O scurtă fiziologie și patofiziologie a anorectului bazată pe paradigma Teoriei Integrale

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

Scopul acestei revizuiri se limitează la lucrările științifice experimentale și intervențiile chirurgicale ale paradigmei Teoriei Integrale (ITP). Funcția anorectală este reflexă și binară, cu componente corticale și periferice (1). Teoria musculoelastică a funcției anorectale și a disfuncției face parte din ITP (1). O prezentare completă a lucrării științifice originale pe care se bazează partea colorectală a ITP poate fi găsită în cele 12 studii experimentale originale (a se vedea https://www.researchgate.net/publication/267778578_The_Musculo-Elastic_Theory_of_anorectal_function_and_dysfunction) (1).

Anatomie ano-rectală funcțională

Există patru mușchi pelvieni reflex principali, mușchiul pubococcigian (PCM), placa levator (LP), mușchiul longitudinal comun al anusului (LMA) și mușchiul puborectal (PRM). PCM și LP se contractă împotriva ligamentelor pubouretrale (PUL); LMA și LP se contractă împotriva ligamentelor uterosacrale (USL); PRM se contractă numai împotriva simfizei pubiene. Acești patru mușchi contribuie la controlul binar al funcțiilor anorectale (Figura 1).

Figura 1 Anatomia structurală integrată a organelor pelvine, ligamentelor și mușchilor. Os: PS, S. Ligamente suspensive: PUL, ATFP, USL, CL. Receptorii de întindere anorectali N, care răspund la presiunea conținutului rectal pentru a activa reflexul de defecare (resimțit ca nevoia de a defeca); “N” la baza vezicii urinare, receptorii de întindere urotelială care activează reflexul micțional (impulsul urinar) și rectul. Mușchi: PCM, LP, LMA, PRM. Fascia de susținere: PCF, RVF. Structuri de ancorare perineală: PB, EAS. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. U, uter; R, rect; inel CX, inel cervical; PS, simfiza pubiană; S, sacrum; PUL, ligament pubouretral; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; USL, ligament uterosacral; CL, ligament cardinal; PCM, mușchiul pubococcigian; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; PRM, mușchiul puborectal; PCF, fascia pubocervicală; RVF, fascia rectovaginala; PB, corp perineal; EAS, sfincter anal extern.

Patru mușchi pelvieni striați reflex deschid și închid anorectul și controlează urgența fecală

Cu referire la Figura 1, aceleași trei forțe reflexe, PCM, LP, LMA, care controlează continența și evacuarea vezicii urinare, îndeplinesc aceleași funcții pentru intestin și se contractă împotriva PUL și USL:

• Pentru a închide anorectul pentru continență atunci când PRM se contractă înainte (Figura 1, Video S2).
• Pentru a deschide anorectul înainte de evacuare când PRM se relaxează (Figura 1, linii întrerupte; Videos S3,S4).
• Pentru a întinde rectul în direcții opuse pentru a susține receptorii de întindere anorectali “N” pentru a preveni activarea prematură a reflexului de defecare (urgență fecală) (Figura 1).

Rolul corpului perineal (PB)

PB se atașează la vaginul distal, anorectul și sfincterul anal extern (EAS) și acționează ca un suport anatomic pentru vaginul distal, fascia rectovaginală și anus (Figura 1). PB este suspendat de ramul pubian descendent de ligamentele transverse perineale profunde (DTP) (Figura 2). DTP-urile au aproximativ 4 cm lungime, 7 mm în diametru și se fixează în spatele ramului exact între 2/3 de sus și 1/3 de jos. PCM se contractă înainte împotriva PB pentru a tensiona peretele rectal anterior și anusul în timpul închiderii și defecării. PB este un punct de inserție pentru EAS.

Figura 2 PB. Partea inferioară a vaginului a fost tăiată. “PB” este suspendat de ramul pubian de ligamentele transverse perineale “DTP”. Acestea au 4 cm lungime. Ele sunt introduse în spatele ramului descendent, exact între 2/3 superioare și 1/3 inferioară. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. OF, fosa obturatoare; PB, corp perineal; DTP, deep transversus perinei; A, anus.

