Принципы хирургии в соответствии с парадигмой интегральной теории (ПИТ)

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).

“Точное, почти математическое знание анатомии является весьма плодотворным источником для применения в хирургии, предлагая новые техники и помогая совершенствовать и упрощать существующие хирургические методы, которые имеют менее разрушительные последствия для здоровья и являются более безопасными, иными словами, возводя хирургию в ранг истинной науки.” Сальвадор Жиль Верне.

Цель данного обзора - поделиться основными хирургическими принципами, разработанными за 30 лет хирургами, придерживающимися хирургической системы Парадигмы Интегральной Теории. Мы обнаружили, что эти методы значительно снижают риск возникновения интраоперационного кровотечения, необходимость катетеризации после операции, проблем с рубцовой тканью после иссечения влагалища и, как правило, позволяют выписать пациента из больницы в тот же день. Последующие разделы содержат описание восстановления каждой из пяти тазовых связок, нативной реконструкции у молодых женщин, применения слингов, способствующих выработке коллагена, или полиэстерных нитей большого диаметра для восстановления связок, структурно ослабленных из-за потери коллагена.

Связки необходимы для структуры; влагалище - для функции

Традиционно, по крайней мере в области хирургии тазового дна, восстановление влагалища с иссечением избыточной ткани было основным методом хирургического лечения пролапса тазовых органов, а иногда (операция Келли) даже для лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Помимо иссечения тканей при задней реконструкции, некоторые хирурги удаляют большие V-образные сегменты тела промежности с целью его восстановления.

Наш тезис заключается в том, что влагалище необходимо сохранить, так же, как и матку, когда это возможно. С биомеханической точки зрения, влагалище представляет собой слабую эластичную мембрану (1,2). Укрепление влагалища происходит за счет растяжения противоположных мышц: лобково-копчиковая мышца (ЛКМ) спереди, плато леваторов, продольная мышца и мышца поднимающая задний проход сзади (рис. 1). На рисунке 1, видно, что передняя стенка влагалища [пубо-цервикальная фасция], подобно проезжей части подвесного моста, подвешена на лобково-уретральной связке спереди, сбоку - на сухожильной дуге фасции таза, и в области шейки матки - на кардинальной связке. Задняя стенка влагалища [ректовагинальная фасция] снизу подвешена на тело промежности, сверху - на крестцово-маточных связках, сбоку - на сухожильной дуге фасции таза. Влагалище растягивается, чтобы помочь открыть и закрыть уретру, а также для поддержания рецепторов растяжения основания мочевого пузыря, "N" (Рисунок 1). Иссечение избыточной ткани стенок влагалища уменьшает количество эластина и коллагена III типа, что снижает все эти функции. Кроме того, избыточное удаление тканей стенок влагалища приводит либо к его сужению, либо к укорочению. Если количество рубцов в области шейки мочевого пузыря превышает допустимое, у пациента может развиться синдром фиксированного влагалища - обильное неконтролируемое выделение мочи при подъеме с постели по утрам (описание приведено далее).

Рисунок 1 Аналогия с подвесным мостом для поддержки тазовых органов. (A) Влагалище подвешено связками, как подвесной мост. Обе стенки влагалища, (передняя стенка - пубо-цервикальная фасция и задняя стенка - ректовагинальная фасция), подвешены, как проезжая часть подвесного моста, за счет поддерживающих связок, лобково-уретральных связок, кардинальных связок, крестцово-маточных связок, сухожильной (дуги) фасции таза латерально и тела промежности снизу. Противоположные мышечные силы (лобково-копчиковая мышца, плато леваторов и мышца, поднимающая задний проход) расположены под связками и придают прочность влагалищной мембране, растягивая ее в противоположных направлениях, как батут. (B) Аналогия с подвесным мостом. Сверху влагалище подвешено за счет связок, снизу его поддерживают мышцы тазового дна. Противоположные мышечные силы (стрелки) растягивают влагалище в противоположных направлениях для его натяжения. Оба изображения повторно использованы из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. PS - лобковый симфиз; PUL - лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; PB - тело промежности; ATFP - сухожильная (дуга) фасции таза; R - прямая кишка; U - уретра; N - рецепторы растяжения основания мочевого пузыря; PCF - пубо-цервикальная фасция; CX - шейка матки; RVF - ректовагинальная фасция; PRM - пуборектальная мышца; EAS - наружный анальный сфинктер; S - крестец; IS - седалищная кость; CL - кардинальная связка; USL - крестцово-маточная связка; LP, плато леваторов; LMA - мышца, поднимающая задний проход; PS, лобковый симфиз; M - мышца; F - фасция

