Principii de chirurgie conform paradigmei teoriei integrale (ITP)

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

“Cunoștințele precise, aproape matematice, despre anatomie reprezintă o sursă extrem de fertilă de aplicații chirurgicale, sugerând noi tehnici și ajutând la perfecționarea și simplificarea metodelor chirurgicale existente, făcându-le mai puțin mutilante și mai benigne și, pe scurt, ridicând chirurgia la rangul de adevărată știință.” Salvador Gil Vernet.

Pentru ce este? Salvador Gil Vernet [1892–1987], un celebru anatomist/chirurg spaniol și nominalizat la Premiul Nobel.

Scopul acestei revizuiri este de a împărtăși principiile chirurgicale de bază dezvoltate de-a lungul a 30 de ani de chirurgii care urmează sistemul chirurgical Integral Theory Paradigm (ITP). Am descoperit că aceste metode reduc foarte mult pierderea de sânge intraoperatorie, necesitatea cateterizării postoperator, problemele cu țesutul cicatricial din excizia vaginală și, în general, permit externarea în aceeași zi din spital. Contribuțiile ulterioare vor descrie repararea fiecăruia dintre cele cinci ligamente pelvine, repararea țesuturilor native pentru femeile mai tinere, slingurile care creează colagen sau suturile de poliester cu orificiu larg pentru ligamentele slăbite structural de pierderea de colagen.

Ligamentele sunt pentru structura; vaginul este pentru funcționare

În mod tradițional, cel puțin în anglosfera planșeului pelvin, reparațiile vaginale care implică excizia țesutului vaginal au fost pilonul intervenției chirurgicale pentru prolapsul organelor pelvine (POP), uneori (operația Kelly) chiar și pentru incontinența urinară de efort (SUI). În plus față de excizarea țesutului în timpul unei reparații posterioare, unii chirurgi excizează segmente mari în formă de V din corpul perineal (PB) ca parte a unei reparații PB.

Teza noastră este că vaginul trebuie conservat, iar uterul, de asemenea, ori de câte ori este posibil. Biomecanic, vaginul este o membrană elastică slabă (1,2). Vaginul își câștigă puterea prin întindere de către forțele de întindere opuse, mușchiul pubococcigian (PCM) anterior și placa levatoare (LP) și mușchiul longitudinal comun al anusului (LMA) posterior (Figura 1). Cu referire la Figura 1, la fel ca drumul de circulație al unui pod suspendat, peretele vaginal anterior [fascia pubocervicală (PCF)] este suspendat anterior de ligamentul pubouretral (PUL), lateral de arcul tendinei fasciei pelvisului (ATFP) și la nivelul colul uterin, de ligamentul cardinal (CL). Peretele vaginal posterior [fascia rectovaginală (RVF)] este suspendat inferior de PB, superior de ligamentele uterosacrale (USL) și lateral de ATFP. Vaginul este întins pentru a ajuta la deschiderea și închiderea uretrei și pentru a susține receptorii de întindere a bazei vezicii urinare, “N” (Figura 1). Excizia vaginului reduce cantitatea de elastină și colagen III, ceea ce reduce toate aceste funcții. În plus, excizia vaginală în exces fie va îngusta vaginul, fie îl va scurta. Dacă cicatricile în zona gâtului vezicii urinare a vaginului sunt suficiente, pacientul poate dezvolta “sindromul vaginului legat” (TVS), în mod clasic, pierdere masivă de urină incontrolabilă la ridicarea din pat dimineața (acesta este descris mai târziu în această serie).

Figura 1 Analogia podului suspendat pentru suportul organelor pelvine. (A) Vaginul este suspendat de ligamente ca o punte suspendată. Ambii pereți ai vaginului, PCF anterior, și RVF posterior, sunt suspendați ca porțiunea de trafic a unei punți suspendate, de ligamente suspensive, PUL, CL, USL, ATFP lateral și PB inferior. Forțele musculare opuse “M” (PCM, LP și LMA în comun), se află sub ligamente și conferă rezistență membranei vaginale prin întinderea acesteia în direcții opuse, ca o trambulină. (B) Analogia podului suspendat. Ligamentele suspendă vaginul de sus, iar mușchii pelvieni îl susțin de jos. Forțele musculare opuse (săgețile) întind vaginul în direcții opuse pentru a-l tensiona. Ambele imagini refolosite de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PS, simfiza pubiană; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; PB, corp perineal; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; R, rect; U, uretra; N, receptorii de întindere a bazei vezicii urinare; PCF, fascia pubocervicală; CX, colul uterin; RVF, fascia rectovaginala; PRM, mușchiul puborectal; EAS, sfincter anal extern; S, sacrum; IS, coloana ischiatică; CL, ligament cardinal; USL, ligament uterosacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal al anusului; PS, simfiza pubiană; M, mușchi; F, fascia.

