Principios de la cirugía según el paradigma de la Teoría Integral (PTI)

Introducción

Los puntos clave del artículo se resumen en el resumen del video (Video S1).

“El conocimiento preciso, casi matemático, de la anatomía es una fuente muy fértil de aplicaciones quirúrgicas, sugiriendo nuevas técnicas y ayudando a perfeccionar y simplificar los métodos quirúrgicos existentes, haciéndolos menos mutilantes y más fuertes y, en resumen, se eleva la cirugía al rango de verdadera ciencia.” Salvador Gil Vernet.

¿Para qué sirve? Salvador Gil Vernet [1892-1987], famoso anatomista y cirujano español, nominado al Premio Nobel.

El objetivo de esta revisión es compartir los principios quirúrgicos básicos desarrollados a lo largo de 30 años por cirujanos que siguen el sistema quirúrgico del Paradigma de la Teoría Integral (PTI). Hemos encontrado que estos métodos reducen enormemente la pérdida de sangre intraoperatoria, la necesidad de cateterismo postoperatorio, los problemas con el tejido cicatricial de la escisión vaginal y, en general, permiten el alta hospitalaria el mismo día. Las contribuciones posteriores describirán la reparación de cada uno de los cinco ligamentos pélvicos, la reparación de tejido nativo para mujeres más jóvenes, los cabestrillos creadores de colágeno o las suturas de poliéster de gran diámetro para ligamentos estructuralmente debilitados por la pérdida de colágeno.

Los ligamentos son para la estructura, la vagina es para la función

Tradicionalmente, al menos en el mundo del piso pélvico, las reparaciones vaginales que implican la escisión del tejido vaginal han sido el pilar de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos (POP), a veces como en el caso de la cirugía de Kelly, para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Además de extirpar tejido durante una reparación posterior, algunos cirujanos extirpan grandes segmentos en forma de V del cuerpo perineal (CP) como parte de una reparación del mismo.

Nuestra teoría es que la vagina necesita ser conservada, y el útero, también, siempre que sea posible. Biomecánicamente, la vagina es una membrana elástica débil (1,2). La vagina gana su fuerza a través del estiramiento por las fuerzas opuestas del músculo pubococcígeo (PCM) anteriormente y de la placa elevadora (LP) y el músculo longitudinal conjunto del ano (LMA) posteriormente (Figura 1). Con referencia a la Figura 1, al igual que la vía de circulación de un puente colgante, la pared vaginal anterior [fascia pubocervical (PCF)] está suspendida anteriormente por el ligamento pubouretral (PUL), lateralmente por el arco tendinoso de la fascia endopélvica (ATFP) y en el cuello uterino, por el ligamento cardinal (LC). La pared vaginal posterior [fascia rectovaginal (FVR)] está suspendida inferiormente por el CP, superiormente por los ligamentos uterosacros (USL) y lateralmente por el ATFP. La vagina se estira para ayudar a abrir y cerrar la uretra, y para apoyar los receptores de estiramiento de la base de la vejiga, "N" (Figura 1). La extirpación de la vagina reduce su cantidad de elastina y colágeno III, lo que disminuye todas estas funciones. Además, la escisión vaginal excesiva estrechará la vagina o la acortará. Si la cicatrización en el área del cuello de la vejiga a nivel de la vagina es suficiente, la paciente puede desarrollar el "síndrome de la vagina tensa" (TVS, por sus siglas en inglés), que se manifiesta clínicamente por la pérdida masiva e incontrolable de orina al levantarse de la cama por la mañana (esto se describe más adelante en esta serie).

Figura 1 La analogía del puente colgante para el soporte del órgano pélvico. (A) La vagina está suspendida por ligamentos como un puente colgante. Ambas paredes de la vagina, PCF en la parte anterior y RVF en la parte posterior, están suspendidas como la parte de tráfico de un puente colgante, por ligamentos suspensorios, PUL, CL, USL, ATFP lateralmente y PB inferiormente. Las fuerzas musculares opuestas "M" (PCM, LP y LMA conjunta), se encuentran debajo de los ligamentos e imparten fuerza a la membrana vaginal estirándola en direcciones opuestas como un trampolín. (B) La analogía del puente colgante. Los ligamentos suspenden la vagina desde arriba y los músculos pélvicos la sostienen desde abajo. Las fuerzas musculares opuestas (flechas) estiran la vagina en direcciones opuestas para tensarla. Ambas imágenes reutilizadas de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PS: sínfisis púbica; PUL: ligamento pubouretral; PCM: músculo pubococcígeo; PB: cuerpo perineal; ATFP: arco tendinoso fascia pelvis; R: recto; U: uretra; N: receptores de estiramiento de la base vesical; PCF: fascia pubocervical; CX: cuello uterino; FVR: fascia rectovaginal; PRM: músculo puborrectal; EAS: esfínter anal externo; S: sacro; EI: espina isquiática; CL: ligamento cardinal; USL: ligamento uterosacro; LP: placa elevadora; LMA: músculo longitudinal del ano; PS: sínfisis púbica; M: músculo; F: fascia.