Коллаген

Традиционно для лечения женщин с пролапсом тазовых органов применяется метод нативной реконструкции, при котором влагалище и/или поддерживающие связки восстанавливаются с помощью нативных тканей. В сравнительном исследовании Shkarupa и др. добились высоких показателей эффективности лечения пролапса тазовых органов и симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) с помощью восстановления кардинальных и крестцово-мышечных связок через 18 месяцев, но только у женщин в пременопаузе (3); у женщин в постменопаузе через 18 месяцев наблюдалось критическое снижение показателей эффективности лечения как симптомов ГМП, так и пролапса (табл 1). На основании, полученных на своем отделении данных , Shkarupa и др. рекомендовали использование полипропиленовых слингов для женщин в постменопаузе, которые были прооперированы по поводу пролапса и/или симптомов ГМП.

Таблица 1 Частота излечения (%) симптомов ПТО и ГМП в разные сроки наблюдения при использовании кардинальной/утеросакральной нативной пликации
Full table

Ключом к успеху или неудаче хирургической операции является понимание того, что структурная прочность зависит от содержания коллагена в связках, а функция - от эластичности влагалища (1). Влагалище - эластичный орган, который имеет слабую структуру. Предел прочности влагалища на разрыв составляет всего 60 мг/мм² по сравнению со связками - 300 мг/мм² (2). Влагалище необходимо сохранить, потому что его иссечение только уменьшает количество эластина и коллагена III типа, ни один из которых не может быть воссоздан: влагалище - это орган, который не способен к регенерации. Коллаген разрушается в костях и связках после наступления менопаузы и выводится в виде гидроксипролина в течение всего периода постменопаузы (3). Перспективное исследование, опубликованное в журнале Lancet, однозначно показало, что хирургическое лечение влагалища, практикуемое в Великобритании, будь то восстановление с использованием собственных тканей путем иссечения влагалища или установка сетчатых имплантов под стенку влагалища, дает очень низкий показатель эффективности лечения, примерно 20% на сроках 12 месяцев (4). Результаты перспективного исследования подтвердили основной тезис парадигмы интегральной теории: "Связки необходимы для структуры; влагалище - для функции" (1).

В другом крупном обзоре, опубликованном в журнале Lancet, было показано, что у женщин, перенесших гистерэктомию, после менопаузы частота пролапса и симптомов дисфункции тазового дна была выше (5). Патогенез взаимосвязи гистерэктомии и пролапса был позже объяснен со ссылкой на данные другого исследования, также опубликованного в Lancet (6), "В другом исследовании во время операции всегда выявляли (6), низкую эластичность и атрофию крестцово-маточных связок, что может являться причиной. Нисходящая ветвь маточной артерии кровоснабжает крестцово-маточные связки, а ее перевязка во время гистерэктомии может вызвать атрофию" (6).

В отличие от перспективного исследования, опубликованного в Lancet (4), Inoue и др. (7) следуя принципу парадигмы интегральной теории, избегали иссечения влагалища и гистерэктомии, а для восстановления связок, поддерживающих каркас тазового дна, использовали мини-слинги Tissue Fixation System (TFS). В исследовании Inoue и др. удалось достигнуть 87% анатомической эффективности при опущении тазовых органов в течение 12 месяцев, показатель снизился (минимально) до 79% в течение 60 месяцев(7). Данные из Японии, собранные за 10 лет, о 960 женщинах (средний возраст 70 лет), которым было установлено 3 100 имплантатов TFS для восстановления связок с сохранением влагалища и матки, в целом подтвердили результаты исследования Inoue и др.(8). Возраст пациентов в перспективном исследовании, опубликованном в журнале Lancet, (4) и исследовании Inoue и др. (8) был сопоставим. Разница в результатах, по нашему мнению, может быть связана в основном со слингами, способствующими выработке коллагена, которые были использованы в исследовании Inoue и др. (8).

