Мужской аналог лобково-уретральной и крестцово-маточных связок предполагают схожую анатомию органов малого таза у мужчин/женщин и патогенез симптомов
Ахмед Фараг1
, Сиди Муктар2, Питер Петрос3
Вклады: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: Все авторы; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: Все авторы; (IV) Сбор и объединение данных: Все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: Все авторы; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы
Аннотация: Тезис о том, что функциональная/дисфункциональная анатомия тазового дна у мужчин/женщин похожа, возник в результате двух исследований: успешного позадилонного промежностного мужского слинга для постпростатэктомического стрессового недержания мочи (СНМ) и открытия аналога маточно-крестцовой связки у мужчин, которую мы назвали «простато-крестцовая связка» (ПКС). У 25 из 27 исследованных мужчин (92,6%) она начинается по обе стороны от срединной борозды простаты, связка проходит латерально к прямой кишке, срастаясь с латеральным краем мезоректума, прежде чем покинуть ее, истончаясь и прикрепляясь сзади аналогично крестцово-маточной связки (КМС). Данные УЗИ во время напряжения у мужчин и женщин показали одни и те же три противоположно действующих мышечных вектора, сокращающихся вокруг аналогичных связок, пубопростатической связки (у мужчин) и пубоуретральной связки (у женщин). Дальнейшие параллели были связаны с пубовезикальными связками и дугой Жильверне как частью механизмов удержания и мочеиспускания. Впечатляющие доказательства параллельной анатомии были получены в результате успешного лечения 22 мужчин с недержанием мочи после простатэктомии с использованием мини-слинга системы фиксации тканей (TFS), позадилонно наложенного на пубопростатические связки с использованием метода, аналогичного тому, который использовался у женщин для восстановления пубоуретральных связок с помощью среднеуретрального слинга для лечения недержания мочи. Лапароскопические данные подтвердили, что простата является мужским аналогом шейки матки, а ПКС — аналогами КМС: ПКС отходят от простаты и прикрепляются латерально к мезоректуму и крестцу. Гистологически ПКС имели идентичные черты с КМС: коллаген, эластин, гладкие мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Практически идентичные симптомы «хронического простатита» (ХП) и «синдрома заднего свода» (СЗС), такие как хроническая тазовая боль, гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), аномальное опорожнение, породили гипотезу об общем патогенезе для «ХП» и «СЗС», заключающейся в слабости КМС (или ПКС). Если это можно было бы доказать с помощью «симуляционных операций», «ХП», по крайней мере, теоретически, может быть потенциально исправлен путем восстановления ПКС.
Ключевые слова: простато-крестцовая связка (ПКС); синдром заднего свода (СЗС); хронический простатит (ХП); система фиксации тканей (TFS); позадилонный мужской слинг
Отправлено 08 октября 2023 г. Принято к публикации 31 января 2024 г.
doi: 10.21037/atm-23-1888
Выделенный блок
Основные выводы
• Восстановление пубопростатической связки (ППС) с помощью позадилонного мини-слинга излечило стрессовое недержание мочи, как и восстановление пубоуретральной связки у женщин. Простато-крестцовая связка (ПКС) аналогична крестцово-маточной связке.
Что известно и что нового?
• Мало что известно о патогенезе мужского недержания мочи и «хронического простатита» (ХП).
• Роль сокращений трех рефлекторных тазовых мышц и ППС в мужском недержании мочи.
Каковы последствия и что должно измениться сейчас?
• ППС следует сохранять во время радикальной простатэктомии.
• Сохраняйте ППС во время простатэктомии. Изучите роль ППС при «ХП».
Введение
Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).
Тезис о том, что анатомическое строение малого таза у мужчин и женщин имеет схожие особенности, основан на лечении стрессового недержания мочи после простатэктомии путем восстановления лобково-предстательной связки с помощью среднеуретрального мини-слинга (1) и обнаружении маточно-крестцового аналога в анатомии мужского таза во время лапароскопической операции по поводу рака прямой кишки (2).
Зарождению гипотезы, которая привела к проведению операции у мужчин с помощью позадилонного слинга (1) послужил вопрос: "Имеет ли СНМ после простатэктомии тот же патогенез, что и у женщин, т.е. слабость или повреждение лобково-предстательной связки?".
Последующими важными вопросами были:
- Есть ли у мужчин такие же три рефлекторные направляющие мышечные силы, действующие вокруг лобково-предстательной связки при напряжении, что и у женщин?
- Выполняет ли лобково-предстательная связка ту же роль фиксатора при сокращении мышц таза, что и лобково-уретральная связка у женщин?