Colágeno

Tradicionalmente, las mujeres con prolapso son tratadas con la reparación de tejido nativo que reconstruye la vagina y/o los ligamentos de soporte mediante la reparación de tejido nativo. En un estudio comparativo, Shkarupa et al. lograron altas tasas de curación para los síntomas de prolapso y vejiga hiperactiva (VH) mediante reparación de los ligamentos cardinales y USL a los 18 meses, pero solamente en mujeres premenopáusicas (3); En el caso de las mujeres postmenopáusicas, hubo una disminución importante en las tasas de curación tanto para los síntomas como para el prolapso a los 18 meses (Tabla 1). Basándose en los datos de su investigación, Shkarupa et al. sugirieron que es recomendable usar cabestrillos de polipropileno para mujeres postmenopáusicas que se someten a cirugía por prolapso.

La clave para que una cirugía tenga éxito o fracase es entender que la fuerza estructural deriva del colágeno del ligamento y que la función deriva de la elasticidad en la vagina (1). La vagina es un órgano elástico estructuralmente débil. La vagina tiene una resistencia a la rotura de solo 60 mg/mm² en comparación con los 300 mg/mm² de un ligamento (2). La vagina necesita ser conservada, porque la extirpación de la vagina solo reduce su cantidad de elastina y colágeno III, ninguno de los cuales pueden formarse nuevamente: la vagina es un órgano y, por lo tanto, no puede regenerarse. El colágeno se descompone en los huesos y ligamentos después de la menopausia y se excreta como hidroxiprolina durante todo el período postmenopáusico (3). El ensayo prospectivo en The Lancet demostró inequívocamente que la cirugía vaginal tal como se practica en el Reino Unido, ya sea la reparación del "tejido nativo" mediante escisión vaginal o la inserción mallas en la pared vaginal, reportaron tasas de curación muy bajas (20% a los 12 meses) (4). Los resultados del ensayo prospectivo de The Lancet reforzaron una tesis central del ITP, que "los ligamentos son para la estructura; la vagina es para la función" (1).

Otra revisión importante en Lancet mostró que las mujeres con histerectomía previa tenían tasas más altas de prolapso y síntomas pélvicos después de la menopausia (5). La patogenia de la relación histerectomía/prolapso se explicó más tarde por referencia a los datos de otro estudio también publicado en Lancet (6), “Un hallazgo intraoperatorio constante en este otro estudio (6), fue la laxitud y atrofia de los ligamentos uterosacros, lo que puede dar una explicación de la causa. La arteria uterina descendente irriga los ligamentos uterosacros, y la ligadura durante la histerectomía puede causar atrofia” (6).

A diferencia del ensayo prospectivo de The Lancet (4), Inoue et al. (7) siguiendo el sistema de ITP, evitaron la escisión vaginal y la histerectomía, utilizando cintas del Sistema de Fijación de Tejidos (TFS) para reparar los ligamentos suspensorios. Inoue y cols. lograron una curación anatómica del 87% para el POP a los 12 meses, disminuyendo (mínimamente) al 79% a los 60 meses(7). Los resultados encontrados en Japón, para 960 mujeres (edad media de 70 años), de 3.100 implantes TFS para la reparación de ligamentos con conservación vaginal y uterina, confirmaron ampliamente a Inoue et al.’s data (8). La edad de las pacientes en el Lancet Prospect Trial (4) e Inoue et al.’s (8) fueron comparables. La diferencia en los resultados, creemos, se puede atribuir principalmente a las cintas creadoras de colágeno utilizadas por Inoue et al. (8).