Выработка нового коллагена для связок в период постменопаузы

Еще одним важным открытием 1990 года стал новый хирургический принцип создания искусственной связки на основе коллагена путем использования выработанного коллагена I типа в результате реакции раны на имплантацию слинга (9) (рис. 2). Предел прочности коллагена I типа на разрыв составляет 18 000 фунтов/кв. дюйм. В то время как укрепление связок слингами до сих пор является золотым стандартом для применения мидуретральных (лобково-уретральных) и крестцово-маточных слингов. Невероятная прочность созданного ими неоколлагена (9) привела к вопросу о том, смогут ли полиэфирные нити № 2 или № 3 выработать достаточно коллагена для восстановления слабых связок и тем самым полностью отказаться от слингов (10). Первые результаты показывают, что это может быть так (10).

Рисунок 2 Формирование искусственных коллагеновых неосвязок Образец влагалища (V) и мочевого пузыря (B), взятый у собаки через 2 недели после удаления имплантированного слинга. Обратите внимание на значительное образование искусственной коллагеновой неосвязки в результате реакции тканей на слинг (белые стрелки). Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права.

Принципы хирургии в соответствии с ПИТ

Применение принципов ПИТ демонстрирует высокий показатель эффективности лечения и приводит к облегчению основных симптомов при незначительном пролапсе тазовых органов, используя те же методы лечения, что и при более серьезных проявлениях заболевания. Однако перед проведением любого такого хирургического лечения, назначенного на основании симптомов, необходимо провести скрининг-тест (симуляцию операции; см. работу № 8 в этой серии ATM), когда поврежденная связка механически поддерживается во влагалище, при этом мы наблюдаем за изменением симптомов. Примерами могут служить: введение зажима вагинально в среднюю часть уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи; введение гинекологического зеркала для поддержки крестцово-маточных связок у женщин с симптомами ургентного недержания мочи или синдрома хронической тазовой боли.

Хирургическое лечение основанное на симптомах

Показания к хирургическому лечению пролапса тазовых органов в рамках концепции ПИТ основаны на симптомах. Графический диагностический алгоритм определяет, какие связки и фасции необходимо восстановить (рис. 3).

Рисунок 3 Проведение диагностики. Метод диагностики "на скорую руку", при котором симптомы указывают, какие связки вызывают тот или иной пролапс и какие симптомы. Соединительнотканные структуры естественным образом делятся на три зоны причин возникновения симптомов. Симптомы, даже если они возникают "иногда", отмечаются в каждой зоне, где они возникают. Отмеченные галочки также служат ориентиром для хирургического вмешательства. Например, ночные позывы к мочеиспусканию и боль в области таза почти исключительно вызваны перерастянутостью крестцово-маточной связки; стрессовое недержание - перерастяжением лобково-уретральной связки. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. PS - лобковый симфиз; PUL -лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; V - влагалище; PB - тело промежности; ATFP - сухожильная (дуга) фасции таза; R - прямая кишка; U - уретра; PCF - лобково-цервикальная фасция; CX - шейка матки; RVF - ректовагинальная фасция; PRM, пуборектальная мышца; EAS, наружный анальный сфинктер; S, крестец; IS, седалищная кость; CL, кардинальная связка; USL, крестцово-маточная связка; LP, плато леваторов; LMA, мышца, поднимающая задний проход; EUL, наружная уретральная связка.

Связки и влагалище выполняют разные функции

Связки и влагалище играют разную роль в функционировании тазового дна и поэтому для их лечения требуются совершенно разные методы. Связки являются структурными. Они нуждаются в укорачивании и укреплении, чтобы служить прочными точками для прикрепления мышц при их сокращении (рис 1). Отличные результаты анатомического и симптоматического лечения достигнуты путем нативной пликации кардинальных и крестцово-маточных связок (3), с сохранением влагалища, но только у женщин в пременопаузе (табл 1).