Colagen

În mod tradițional, femeile cu prolaps sunt tratate cu repararea țesutului nativ care reconstruiește vaginul și/sau ligamentele de susținere prin repararea țesutului nativ. Într-un studiu comparativ, Shkarupa și colab. a atins rate ridicate de vindecare pentru simptomele de prolaps și vezică hiperactivă (OAB) prin repararea cardinală și USL la 18 luni, dar numai la femeile aflate în premenopauză (3); a existat o scădere catastrofală a ratelor de vindecare atât pentru simptome, cât și pentru prolaps la femeile aflate în postmenopauză la 18 luni (Table 1). Pe baza datelor departamentului lor, Shkarupa et al. slings din polipropilenă recomandat femeilor aflate în postmenopauză care au suferit o intervenție chirurgicală pentru prolaps și/sau simptome.

Table 1 Rata de vindecare (%) a simptomelor POP și OAB în diferite puncte de urmărire folosind plicația cardinală/uterosacră a țesutului nativ
Full table

Cheia dacă o operație chirurgicală reușește sau eșuează este înțelegerea faptului că rezistența structurală derivă din colagenul ligamentului și că funcția derivă din elasticitatea vaginului (1). Vaginul este un organ elastic care este slab structural. Vaginul are o rezistență la rupere de numai 60 mg/mm² deosebire de 300 mg/mm² a unui ligament (2). Vaginul trebuie conservat, deoarece excizia vaginului nu face decât să-i reducă cantitatea de elastină și colagen III, niciunul dintre acestea nu poate fi recreat: vaginul este un organ și deci nu se poate regenera. Colagenul se descompune în oase și ligamente după menopauză și este excretat sub formă de hidroxiprolină în întreaga perioadă de postmenopauză (3). Studiul prospect din The Lancet a demonstrat fără echivoc că chirurgia vaginală, așa cum este practicată în Regatul Unit, fie că este repararea “țesutului nativ” prin excizie vaginală, fie inserarea de foi de plasă în spatele peretelui vaginal, a dat rate de vindecare foarte slabe, de aproximativ 20% cu 12 luni (4). Rezultatele studiului Lancet Prospect au întărit o teză de bază a ITP, că “ligamentele sunt pentru structură; vaginul este pentru funcționare” (1).

O altă revizuire majoră din Lancet a arătat că femeile cu histerectomie anterioară au avut rate mai mari de prolaps și simptome pelvine după menopauză (5). O altă revizuire majoră din Lancet a arătat că femeile cu histerectomie anterioară au avut rate mai mari de prolaps și simptome pelvine după menopauză (5). Patogenia relației histerectomie/prolaps a fost explicată mai târziu prin referire la datele dintr-un alt studiu publicat și în Lancet (6), “O constatare intraoperatorie constantă în acest alt studiu (6), a fost laxitatea și atrofia ligamentelor uterosacrale, care poate da un indiciu pentru cauzalitate. Artera uterină descendentă furnizează ligamentele uterosacrale, iar ligarea în timpul histerectomiei poate provoca atrofie” (6).

Spre deosebire de studiul Lancet Prospect (4), Inoue et al. (7) urmând sistemul ITP, a evitat excizia vaginală și histerectomia și a folosit benzile minisling Tissue Fixation System (TFS) pentru a repara ligamentele suspensive. Inoue et al. a realizat o vindecare anatomică de 87% pentru POP la 12 luni, scăzând (minim) la 79% la 60 de luni (7). Datele de zece ani din Japonia, pentru 960 de femei (vârsta medie 70 de ani), a 3.100 de implanturi TFS pentru repararea ligamentelor cu conservare vaginală și uterină, au confirmat pe scară largă Inoue și colab. datele lui (8). Pacientul îmbătrânește în studiul Lancet Prospect (4) și Inoue și colab. încercările lui (8) au fost comparabile. Credem că diferența de rezultate poate fi atribuită în principal benzilor care creează colagen utilizate de Inoue și colab. (8).