Creación de nuevo colágeno para ligamentos postmenopáusicos

Otro descubrimiento importante en 1990 fue un nuevo principio quirúrgico, cómo crear un neoligamento de colágeno artificial aprovechando la reacción de la herida de colágeno tipo I, a una cinta implantada (9) (Figura 2). El colágeno I tiene una resistencia a la rotura de 18,000 libras/pulgada cuadrada. Mientras que el refuerzo de ligamentos con cintas sigue siendo el estándar de oro para los cabestrillos mediouretral (pubouretral) y posterior (uterosacro), la enorme resistencia del neocolágeno que crearon (9) llevó a la pregunta de si las suturas de poliéster de diámetro ancho n.º 2 o n.º 3 crearían suficiente colágeno para reparar los ligamentos débiles y, por lo tanto, eliminarían las cintas por completo (10). Los primeros resultados indican que esto puede ser así (10).

Figura 2 Formación de neoligamentos colágenos artificiales. Muestra de vagina (V), vejiga vulva (B) disecada de una perra, 2 semanas después de haber retirado la cinta implantada. Obsérvese el importante neoligamento de colágeno artificial creado por la reacción del tejido contra la cinta (flechas blancas). Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor.

Principios de la cirugía según el Paradigma de la Teoría Integral (PTI)

La cirugía según el PTI mejora con éxito los síntomas, sin importar el grado del prolapso. Sin embargo, cualquier cirugía basada en los síntomas de este tipo debe someterse primero a una prueba de cribado (operación simulada; véase el documento n.º 8 de esta serie ATM) en la que el ligamento dañado en cuestión se apoya mecánicamente por la vagina mientras se observa el cambio en los síntomas. Algunos ejemplos son: una pinza hemostática aplicada por vía vaginal a nivel de la uretra media en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo; un espéculo aplicado para apoyar los USL en mujeres con síntomas de dolor pélvico agudo o crónico.

Cirugía basada en síntomas

Las indicaciones de la PTI para la cirugía pélvica se basan en los síntomas. El algoritmo de diagnóstico muestra qué ligamentos y fascias reparar (Figura 3).

Figura 3 Algoritmo de diagnóstico. Un método de diagnóstico "abreviado" en el que los síntomas indican qué ligamentos están causando qué prolapso y qué síntomas. Las estructuras del tejido conectivo caen naturalmente en tres zonas. Los síntomas, incluso si ocurren "a veces", están marcados en cada casilla donde ocurren. Las casillas marcadas también sirven como guía para la cirugía. Por ejemplo, la nicturia y el dolor pélvico son causados casi exclusivamente por la laxitud "USL"; incontinencia de esfuerzo, por laxitud pubouretral "PUL". Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PS: sínfisis púbica; PUL: ligamento pubouretral; PCM: músculo pubococcígeo; V: vagina; PB: cuerpo perineal; ATFP: arco tendinoso fascia pelvis; R: recto; U: uretra; PCF: fascia pubocervical; CX: cuello uterino; FVR: fascia rectovaginal; PRM: músculo puborrectal; EAS: esfínter anal externo; S: sacro; EI: espina isquiática; CL: ligamento cardinal; USL: ligamento uterosacro; LP: placa elevadora; LMA: músculo longitudinal del ano; EUL: ligamento uretral externo.

Los ligamentos y la vagina tienen diferentes funciones

Los ligamentos y la vagina tienen un papel diferente en la función del suelo pélvico y, por lo tanto, requieren cirugías muy diferentes. Los ligamentos son estructurales. Requieren acortamiento y refuerzo para que actúen como puntos de inserción firmes para los músculos que se contraen contra ellos (Figura 1). Se pueden obtener excelentes resultados para la curación anatómica y sintomática mediante la plicatura nativa del ligamento cardinal y USL (3), conservando el tejido vaginal, pero solo en mujeres premenopáusicas (Tabla 1).

El papel de la vagina es principalmente funcional (1). Actúa como mediador en el cierre y la apertura de la uretra, y desempeña un papel clave en el control de la producción aferente de los receptores de estiramiento urotelial que conducen a una urgencia inapropiada ("VH"). La escisión vaginal elimina una cantidad de colágeno y elastina necesarios para el funcionamiento óptimo de la vagina. La vagina debe conservarse.