Влагалище играет в основном функциональную роль (1). Оно опосредует закрытие и открытие уретры и играет ключевую роль в контроле афферентного выхода рецепторов растяжения уротелия, что приводит к нарушению мочеиспускания. При иссечении влагалища удаляется часть коллагена и эластина, необходимых для оптимального функционирования влагалища. Влагалище необходимо сохранять.

Женщины в период постменопаузы страдают от разрушения коллагена

После наступлении менопаузы коллаген разрушается и выводится из организма в виде гидроксипролина (3,11). У женщин более старшего возраста в период постменопаузы очень плохие результаты восстановления "собственными тканями" (3,4) и им требуется новый коллаген для укрепления связок (3) (табл 1). У женщин более старшего возраста связки необходимо укреплять с помощью слингов, способствующих выработке коллагена для достижения долгосрочных результатов (7,8). В последнее время полиэфирные нити большого диаметра демонстрируют перспективность обеспечения достаточного количества коллагена для укрепления связок без необходимости имплантации слингов (10).

Сохранение влагалища

Отказ от использования сетчатых материалов - это ключ к сохранению эластичности, которая так важна для функционирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Проблема эластичности еще более актуальна для женщин старшего возраста, у которых обычно имеется дефицит коллагена и эластина во влагалище. Иссечение влагалища может вызвать образование рубцовой ткани и фиброза, что может привести к синдрому фиксированного влагалища (12). Классическим симптомом синдрома является внезапная обильная потеря мочи при подъеме с постели утром. Как правило, стрессовое недержание мочи практически не наблюдается. То же самое обоснование, сохранение эластичности влагалища, справедливо и для использования сетчатых материалов, размещенных под стенками влагалища, поскольку сетчатый материал вызывает выраженный фиброз, снижающий эластичность.

Перераспределение избыточной ткани стенок влагалища вместо иссечения

За 10 лет имплантации 3 100 мини-слингов пациентам, у большинства которых был диагностирован пролапс тазовых органов 3^ейили 4^ойстепени, Inoue и др.. не проводили иссечение тканей стенок влагалища (8). Они восстанавливали только связки. Вместо иссечения "лишних" тканей стенок влагалища мы рекомендуем использовать технику "гармошки", которая сокращает и сглаживает избыточный эпителий влагалища, прижимая его к нижележащему фасциальному слою (рис. 4). В течение последующих 6 недель внутриэпителиальный коллаген и гликозаминогликаны приспосабливаются к действующим на них силам, что позволяет получить удовлетворительный результат после операции. В видеоролике S2 процедура выполнена на перчатке, и показано, как уменьшить избыток ткани стенок влагалища, используя "гофрирующую нить", рис. 4. Викриловая нить 00 вводится на 2 мм от края разреза влагалища, снаружи внутрь. Затем нить вводится в глубокий фасциальный слой с той же стороны. Большой и указательный пальцы обхватывают нить и край влагалища прижимают к фасции. Затем нить вводится в фасцию с другой стороны, далее на 2 мм от края влагалища и протягивается наружу. Нить, как и прежде, помещается между двумя пальцами и проталкивается к глубокой фасции. Нить можно завязать как отдельным швом или продолжить как непрерывный шов.

Рисунок 4 Метод "гармошки". Метод "гармошки" для повторного прикрепления увеличенного эпителия влагалища к нижележащему фасциальному слою. Используя викриловую нить 00 (с непрерывным или отдельным швом), нить "e" накладывается в 2 мм от края влагалища и проводится глубоко в фасцию "f". Большой и указательный пальцы обхватывают нить, прижимают эпителий к фасции "f" после каждого шва. Затем нить проводится через контралатеральную фасцию, а затем в край влагалища "e". Край влагалища "e" прижимают к фасции "f", как и до этого, и продолжают наложение шва.

Сохранение матки

Матка и ее крестцово-маточные связки обеспечивают прочную структурную точку опоры для нисходящих мышечных векторов, которые так важны для функционирования мочевого пузыря/аноректальной зоны. Гистерэктомия требует пересечения нисходящих ветвей маточных артерий, которые снабжают крестцово-маточные связки в местах их входа в шейку матки (6). Поэтому нередко после гистерэктомии в этой точке обнаруживаются атрофированные крестцово-маточные связки. Более того, известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию, имеют более серьезные проблемы с недержанием кала/мочи после наступления менопаузы (5,6).

