Principes de chirurgie selon le paradigme de la théorie intégrale (ITP)

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéo S1).

“«La connaissance précise, presque mathématique, de l'anatomie est une source très fertile d'applications chirurgicales, suggérant de nouvelles techniques et contribuant à perfectionner et simplifier les méthodes chirurgicales existantes les rendant moins mutilantes et plus bénignes et, en bref, élevant la chirurgie au rang de véritable science.» .” Salvador Gil Vernet.

A quoi ça sert? Salvador Gil Vernet [1892-1987], célèbre anatomiste/chirurgien espagnol et nominé pour le prix Nobel.

Le but de cette revue est de partager les principes chirurgicaux développés sur 30 ans par les chirurgiens suivant le système chirurgical Integral Theory Paradigm (ITP). Nous avons constaté que ces méthodes réduisent considérablement les pertes sanguines peropératoire, le sondage postopératoire, les défauts de cicatrisation et permettent généralement de faire de la chirurgie en ambulatoire. Les contributions ultérieures décriront la réparation de chacun des cinq ligaments pelviens, la réparation des tissus natifs pour les femmes plus jeunes, les bandelettes créatrices de collagène ou les sutures en polyester à large diamètre pour les ligaments structurellement affaiblis par la perte de collagène.

Les ligaments servent à la structure; le vagin est pour la fonction

Traditionnellement, au moins chez les chirurgiens anglophones du plancher pelvien, les réparations vaginales impliquant l'excision du tissu vaginal ont été le pilier de la chirurgie du prolapsus des organes pelviens (POP), et parfois (méthode de Kelly) même de l'incontinence urinaire d'effort (IUE). En plus d'exciser les tissus lors d'une réparation postérieure, certains chirurgiens excisent de grands segments en forme de V du corps périnéal (PB).

Notre principe est que le vagin doit être conservé, ainsi que l'utérus, autant que possible. Biomécaniquement, le vagin est une membrane élastique de faible puissance (1,2). Le vagin gagne en force grâce à son élongation par des forces d'étirement opposées, le muscle pubococcygien (PCM) en avant; et la plaque releveuse (LP) et le muscle longitudinal conjoint de l'anus (LMA) en arrière (Figure 1). En référence à la Figure 1, à l'instar de la voie de circulation d'un pont suspendu, la paroi vaginale antérieure [fascia pubocervical (PCF)] est suspendue en avant par le ligament pubobo-uréthral (PUL), latéralement par l'arc tendineux fascia pelvien (ATFP) et au niveau du bassin et du col utérin, par le ligament cardinal (CL). La paroi vaginale postérieure [fascia recto-vaginal (RVF)] est suspendue en bas par le corps périnéal, en haut par les ligaments utéro-sacrés (USL) et latéralement par l'ATFP. Le vagin est étiré pour aider à ouvrir et fermer l'urètre et pour soutenir les récepteurs d'étirement de la base de la vessie, «N» (Figure 1). L'excision des tissus vaginaux réduit sa quantité d'élastine et de collagène III, ce qui réduit toutes ces fonctions. De plus, une excision excessive de tissu vaginal rétrécira ou raccourcira le vagin. Si les cicatrices au niveau du col de la vessie sont trop importantes, la patiente peut développer un «syndrome du vagin captif» (TVS), et classiquement des fuites urinaires massives au premier lever le matin (décrit plus loin dans cette série).

