Los análogos masculinos puburetrales y uterosacros sugieren una anatomía pélvica masculina y femenina paralela y una patogénesis de los síntomas

Introducción

Los puntos clave del artículo se resumen en el resumen del vídeo (Video S1).

La tesis sobre la anatomía pélvica masculina/femenina paralela se basa en la curación de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) posprostatectomía mediante la reparación retropúbica con minisling del ligamento puboprostático (LPP) (1) y el descubrimiento de un análogo masculino uterosacro durante la cirugía laparoscópica para el carcinoma rectal (2).

La hipótesis que condujo a la operación con cabestrillo retropúbico en hombres (1) fue la pregunta: "¿Tiene la IUE posprostatectomía la misma patogénesis que la IUE en la mujer, es decir, una PPL débil o dañada?".

Las preguntas de seguimiento importantes fueron:

• ¿Tiene el hombre las mismas tres fuerzas direccionales reflejas que actúan alrededor del PPL al esforzarse, como en la mujer?
• ¿Tiene el PPL la misma función de anclaje para la contracción de los músculos pélvicos que el ligamento pubouretral (PUL) en la mujer?
• ¿El soporte digital de PPL, mediante un tacto rectal, controla la pérdida de orina al toser como el soporte de PUL vaginal en la mujer?
• ¿La misma metodología Minisling que los autores (1) utilizaron para curar la IUE en la mujer también curaría la incontinencia posprostatectomía en el hombre?

El objetivo de este trabajo es probar la hipótesis de la anatomía paralela.

Evidencia de anatomía paralela

La evidencia de la anatomía paralela se detalla a continuación.

Ultrasonido transperineal

Se realizaron exámenes de ultrasonido transperineal para confirmar los vectores reflejos de cierre direccional alrededor del PPL. Aunque el paciente tenía IUE, las mismas tres fuerzas direccionales observadas durante el cierre en la mujer (Figura 1), estaban presentes en el hombre: movimientos hacia atrás/abajo de la uretra proximal, hacia adelante y hacia arriba en la uretra distal (Figura 2).

Figura 1 Ecografía transperineal de una mujer con IUE. Ecografía transperineal de una mujer con IUE. En reposo (cuadro izquierdo). Durante el esfuerzo (cuadro medio), PUL (pequeños círculos amarillos) se estira hacia abajo; los a&p se estiran hacia atrás y hacia abajo; el cuello de la vejiga y la uretra distal se abren y se pierde orina. Un hemostato (flecha blanca del cuadro derecho) sostiene la PUL en la mitad de la uretra para que no se extienda como en el cuadro central (círculos amarillos). Se restablece el cuello de la vejiga y el cierre de la uretra distal; a&p están firmemente tensados hacia atrás/hacia abajo. Esta es la acción que se sabe que cierra el cuello de la vejiga. La uretra distal ha sido completamente cerrada. Los dos círculos amarillos marcan la longitud de PUL que se extiende desde detrás del borde inferior de la sínfisis hasta la mitad de la uretra; Las líneas discontinuas rojas en el marco izquierdo marcan la pared anterior de la uretra distal, que, en el marco derecho, parece haber sido cerrada herméticamente desde atrás por la misma fuerza hacia adelante que en la Figura 2. Línea discontinua blanca, borde inferior de la sínfisis púbica . Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. EUL, ligamento uretral externo; S, sínfisis; B, vejiga; U, uretra; una pared anterior de la vagina; p, pared posterior de la vagina; MID, anclaje mediouretral; UR, uretra; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; PUL, ligamento puburetral; a&p, paredes anterior y posterior de la vagina.

Figura 2 Ecografía transperineal de un varón con IUE. Ecografía transperineal de un hombre con IUE. Tres fuerzas musculares reflejas, hacia atrás, hacia abajo y hacia adelante, estiran la uretra masculina proximal hacia atrás/abajo y la distal (MU) hacia adelante y hacia arriba, como en la mujer. Figura izquierda (en reposo). El nivel inferior de la uretra proximal ES está en G4. MU corre entre G4 y H7. La PPL está en E6. Figura derecha (durante el esfuerzo). Tres fuerzas musculares reflejas, hacia atrás, hacia abajo y hacia adelante, estiran la uretra masculina proximal hacia atrás/abajo y la distal (MU) hacia adelante y hacia arriba. ES ha sido arrastrado hacia atrás y hacia abajo. El nivel inferior de ES está justo por debajo de H 2,5. La PPL ha retrocedido considerablemente, de E6 a G5, casi el doble, lo que indica debilidad; MU se ha movido considerablemente hacia arriba en relación con el extremo inferior de ES, lo que indica una fuerza hacia adelante aplicada desde atrás, como se ve en la uretra distal en la mujer. Reutilizado de (1). Copyright 2022, con permiso de Karger. ES, esfínter externo; PS: sínfisis púbica; PPL: ligamento puboprostático; MU, uretra membranosa; B, vejiga; U, uretra; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.

