Los ejercicios basados en sentadillas curan la eneuresis en niños y mejoran el dolor y síntomas vesicales en mujeres premenopáusicas
Patricia M. Skilling1, Angel Garcia-Fernandez2, Magdalena Witczak3
Contribuciones: (I) Concepción y diseño: Todos los autores; (II) Apoyo administrativo: Todos los autores; (III) Provisión de materiales de estudio o pacientes: Todos los autores; (IV) Recopilación y ensamblaje de datos: Todos los autores; (V) Análisis e interpretación de datos: Todos los autores; (VI) Redacción del manuscrito: Todos los autores; (VII) Aprobación final del manuscrito: Todos los autores.
Resumen: Este artículo explora un enfoque práctico para la salud del suelo pélvico denominado técnica de Skilling. A diferencia del método comúnmente recomendado de "apretar hacia arriba", que enseña a la mujer a contraer el suelo pélvico voluntariamente hacia arriba (una técnica aprendida), el método de Skilling es completamente reflejo: los ejercicios basados en sentadillas en los que se basa fortalecen las tres fuerzas reflejas de los músculos pélvicos que tiran contra los ligamentos suspensorios, el ligamento pubouretral (PUL) y el ligamento uterosacro (USL) para: cerrar la uretra durante el esfuerzo (control de la incontinencia de esfuerzo), abrir la uretra durante la micción y estirar la vagina en direcciones opuestas para controlar la activación inapropiada del reflejo de micción [vejiga hiperactiva (OAB)]. Los ligamentos fortalecidos brindan un mejor soporte a los plexos viscerales pélvicos (VP), los cuales, al no tener un adecuado sostén , pueden generar impulsos de novo que el cerebro interpreta como "dolor pélvico crónico". Esta revisión investiga el impacto de la técnica de Skilling en el dolor y en los síntomas vesicales e intestinales en mujeres. En mujeres premenopáusicas, los resultados muestran una mejora del 50% en los síntomas en el 68% al 82% de las mujeres que presentan dolor pélvico crónico, urgencia, frecuencia, nicturia, vaciado anormal y orina residual postmiccional. Se aplicó una técnica modificada de Skilling en niños de 6 a 11 años con enuresis diurna y nocturna. Sorprendentemente, se logró una tasa de curación del 86% en un periodo de 4 meses. Se planteó la hipótesis de que esta curación acelerada, que se logra de forma natural con la edad, podría estar relacionada con el refuerzo del colágeno que ocurre con el aumento de las hormonas puberales. En resumen, la técnica de Skilling es un método prometedor y accesible para mejorar la salud del suelo pélvico tanto en mujeres como en niños, ofreciendo una alternativa práctica a los enfoques tradicionales como los ejercicios de Kegel.
Palabras clave: Curación de la enuresis; ejercicios de suelo pélvico basados en sentadillas; dolor pélvico; vejiga hiperactiva (OAB); premenopausia
Enviado el 14 de julio de 2023. Aceptado para su publicación el 31 de enero de 2024.
doi: 10.21037/atm-23-1768
Puntos destacados
Hallazgos clave
• Los ejercicios pélvicos basados en sentadillas curan hasta el 86% de los niños de 6 a 11 años con enuresis.
• La mayoría de las mujeres premenopáusicas experimentaron una mejora del 50% en los síntomas de vejiga hiperactiva (OAB), el dolor pélvico crónico , disfunción de vaciamiento y la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
¿Qué se sabe y qué es nuevo?
• Los ejercicios de Kegel son voluntarios, aprendidos y mejoran únicamente la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
• Los ejercicios de "Skilling" basados en sentadillas fortalecen las 3 direcciones contracción reflejos de los músculos pélvicos y los ligamentos contra los que se contraen para mejorar los síntomas de dolor asociado a la vejiga e intestino.
¿Cuál es la implicación y qué debería cambiar?