Figure 1 L'analogie du pont suspendu pour le support des organes pelviens. (A) Le vagin est suspendu par des ligaments comme un pont suspendu. Les deux parois du vagin, PCF en avant et RVF en arrière, sont suspendues comme la route de circulation d'un pont suspendu, par des ligaments suspenseurs, PUL, CL, USL, ATFP latéralement et PB en bas. Les forces musculaires opposées «M» (PCM, LP et LMA conjointe) se situent sous les ligaments et confèrent de la force à la membrane vaginale en l'étirant dans des directions opposées comme un trampoline. (B) L'analogie avec le pont suspendu. Les ligaments suspendent le vagin par le haut et les muscles pelviens le soutiennent par le bas. Les forces musculaires opposées (flèches) étirent le vagin dans des directions opposées pour le tendre. Les deux images ont été réutilisées à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PS, symphyse pubienne; PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; PB, corps périnéal; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; R, rectum; U, urètre; N, récepteurs d'étirement de la base de la vessie; PCF, fascia pubo-cervical; CX, col de l'utérus; FVR, fascia recto-vaginal; PRM, muscle puborectal; EAS, sphincter anal externe; S, sacrum; IS, colonne ischiatique; CL, ligament cardinal; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal de l'anus; PS, symphyse pubienne; M, muscle; F, fascia.

Collagène

Traditionnellement, les femmes souffrant de prolapsus sont traitées par réparation de tissus natifs, pour reconstruire le vagin et/ou ses ligaments de soutien. Dans une étude comparative, Shkarupa et al. obtenu des taux de correction élevés pour les symptômes de prolapsus et d'hyperactivité vésicale (OAB) par réparation cardinale et de l'USL à 18 mois, mais uniquement chez les femmes préménopausées (3); en revanche, on note un diminution nette des taux de correction des symptômes et du prolapsus chez les femmes ménopausées à 18 mois (Tableau 1). Sur la base des données de leur département, Shkarupa et al. recommande désormais des bandelettes en polypropylène pour les femmes ménopausées ayant subi une intervention chirurgicale pour prolapsus.

La clé du succès ou de l'échec d'une opération chirurgicale est de comprendre que la force structurelle découle du collagène ligamentaire et que la fonction dérive de l'élasticité du vagin (1). Le vagin est un organe élastique structurellement faible. Le vagin a une résistance à la rupture de 60 mg/mm², contre 300 mg/mm² pour un ligament (2). Le vagin doit être conservé, car l'excision des tissus vaginaux réduit sa quantité d'élastine et de collagène III, qui ne peuvent ni l'un ni l'autre être recréés; le vagin ne peut pas se régénérer. Le collagène se décompose dans les os et les ligaments après la ménopause et est excrété sous forme d'hydroxyproline pendant toute la période postménopausique (3). L'essai prospectif du Lancet a montré que la chirurgie vaginale telle qu'elle est pratiquée au Royaume-Uni, qu'il s'agisse de la réparation des «tissus natifs» par excision des tissu vaginaux ou par insertion de bandelettes, donnait des taux de correction très faibles, de l'ordre de 20% à 12 mois (4). Ces résultats ont consolidé le principe fondamental de l'ITP, à savoir «les ligaments sont destinés à la structure; le vagin est destiné à la fonction» (1).

Une autre étude majeure publiée dans le Lancet a montré que les femmes ayant déjà subi une hystérectomie présentaient des taux de prolapsus et de symptômes pelviens plus élevés après ménopause (5). La pathogenèse de la relation hystérectomie/prolapsus a ensuite été expliquée via une autre étude également publiée dans Lancet (6), “«Une constatation per-opératoire systématique (6), était une hyperlaxité et une atrophie des ligaments utéro-sacrés, pouvant en expliquer l'origine. L'artère utérine descendante vascularise les ligaments utéro-sacrés et leur ligature lors de l'hystérectomie peut provoquer une atrophie» ” (6).

Contrairement au Lancet Prospect Trial (4), Inoue et al. (7) en suivant le système de l'ITP, évite l'excision des tissus vaginaux et l'hystérectomie, et utilise des bandelettes du système de fixation tissulaire (TFS) pour réparer les ligaments suspenseurs. Inoué et al. a ainsi obtenu une correction anatomique de 87% du POP à 12 mois, avec un nadir à 79% à 60 mois (7). Des données sur dix ans provenant du Japon, concernant 960 femmes (âge moyen de 70 ans), sur 3 100 implants TFS pour la réparation ligamentaire avec conservation vaginale et utérine, ont largement confirmé les données d'Inoue et al.’s data (8). Les âges des patientes étaient comparables entre le Lancet Prospect Trial (4) et Inoue et al.’s Les essais de (8) Nous pensons que la différence de résultats entre ces 2 études peut être expliquée par l'utilisation de bandelettes ux créatrices de collagène par Inoue et al. (8).