Soporte digital para la PPL

El soporte digital para la LPP por vía rectal presionando con el dedo índice contra la pared posterior de la sínfisis controló la pérdida de orina al toser. El control de SUI mediante soporte mecánico de un PPL débil es similar en concepto al control mecánico de PUL en la mujer (Figura 1 y Video S2).

Movimientos paralelos hacia atrás/hacia abajo al hacer esfuerzo

Se sabe que las fuerzas vectoriales descendentes/atrás que abren el cuello de la vejiga en una mujer con IUE (Figura 1, cuadro medio) se contraen contra el ligamento uterosacro (USL) (3). Las fuerzas vectoriales idénticas hacia abajo/hacia atrás observadas durante el esfuerzo en la Figura 2, también requieren un punto de anclaje superior firme. Creemos que este es el ligamento PS, el análogo USL masculino (2).

Prueba cadavérica de un cabestrillo mediouretral masculino

Se encontró que un minisling del sistema de fijación de tejido (TFS) insertado perinealmente como en el método descrito para las hembras tratadas con el minisling TFS penetraba el PPL (Figura 3).

Figura 3 Posicionamiento ciego del anclaje TFS en el PPL. Cuando se insertó el TFS en el cadáver masculino utilizando la misma técnica utilizada en el cadáver femenino, el ancla salió en la posición del PPL. Reutilizado de (1). Copyright 2022, con permiso de Karger. TFS, sistema de fijación de tejidos; LPP, ligamento puboprostático.

El ligamento pubovesical (PVL)

PVL se adhiere al arco de Gilvernet para anclar la pared anterior de la vejiga durante el esfuerzo y la micción tanto en hombres como en mujeres (Figuras 4,5). La función de la PVL y el arco, tanto en hombres como en mujeres, es prevenir el colapso de la pared anterior de la vejiga cuando las fuerzas de rotación hacia atrás/hacia abajo actúan para cerrar el cuello de la vejiga o abrirlo para la micción. Los tres movimientos direccionales actúan alrededor de PPL (Figura 4) como lo hacen alrededor de PUL (Figura 2).

Figura 4 Papel de la PVL y arco de Gilvernet en el cierre y apertura uretral en la mujer. El PUL se inserta en la mitad de la uretra y la vagina. Cierre uretral: con el esfuerzo, el PCM se contrae hacia adelante contra el PUL para endurecer la pared posterior de la vagina distal; LP retrocede contra el PUL para endurecer la PVL y la uretra proximal; La LMA tira hacia abajo contra el USL para rotar la vejiga alrededor del arco para cerrar (doblar) la uretra en el cuello de la vejiga. Apertura uretral: (micción). PCM se relaja; LP/LMA abren la pared uretral posterior; El detrusor se contrae para vaciarse. La PVL se contrae contra el arco para evitar que la pared anterior de la vejiga se prolapse hacia abajo. El PVL tiene el mismo origen que el PUL; se inserta en un engrosamiento de la pared anterior de la vejiga llamado "arco". Publicado con autorización de Peter Petros: Colección personal; conserva la propiedad de los derechos de autor. PUL, ligamento puburetral; PVL, ligamento pubovesical; USL, ligamento uterosacro; PCM, músculo pubococcígeo; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; LP, placa elevadora.

Figura 5 Anatomía de un feto masculino, sección parasagital. Porción caudal del esfínter uretral externo (puntas de flecha). Reutilizado de(1). Copyright 2022, con permiso de Karger. Con autorización del Profesor José Gilvernet. B, vejiga; SV, vesícula seminal; arco, arco precervical de Gilvernet; PV, ligamento pubovesical; R, recto; P, próstata; LA, elevador del ano; PPL: ligamento puboprostático; CC, cuerpo cavernoso; BG, glándula bulbouretral; CS, bulbo del pene; EAS, esfínter anal externo; BS, músculo bulboesponjoso; IAS, esfínter anal interno; ST, perineo transverso superficial.

Validación quirúrgica de la anatomía paralela PUL/PPL

Una validación clave de la hipótesis anatómica paralela fue el tratamiento quirúrgico exitoso de 22 hombres con incontinencia de esfuerzo post-prostatectomía mediante TFS minisling del PPL (1) (Tablas 1,2). Se insertó un cabestrillo TFS de 7 mm entre el cuello de la vejiga y la membrana perineal para reforzar el PPL (Figura 3), lo que arrojó altas tasas de éxito, cuando se revisó a los 9 meses después de la operación (1) (Tablas 1,2). La pérdida media de orina (compras sanitarias) preoperatoria fue de 3,8 compresas a los 9 meses; la pérdida postoperatoria media fue de 0,7 toallas sanitarias; 13/22 (59,1%) pacientes mejoraron un 100%; 7/22 (31,8%) mejoraron >50% pero <100%; 2/22 (9,1%) mejoraron ≤50%.

