Un sistem practic de diagnosticare bazat pe ligamente pentru vindecarea simptomelor pelvine și a prolapsului

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Videos S1-S3).

“Nu este suficient să descrii o structură anatomică. Este necesar un răspuns la întrebarea pentru ce este.”—Salvador Gil-Vernet (1892–1987) renumit anatomist și urolog spaniol și nominalizat la Premiul Nobel.

Sistemul de diagnostic al paradigmei teoriei integrale (ITP) (1,2) este un ghid practic conceput pentru utilizarea clinică de zi cu zi (Figura 1). Este structurat, anatomic și bazat pe simptome.

Figura 1 Diagrama sistemului de diagnosticare are 4 părți: (I) chestionarul validat pentru pacient ITSQ; (II) algoritmul de diagnosticare picturală; (III) examen vaginal; (IV) operații simulate. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; își păstrează dreptul de autor. ITSQ, Integral Theory Symptom Questionnaire; S, sacrum; B, vezica urinara; PS, simfiza pubiană; PCM, mușchiul pubococcigian; PUL, ligament pubouretral; UT, uter; R, rect; USL, ligament uterosacral; RVF, fascia rectovaginala; PB, corp perineal; PRM, mușchiul puborectal; EAS, sfincter anal extern; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare; EUL, ligamentul uretral extern; PCF, fascia pubocervicală; CL, ligament cardinal; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; H, hamac vaginal suburetral; C, închis; O, deschide.

De ce sistemul de diagnostic structurat ITP este diferit?

Diagrama ITP (Figura 1), este singurul sistem de diagnosticare pentru diagnosticarea cauzalității anatomice a simptomelor vezicii urinare/intestinului/durerii existente. Este un sistem cuprinzător de diagnosticare în 4 pași.

De ce este necesar un sistem structurat de diagnosticare?

Simplu spus, pacienții se plâng de o singură problemă principală, “vârful aisbergului” (3) (Figura 2). Doar un chestionar structurat poate identifica toate simptomele pacientului. În Figura 2, principala plângere la 198 de femei (3) a fost durerea pelvină cronică (CPP). Celelalte simptome pelvine au fost “sub suprafață” și au fost diagnosticate prin utilizarea Chestionarului de simptome de teorie integrală (ITSQ) (4). Sistemul de diagnostic structurat (Figura 1 diagramă), a localizat multe alte simptome ale vezicii urinare/intestinului/durerii care erau prezente “sub suprafață”, dar nu au fost oferite voluntar de către pacienți.

Figura 2 Diagrama Pescatori Iceberg aplicată CPP. Reutilizat de la (3). Copyright 2017, cu permisiunea Pelviperineologiei. Simptomul de prezentare a fost CPP. Prevalența simptomelor este indicată grafic în diagrama aisbergului. Simptomele latente sunt sub linia de plutire, sunt numerotate în funcție de prevalența lor și au fost derivate din ITSQ (4). CPP, durere pelvină cronică; ITSQ, Integral Theory Symptom Questionnaire; ODS, sindromul defecării obstructive; SUI, incontinență urinară de efort; FI, incontinență fecală.

Sistemul de diagnosticare de evaluare structurată este rezumat într-o diagramă de flux de diagnostic

Este un instrument cuprinzător de evaluare clinică, înregistrare și testare pentru a determina cauzele ligamentare ale simptomelor pelvine și ale prolapsului.

Figura 1 cuprinde 4 părți: (I) ITSQ validat, localizează simptomele; pentru (II) algoritmul de diagnostic pentru diagnosticul inițial al cauzalității ligamentelor; care ghidează (III) examenul vaginal pentru a confirma prolapsele specifice și afectarea ligamentelor; care ghidează efectuarea (IV) “operații simulate” pentru confirmarea patogenezei ligamentelor: test hemostat pentru (i) ameliorarea pierderii de urină la tuse, test cu speculum pentru ameliorarea nevoii și cronice; (ii) CPP, care ghidează mai sigur tratamentul chirurgical sau nechirurgical.