Créer du collagène pour les ligaments post-ménopausiques

Une autre découverte importante en 1990 a été un nouveau principe chirurgical, comment créer un néoligament de collagène artificiel en exploitant la réaction de collagène 1 à la cicatrice créée par la pose d'une bandelette (9) (Figure 2). Le collagène I a une résistance à la rupture de 18 000 lb/ pouce2. Alors que le renforcement ligamentaire avec du matériel synthétique est toujours la référence en matière de bandelettes sous urétrales (pubo-urétrales) et postérieures (utéro-sacrées), la résistance du néocollagène qu'elles ont créées (9) a conduit à se questionner sur l'efficacité des sutures en polyester à large diamètre (2/0 ou 3/0); pour créer suffisamment de collagène pour réparer les ligaments faibles, et ainsi sursoir totalement aux bandelettes synthétiques (10). Les premiers résultats indiquent que cela pourrait être le cas (10).

Figure 2 Formation de néoligaments de collagène artificiel. Spécimen de vagin (V) et vessie (B) disséqué chez un chien, 2 semaines après le retrait d'une bandelette. Notez l'important néoligament de collagène artificiel créé par la réaction des tissus contre la bandelette (flèches blanches). Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Principes de chirurgie selon l'ITP

L'ITP permet d'améliorer voir de guérir les symptômes invalidants, même lorsque le prolapsus est mineur, en utilisant les mêmes techniques chirurgicales que pour un prolapsus plus avancé; cependant, toute intervention chirurgicale visant à répondre à un symptôme doit d'abord subir un test diagnostic précis (opération simulée; voir l'article n° 8 de cette série ATM où le ligament endommagé est soutenu mécaniquement via le vagin. Exemples: un soutènement par voie vaginale au milieu de l'urètre chez les femmes souffrant d'incontinence à l'effort; un spéculum appliqué pour soutenir les USL chez les femmes présentant des urgences ou des douleurs pelviennes chroniques.

Chirurgie basée sur les symptômes

Les indications du PTI pour la chirurgie pelvienne sont basées sur les symptômes. L'algorithme de diagnostic illustré indique quels ligaments et fascias doivent être réparés (Figure 3).

Figure 3 Algorithme de diagnostic. Une méthode de diagnostic « abrégée » dans laquelle les symptômes indiquent quels ligaments sont à l'origine de quel prolapsus et quels symptômes. Les structures du tissu conjonctif se répartissent naturellement en trois zones. Les symptômes, même s'ils surviennent « parfois » ou peu, sont cochés. Cette méthode sert également de guide pour la chirurgie. Par exemple, la nycturie et les douleurs pelviennes sont presque exclusivement causées par le l'hyperlaxité de l'«USL»; l'incontinence d'effort, par l'hyperlaxité du «PUL». Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PS, symphyse pubienne; PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; V, vagin; PB, corps périnéal; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; R, rectum; U, urètre; PCF, fascia pubo-cervical; CX, col de l'utérus; FVR, fascia recto-vaginal; PRM, muscle puborectal; EAS, sphincter anal externe; S, sacrum; IS, colonne ischiatique; CL, ligament cardinal; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal de l'anus; EUL, ligament urétral externe.

Les ligaments et le vagin ont des rôles différents

Les ligaments et le vagin jouent un rôle différent dans le fonctionnement du plancher pelvien et nécessitent donc des interventions chirurgicales très différentes. Les ligaments sont structurels. Ils nécessitent un raccourcissement et un renforcement afin de servir de points d'insertion fermes pour les muscles qui se contractent (Figure 1). D'excellents résultats sont obtenus pour la correction anatomique et symptomatique par plicature native du ligament cardinal et des USL (3), avec conservation vaginale, mais uniquement chez les femmes pré-ménopausées (Tableau 1).