• A primera vista, los resultados de los ejercicios de sentadillas parecen ser una mejor opción que las alarmas nocturnas para la enuresis en niños. Para las mujeres adultas, estos ejercicios de Skilling mejoran los síntomas de vejiga hiperactiva (OAB) , el dolor crónico, la disfunción de vaciamiento y también la incontinencia urinaria de esfuerzo ( IUE), pero solo en mujeres premenopáusicas.
Introducción
Los puntos clave del artículo se resumen en los videos (Videos S1,S2).
Los métodos actuales de rehabilitación del suelo pélvico (PFR) en mujeres se centran principalmente en la incontinencia urinaria de esfuerzo. Es fundamental un entendimiento claro de las acciones de las fuerzas de los músculos pélvicos para cualquier tratamiento de ejercicio muscular para la disfunción del mismo . Durante la tos o el esfuerzo, se observan tres fuerzas musculares direccionales, hacia adelante, hacia atrás y hacia abajo (1,2) (Figura 1, líneas discontinuas) (ver Videos S1,S2). "Apretar la musculatura pélvica ", la tracción hacia arriba del diafragma pélvico, se conoce como la técnica de Kegel (Figura 2). Ha sido el ejercicio principal para todos los tratamientos tradicionales de ejercicio pélvico para la incontinencia urinaria por esfuerzo (IUE). El apretar la musculatura pélvica es unidireccional y no es el mecanismo natural de cierre, por lo que debe aprenderse, ganando así la descripción clásica de "el truco o habilidad ", haciendo referencia a que este es un movimiento aprendido. En contraste, el mecanismo de cierre natural, que se entrena mediante la técnica de Skilling basada en sentadillas, se activa por las tres fuerzas direccionales opuestas como se muestra en la Figura 1, según lo descrito en la Teoría Integral de 1990 (1).
En lo que respecta a la urgencia, la frecuencia y la nicturia, la opinión actual de la rehabilitación del suelo pélvico PFR es que dichos síntomas deben tratarse con "entrenamiento vesical", una metodología que entrena los circuitos inhibitorios del cerebro. Se enseña al paciente a "aguantar" progresivamente el deseo de micción. El tratamiento del dolor depende del sitio del dolor y consiste en biofeedback, identificación y tratamiento de "puntos gatillo" en la pelvis y, a menudo, tratamiento psicológico adicional.
El método de rehabilitación de piso pélvico (PFR) para mujeres adultas
Los orígenes del método "Skilling" se remontan a las altas tasas de curación obtenidas quirúrgicamente para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) , la vejiga hiperactiva (OAB) (urgencia, frecuencia, nicturia), disfunción de vaciado vesical y dolor pélvico crónico mediante la reparación del ligamento pubouretral (PUL) y el ligamento uterosacro (USL) basados en la Teoría Integral (1-4). Se razonó de esta manera, que las sentadillas fortalecerían las tres fuerzas direccionales (flechas en la Figura 1) y, a su vez, los PUL y USL contra los que se contraen. El método Skilling se basa en las sentadillas, con electroterapia adjunta, si está disponible, utilizando una sonda insertada en el fórnix vaginal posterior. Se ha demostrado una mejora sintomática del 50% para la IUE, y también para el dolor pélvico crónico, la urgencia, la nicturia, y la disfunción vaciado. (5) (ver Tabla 1).
Table 1
| Fate of individual symptoms | Condition, n | >50% improvement, n [%] or mean |
|---|---|---|
| Stress incontinence | 69 | 57 [82] |
| Urge incontinence | 44 | 33 [68] |
| Frequency only | 12 | 10 [83] |
| Nocturia | 32 | 29 [90] |
| Pelvic pain | 17 | 13 [76] |
| Residual urine 202 mL | 23 | 71 mL |
Reused from (5). Copyright 2017, with permission from Pelviperineology.
URL para ejercicios de "Skilling" (5): https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_36478/Pelviperineology-36-79-En.pdf.
Nota: gran parte de la información que sigue ha sido tomada de las descripciones originales (5,6).