Crearea de colagen nou pentru ligamentele postmenopauzei

O altă descoperire importantă în 1990 a fost un nou principiu chirurgical, cum se creează un neoligament colagen artificial prin valorificarea reacției plăgii de colagen 1 la o bandă implantată (9) (Figura 2). Colagenul I are o rezistență la rupere de 18.000 lbs/sq inch. În timp ce întărirea ligamentelor cu benzi este încă standardul de aur pentru slingurile miduretrale (puburetrale) și posterioare (uterosacrale), rezistența enormă a neocolagenului pe care l-au creat (9) a condus la întrebarea dacă suturile din poliester nr. 2 sau nr. creați suficient colagen pentru a repara ligamentele slabe și, astfel, eliminați cu totul benzile (10). Rezultatele inițiale indică faptul că acest lucru poate fi așa (10).

Figura 2 Formarea neoligamentelor artificiale de colagen. Exemplu de vagin (V), vezică vulvei (B) disecat de la un câine, la 2 săptămâni după ce banda implantată a fost îndepărtată. Observați neoligamentul colagen artificial semnificativ creat de reacția țesuturilor împotriva benzii (săgeți albe). Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Principii de chirurgie conform ITP

ITP vindecă sau îmbunătățește cu succes simptomele majore, acolo unde există doar prolaps minor, folosind aceleași operații ca și pentru prolaps major; totuși, orice astfel de intervenție chirurgicală bazată pe simptome trebuie mai întâi supusă unui test de screening (operație simulată; vezi lucrarea nr. 8 din această serie ATM) în care ligamentul deteriorat în cauză este susținut mecanic pe vagin în timp ce se observă modificarea simptomelor. Exemple sunt: un hemostat aplicat vaginal pe miuretra la femeile cu incontinență de efort; un speculum aplicat pentru a susține USL la femeile cu simptome de durere pelvină cronică sau de urgență.

Chirurgie bazată pe simptome

Indicațiile ITP pentru chirurgia pelvină sunt bazate pe simptome. Algoritmul de diagnostic pictural ghidează ce ligamente și fascia trebuie reparate (Figura 3).

Figura 3 Algoritm de diagnosticare. O metodă de diagnosticare “scurtă” în care simptomele indică ce ligamente cauzează prolapsul și ce simptome. Structurile țesutului conjunctiv se încadrează în mod natural în trei zone de cauzalitate. Simptomele, chiar dacă apar “uneori”, sunt bifate în fiecare casetă în care apar. Căsuțele bifate servesc și ca ghid pentru intervenția chirurgicală. De exemplu, nicturia și durerea pelvină sunt cauzate aproape exclusiv de laxitatea “USL”; incontinenta de efort, prin laxitate pubouretral “PUL”. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PS, simfiza pubiană; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; V, vagin; PB, corp perineal; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; R, rect; U, uretra; PCF, fascia pubocervicală; CX, colul uterin; RVF, fascia rectovaginala; PRM, mușchiul puborectal; EAS, sfincter anal extern; S, sacrum; IS, coloana ischiatică; CL, ligament cardinal; USL, ligament uterosacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal al anusului; EUL, ligamentul uretral extern.

Ligamentele și vaginul au roluri diferite

Ligamentele și vaginul au un rol diferit în funcția podelei pelvine și, prin urmare, necesită intervenții chirurgicale foarte diferite. Ligamentele sunt structurale. Ele necesită scurtare și întărire, astfel încât să acționeze ca puncte de inserție ferme pentru mușchii care se contractă împotriva lor (Figura 1). Se obțin rezultate excelente pentru vindecarea anatomică și simptomatică prin plicatură nativă a cardinale și USL (3), cu conservare vaginală, dar numai la femeile aflate în premenopauză (Table 1).

Rolul vaginului este în primul rând funcțional (1). Mediază închiderea și deschiderea uretrei și are un rol cheie în controlul ieșirii aferente a receptorilor de întindere urotelială, care conduc la o urgență inadecvată (“OAB”). Excizia vaginală elimină o cantitate de colagen și elastină necesară pentru funcționarea optimă a vaginului. Vaginul trebuie conservat.