- Позволяет ли пальцевая поддержка лобково-предстательной связки во время ректального исследования контролировать выделение мочи при кашле, как вагинальная поддержка лобково-уретральных связок у женщин?
- Может ли тот же метод лечения мини-слингом, которую авторы (1) использовали для лечения СНМ у женщин, быть таким же эффективным при недержании мочи после простатэктомии у мужчин?
Целью данной работы является проверка гипотезы о параллельной анатомии.
Доказательства о схожих особенностях анатомического строения
Доказательства подробно описаны ниже.
Трансперинеальное ультразвуковое исследование
Для подтверждения наличия рефлекторных направляющих векторов вокруг лобково-предстательной связки были проведены несколько трансперинеальных УЗИ. Несмотря на наличие СНМ, те же три направляющие силы, которые наблюдались при закрытии шейки мочевого пузыря у женщин (рис. 1), присутствовали и у мужчины: движения назад/вниз в проксимальном отделе уретры, вперед и вверх в дистальном отделе уретры (рис. 2).
Пальцевая поддержка лобково-предстательной связки
Пальцевая поддержка лобково-предстательной связки нажатием указательного пальца на заднюю стенку симфиза позволяет контролировать подтекание мочи при кашле. Контроль над мочеиспусканием при СНМ с помощью механической поддержки слабой лобково-предстательной связки аналогичен по своей концепции механической поддержке лобково-уретральной связки у женщин (рис. 1 и видео S2).
Параллельные движения назад/вниз при напряжении
Известно, что векторные силы, направленные вниз/назад, способствующие открытию шейки мочевого пузыря у женщин с СНМ (рис. 1, средний снимок), приводит к сокращению крестцово-маточной связки (3). Идентичные векторные силы, направленные вниз/назад, отмеченные при напряжении рис. 2, также требуют надежной верхней точки крепления. Мы полагаем, что простато-сокральная связка мужской аналог крестцово-маточной связки (2).
Применение среднеуретрального слинга на трупе мужского пола
Было обнаружено, что мини-слинг (система фиксации тканей, TFS), введенный перинеально, как в методе, описанном для женщин, проникает в лобково-предстательную связку. (рис. 3).
Лобково-пузырная связка
Лобково-пузырная связка прикрепляется к дуге Жильверне для фиксации передней стенки мочевого пузыря во время напряжения и мочеиспускания как у мужчин, так и у женщин (рисунки 4,5). Роль лобково-пузырной связки и дуги, как у мужчин, так и у женщин, заключается в предотвращении ослабления передней стенки мочевого пузыря, когда cилы, действующие назад/вниз, закрывают шейку мочевого пузыря или открывают ее для мочеиспускания. Три рефлекторные направляющие мышечные силы действуют вокруг лобково-предстательной связки (рис. 4) так же, как и вокруг лобково-уретральной (рис. 2).
Хирургическое подтверждение параллельной анатомии лобково-уретральных/лобково-предстательных связок
Ключевым подтверждением гипотезы о параллельной анатомии стало успешное хирургическое лечение лобково-предстательной связки у 22 мужчин со стрессовым недержанием мочи после простатэктомии с помощью мини-слинга (1) (таблицы 1,2). Между шейкой мочевого пузыря и промежностной мембраной был введен 7мм слинг для укрепления лобково-предстательной связки (рис. 3), Этот метод показал высокий показатель эффективности при осмотре через 9 месяцев после операции (1) (таблицы 1,2). Средний объем выделения мочи (прокладка) до операции составил 3,8 прокладок; средний объем после операции составил 0,7 прокладок через 9 месяцев; у 13 из 22 (59,1%) пациентов состояние улучшилось на 100%; у 7 из 22 (31,8%) улучшилось на >50%, но <100%; у 2 из 22 (9,1%) улучшилось на ≤50%.
Full table
Full table
Обнаружение мужского аналога крестцово-маточной связки
Обнаружение мужского аналога крестцово-маточной связки стало следствием необходимости найти структуру, в соответствии с которой векторы движения вниз/назад, показанные на рисунке 2, могли бы сокращаться. Была выдвинута гипотеза, что должен существовать мужской аналог крестцово-маточной связки. Профессор Фараг описал свое открытие аналога крестцово-маточной связки у мужчин во время лапароскопической операции по поводу рака прямой кишки следующим образом (2): “В настоящей работе мы описываем новую связку у мужчин, которая имеет тот же анатомический путь, что и в женской анатомии. Мужская простато-крестцовая связка берет свое начало в задней части предстательной железы, где она проходит сзади по обеим сторонам прямой кишки, прежде чем прикрепиться к ней. В группу вошли 27 мужчин и 19 женщин в возрасте от 31 до 72 лет, средний возраст 34 года. У 25 из 27 обследованных пациентов (92,6%) простато-крестцовая связка располагалась по обе стороны от центральной бороздки предстательной железы (рис. 6) (2). У остальных 2 пациентов мужского пола (7,4%) связка исходила из соединенной седалищно-лобковой ветви без явного прикрепления к предстательной железе. У всех 27 пациентов мужского пола и у всех пациенток женского пола связка проходит латеральнее прямой кишки, срастаясь с латеральным краем мезоректума, а затем выходит из него, истончаясь для прикрепления.”.