Хирургия в эпоху запрета использования слингов

В 2011 году в средствах массовой информации началась масштабная кампания против имплантации любых видов сетчатых материалов, будь то ленты для среднеуретральных слингов или сетчатые материалы для лечения пролапса тазовых органов, которая набрала достаточный политический импульс для полного запрета слингов и сетчатых материалов для лечения пролапса во многих странах мира. Эти решения оставили подавляющему большинству женщин более старшего возраста только один вариант хирургического вмешательства - восстановление с использованием нативных тканей, уровень неудач которого был крайне высок (3,4). Ниже мы приводим несколько вариантов хирургических вмешательств, подходящих для конкретной пациентки, выполняемых конкретным врачом.

Самодельные слинги без натяжения

У женщин в период постменопаузы почти всегда наблюдается истощение коллагена в связках, и это может быть основной причиной возникновения цистоцеле, ректоцеле и выпадения матки. Пролас тазовых органов, а также СНМ можно устранить с помощью применения слингов (13). Тонкие полоски полипропиленовых слингов шириной 8-10 мм и длиной 10 см вырезают из большого листа полипропиленового сетчатого материала 1-го типа и накладывают непосредственно на место поврежденных связок (рис. 5). Признаки повреждения в трех зонах влагалища являются хорошим ориентиром для определения того, какие связки могут нуждаться в восстановлении (рис. 3). Там, где использование слингов недопустимо, самодельные слинги могут способствовать выработке неоколлагена для укрепления ослабленных связок, потенциально всех пяти основных связок тазового дна, как на рис. 5. Вдоль связки с каждой стороны формируется туннель; слинг без натяжения вводится с каждой стороны с помощью зажима Криля (или другого), а влагалище ушивают викриловыми нитями (13).

Рисунок 5 Точно установленные слинги способствуют выработке нового коллагена для восстановления пяти поврежденных связок и работы мышц. PUL -лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; ATFP - сухожильная (дуга) фасции таза; PB - тело промежности; T - слинг; CL, кардинальная связка; USL, крестцово-маточная связка; LP, плато леваторов; LMA, мышца, поднимающая задний проход.

Широкие полиэфирные швы № 2 или № 3 как альтернатива сетчатым слингам

Первые результаты использования полиэфирных нитей большого диаметра для восстановления связок весьма многообещающие. С помощью полиэфирных нитей связки укорачивают по всей длине. Было сделано предположение, что с помощью этих нитей будет выработано достаточное количество коллагена для структурного укрепления связок (10). На сегодняшний день полиэфирные нити № 2 или № 3 используются для восстановления лобково-уретральных связок при СНМ, кардинальных связок при цистоцеле, крестцово-маточных связок при опущении матки, а также для восстановления глубоких поперечных поверхностных связок, удерживающих тело промежности при ректоцеле.

Выводы

Пять ключевых хирургических принципов ПИТ: связки - это структура, а влагалище - функция. Пролапс тазовых органов и симптомы связаны между собой; если восстановлена структура, восстановится и функция. Избегайте иссечения влагалища и гистерэктомии. Особенно у женщин в постменопаузе, создайте новый коллаген, чтобы укрепить поврежденные связки.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их огромную помощь в разработке и редактировании статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Парадигма Интегральной теории», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. М.Н. сообщает об акциях и опционах на акции в Momentis и Femselect. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопроводительных изображений. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что оно было обезличено.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгих условиях, что не будет внесено никаких изменений или правок, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:1-78. [PubMed]
2. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG. editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1970:272-80.
3. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
4. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92. [Crossref] [PubMed]
5. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, et al. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000;356:535-9. [Crossref] [PubMed]
6. Petros P. Influence of hysterectomy on pelvic-floor dysfunction. Lancet 2000;356:1275. [Crossref] [PubMed]
7. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
8. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
9. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
10. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
11. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
12. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
13. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [PubMed]

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)