Femeile aflate în postmenopauză suferă de degradare a colagenului

Colagenul se descompune după menopauză și este excretat sub formă de hidroxiprolină (3,11). Femeile mai în vârstă, aflate în postmenopauză, au rezultate foarte slabe la repararea “țesutului nativ” (3,4) și au nevoie de colagen nou pentru a-și întări ligamentele (3) (Table 1). La femeile în vârstă, ligamentele necesită întărire cu benzi care creează colagen pentru rezultate pe termen lung (7,8). Mai recent, suturile din poliester cu orificiu larg arată promițătoare de a furniza suficient colagen pentru a întări ligamentele fără a fi nevoie de benzi implantate (10).

Conservarea vaginală

Evitarea foilor de plasă este cheia pentru păstrarea elasticității, care este atât de importantă pentru funcționarea vezicii urinare postoperator. Problema elasticității este și mai acută la femeile în vârstă, al căror vagin este de obicei deficitar de colagen și elastină. Excizia poate provoca țesut cicatricial și fibroză, ceea ce poate duce la “TVS” (12). (TVS va fi prezentat mai pe larg mai târziu în această serie). Simptomul cardinal TVS este pierderea bruscă masivă de urină la ridicarea din pat dimineața. În general, există puține, dacă există, SUI. Același raționament, păstrarea elasticității vaginale, este valabil și pentru foile de plasă plasate în spatele vaginului, deoarece plasa provoacă fibroză imensă pentru a reduce elasticitatea.

Realocarea excesului de țesut vaginal în loc de excizie

În experiența lor de 10 ani cu 3.100 de implanturi cu bandă minisling, majoritatea cu prolaps de organ de gradul 3 sau 4, Inoue și colab. nu a excizat țesutul vaginal (8). Au reparat doar ligamente. În loc de a exciza țesutul vaginal “excesului”, recomandăm tehnica “concertina” care micșorează și aplatizează excesul de epiteliu vaginal prin reatașarea acestuia de stratul fascial subiacent (Figura 4). În următoarele 6 săptămâni, colagenul intraepitelial și glicoaminoglicanii se reajustează la forțele care acționează asupra lor pentru a da un rezultat foarte plăcut postoperator. Realizat pe un model de mănuși, Video S2 subliniază modul de micșorare a excesului de țesut vaginal, folosind “sutura concertina”, ca în Figura 4. Se introduce o sutură vicryl 00 la 2 mm de marginea vaginală tăiată, din exterior spre interior. Apoi, se introduce în stratul fascial profund de aceeași parte. Degetul arătător și al ^doilea deget sunt apoi plasate în jurul suturii din exterior, iar marginea vaginală este comprimată în jos pe fascia. Sutura este apoi introdusă în fascia pe cealaltă parte, apoi introdusă la 2 mm de marginea vaginală, dusă spre exterior și trasă. Sutura este plasată între degete ca înainte și împinsă în jos pe fascia profundă. Poate fi legată ca sutură întreruptă sau continuată ca sutură continuă.

Figura 4 Metoda concertinei. Metoda “concertina” de reatașare a epiteliului vaginal balonat la stratul fascial subiacent. Folosind o sutură continuă (sau întreruptă) 00 vicryl, se plasează o sutură “e” la 2 mm de marginea vaginală și se suturează adânc în fascia “f”. Primul și al ^{doilea degete} sunt plasate în jurul suturii pentru a împinge epiteliul în jos pe fascia “f” după fiecare sutură. Apoi sutura este plasată prin fascia contralaterală, apoi în marginea vaginală “e”. Marginea vaginală “e” este împinsă în jos pe “f” ca înainte, iar sutura este continuată. (A) Metoda concertinei. Publicat cu permisiunea lui Peter Petros: Colecție personală. (B) Metoda concertinei. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Conservarea uterului

Uterul și atașamentele sale USL oferă un punct de ancorare ferm, structural pentru vectorii musculari descendenți, care sunt atât de importanți pentru funcția vezicii urinare/anorectale. Histerectomia necesită secţionarea arterelor uterine descendente care furnizează USL în punctele lor de inserare în colul uterin (6). Prin urmare, nu este neobișnuit să găsiți USL atrofice în acest moment după o histerectomie. De fapt, femeile care au suferit o histerectomie sunt cunoscute că au vezică/intestinal/incontinență mai gravă după menopauză (5,6).