La electroterapia se utilizó en el primer mes para acelerar el inicio de la respuesta. Se utilizó un estimulador eléctrico simple de bajo costo, alimentado por batería, que entregaba un pulso de 50 Hz cada dos segundos, durante 4 semanas. Para la IUE, la sonda se colocaba justo dentro del introito durante 20 minutos cada dos días, y en el fondo vaginal posterior durante 20 minutos cada dos días. Para los síntomas de la zona posterior (por ejemplo, dolor pélvico, alta orina residual, nicturia), la sonda se insertaba en el fondo vaginal posterior durante 20 minutos al día. Nunca se utilizaron medicamentos inhibidores de la vejiga.
Las sentadillas fueron el ejercicio principal, 20 minutos al día en segmentos divididos, preferiblemente mientras se realizan algunas tareas domésticas. En pacientes que no podían o no querían hacer sentadillas, se alentaba a sentarse en una pelota grande de goma durante el trabajo o las tareas domésticas. Se mejoró la gestión del tiempo al animar a los pacientes a realizar un grupo de doce ejercicios al despertar, al acostarse y al visitar el baño. Se alentaba al paciente a sustituir las sentadillas por en todo flexionar el tronco hacia adelante desde la cintura en todo momento. Si un paciente tenía artritis, se le animaba a sentarse en el borde de una silla o en una pelota de ejercicios con las piernas separadas.
Hubo 147 pacientes, principalmente mujeres premenopáusicas, con una edad promedio de 52.5 años (rango, 25-76 años) y una paridad media de 2.25 veces (rango, 0-5 veces), que comenzaron el régimen completo. Diez pacientes eran nulíparas. La tasa de abandono fue del 47% (ver Tabla 1).
Los resultados se resumen en la Tabla 1. Un 50% de mejora estimada fue el punto de corte para la Tabla 1. El porcentaje (%) se calcula sobre el número original de mujeres que lograron una mejora superior al 50% en el síntoma particular a tratar.
Curación de la enuresis diurna/nocturna en niños mediante el régimen de "Skilling" modificado de suelo pélvico
El enlace para la enuresis diurna/nocturna es: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33133658/ (6).
El método Skilling, basado en fortalecer los tres reflejos direccionales de los músculos pélvicos y los ligamentos, se aplicó de manera modificada para tratar a niños con enuresis diurna/nocturna. La hipótesis fue una incapacidad de los músculos/ligamentos pélvicos para controlar un reflejo de micción inapropiadamente activado. La base anatómica de este método fue el papel demostrado de los músculos y ligamentos pélvicos en los reflejos de cierre y micción en adultos (1).
Cuarenta y ocho niños, con una edad de 7.6 ± 2.5 años, 34 niñas y 14 niños, con enuresis diurna/nocturna, realizaron ejercicios estrictamente supervisados dos veces al día, 10 sentadillas, 10 ejercicios tipo puente durante 4 meses (6). Como se puede ver en la Tabla 2, en la primera revisión (4 semanas), 12/24 en el grupo de tratamiento informaron una cura total de la eneuresis.; 41/48 niños (85%) se curaron tanto de la enuresis diurna como nocturna (P <0.001) a los 4 meses. No hubo eventos adversos. Los resultados secundarios fueron la cura concomitante de la constipación, la incontinencia fecal y la retención urinaria como se predijo por la Teoría Integral de la incontinencia. (1).