Controlul anorectal și al vezicii urinare

Controlul anorectal și al vezicii urinare sunt foarte similare (1) (Figura 3). Ambele sunt controlate binar și sunt reglate de două reflexe controlate cortical, fie închise (reflex de închidere), fie deschise (micțiune, reflexe de defecare). Aceste reflexe cuprind componente corticale și periferice (mușchi/ligamente pelvine striate) și se exclud reciproc. Sistemul de control binar funcționează ca un întrerupător electric care controlează două circuite diferite, unul câte unul, fie închis, fie deschis. Deși controlul este autonom, cortexul exercită control voluntar atât asupra reflexelor de închidere, cât și asupra de evacuare (2,3).

Figura 3 Controlul binar cortico /periferic al vezicii urinare și intestinului. Controlul binar al vezicii urinare și intestinului este practic identic. “N” sunt receptorii de întindere din vezică și anorect care trimit impulsuri aferente de plenitudine către creier pentru a calcula activarea prin reflexele de micțiune sau defecare. Liniile întrerupte sub uretra și în spatele rectului indică “deschis” (poziția de evacuare). Deteriorarea anatomică a oricărei părți a sistemului poate interfera cu controlul binar al tuturor funcțiilor de închidere și deschidere a vezicii urinare și anorectale. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; USL, ligament uterosacral; CX, colul uterin; CL, ligament cardinal; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian.

Cu referire la Figura 3, controlul binar cortico /periferic al vezicii urinare și intestinului este practic identic. Fibrele aferente de la receptorii de întindere “N” din vezică și intestin transmit impulsuri de golire a nervilor aferenti către cortex, care le interpretează ca “plinătate”. Prin întinderea reflexă a vezicii urinare și a intestinului în mod bidirecțional (săgeți mari), mușchii tensionează suporturile de bază ale receptorilor de întindere “N” ai fiecărui organ pentru a preveni declanșarea prematură a impulsurilor de golire, controlând astfel activarea necorespunzătoare a reflexelor de micțiune și defecare, care este sesizat de cortex ca urgenţă. Dacă este convenabil de golit, reflexul de închidere se oprește, iar reflexele de golire (micțiune și defecare) sunt activate. Pereții posteriori ai uretrei și ai anorectului sunt deschise în mod activ (linii întrerupte) de către LP/LMA imediat înainte de evacuare. Această deschidere externă scade exponențial rezistența la fluxul de urină sau fecal, facilitând astfel evacuarea (4).

Mecanica închiderii și deschiderii anorectale normale

Cu referire la Figura 1 și Video S2, pentru închiderea ano-rectală, PRM se contractă înainte împotriva simfizei; LP se contractă înapoi împotriva PUL pentru a tensiona rectul; LMA se contractă în jos față de USL pentru a roti rectul în jurul unui PRM contractat pentru a închide unghiul ano-rectal.

Pentru defecare, în Figura 1, (linii întrerupte în spatele rectului) și Video S3, PRM se relaxează; LP/LMA trage peretele rectal posterior înapoi/în jos pentru a deschide unghiul ano-rectal; PCM se contractă înainte pentru a rigidiza peretele rectal anterior; pereții laterali ai rectului sunt trași în exterior, cel mai probabil prin contracția mușchiului iliococcigian prin inserția acestuia în peretele lateral al PCM (Video S4). Rectul se deschide radial și pare să se scurteze prin micșorarea în jos a pereților, așa cum se demonstrează atât în vederile sagitale, cât și anterioare-posterioare (Video S4). Aceste acțiuni de deschidere scad exponențial rezistența anală internă la trecerea fecalelor pentru a facilita evacuarea fecalei (4,5).

Disfuncție

Deteriorarea oricărei părți a sistemului binar poate interfera cu controlul binar al tuturor funcțiilor sale pentru a provoca disfuncții anorectale (și vezicii urinare) (Figura 3). De exemplu, acestea includ afectarea centrilor facilitatori sau inhibitori ai creierului sau măduvei spinării; la nervii aferenti sau eferenti (de exemplu prin scleroza multipla); la orice parte a sistemului de control periferic, fie ea mușchi sau ligament sau organul însuși; prin infecție sau presiune locală de către cancer asupra receptorilor de întindere “N” sau prin presiune externă pe “N” de către fibroame cervicale pentru vezică sau prolaps de mucoasă rectală pentru anorect.