Chirurgie în vremea truselor de bandă interzise

În 2011, o acțiune majoră împotriva oricărui tip de implantare de plasă, fie că sunt benzi pentru slinguri mediuretrale sau foi de plasă pentru prolaps, a început în mass-media și a adunat suficient impuls politic pentru interzicerea completă a slingurilor și rețelelor pentru prolaps în multe țări din întreaga lume. Aceste decizii au lăsat marea majoritate a femeilor în vârstă cu o singură opțiune chirurgicală, repararea țesuturilor native cu ratele sale mari de eșec (3,4). Vă prezentăm mai jos câteva opțiuni chirurgicale potrivite pentru un pacient individual de către un medic individual.

Benzi artizanale fara tensiune

Femeile aflate în postmenopauză au aproape invariabil colagen epuizat în ligamentele lor, iar aceasta poate fi cauza principală a cistocelului, rectocelului și prolapsului uterin. Aceste prolapsuri, precum și, de asemenea, SUI, pot fi reparate folosind tehnica bandă artizanală (13). Fâșii subțiri de benzi de polipropilenă de 8–10 mm lățime, 10 cm lungime, sunt tăiate dintr-o foaie mare de plasă de polipropilenă de tip 1 și sunt aplicate direct în poziția ligamentelor deteriorate (Figura 5). Simptomele din cele trei zone ale vaginului sunt un ghid bun cu privire la ce ligamente ar putea avea nevoie de reparare (Figura 3). Acolo unde trusele nu sunt permise, benzile artizanale pot crea neocolagen pentru a întări ligamentele slăbite, eventual, toate cele cinci ligamente pelvine principale, ca în Figura 5. Ligamentul este localizat; se face un tunel de-a lungul ligamentului de fiecare parte; banda este introdusă “fără tensiune” echivalent pe fiecare parte cu un hemostat Crile (sau altul), iar vaginul este închis cu suturi vicryl (13).

Figura 5 Benzile plasate cu precizie creează colagen nou pentru a repara cinci ligamente deteriorate și a restabili funcția musculară. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; PB, corp perineal; T, bandă; CL, ligament cardinal; USL, ligament uterosacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal al anusului.

Suturile din poliester cu gaură largă nr. 2 sau nr. 3 ca alternative la benzile de plasă

Rezultatele inițiale folosind suturi de poliester cu diametru larg pentru repararea ligamentelor sunt foarte promițătoare. Ligamentul este scurtat pe lungimea sa cu suturile din poliester. S-a calculat că ar fi creat suficient colagen pentru a întări structural ligamentul (10). Până în prezent, suturile de poliester nr. 2 sau nr. 3 au fost utilizate pentru PUL, pentru SUI, CL pentru cistocel, USL pentru prolaps uterin și, de asemenea, pentru ligamentele transverse perineale profunde care suspendă PB, pentru rectocel.

Concluzii

Cele cinci principii chirurgicale cheie ale sistemului de teorie integrală sunt: ligamentele sunt pentru structură și vaginul pentru funcționare. Prolapsul și simptomele sunt legate; reparați structura și veți restabili funcția. Evitați excizia vaginală și histerectomia. În special la femeile aflate în postmenopauză, creați colagen nou pentru a întări ligamentele deteriorate.

Mulțumiri

Dorim să exprimăm mulțumirile noastre editorilor, profesorul Peter Petros și Vani Bardetta pentru ajutorul extraordinar în proiectarea și modificarea articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: cest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. MN raportează acțiuni și opțiuni pe acțiuni la Momentis și Femselect. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor însoțitoare. Participarea umană la videoclip s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificat.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution-NonComercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomerciale a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:1-78. [PubMed]
2. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG. editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1970:272-80.
3. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
4. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92. [Crossref] [PubMed]
5. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, et al. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000;356:535-9. [Crossref] [PubMed]
6. Petros P. Influence of hysterectomy on pelvic-floor dysfunction. Lancet 2000;356:1275. [Crossref] [PubMed]
7. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
8. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
9. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
10. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
11. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
12. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
13. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)