Partea I a diagramei de flux – chestionarul validat pentru pacient (ITSQ)

Cu referire la diagrama de flux de diagnostic (Figura 1), Sistemul Structurat de Evaluare începe cu un chestionar completat (4) (Figura 3) care folosește ca exemplu un caz clinic real: o femeie paroasă cu simptome de incontinență urinară de efort (SUI), vezică hiperactivă (OAB) (impuls, frecvență, nicturie), golire anormală, CPP și cistocel de gradul 4 și prolaps uterin.

Figura 3 Chestionar auto-administrat pentru pacient. A,M,P (A_nterior, M_iddle, P_osterior), în partea stângă a chestionarului, indică zonele de slăbire a țesutului conjunctiv (ligament). Numerele 1–11 din coloana din stânga a chestionarului explică baza anatomică a întrebărilor. Această parte este destinată numai medicului și se află la sfârșitul fiecărui chestionar (a se vedea Appendix 1). Scrisul roșu arată rezultatele simptomelor postoperatorii din operațiile de sling miduretral și uterosacral. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Vă rugăm să rețineți: același exemplu de caz clinic din chestionar [1], este utilizat pentru algoritmul [2] și pentru fișa de examinare [3]. Rezultatele operațiilor ligamentului pubouretral (PUL) și ligamentului uterosacral (USL) sunt scrise cu roșu în chestionar.

Cum se utilizează ITSQ

The ITSQ (Figura 3) este un chestionar validat și a fost conceput pentru a fi autoadministrat (4). Cu toate acestea, clinicienii cu experiență sfătuiesc mai multă claritate a răspunsurilor care pot fi obținute prin interogarea directă a medicului. “Uneori” răspunsurile sunt bifate în coloanele algoritmului, chiar și atunci când incidența este scăzută.

A,M,P (A_nterior, M_iddle, P_osterior), în partea stângă a chestionarului, indică zonele de slăbire a țesutului conjunctiv (ligament). Coloanele corespunzătoare, A,M,P, sunt bifate în algoritm (a se vedea exemplul marcat, Figura 4). “TVS” din partea stângă înseamnă că întrebarea se referă la Sindromul Vaginului Legat (TVS), o afecțiune cauzată de cicatrici sau strângere în zona gâtului vezicii urinare a vaginului (zona mijlocie), de obicei iatrogenă.

Figura 4 Algoritmul pacientului are trei zone de cauzalitate (lezarea ligamentului). Este marcat cu răspunsuri ITSQ. Prolapsurile din algoritm se corelează cu afectarea ligamentelor în coloane. Grupările de simptome în coloane ajută la deducerea ligamentelor care cauzează ce simptome. Zona anterioară merge de la meatul extern până la gâtul vezicii urinare și cuprinde EUL, PUL, hamac vaginal suburetral și inserția colagenă dislocată a PCM cunoscută și sub denumirea de “ avulsie levator ”. Zona mijlocie merge de la gâtul vezicii urinare la inelul cervical anterior și cuprinde PCF, CL și ATFP. Zona posterioară merge de la colul uterin la PB. Acesta cuprinde USL, RVF și PB. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. S, sacrum; B, vezica urinara; PS, simfiza pubiană; PCM, mușchiul pubococcigian; PUL, ligament pubouretral; UT, uter; R, rect; USL, ligament uterosacral; RVF, fascia rectovaginala; PB, corp perineal; PRM, mușchiul puborectal; EAS, sfincter anal extern; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare; EUL, ligamentul uretral extern; PCF, fascia pubocervicală; CX RING, inel cervical; USL, ligament uterosacral; ITSQ, Integral Theory Symptom Questionnaire; CL, ligament cardinal; ATFP, arcus tendineus fascia pelvisului.

Diagnosticul de slăbire a ligamentelor și prolaps este apoi citit vizual din algoritm (a se vedea exemplul marcat, Figura 4).

Numerele 1–11 din coloana din stânga a chestionarului explică baza anatomică a întrebărilor. Această parte este destinată numai medicului și se află la sfârșitul fiecărui chestionar (a se vedea Appendix 1). Scrisul roșu arată rezultatele simptomelor postoperatorii din operațiile de sling miduretral și uterosacral.