Incontinență fecală (FI)

La o femeie individuală, FI poate avea mai multe cauze. Scopul acestei revizuiri este limitat la rolul ligamentelor laxe în FI, așa cum este indicat în algoritmul de diagnostic (Figura 4). Observați cum FI poate fi cauzat atât de slăbiciunea PUL, cât și de USL. Cea mai frecventă cauză a FI este slăbiciunea sau laxitatea USL. Acest tip de FI este asociat cu prolapsul uterin/apical (adesea minim) și cu alte simptome ale zonei posterioare (simptome de durere și vezică) (Figura 4, coloana a 3^-a). Alte manifestări concomitente ale laxității USL sunt defecarea obstructivă și, uneori, invaginația peretelui rectal anterior (Figura 5). O cauză nu atât de bine recunoscută a FI este slăbiciunea PUL, care apare împreună cu incontinența urinară de efort (SUI), care este cunoscută sub numele de “incontinență dublă”. Patogenia “incontinenței duble” este explicată prin referire la Figura 6: un punct de ancorare PUL slab sau lax poate slăbi contracția înapoi a LP și capacitatea sa de a întinde rectul în structura semirigidă necesară pentru ca acesta să fie tras în jos și “ îndoit” ca un furtun de grădină în jurul unui PRM contractat. Orice slăbire în PUL poate duce la FI și SUI. Un hemostat aplicat la nivelul miduretrei pe o parte, ca în Figura 6, va controla atât urinar, cât și FI observate la tuse (7). Atât SUI, cât și FI ale “incontinenței duble” pot fi vindecate printr-o sling miduretral (6).

Figura 4 Algoritm de diagnosticare bazat pe simptome. Ligamentele se încadrează în mod natural în cele 3 zone de cauzalitate: PUL, CL, ATFP, USL, PB. Zona anterioară: meatul uretral până la gâtul vezicii urinare. Zona mijlocie: gâtul vezicii urinare până la colul uterin. Zona posterioară: colul uterin până la corpul perineal. Căsuțele sunt bifate cu răspunsuri la chestionar, chiar dacă un simptom apare doar “uneori”. Prolapsurile din algoritm se corelează cu afectarea ligamentelor în coloane. Grupările de simptome în coloane ajută la deducerea ligamentelor care cauzează ce simptome. Liniile întrerupte indică pozițiile deschise ale vezicii urinare și intestinului. Simptomele vezicii urinare și ale intestinului care apar concomitent, ca în zona posterioară, sunt toate potențial vindecabile prin repararea USL, cu sau fără repararea corpului perineal pentru rectocel. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. U, uter; R, rect; N, receptorii de întindere a bazei vezicii urinare; inel CX, inel cervical; PS, simfiza pubiană; S, sacrum; PUL, ligament pubouretral; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; USL, ligament uterosacral; CL, ligament cardinal; PCM, mușchiul pubococcigian; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; PRM, mușchiul puborectal; PCF, fascia pubocervicală; RVF, fascia rectovaginala; PB, corp perineal; EAS, sfincter anal extern.

Figura 5 Invaginația peretelui rectal anterior cauzată de prolapsul uterin. Figura de sus: vedere sagitală. Alungirea USL. Figura de jos: vedere de sus. USL-urile se întinde lateral pe măsură ce se prelungesc odată cu prolapsul, la fel ca și peretele rectal anterior care se invaginează pentru a provoca invaginație. Adaptat și reutilizat din Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. USL, ligament uterosacral; SSL, ligamentul sacrospinos.