Table 2
| Questions | Entry | 2 weeks | 1 month | 4 months |
|---|---|---|---|---|
| Voiding daytime | 3.12±0.9 | 6.06±1.3 | 6.78±1.1 | 6.7±1.1 |
| Bedwetting days per week | 6.44±1 | 3.06±1.6 | 0.98±1.6 | 0.38±1 |
| Yes | 48 (100.0) | 24 (50.0) | 7 (14.6) | 7 (14.6) |
| Daytime leaks days per week | 7.22±2.9 | 2.28±1.6 | 0.64±1.2 | 0.3±1.2 |
| Sometimes | – | 12 (25.0) | 12 (25.0) | 0 (0.0) |
| Fecal soiling number of patients | 9 (18.8) | – | – | 0 (0.0) |
| Bladder emptying difficulty number of patients | ||||
| Yes | 15 (31.3) | – | – | 0 (0.0) |
| Post-void residual | 15 (31.3) | – | – | 0 (0.0) |
| Urge number of patients | ||||
| Yes | 46 (95.8) | 32 (66.7) | 6 (12.5) | 4 (8.3) |
| No | 2 (4.2) | 16 (33.3) | 42 (87.5) | 44 (91.7) |
| Squatting exercises total number of patients completed | ||||
| Yes | 0 (0.0) | 46 (95.8) | 46 (95.8) | 46 (95.8) |
| No | 48 (100.0) | 2 (4.2) | 2 (4.2) | 2 (4.2) |
| Number of defecations by a week | 4.34±1.9 | 5.82±1.1 | 6.30±0.9 | 6.44±0.8 |
| Characteristics of stools—Bristol scale | ||||
| Soft | 15 (31.3) | 25 (52.1) | 40 (83.3) | 46 (95.8) |
| Hard | 33 (68.8) | 23 (47.9) | 8 (16.7) | 2 (4.2) |
Data are presented as mean ± SD or n (%). Reused from (6). Copyright 2020, with from permission Central European Journal of Urology. SD, standard deviation.
La Tabla 2 resume los resultados con este régimen de ejercicios estrictamente supervisado, que fueron notables e inesperados, con una cura del 86% en niños y niñas de 6 a 11 años (6), (Tabla 2). Con respecto a la Tabla 2, es importante tener en cuenta que no solo se curó la enuresis nocturna (mojar la cama). También se curaron la micción diurna, los problemas de disfunción de vaciamiento y la constipación (6).
Una pregunta importante fue, ¿cómo funcionaron los ejercicios? Los autores creían que los ejercicios aceleraron el fortalecimiento normal de los músculos/ligamentos infantiles que controlan la activación inapropiada del reflejo de micción, que hipotetizamos es la base de la enuresis diurna/nocturna.
Conclusiones
Los ejercicios de Skilling funcionan mejor en mujeres premenopáusicas porque tienen músculos pélvicos más fuertes y mejor colágeno. Los autores plantearon la hipótesis de que lo que estaba sucediendo con los niños era una aceleración de la desaparición del mojar la cama, lo cual ocurre naturalmente cuando los niños alcanzan la pubertad (3).
Agradecimientos
Nos gustaría expresar nuestra gratitud a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su excepcional apoyo en el diseño y la mejora del artículo.
Financiamiento: Ninguno.
Nota a pie de página
Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editor Asistente) se desempeñaron como Editores Invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión externa por pares.
Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1768/prf
Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme de ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1768/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada sin ningún financiamiento o patrocinio. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.
Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo, asegurando que las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo sean investigadas y resueltas de manera apropiada. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité(s) de investigación institucional y/o nacional(es) y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo, las imágenes y los videos acompañantes. La participación humana en los videos se realizó con el permiso del paciente sobre la base de que se mantuviera el anonimato.
Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia internacional (CC BY-NC-ND 4.0) Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivadas 4.0 ,que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluidos los enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI (digital Object Identifier) , como a la licencia. Consulte: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
References
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- Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
- Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [PubMed]
- Abendstein B, Brugger C, Furtschegger A, et al. Study No. 12: Role of the uterosacral ligaments in the causation of rectal intussusception, abnormal bowel emptying, and fecal incontinence. A prospective study. Pelviperineology 2008;27:118.
- Skilling PM. Pelvic floor exercises according to the Integral Theory: strengthening the 3 directional muscle forces improves chronic pelvic pain, bladder & bowel dysfunctions. Pelviperineology 2017;36:79-83.
- Garcia-Fernandez A, Petros PE. A four month squatting-based pelvic exercise regime cures day/night enuresis and bowel dysfunction in children aged 7-11 years. Cent European J Urol 2020;73:307-14. [PubMed]