Partea a II-a a diagramei de flux — algoritmul de diagnosticare

Cu referire la diagrama de flux de diagnosticare (Figura 1), răspunsurile de la chestionar au fost marcate în fiecare dintre cele trei coloane (zone) ale algoritmului (Figura 4). Algoritmul indică faptul că pacientul are patru ligamente potențial deteriorate, PUL, ligament cardinal (CL), USL, corp perineal (PB) și prolaps potențial în toate cele trei zone:

• Zona anterioară: hamac suburetral vaginal și ligamentul uretral extern (EUL);
• Zona mijlocie: cistocel;
• Zona posterioara: prolaps uterin/apical si enterocel.

Un diagnostic de cauzalitate ligamentară a simptomelor și prolapsului indică patogeneza, dar trebuie verificat prin examinare vaginală și “operații simulate” (Figura 1 diagramă).

Adoptarea algoritmului de diagnostic ca instrument standard de evaluare la femeile cu simptome ale vezicii urinare/intestinului/durere ghidează cu precizie cauzalitatea ligamentelor și ajută la ghidarea deciziilor pentru intervenție chirurgicală (vezi Appendix 2 pentru o copie clară a algoritmului de diagnostic).

Algoritmul folosit ca instrument de diagnosticare independent

Algoritmul de diagnosticare (Figura 4) poate fi utilizat singur, ca un simplu instrument de diagnosticare independent, ca parte a fiecărei operații vaginale. Clinicianul folosește algoritmul ca un “aide-memorie” și pune întrebările direct. Algoritmul este suficient de precis din punct de vedere diagnostic și asigură că fiecare simptom și fiecare prolaps sunt căutați și înregistrate (a se vedea Table 1).

Table 1 Cum să utilizați algoritmul de diagnosticare ca instrument autonom
Full table

Partea a III-a a organigramei: examen vaginal

Aceasta este o instrucțiune “cum să” despre cum arată defectele ligamentare și prolapsele prezise de algoritm în fiecare zonă. La sfârșitul examinării vaginale, clinicianul completează foaia de examinare pentru fiecare pacient în parte, unde clinicianul înregistrează constatările pentru toate cele trei zone. Fișa de examinare înregistrează defectele ligamentelor și gradul de prolaps. De asemenea, servește ca un ajutor de memorie pentru a se asigura că toate cele trei zone sunt examinate.

Figura 5 este înregistrarea fișei de examinare completă efectivă a defectelor ligamentare și a gradului de prolaps găsit în fiecare dintre cele trei zone ale chestionarului ITSQ completat al pacientului (Figura 3, vezi Appendix 3 pentru o copie clară a formularului de examinare, vezi Appendix 4 pentru o copie clară a formularului de chestionar).

Figura 5 Fișa de examinare completată. Fișa de examinare completată pentru defecte anatomice găsite în fiecare dintre cele trei zone (pentru chestionarul ITSQ pentru pacient completat). Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. ITSQ, Integral Theory Symptom Questionnaire; EUL, ligamentul uretral extern; PUL, ligament pubouretral; PB, corp perineal; EAS, sfincter anal extern; ATFP, arcus tendineus fascia pelvisului.

Constatări tipice ale examenului de defecte anatomice în cele 3 zone

The Figurile 3-5, care sunt cifre generice, demonstrează ce să căutați la examenul vaginal; nu sunt neapărat legate de exemplul pacientului ITSQ dat anterior.

Examinarea zonei anterioare pentru deteriorarea PUL

Laxitatea PUL, cauza principală a IUE, nu poate fi confirmată vizual prin prezența unui prolaps. Acesta poate fi confirmat doar prin testul hemostat (Figura 6).

Figura 6 Zona anterioară: Testul hemostatului. Testul hemostat previne mecanic alungirea PUL în același mod ca o sling miduretrală. Aceasta este o vedere sagitală tridimensională a bazei vezicii urinare și a trigonului susținut de vaginul de dedesubt (linii întrerupte); Laxitatea PUL “L”, permite PUL să se întindă în jos; în absența unui punct de ancorare PUL ferm, contracția normală LP/LMA care închide colul vezicii urinare deschide acum forțat peretele posterior al uretrei, de la “C” (închis) la “O” (deschis), deci se pierde urina. pe efort. Hemostatul previne mecanic extinderea PUL, exact ca o bandă miduretrală, astfel încât colul vezicii urinare și uretra distală sunt închise în mod normal. Cu permisiunea lui Peter Petros (1); păstrează dreptul de autor. PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; H, hamac vaginal suburetral; C, închis; O, deschis; PS, simfiza pubiană.