Le rôle du vagin est avant tout fonctionnel (1). Il assure la fermeture et l'ouverture de l'urètre et joue un rôle clé dans le contrôle des signaux afférents de «distension urothéliale», à l'origine de symptômes d'hyperacitivté vésicale («HAV»). L'excision des tissus vaginaux élimine une partie du collagène et de l'élastine nécessaires au fonctionnement optimal du vagin. Le vagin doit être conservé.

Les femmes ménopausées souffrent de dégradation du collagène

Le collagène se décompose après la ménopause et est excrété sous forme d'hydroxyproline (3,11). Les femmes plus âgées et ménopausées ont de très mauvais résultats lors de la réparation des «tissus natifs» (3,4) et ont besoin de nouveau collagène pour renforcer leurs ligaments (3) (Tableau 1). Chez les femmes âgées, les ligaments doivent être renforcés avec des bandelettes créatrices de collagène pour des résultats satisfaisants à long terme (7,8). Plus récemment, les sutures en polyester à large diamètre semblent prometteuses de fournir suffisamment de collagène pour renforcer les ligaments sans avoir besoin de bandelettes synthétiques (10).

Conservation vaginale

Éviter les bandelettes synthétiques est essentiel pour conserver l'élasticité, qui contribue à la fonction vésicale post-opératoire. Le problème de l'élasticité est encore plus important chez les femmes âgées, dont le vagin est généralement pauvre en collagène et en élastine. L'excision de ses tissus entraîne la formation de tissu cicatriciel et de fibrose, pouvant conduire à un «TVS» (12). (présenté plus en détail plus tard dans cette série). Le symptôme cardinal du TVS est la fuite soudaine et massive d'urine au lever du lit le matin. En général, il y a peu, voire pas du tout, d'IUE. La même logique, à savoir la préservation de l'élasticité vaginale, s'applique aux bandelettes synthétiques, car elles provoquent de la fibrose qui réduit l'élasticité.

Réaffectation du tissu vaginal en excès en lieu et place de son excision

Au cours de 10 ans de pratique avec 3 100 implantations de bandelette minisling, la plupart pour des prolapsus de grade III et IV, Inoue et al. n'a pas réalisé d'excision des tissus vaginaux (8). ne faisant que réparer les ligaments. Au lieu de retirer « l'excès » de tissu vaginal, nous recommandons la technique «concertina» qui rétrécit et aplatit l'excès d'épithélium vaginal en le rattachant à la couche fasciale sous-jacente (Figure 4). Au cours des 6 semaines post-opératoires, le collagène intraépithélial et les glycoaminoglycanes se réadaptent aux forces qui agissent sur eux. Réalisée sur un modèle de gant, la Vidéo S2 explique comment rétrécir l'excès de tissu vaginal à l'aide de la «suture en accordéon», comme dans la Figure 4. On réalise une suture au Vicryl 0, allant du bord vaginal libre (environ 2 mm d'épaisseur de suture), de l'extérieur vers l'intérieur, dans le fascia profond du même côté. L'index et le majeur sont placés autour du noeud depuis l'extérieur et le bord vaginal est comprimé sur le fascia. Le fil est ensuite inséré dans le fascia de l'autre côté, puis dans le bord libre vaginal (toujours 2 mm d'épaisseur de suture) puis sorti vers l'extérieur. Le noeud est ensuite descendu vers le fascia profond. Il peut s'agir de points séparés ou d'un surjet.

Figure 4 La méthode accordéon. La méthode « concertina » consiste à attacher l'épithélium vaginal à la couche de fascia sous-jacente. À l'aide de Vicryl 0, en surjet ou points séparés, on amarre le bord vaginal libre «e» (2 mm d'épaisseur de suture) au fascia profond «f». L'index et le majeur sont placés autour de la suture pour pousser l'épithélium vers le bas sur le fascia «f» après chaque point. Ensuite, la suture est placée à travers le fascia controlatéral, puis dans le bord vaginal «e». Le bord vaginal «e» est poussé vers le bas sur «f» comme précédemment. (A) La méthode accordéon. Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle. (B) La méthode accordéon. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Conservation utérine

L'utérus et ses attaches, les USL, fournissent un point d'ancrage structurel ferme pour les vecteurs musculaires descendants, et donc pour fonction vésicale et ano-rectale. L'hystérectomie implique la ligature des artères utérines descendantes qui alimentent les USL à leurs points d'insertion dans le col (6). Par conséquent, il n'est pas rare de trouver des USL atrophiques après hystérectomie. En réalité, les femmes ayant subi une hystérectomie ont une incontinence vésicale et/ou rectale plus sévère après la ménopause (5,6).

