Identificarea DTP-urilor, scurtarea și întărirea lor cu o bandă sau cu suturi de poliester nr. 2 creează neocolagen pentru a întări ligamentele suspensive ale PB. Dacă adăugarea suturii din poliester a DPS la repararea standard PB are succes, nu va fi atât de dificil pentru chirurgii vaginali experimentați să adauge acest mic pas la tehnica lor. Deși promițătoare, numai rezultatele pe termen lung pot determina eficacitatea acestei inovații.

Mulțumiri

Dorim să ne exprimăm recunoștința editorilor profesor Peter Petros și Vani Bardetta pentru sprijinul excepțional acordat în proiectarea și rafinamentul articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol, imagini și videoclipuri însoțitoare. Participarea umană la videoclipuri s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificata.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Parks AG, Porter NH, Hardcastle J. The syndrome of the descending perineum. Proc R Soc Med 1966;59:477-82.
2. Chaudhry Z, Tarnay C. Descending perineum syndrome: a review of the presentation, diagnosis, and management. Int Urogynecol J 2016;27:1149-56. [Crossref] [PubMed]
3. Petros P, Inoue H. Transvaginal perineal body repair for low rectocele. Tech Coloproctol 2013;17:449-54. [Crossref] [PubMed]
4. Wagenlehner FM, Del Amo E, Santoro GA, et al. Live anatomy of the perineal body in patients with third-degree rectocele. Colorectal Dis 2013;15:1416-22. [Crossref] [PubMed]
5. Wagenlehner FM, Del Amo E, Santoro GA, et al. Perineal body repair in patients with third degree rectocele: a critical analysis of the tissue fixation system. Colorectal Dis 2013;15:e760-e765. [Crossref] [PubMed]
6. Petros PE. Tissue Fixation System Perineal Body Repair: A Minimally Invasive Method for Repair of Descending Perineal Syndrome. Dis Colon Rectum 2016;59:e455. [Crossref] [PubMed]
7. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
8. Petros PE. Development of the Intravaginal Slingplasty and other ambulatory vaginal operations. Doctor of Surgery Thesis. Perth (WA): University of Western Australia; 1999.
9. Florey H. General Pathology. 4th ed. London: Lloyd Luke; 1971:457.
10. Svensson RB, Hassenkam T, Grant CA, et al. Tensile properties of human collagen fibrils and fascicles are insensitive to environmental salts. Biophys J 2010;99:4020-7. [Crossref] [PubMed]
11. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970:272‐80.
12. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9. [Crossref] [PubMed]
13. Nessi A, Kane A, Vincens E, et al. Descending Perineum Associated With Pelvic Organ Prolapse Treated by Sacral Colpoperineopexy and Retrorectal Mesh Fixation: Preliminary Results. Front Surg 2018;5:50. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)