Figura 6 Mecanismul incontinenței duble (incontinență urinară de efort și incontinență fecală de efort). Un hemostat (săgeată roșie) este plasat în poziție miduretrală în vagin. Acționează ca o ancoră pentru ligamentele PUL împotriva cărora “PCM” și “LP” se contractă pentru a controla pierderea de urină și fecale la efort. “F” (săgeți mici), reprezintă forțele vectoriale de rotație “LP/LMA” care întind rectul în jurul unui “PRM” contractat pentru a închide anorectul. Reutilizat cu permisiunea de la Pelviperineology (6). PS, simfiza pubiană; PUL, ligamente pubouretrale; PCM, mușchiul pubococcigian; R, rect; PRM, mușchiul puborectal; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; LP, placă de ridicare.

Sindromul de defecare obstructivă (ODS)

ODS este o formă de constipație. Cu referire la Figura 1, un punct de ancorare USL liber poate slăbi capacitatea mușchilor pelvin de a deschide unghiul ano-rectal (linii întrerupte), astfel încât rectul se contractă împotriva unui anus nedeschis. Acest lucru este perceput ca ODS. Atât FI, cât și ODS pot apărea împreună cu invaginarea peretelui rectal anterior (Figura 6), și ambele pot fi vindecate printr-o sling posterioară introdusă pentru a întări USL-urile slăbite (8).

Cum poate provoca prolapsul uterin invaginația peretelui rectal anterior

USL-urile sunt atașate lejer de pereții laterali ai rectului cu un număr de ligamente mici și fine (9). Cu referire la Figura 5 (figura de jos), nașterea poate întinde și alungi USL, trăgând înainte peretele rectal anterior, slăbindu-l, astfel încât prolapsează spre interior ca o invaginație. Figura 5 (figura de jos) arată cum atașarea USL-urilor de peretele lateral al rectului trage cu ele peretele lateral mai distensil; pe măsură ce USL-urile se lungesc, ele se întinde lateral. Peretele rectal anterior, prin urmare, se alungeste si lateral, slabindu-l structural. Concentrația sa de colagen scade și peretele rectal anterior se invaginează pentru a provoca invaginație.

Patogenia perineocelului și a sindromului perineal descendent (DPS)

Presiunea capului fetal care iese din vagin întinde PB lateral și în jos. DTP-urile sunt întinse și alungite (Figura 7). Presiunea pe peretele rectal anterior îl întinde lateral și deseori își desparte straturile seroase și musculare, lăsând mucoasa anale subțire expusă și aderată de peretele posterior vaginal care acum se bombaște în față pentru a provoca perineocel (rectocel inferior) (10). Dacă PB și DTP sunt suficient de întinse, perineul poate coborî ca “DPS”.

Figura 7 DPS. Corpul perineal “PB” a fost întins, îngustat și aplatizat; serosa rectală a fost ruptă și mucoasa rectală (rectul) sa răspândit lateral pentru a adera la vagin, PB și DTP (10). Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. OF, fosa obturatoare; DTP, ligamentul transvers perineal profund; PB, corp perineal; A, anus; DPS, sindrom perineal descendent.

Anorectal muscle vectors require firm PUL and USL for balanced closure and defecation

The four opposite striated muscle forces (Figure 8, large arrows), are always in balance. The forward vectors (PCM, PRM) and backward vectors (LP/LMA) act externally on the anorectum to facilitate normal closure and opening of the anorectal angle “A” (Figure 8). The PRM surrounds the rectum, but it is not attached to it. During closure, the PRM, which lies below the LP, contracts forward to pull the posterior wall of the rectum upwards and forwards. The backward muscle forces (LP/LMA) contract against competent USLs, to stretch the rectum down and around the PRM to close it in a “kinking” action, which also narrows the anorectal angle “A” (Figure 8). The PCM contracts forwards against the PUL during anorectal closure to steady the anterior rectal wall. During defecation, the PRM relaxes, the LP/LMA open out the posterior rectal wall enlarging the anorectal angle “A” (Figure 8). The PCM continues to contract during defecation; its role is to stretch the PB and anterior wall of the anus forwards to enlarge the diameter of the anal tube (11).