Las mujeres postmenopáusicas sufren de descomposición del colágeno

El colágeno se descompone después de la menopausia y se excreta como hidroxiprolina (3,11). Las mujeres mayores postmenopáusicas tienen muy malos resultados con la reparación de "tejido nativo" (3,4) y requieren colágeno nuevo para fortalecer sus ligamentos (3) (Tabla 1). En las mujeres mayores, los ligamentos requieren refuerzo con cintas que crean colágeno para obtener resultados a largo plazo (7,8). Recientemente, las suturas de poliéster de gran diámetro han demostrado proporcionar suficiente colágeno para reforzar los ligamentos sin necesidad de cintas implantadas (10).

Conservando el tejido vaginal

El evitar el uso de mallas en la vagina, es una de las claves para conservar la elasticidad de este tejido, aspecto fundamental para la función de la vejiga en el postoperatorio. El problema de la elasticidad es aún más agudo en las mujeres mayores, cuya vagina suele ser deficiente en colágeno y elastina. La escisión puede causar tejido cicatricial y fibrosis, lo que puede conducir a un "TVS" (12). (TVS se presentará más extensamente más adelante en esta serie). El síntoma cardinal del TVS es la pérdida masiva y repentina de orina al levantarse de la cama por la mañana. Por lo general, hay poca o ninguna IUE. El mismo razonamiento de conservar la elasticidad vaginal, se aplica a las mallas de polipropileno colocadas detrás de la vagina, ya que la malla causa una inmensa fibrosis y por ende, reduce la elasticidad.

Recolocación del exceso de tejido vaginal en lugar de la escisión

En sus 10 años de experiencia con 3.100 implantes de cinta, la mayoría con prolapso de órganos de 3º o 4º grado, Inoue et al. no extirparon tejido vaginal (8). solo repararon ligamentos. En lugar de extirpar el "exceso" de tejido vaginal, ellos recomiendan la técnica de "acordeón" que encoge y aplana el exceso de epitelio vaginal volviéndolo a unir a la capa fascial subyacente (Figura 4). Durante las siguientes 6 semanas, el colágeno intraepitelial y los glicosaminoglicanos se reajustan a las fuerzas que actúan sobre ellos para dar un adecuado resultado postoperatorio., El Video S2 describe cómo reducir el exceso de tejido vaginal, utilizando la "sutura de acordeón", como se muestra en la Figura 4. Se inserta una sutura de vicryl 00 a 2 mm del borde vaginal cortado, de afuera hacia adentro. A continuación, se inserta en la capa fascial profunda del mismo lado. El dedo índice y el segundo dedo se colocan alrededor de la sutura desde el exterior, y el borde vaginal se comprime hacia abajo sobre la fascia. A continuación, la sutura se inserta en la fascia del otro lado, luego se inserta a 2 mm del borde vaginal, se lleva al exterior y se tira de ella. La sutura se coloca entre los dedos como antes y se empuja hacia abajo sobre la fascia profunda. Se puede ligar como una sutura interrumpida o continuar como una sutura continua.

Figura 4 El método del acordeón. El método de "acordeón" para volver a unir el epitelio vaginal abombado a la capa fascial subyacente. Utilizando una sutura continua (o interrumpida) de 00 vicryl, se coloca una sutura "e" a 2 mm del borde vaginal y se sutura profundamente en la fascia "f". Los dedos 1y 2 se colocan alrededor de la sutura para empujar el epitelio hacia abajo sobre la fascia "f" después de cada sutura. Luego se coloca la sutura a través de la fascia contralateral, luego en el borde vaginal "e". El borde vaginal "e" se empuja hacia abajo sobre "f" como antes, y se continúa con la sutura. (A) El método de la concertina. Publicado con permiso de Peter Petros: Colección personal. (B) El método de la concertina. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor.

Conservación uterina

El útero y sus inserciones USL proporcionan un punto de anclaje firme y estructural para los vectores musculares descendentes que son tan importantes para la función vesical y anorrectal. La histerectomía requiere seccionar las arterias uterinas descendentes que irrigan las USL en sus puntos de inserción en el cuello uterino (6). Por lo tanto, no es raro encontrar USL atróficos en este punto después de una histerectomía. De hecho, se sabe que las mujeres que se han sometido a una histerectomía tienen incontinencia más grave después de la menopausia (5,6).