Pacientului i se cere să tușească; dacă pierderea de urină în timpul tusei este prevenită printr-un hemostat apăsat ușor în sus imediat în spatele osului pubian, în poziția miduretrei, se poate pune un diagnostic de PUL lax (Figura 6) (vezi Video S4). Acest lucru este înregistrat împreună cu constatările pentru hamac vaginal și EUL.

Suportul hemostatic unilateral, imediat în spatele simfizei de la originile PUL, previne alungirea cauzală a PUL la “L”, și astfel controlează pierderea de urină la tuse (Video S4).

Examinarea zonei anterioare pentru deteriorarea EUL și laxitatea hamacului

Funcția acestor structuri este de a sigila uretra. Laxitatea (Figura 7, dreapta) trebuie reparată, în caz contrar, pacienții pot spune că IUE este vindecată, dar totuși scurg cantități mici de urină, simțindu-se ca o bula care scapă.

Figura 7 Zona anterioară: defect EUL. Stânga: EUL normal. Meatul uretral (M) este bine susținut orizontal de EUL (săgeți) care îl fixează pe suprafața anterioară a simfizei. Hamacul este în plan normal. Notă: ligamentul uretral extern se mai numește și “ligamentul pubouretral anterior”. Dreapta: lax EUL și hamac. Meatul uretral (M) este lax și a cauzat evertirea mucoasei uretrale. Suporturile laterale EUL sunt văzute “căzute” în jos (săgeți). Hamacul este lax și înclinat în jos. “Funcționare simulată”. Susținerea mecanică blândă a EUL-urilor (“operație simulată”) va determina de obicei retragerea mucoasei evertite. Cu permisiunea lui Peter Petros (1); păstrează dreptul de autor. EUL, ligamentul uretral extern.

Examinarea zonei medii pentru defectul cardinal transvers (CL) cistocel

Un cistocel defect cardinal transversal are de obicei rugae și prolaps lateral de colul uterin (Figura 8A).

Figura 8 Zona mijlocie: defect transversal. Constatările vaginului prolapsat lateral de CX, confirmă luxația sau ruperea CL. Cu permisiunea lui Peter Petros (1); păstrează dreptul de autor. (A) Prolapsul vaginal lateral de colul uterin conține “CL” prolapsat conform (B); (B) patogeneza: PCF vaginului, este rupt din “CL” și, acum nesprijinit, prolapsează ca o trapă ca un “defect lateral” sau un cistocel “înalt”. r, ruptura “CL”; PCF, stratul fascial pubocervical; CL, ligament cardinal; CX, colul uterin.

Patogenia cistocelului defect transvers

Atașarea CL pe colul uterin anterior este întinsă sau ruptă și prolapsează în jos, lateral de colul uterin, luând cu el vaginul prolapsat (Figura 8A). Prolapsul vaginal este cauzat de ruperea atașamentului fascial pubocervical (PCF) la CL (Figura 8B). Stratul pubocervical și vaginul subiacent coboară în jos ca o trapă ca un defect transversal sau un cistocel “înalt”. Rezultatele examenului sunt consemnate în foaia de examinare.

Test clinic pentru luxația CL cauza cistocelului defect transvers

Cu două pense Allis, prindeți foarte ușor fiecare parte a vaginului prolapsat, lateral de colul uterin (Figura 8), și aproximați-le de linia mediană a colului uterin. Cistocelul dispare.

Atenție: acest test trebuie efectuat cu o blândețe extremă pentru a nu provoca durere.

Examinarea zonei medii pentru cistocel central

În mod caracteristic, există o umflătură mare cu epiteliu vaginal strălucitor, fără urme vizibile. În mod invariabil, există și un defect transversal (Figura 9, vezi săgețile curbate, “inelul cervical”).