Figura 8 Formarea unghiului anorectal. Unghiul anorectal. Dacă “PUL” și “USL” sunt competente, forțele musculare opuse, “PCM”, “LP/LMA” sunt în echilibru, iar unghiul ano-rectal “A” este normal. Săgeata galbenă mică reprezintă acțiunea înainte dezechilibrată a “PRM” atunci când “LP/LMA” slăbește din cauza unui “USL” slab. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. editia a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; PB, corp perineal; RVF, fascia rectovaginala; PRM, mușchiul puborectal; EAS, sfincter anal extern; USL, ligament uterosacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului.

Dezechilibrul forțelor înainte și înapoi poate provoca disfuncții anorectale

Unghiul anorectal “A”(Figura 8) este format din contracția echilibrată înapoi/în jos a LP/LMA împotriva contracției înainte a (în principal) PRM. Laxitatea USL va slăbi forțele LP/LMA care contractează împotriva USL. În termeni relativi, PRM se contractă mai puternic decât LP/LMA; în consecință, sistemul muscular direcțional(Figura 8, 3 săgeți mari) devine dezechilibrat, iar PRM-ul indentează peretele rectal posterior, dând impresia de “contracție paradoxală” sau “spasm” al PRM așa cum se observă cu proctogramele de defecare și examinările ecografice (Figura 9). Figura 10 demonstrează modul în care repararea PUL și USL a restabilit anatomia atât în repaus, cât și la efort și, de asemenea, a restabilit funcția (vezi raportul de caz mai jos).

Figura 9 Ecografia transperineală înainte de reconstrucția PUL și USL. Unghi anorectal acut în repaus și încordare. Observați indentarea excesivă a peretelui rectal posterior în repaus de către LP. La efort (neevacuator), există o coborâre a peretelui rectal posterior, dar nicio modificare semnificativă a unghiului ano-rectal. Liniile punctate demonstrează peretele rectal. Reutilizat cu permisiunea de la Pelviperineology (11). LP, placă de ridicare; PUL, ligament pubouretral; USL, ligament uterosacral.

Figura 10 Ecografia transperineală după reconstrucția PUL și USL. Ecografia perineală postoperatorie, în repaus și încordare. Observați restabilirea anatomiei normale “în repaus” și, de asemenea, un unghi A/R mai acut la solicitarea după reparație cu slinguri PUL și USL. În timpul efortului (neevacuator), pare să fi fost exercitată o forță în sus/înainte asupra “p” (peretele rectal posterior). Această forță la “p”, poate fi doar din PRM. Ridică rectul înainte și în sus spre partea superioară a “U” și gâtul vezicii urinare; Între timp, unghiul ano-rectal a devenit mai acut de rectul fiind tras în jos și înapoi în jurul “p” (PRM). Această secvență de evenimente le susține pe cele detaliate pentru închiderea ano-rectală în Figura 1. Linia albă verticală “U” indică uretra; a&p indică pereții anterior și posterior ai rectului. Liniile punctate demonstrează peretele rectal. Reutilizat cu permisiunea de la Pelviperineology (11). PS, simfiza pubiană; B, vezica urinara; LP, placă de ridicare; PUL, ligament pubouretral; USL, ligament uterosacral; A/R, anorectum; PRM, mușchiul puborectal.

Ecografia a monitorizat pierderea echilibrului muscular pelvin, vindecată prin repararea PUL și USL

Studiu experimental nr. 6: reutilizat din(11). Copyright 2008, cu permisiunea Pelviperineology.

Pacienta, 49 de ani, paritate 3, a prezentat prolaps de gradul 2, dificultate la defecare, FI, IUE, nicturie și dureri pelvine cronice (1). Proctograma de defecare preoperatorie a demonstrat un unghi anorectal acut similar cu cel al ecografiei preoperatorii (Figura 9). Nu a existat rectocel sau invaginație rectală. Reparațiile slingului PUL și USL au vindecat sau au îmbunătățit substanțial atât simptomele vezicii urinare, cât și ale intestinului; de asemenea, a fost restaurat aspectul anatomiei normale la efort în ecografia transperineală (Figura 10) care a fost atribuită restabilirii echilibrului celor patru forțe direcționale din Figura 8. Cu referire la Figura 9, indentarea peretelui posterior al rectului, atât în repaus, cât și la efort, este în concordanță cu incapacitatea LP/LMA de a echilibra contracția înainte a PRM din Figura 8. Comparând Figura 9 cu Figura 10, după repararea USL (din nou cu referire la Figura 8), LP/LMA ar putea acum întinde rectul înapoi și în jos împotriva USL-urilor, într-o mișcare de rotație, pentru a închide (“îndoi”) unghiul anorectal. În același timp, PRM se contractă înainte pentru a oferi un punct ferm pentru rotația rectului, iar PCM se contractă înainte pentru a stabiliza peretele anterior al anusului. Este necesar un USL ferm pentru ca LP/LMA să exercite forță contractilă maximă și un PUL ferm pentru PCM. PRM se contractă direct împotriva simfizei, astfel încât forța sa contractilă nu este afectată de nicio lezare a ligamentelor.