La chirurgie au temps des bandelettes synthétiques interdites

En 2011, une campagne médiatique contre tout type d'implantation de matériel synthétiques, qu'il s'agisse de bandes pour bandelettes sous urétrales ou de bandelettes pour prolapsus, a accueilli assez de soutien pour obtenir leur interdiction complète dans de nombreux pays. La seule option chirurgicale, dans ces pays, est donc celle de la réparation des tissus natifs, avec un taux d'échec élevé (3,4). Nous présentons ci-dessous quelques options chirurgicales, à adapter en fonction de la patiente et du praticien.

Rubans artisanaux sans tension

Les femmes ménopausées ont presque invariablement une diminution de leur collagène ligamentaire, provoquant des prolapsus antérieurs, moyens et postérieurs. Ces prolapsus, ainsi que les SUI, peuvent être réparés grâce à la technique de la bandelette artisanale (13). De fines bandes de 8 à 10 mm de large et 10 cm de long sont découpées dans une grande feuille de polypropylène de type 1 et sont appliquées directement à l'emplacement des ligaments endommagés (Figure 5). La zone endommagée peut être identifiée par les symptômes qu'elle provoque (Figure 3). Lorsque les kits de bandelettes synthétiques ne sont pas autorisés, les bandelettes artisanales peuvent créer du néocollagène pour renforcer les ligaments affaiblis, quelqu'ils soient parmi les cinq principaux ligaments pelviens, comme dans la Figure 5. Le ligament est localisé; un tunnel est réalisé le long du ligament, de chaque côté; la bandelette est insérée « sans tension » de manière équivalente de chaque côté avec une compresse Crile (ou autre), et le vagin est fermé avec des points de Vicryl (13).

Figure 5 Des bandelettes placées avec précision permettent de créer du néocollagène pour réparer les cinq ligaments endommagés et restaurer la fonction musculaire. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; PB, corps périnéal; T, ruban adhésif; CL, ligament cardinal; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal de l'anus.

Sutures en polyester de large calibre 2/0 ou 3/0 comme alternatives aux bandelettes synthétiques

Les premiers résultats utilisant des sutures en polyester de large calibre pour la réparation ligamentaire sont très prometteurs. Le ligament est raccourci sur toute sa longueur avec les points de polyester, ce qui permet de créer assez de collagène pour le renforcer structurellement (10). A ce jour, les sutures en polyester 2/0 ou 3/0 ont été utilisées pour les PUL dans les SUI, pour les CL dans les cystocèles, pour les USL dans les prolapsus utérins, et pour les ligaments transversaux périnéaux profonds qui suspendent le corps périnéal, dans les rectocèles.

Conclusions

Les cinq principes chirurgicaux clés du système de théorie intégrale sont les suivants : les ligaments sont destinés à la structure et le vagin est destiné à la fonction. Le prolapsus et les symptômes sont liés; réparez la structure et vous restaurerez la fonction. Évitez l'excision des tissus vaginaux et l'hystérectomie. Surtout chez les femmes ménopausées, créez du nouveau collagène pour renforcer les ligaments endommagés.

Remerciements

Nous tenons à exprimer nos remerciements aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta pour leur aide précieuse dans la conception et la modification de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Peer Review File: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. MN déclare les actions et les stock options chez Momentis et Femselect. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images qui l'accompagnent. La participation humaine à la vidéo s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Margot Chommeloux, Department of Surgery, Rennes University Hospital