Figura 9 Zona mijlocie: defect central cistocel și prolaps uterin. Un defect central mare (gradul 4) se extinde lateral. Prolapsul CL luxat este observat în jurul CX (săgeți curbate), caracteristic CL/defect al inelului cervical. Cistocelul central are invariabil epiteliu vaginal lucios. Cel mai probabil este cauzată de dislocarea PCM din simfiză. Defectul central a rămas după testul forcepsului Allis pentru a aproxima CL deplasate și a restabili defectul transversal. Zona posterioara: prolaps uterin si cistocel, ambele de ^{gradul 4}. Uterul este total exteriorizat. În jurul CX (săgeți curbate) se observă un CL luxat, caracteristic CL/inel cervical. Cu permisiunea lui Peter Petros (1); păstrează dreptul de autor. BN, colul vezicii urinare; CX, colul uterin; CL, ligament cardinal; PCM, mușchiul pubococcigian.

Patogenia defectului central este în esență necunoscută

Repararea mușchilor pubocigiei dislocați pentru a vindeca un flux urinar deviat cu un USling (5), a vindecat un cistocel central. Confirmarea repetată a vindecării unui cistocel central ca în Figura 9, de către un USling, de către mai mulți chirurgi, ne-a determinat să presupunem că patogeneza acestuia poate fi dislocarea mușchiului pubococcigian din simfiză.

Examinarea zonei posterioare pentru laxitate USL

În Figurile 9,10, prolapsul uterin de gradul 4 ^este evident. Figura 10 mai arată că, cu un grad mare de prolaps uterin, CL trebuie, de asemenea, întins în mod echivalent. Mai greu de confirmat este prolapsul minim, gradul 1^și 2, care are adesea cele mai grave simptome și, de obicei, este confirmat doar în sala de operare prin tragerea în jos a colului uterin. Confirmarea clinică a unor astfel de cazuri este prin ridicarea peretelui vaginal anterior cu un speculum și solicitarea pacientului să se încordeze. Apariția unui enterocel confirmă alungirea USL. Nediagnosticabilă prin examen vaginal este co-apariția frecventă a invaginației peretelui rectal anterior cu prolapsul uterin/apical care necesită diagnostic prin proctogramă cu raze X (6) sau prin ecografie (vezi lucrarea “Operații simulate” din această serie).

Figura 10 Zona posterioară: prolaps uterin de gradul ³. Deteriorarea sau slăbirea USL și CL la intrarea în canalul de naștere contribuie la prolapsul uterin. Alungirea USL-urilor determină și ele să se răspândească lateral, pentru a provoca un enterocel. Este important să ne amintim că USL-urile se atașează de peretele lateral al rectului cu ligamente fine. Pe măsură ce uterul se prolapsează în jos, peretele rectal anterior poate coborî și el, adesea ca o invaginație. Scurtarea și întărirea chirurgicală a USL vor restabili, de asemenea, atât prolapsul uterin, cât și, de asemenea, invaginația (6). Cu permisiunea lui Peter Petros (1); păstrează dreptul de autor. USL, ligamente uterosacrale; CL, ligamentele cardinale.

Video S5 demonstrează că CL joacă un rol cauzal echivalent cu USL, în prolapsul uterin de gradul 4, așa cum este indicat în Figura 10. Observați în Video S5, cum a existat o restaurare semnificativă a prolapsului uterin când profesorul Sekiguchi a strâns banda CL TFS. Restaurarea prolapsului uterin și a cistocelului de către profesorul Sekiguchi prin scurtarea și întărirea CL și USL (Figura 10), este, de fapt, o versiune mai modernă a operațiunii Manchester Repair a lui Fothergill (Video S5 este cu permisiunea profesorului Sekiguchi).

Diagnosticul laxității USL minime

În ambulatoriu, ridicarea peretelui vaginal anterior cu un speculum și solicitarea pacientului să se încordeze puternic poate provoca o umflătură a enterocelului în peretele posterior pentru a confirma laxitatea USL.

Examinarea zonei posterioare pentru afectarea corpului perineal

Există o umflătură considerabilă a perineului la efort (Figura 11) (vezi Video S6). Examenul rectal confirmă de obicei că există foarte puțin țesut între vagin și rect.

Figura 11 Zona posterioară: examen rectal. Ligamentele DTP se introduc în spatele joncțiunii dintre 2/3 superioare și 1/3 inferioară din ramul descendent pentru a suspenda corpul perineal. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. DPS, sindrom perineal descendent; DTP, deep transversus perinei.