Параллельные движения назад/вниз при напряжении требуют прочной фиксации задней связки
Известно, что векторы сил, направленные вниз/назад, способствующие открытию шейки мочевого пузыря у женщин с СНМ (рис. 1, средний снимок), приводят к сокращению крестцово-маточной связки (3). Идентичные векторы сил, направленные вниз/назад, отмеченные при напряжении рис. 2, также требуют надежной верхней точки фиксации. Мы полагаем, что простато-крестцовая связка является мужским аналогом крестцово-маточной связки (2).
Анатомия и гистология простато-крестцовой связки
Насколько нам известно, в литературе нигде не приводится описание простато-крестцовой связки. Тем не менее, анатомия простато-крестцовой связки у мужчин (рис. 6) была аналогична крестцово-маточной связки у женщин. Гистология очень похожа на женскую крестоцово-маточную связку: коллаген, эластин, гладкая мышца, множество кровеносных сосудов и нервов. Профессор Фараг также определил висцеральные сплетения таза у мужчин в положении, аналогичном женскому.
Является ли хронический простатит мужским аналогом синдрома заднего свода?
Открытие мужского аналога крестцово-маточной связки (2) вызвало вопрос: "Является ли синдром заднего свода анологом заболевания "хронический простатит" (2). Хронический простатит характеризуется тазовой болью, нарушениями мочеиспускания и дополнительными фенотипическими признаками, которые все еще плохо определены (4).
Из таблицы 3 видно, что симптомы хронического простатита очень похожи на симптомы синдрома заднего свода, при этом преобладающим симптомом является боль (4). Наша гипотеза заключается в том, что предстательная железа является аналогом шейки матки и что обнаруженный мужской аналог крестцово-маточной связки (2), имеет сходные дисфункции у женщин, как подробно описано в таблице 3. Наша гипотеза о параллельном развитии хронического простатита и синдрома заднего свода предсказывает, что у некоторых пациентов с хроническим простатитом также будут наблюдаться другие симптомы в задней зоне, такие как обструктивная дефекация и недержание кала.
Выводы
За исключением органов малого таза, мужская и женская анатомия практически идентичны. Генетические и гормональные факторы изменили морфологию и функцию органов малого таза. Мы представили доказательства того, что функциональная анатомия мочевого пузыря и некоторых связок схожа, если не параллельна. Сходство симптомов, приведенное в таблице 3 наводит на мысль о том, что хронический простатит может быть мужским фенотипом синдрома заднего свода. Однако на данный момент эта часть параллельной мужской и женской дисфункции остается лишь гипотезой, которая нуждается в дальнейшем исследовании.
Благодарности
Мы хотели бы выразить благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в оформлении и доработке статьи.
Финансирование: Нет.
Footnote
Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинеологии для серии «Парадигма интегральной теории», опубликованной в журнале Annals of Translational Medicine. Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) выступили в качестве неоплачиваемых приглашенных редакторов серии. Статья прошла внешнее рецензирование.
Файл рецензии: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1888/prf
Конфликт интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на сайте https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1888/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была написана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования или спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых они могли бы заявить.
Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, будут надлежащим образом расследованы и решены. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, были выполнены в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларации (в редакции 2013 года). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопровождающих ее изображений и видео. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что он был деидентифицирован.
Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение статьи при строгом условии, что не будут внесены никакие изменения или правки, а оригинальная работа будет надлежащим образом цитироваться (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
Список литературы
- Muctar S, Ende D, Petros P. Retropubic TFS Minisling for Postprostatectomy Male Incontinence: First Report. Urol Int 2022;106:249-55. [Crossref] [PubMed]
- Farag A, Nasr SE, Elbarmelgi MY, et al. Prostato-sacral Ligament, description of a new anatomy in males, its clinical significance and anatomic similarity to female anatomy. Pelviperineology 2019;38:115-7.
- Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
- Wagenlehner FM, van Till JW, Magri V, et al. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2013;63:953-9. [Crossref] [PubMed]
Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.
(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)