Validarea chirurgicală a cauzei USL a disfuncțiilor vezicii urinare/intestinului

Pe lângă vindecarea mai multor disfuncții ale vezicii urinare (impuls, frecvență, nicturie, golire), aplicarea slingurilor USL a atins rate de vindecare cuprinse între 65% și 85% pentru disfuncțiile de închidere ano-rectală ("FI") și evacuare ("ODS") (12-19). Dacă femeile fie cu FI, fie cu ODS au simptome concomitente ale vezicii urinare sau ale durerii (Figura 4, zona posterioară), există o probabilitate mare de vindecare chirurgicală atât a FI, cât și a ODS cu repararea USL, așa cum s-a demonstrat (12-19).

Prima facie, aceste rezultate merg într-un fel către validarea patogenezei ligamentelor pentru aceste condiții. Conform Teoriei (1), however, totuși, mușchii pelvieni sunt cei care închid și evacuează anorectul (deși prin contractarea împotriva ligamentelor). Prin urmare, este posibil ca eșecul de a vindeca FI și ODS să fi fost cauzat de leziuni ale mușchilor pelvieni (20), ceea ce a ridicat întrebarea care este principalul factor patogen, ligamentele deteriorate sau mușchii deteriorați? La această întrebare s-a răspuns indirect printr-un studiu de biopsie în orb asupra mușchilor a 47 de femei care aveau un sling miduretral pentru IUE. Histologia a demonstrat că marea majoritate a avut leziuni musculare, totuși 90% s-au vindecat de IUE a doua zi (21). Dovezi suplimentare pot fi deduse din calea anatomică ipotezată de teoria anorectală pentru FI și ODS (1). Aceasta este reprezentată grafic în Figura 11. USL-urile, punctul de inserție al LP/LMA, sunt libere și uterul a prolapsat. LP și LMA se prelungesc efectiv cu “E”, “A” (Figura 11). În consecință, contractilitatea lor scade (“B”, Figura 11), deoarece sarcomerul muscular striat necesită un punct de inserție ferm pentru o contractilitate optimă (22).

Figura 11 Mușchii striați necesită puncte de inserție ferme pentru o contractilitate optimă. (A) Vedere tridimensională de sus. Uterul a prolapsat la gradul I. “USL-urile” s-au alungit cu “E”. “LP” și “LMA” s-au prelungit efectiv, deoarece se contractă împotriva “USL-urilor”. Rectul a coborât, de asemenea, în virtutea atașărilor sale lateral de “USL” alungit. Forma ondulată a “LP” și “LMA” indică scăderea rezistenței contractile. (B) Legea lui Gordon (22): un mușchi striat se contractă optim doar pe o lungime normală scurtă (“N”, pătrat roșu). Alungirea mușchiului are ca rezultat pierderea rapidă a forței contractile (“E”, dreptunghi negru), de la 80% la 30%. Adaptat și reutilizat din Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. ediția a 3^-a. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PS, simfiza pubiană; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; N, receptorii de întindere a bazei vezicii urinare; R, rect; PB corpul perineal; EAS, sfincter anal extern; USL, ligament uterosacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; S, sacru.