Patogenia perineocelului și a sindromului perineal descendent

Examenul rectal confirmă aplatizarea și deplasarea laterală a corpurilor perineali care se găsesc de obicei sub tuberozitatea ischială. Cauza este alungirea ligamentelor transversului perinei profund (DTP) (Figura 12). Deplasarea laterală a acestor structuri permite proeminența rectului în spațiul central care se prezintă ca un rectocel sau perineocel inferior. Adesea, stratul seros al rectului a fost spart. Acest lucru permite mucoasei rectale să se răspândească lateral și să adere la vagin, ligamentele DTP și chiar la oasele pelvine. Dacă afectarea este suficientă, corpul perineal însuși coboară ca “sindrom perineal descendent” (7,8).

Figura 12 Zona posterioară: patogeneza perineocelului și sindromul perineal descendent. Întinderea excesivă a perineului la naștere poate determina alungirea ligamentelor DTP, cu deplasarea ulterioară a corpurilor perineali sub tuberozitatea ischială. Rectul iese în spațiul “PB” deplasat și dacă straturile musculare și seroase ale rectului sunt rupte, mucoasa rectală, adesea de 1 mm grosime, poate adera strâns de vagin, “PB” și ramul pubian. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. DTP, deep transversus perinei; OF, fosa obturatoare; PB, corp perineal; A, anus.

Cât de precis a fost algoritmul în prezicerea rezultatelor examinării?

Figura 13 compară constatările foii de examinare (Figura 5) cu predicțiile algoritmului din Figura 4, (ambele din exemplul pacientului ITSQ):

• Predicția zonei anterioare—SUI confirmată de hemostat care susține PUL.
• Predicția zonei medii—cistocel confirmat.
• Predicția zonei posterioare—prolaps uterin, enterocel, perineu lax confirmat.

Figura 13 Testarea predicțiilor simptomelor de afectare a ligamentelor. Algoritmul de comparare, Figura 4 (stânga) cu examinarea vaginală, Figura 5 (dreapta). Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. USL, ligament uterosacral; PUL, ligament pubouretral; EUL, ligamentul uretral extern; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; CL, ligament cardinal; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare; S, sacrum; B, vezica urinara; PS, simfiza pubiană; PCM, mușchiul pubococcigian; PRM, mușchiul puborectal; RVF, fascia rectovaginala; UT, uter; PCF, fascia pubocervicală; EAS, sfincter anal extern; PB, corp perineal; R, rect; CX, colul uterin.

Ce înseamnă acest lucru: un clinician cu experiență în sistemul de diagnosticare își poate da seama destul de exact ce ligamente pot cauza probleme pacientului doar din simptome, mai ales acolo unde există prolaps minim. De exemplu, SUI = daune PUL; durere și nicturie = afectare USL; golirea/retenția vezicii urinare = USL sau CL, adesea ambele.

Partea a IV-a a diagramei de flux — operații simulate

Deși operațiile simulate urmează examinării vaginale în diagrama de flux (Figura 1), ele sunt de fapt efectuate în timpul examinării vaginale. Structurile specifice precum PUL și USL și baza vezicii urinare sunt susținute mecanic și se observă modificarea simptomelor incontinenței de efort, a impulsului și a durerii. Multe operații simulate sunt posibile, iar acestea sunt prezentate în detaliu în această serie Annals of Translational Medicine în lucrarea, “Operațiile simulate aplică suport mecanic la structuri pentru a confirma cauzalitatea simptomelor”. Operațiile simulate pentru PUL și USL sunt prezentate aici, deoarece au devenit parte a unei evaluări vaginale standard.

Operație simulată pentru incontinență de stres și mixtă

Un hemostat aplicat în spatele simfizei susține mecanic un PUL slab și previne alungirea PUL la tuse sau efort, ca în Figura 6. Dacă previne pierderea de urină la tuse, prezice că o sling miduretral ar trebui să vindece sau să îmbunătățească SUI. Dacă testul hemostat reduce și nevoia, se poate prezice că componenta de urgență a “incontinenței mixte” (stres plus impuls) va fi, de asemenea, vindecată sau îmbunătățită la 50% dintre astfel de femei.