La cirugía en la época de los ¨kits prohibidos¨

En 2011, se inició en los medios de comunicación una importante campaña contra cualquier tipo de implantación de mallas, ya sean cintas para cabestrillos mediouretrales o mallas de polipropileno para el prolapso, lo cual cobró suficiente impulso político para una prohibición total de los cabestrillos y mallas para el prolapso en muchos países del mundo. Estas decisiones han dejado a la gran mayoría de las mujeres mayores con una sola opción quirúrgica, la reparación del tejido nativo con sus altas tasas de fracaso (3,4). A continuación, presentamos algunas opciones quirúrgicas que pueden individualizarse.

Cintas artesanales sin tensión

Las mujeres postmenopáusicas casi invariablemente tienen colágeno agotado en sus ligamentos, y esta puede ser la causa principal del cistocele, rectocele y prolapso uterino. Estos prolapsos, al igual que la IUE, pueden ser reparados mediante la técnica de la cinta artesanal (13). Se cortan tiras delgadas de cintas de polipropileno de 8 a 10 mm de ancho y 10 cm de largo, de una hoja grande de malla de polipropileno tipo 1 y se aplican directamente en la posición de los ligamentos dañados (Figura 5). Los síntomas de cada paciente, permiten localizar en las tres zonas de la vagina qué ligamentos pueden necesitar reparación (Figura 3). En los países donde los kits no están permitidos, las cintas artesanales pueden crear neocolágeno para reforzar los ligamentos debilitados, potencialmente, los cinco ligamentos pélvicos principales, como se muestra en la Figura 5. Se localiza el ligamento; se hace un túnel a lo largo del ligamento a cada lado; la cinta se inserta "sin tensión" de manera equivalente en cada lado con una pinza hemostática, y la vagina se cierra con suturas de vicryl (13).

Figura 5 Las cintas colocadas con precisión crean nuevo colágeno para reparar cinco ligamentos dañados y restaurar la función muscular. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PUL: ligamento pubouretral; PCM: músculo pubococcígeo; ATFP: arco tendinoso fascia pelvis; PB: cuerpo perineal; T, cinta; CL: ligamento cardinal; USL: ligamento uterosacro; LP: placa elevadora; LMA: músculo longitudinal del ano.

Suturas de poliéster n.º 2 o n.º 3 de diámetro como alternativas a las cintas de malla

Los resultados iniciales con suturas de poliéster de gran diámetro para la reparación de ligamentos son muy prometedores. El ligamento se acorta a lo largo de su longitud con las suturas de poliéster. Se ha calculado que se crearía suficiente colágeno para reforzar estructuralmente el ligamento (10). Hasta la fecha, se han utilizado suturas de poliéster n.º 2 o n.º 3 para reforzar el ligamento pubouretral en el caso de la IUE, el ligamento cardinal CL para el cistocele, y el ligamento uterosacro para el prolapso uterino y también, para los ligamentos perineales transversos profundos que suspenden al cuerpo perineal en el caso del rectocele.

Conclusiones

Los cinco principios quirúrgicos clave del Sistema de Teoría Integral son: los ligamentos son para la estructura y la vagina es para la función. El prolapso y los síntomas están relacionados, por lo que al reparar la estructura, se restaurará la función. Se debe evitar la escisión vaginal y la histerectomía. Especialmente en mujeres postmenopáusicas hay que crear nuevo colágeno para reforzar los ligamentos dañados.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su tremenda ayuda en el diseño y modificación del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editora Asistente) se desempeñaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión externa por pares.

Archivo de Revisión por Pares: disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1769/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin ningún tipo de financiación o patrocinio. M.N. reporta acciones y opciones sobre acciones en Momentis y Femselect. Los autores no tienen ningún otro conflicto de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con las normas éticas de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes que lo acompañan. La participación humana en el video fue con el permiso del paciente sobre la base de que no fuera identificada.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinDerivados 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y que el trabajo original se cite correctamente (incluidos los enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:1-78. [PubMed]
2. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG. editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1970:272-80.
3. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
4. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92. [Crossref] [PubMed]
5. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, et al. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000;356:535-9. [Crossref] [PubMed]
6. Petros P. Influence of hysterectomy on pelvic-floor dysfunction. Lancet 2000;356:1275. [Crossref] [PubMed]
7. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
8. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
9. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
10. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
11. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
12. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
13. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [PubMed]