Concluzii

În contextul ITP, disfuncțiile vezicii urinare și ale intestinului apar concomitent în principal din cauza patogenezei ligamentare similare. Ambele pot fi vindecate sau îmbunătățite în același timp prin repararea corespunzătoare a ligamentelor. Deși s-au atins rate mari de vindecare cu repararea ligamentelor pentru oricare dintre disfuncții, trebuie luate în considerare posibilele efecte ale leziunilor nervoase și musculare la un pacient individual, care nu pot fi diagnosticate și, prin urmare, nu pot fi reparate chirurgical.

Mulțumiri

Dorim să exprimăm mulțumirile noastre editorilor, profesorul Peter Petros și Vani Bardetta pentru ajutorul extraordinar în proiectarea și modificarea articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1883/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1883/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol, imagini și videoclipuri însoțitoare. Participarea umană la videoclipuri a fost cu permisiunea pacienților, pe baza căreia a fost deidentificata.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros P, Swash M. The Musculo-Elastic Theory of anorectal function and dysfunction. Pelviperineology 2008;27:89-93.
2. Petros P, Quaghebeur J, Wyndaele JJ. Defining urge as an uncontrolled micturition explains pathogenesis, informs cure and helps solve the burgeoning OAB crisis. Neurourol Urodyn 2022;41:1281-92. [Crossref] [PubMed]
3. Petros P, Swash M, Bush M, et al. Defecation 1: Testing a hypothesis for pelvic striated muscle action to open the anorectum. Tech Coloproctol 2012;16:437-43. [Crossref] [PubMed]
4. Bush M, Petros P, Swash M, et al. Defecation 2: Internal anorectal resistance is a critical factor in defecatory disorders. Tech Coloproctol 2012;16:445-50. [Crossref] [PubMed]
5. Farag A. Use of the Hagen-Poiseuille law: a new mathematical approach for the integration and evaluation of anorectal physiological testing in patients with faecal incontinence and pelvic dyschezia and in normal controls. Eur Surg Res 1998;30:279-89. [Crossref] [PubMed]
6. Hocking IW. Experimental study No. 9: Double incontinence, urinary and fecal, cured by surgical reinforcement of the pubourethral ligaments. Pelviperineology 2008;27:110.
7. Petros PE, Swash M. Experimental Study No. 2. A direct test for the role of the pubourethral ligament in anorectal closure. Pelviperineology 2008;27:98.
8. Abendstein B, Brugger C, Furtschegger A, et al. Study No. 12: Role of the uterosacral ligaments in the causation of rectal intussusception, abnormal bowel emptying, and fecal incontinence. A prospective study. Pelviperineology 2008;27:118-21.
9. Petros PEP. The biomechanics of uterine prolapse impact rectal intussusception, ODS and surgical restoration. Tech Coloproctol 2022;26:161-2. [Crossref] [PubMed]
10. Petros PE. Tissue Fixation System Perineal Body Repair: A Minimally Invasive Method for Repair of Descending Perineal Syndrome. Dis Colon Rectum 2016;59:e455. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PE, Swash M. Correction of abnormal geometry and dysfunction by suspensory ligament reconstruction gives insights into mechanisms for anorectal angle formation. Pelviperineology 2008;27:103-4.
12. Wagenlehner F, Muller-Funogea I, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different sling techniques improves chronic pelvic pain, urgency and nocturia – a multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
13. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
14. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
15. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
16. Petros P, Richardson PA. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-55.
17. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [Crossref] [PubMed]
18. Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [Crossref] [PubMed]
19. Himmler M, Göttl K, Witczak M, et al. The impact of transvaginal, mesh-augmented level one apical repair on anorectal dysfunction due to pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2022;33:3261-73. [Crossref] [PubMed]
20. Swash M, Snooks SJ, Henry MM. Unifying concept of pelvic floor disorders and incontinence. J R Soc Med 1985;78:906-11. [Crossref] [PubMed]
21. Petros P, Swash M, Kakulas B. Experimental Study No. 8. Stress urinary incontinence results from muscle weakness and ligamentous laxity in the pelvic floor. Pelviperineology 2008;27:107-9.
22. Gordon AM, Huxley AF, Julian FJ. The variation in isometric tension with sarcomere length in vertebrate muscle fibres. J Physiol 1966;184:170-92. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)