Obiectivă a impulsului urinar și a CPP : test cu speculum (operație simulată)

Testul cu speculum (Figura 14) este un test simplu și disponibil pentru determinarea patogenezei USL a CPP și a urgenței.

Figura 14 Test cu speculum (funcționare simulată). Introducerea blândă a speculului sprijină mecanic receptorii de întindere “N” pentru a controla impulsul. Speculul sprijină, de asemenea, USL lax și VP pentru a controla durerea. Acest test ameliorează durerea și impulsul la 70-80% dintre femeile care au aceste simptome. Liniile ondulate roz indică forțe musculare slăbite, o consecință a contractării “LP” și “LMA” împotriva USL-urilor slăbite (L). Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. USL, ligament uterosacral; VP, plexuri viscerale; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; CL, ligament cardinal; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare.

Confirmarea obiectivă a nicturiei

Shkarupa et al. (9) au folosit cu succes o rolă de tifon introdusă în timpul zilei și peste noapte pentru a testa eligibilitatea pacienților cu simptome de OAB pentru plicația CL/USL (9) (a se vedea Appendix 5 pentru referințe suplimentare care validează chirurgical valoarea predictivă a sistemului de diagnostic).

Adăugarea testării obiective la evaluarea clinică

Evaluarea investigativă obiectivă este în esență aceeași cu evaluarea clinică în patru părți, dar adaugă mai multe informații investigative și teste obiective. Exemple din Figura 15, sunt jurnalele pacienților, testele tampon (10) ecografia transperineală 2D sau 3D (11), teste urodinamice specifice, cum ar fi “urodinamica intervențională” care susțin mecanic un ligament în timpul testării urodinamice în timp ce se observă modificările din grafice (12,13). O astfel de testare obiectivă este o practică standard în multe centre academice terțiare. În unele cazuri, cum ar fi TVS, teste precum monitorizarea cu ultrasunete 2D în timpul efortului, adaugă un nivel substanțial de certitudine diagnostică.

Figura 15 Instrumentul de evaluare investigativă a centrului terțiar de trimitere. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Cu avertismentul de variabilitate inerent în toate testele obiective scurte, cum ar fi jurnalele, urodinamica, testele tampon, protocoalele detaliate în Figura 15 ar putea fi utilizate ca bază de plecare pentru un viitor sistem de diagnostic al inteligenței artificiale (IA) “bazat pe dovezi”. De exemplu, modelul prototip de învățare Bayesian Network (Figura 6), este potențial configurabil pentru un demografic individual. Figura 15 este un instrument de evaluare mai extins decât sistemul clinic de evaluare structurată (1) (Figura 1).

Direcții viitoare: AI/învățare în rețea bayesiană

Sistemul de diagnosticare a arborelui de decizie (Figura 16), conține probabilități procentuale pentru parametrii de intrare specifici. Arborele de decizie a funcționat cu acuratețe în mediul de referință specializat în care a fost creat. Deci, deoarece decizia ar putea fi aplicată în mod mai general altor clinici care pot avea o clientelă diferită de pacienți, un sistem de învățare automată bazat pe rețele bayesiene care ar putea fi antrenat pentru un mediu diferit și o clientelă diferită a fost dezvoltat de Curtin University School of Engineering, Perth, Australia de Vest, lucrând cu PP de la Royal Perth Hospital (14). Matlab și BN Toolbox au fost folosite pentru a construi rețele Bayesian. Rețelele bayesiene au fost antrenate folosind majoritatea eșantioanelor de date și apoi testate pe balanță, asigurându-se că datele de testare nu au fost văzute de rețea în timpul antrenamentului (14). Testele au fost, de asemenea, efectuate folosind datele de antrenament. Rezultatele obținute prin interogarea rețelei, pentru orice caz individual, au fost comparate cu diagnosticul obținut de la expertul uman (Peter Petros). Aceste comparații au stat la baza evaluării sistemului. În cele mai multe cazuri, rețelele bayesiene s-au dovedit a fi cel puțin la fel de precise ca utilizarea arborilor de decizie, de exemplu, Figura 16. Un avantaj al utilizării rețelelor bayesiene este că acuratețea, specificitatea și sensibilitatea se vor îmbunătăți pe măsură ce crește numărul de cazuri de testare disponibile pentru antrenament. În schimb, utilizarea arborilor de decizie este un proces relativ static, care nu este ușor de îmbunătățit progresiv.

Figura 16 Schema pentru nodurile de ieșire Bayesian Network. Rândul de sus: prezicerea probabilității de defecte în zonele anterioare (a), mijlocii (m) sau posterioare (p) sau un diagnostic de sindrom de vagin legat (t). Diagnosticul și testul intermediar, precum și întrebările pacientului și nodurile de testare clinică sunt așa cum se arată. Reutilizat de la (1). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Probleme și câteva posibile direcții viitoare

Fiecare oraș, suburbie, cabinet medical va avea un amestec diferit de pacienți. Se preconizează că o mașină de învățare bazată pe Bayesian va putea antrena sistemul de diagnosticare pentru a fi mai specific pentru o locație și, prin urmare, mai precis.

Concluzii

ITP are un istoric de 25 de ani de vindecare sau îmbunătățire a simptomelor vezicii urinare/intestinului/durerii, atunci când se poate demonstra că pot fi cauzate de laxitatea ligamentului, chiar și atunci când prolapsul este minim. Înainte de a începe orice tratament, este necesar un protocol de diagnostic precis. Diagrama structurată de diagnosticare este în întregime clinică. Folosește simptome pentru a diagnostica defecte anatomice, examen vaginal pentru a confirma deteriorarea și operații simulate pentru a valida faptul că un anumit ligament provoacă un anumit simptom.

Mulțumiri

Dorim să-i exprimăm mulțumirile lui Vani Bardetta pentru corectarea și serviciile administrative ale acestui articol.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1759/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1759/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Peter Petros este membru neplătit al consiliului editorial al Annals of Translational Medicine din octombrie 2022 până în septembrie 2024. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor însoțitoare. Participarea umană la videoclip s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificat.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE. Chapter 3, Diagnosis of Connective tissue damage. In: The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the Integral Theory. Heidelberg: Springer Verlag; 2010:81-103.
2. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl 1993;153:1-93.
3. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
4. Wagenlehner FM, Fröhlich O, Bschleipfer T, et al. The Integral Theory System Questionnaire: an anatomically directed questionnaire to determine pelvic floor dysfunctions in women. World J Urol 2014;32:769-81. [Crossref] [PubMed]
5. Scheffler KU, Petros PE, Oliver W, et al. A hypothesis for urinary stream divergence in the female: unilateral dislocation of the pubovisceral muscle. Pelviperineology 2014;33:10-3.
6. Abendstein B, Brugger BA, Furtschegger A, et al. Role of the uterosacral ligaments in the causation of rectal intussusception, abnormal bowel emptying, and fecal incontinence-a prospective study. Pelviperineology 2008;27:118-21.
7. Wagenlehner FME, Del Amo EGA, Santoro GA, et al. Live anatomy of the perineal body in patients with third-degree rectocele. Colorectal Dis 2013;15:1416-22. [Crossref] [PubMed]
8. Petros PEP, Inoue H. Transvaginal perineal body repair for low rectocoele. Tech Coloproctol 2013;17:449-54. [Crossref] [PubMed]
9. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
10. Petros PE, Ulmsten U. An analysis of rapid pad testing and the history for the diagnosis of stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:529-36. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PE, Von Konsky B. Anchoring the midurethra restores bladder neck anatomy and continence. Lancet 1999;354:997-8. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE. Changes in bladder neck geometry and closure pressure following midurethral anchoring suggest a musculo-elastic mechanism activates closure. Neurourol Urodyn 2003;22:191-7. [Crossref] [PubMed]
13. Petros PE. Detrusor instability and low compliance may represent different levels of disturbance in peripheral feedback control of the micturition reflex. Neurourol Urodyn 1999;18:81-91. [Crossref] [PubMed]
14. Hunt M, von Konsky B, Venkatesh S, et al. Bayesian networks and decision trees in the diagnosis of female urinary incontinence. Engineering in Medicine and Biology Society 2000. Proceedings of the 22nd Annual International Conference of the IEEE 2000;1:551-4.

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)