Descubrimiento de un análogo masculino del Ligamento Uterosacro LUS

El descubrimiento de un análogo masculino del LUS fue una consecuencia de la necesidad de encontrar una estructura contra la cual se contraigan los vectores descendentes/atrás, como se muestra en la Figura 2, Se planteó la hipótesis de que tenía que haber un análogo masculino del LUS. El profesor Farag describió su descubrimiento de un análogo del USL masculino durante la cirugía laparoscópica para el carcinoma de recto de la siguiente manera (2): "En el presente trabajo, describimos un nuevo ligamento en el hombre que tiene la misma vía anatómica que en la anatomía femenina. El ligamento prostatosacral (PS) masculino tiene su origen en la parte posterior de la próstata, donde pasa posteriormente a ambos lados del recto antes de alcanzar su inserción posterior. El grupo incluía 27 hombres y 19 mujeres, con un rango de edad de 31 a 72 años, una media de 34 años. En 25 de los 27 pacientes estudiados (92,6%), el ligamento prostatosacro (PSL) se originaba en ambos lados del surco mediano de la próstata (Figura 6) (2). En los 2 pacientes masculinos restantes (7,4%), se originó en la rama isquiopúbica conjunta sin unión obvia a la próstata. En los 27 pacientes masculinos y en todas las pacientes femeninas, el ligamento pasa lateral al recto y se fusiona con el margen lateral del mesorrecto antes de abandonarlo a medida que se adelgaza para unirse".

Figura 6 Imagen intraoperatoria del PSL. Flechas blancas, ligamentos prostatosacros. Reutilizado de (2). Copyright 2019, con permiso de Pelviperineology. PSL, ligamento prostatosacro.

Los movimientos de esfuerzo paralelos hacia atrás y hacia abajo requieren un anclaje firme del ligamento posterior

Se sabe que las fuerzas vectoriales descendentes/atrás que abren el cuello de la vejiga en una mujer con IUE (Figura 1, cuadro medio) se contraen contra el USL (3). Las fuerzas vectoriales idénticas hacia abajo/hacia atrás observadas durante el esfuerzo en la Figura 2 también requieren un punto de anclaje superior firme. Creemos que este es el ligamento PS, el análogo masculino del USL (2), en la parte posterior, similar al USL.

Anatomía e histología del PSL

Hasta donde sabemos, el PSL no se describe en ninguna otra parte de la literatura. Sin embargo, la anatomía del PSL (Figura 6) era análoga a la USL en la mujer. La histología es muy similar a la del USL femenino: colágeno, elastina, músculo liso, abundantes vasos sanguíneos y nervios. El profesor Farag también identificó los plexos viscerales pélvicos masculinos en una posición análoga a la de las mujeres.

¿Es la prostatitis crónica (PC) un análogo masculino del síndrome del fondo de saco posterior (SSP)?

El descubrimiento de un análogo del USL masculino (2) planteó la pregunta: "¿Es el síndrome del fondo de saco posterior una afección paralela a la" prostatitis crónica? (2). El síndrome "CP" se caracteriza por dolor pélvico, síntomas miccionales y signos fenotípicos adicionales que aún están mal definidos (4).

La Tabla 3 indica que los síntomas de la parálisis cerebral son muy similares a los de la SLP, siendo el dolor el síntoma predominante (4). Nuestra hipótesis es que la próstata es el análogo del cuello uterino y que el análogo USL masculino descubierto (2), tiene disfunciones similares en la mujer, como se detalla en la Tabla 3. Nuestra hipótesis de paralelos para PC y PFS predice que otros síntomas de la zona posterior, como defecación obstructiva e incontinencia fecal, también estarían presentes en algunos pacientes con PC.

Conclusiones

Aparte de los órganos pélvicos, la anatomía masculina y femenina es prácticamente idéntica. Las influencias genéticas y hormonales han cambiado la morfología y función de los órganos pélvicos. Hemos presentado evidencia de que la anatomía funcional de la vejiga y algunos ligamentos son similares, si no paralelas. Las similitudes de síntomas en la Tabla 3 sugieren que la PC podría ser un fenotipo masculino de PFS. Sin embargo, por ahora, esta parte de la disfunción masculina/femenina paralela sigue siendo sólo una hipótesis que necesita ser probada objetivamente.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a Vani Bardetta por su revisión y servicios administrativos para este artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Integral Theory Paradigm" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (editor) y Vani Bardetta (editor asistente) fueron los editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión por pares externos.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1888/prf

Conflictos de intereses: todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1888/coif). La serie "Paradigma de la teoría integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiación ni patrocinio alguno. PP se desempeña como miembro no remunerado del consejo editorial de Annals of Translational Medicine desde octubre de 2022 hasta septiembre de 2024. Los autores no tienen otros conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes que lo acompañan. La participación humana en el video se realizó con el permiso del paciente ya que no estaba identificado.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Atribución-No Comercial-SinDerivadas 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con las estrictas siempre que no se realicen cambios ni ediciones y que el trabajo original se cite correctamente (incluidos enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Muctar S, Ende D, Petros P. Retropubic TFS Minisling for Postprostatectomy Male Incontinence: First Report. Urol Int 2022;106:249-55. [Crossref] [PubMed]
2. Farag A, Nasr SE, Elbarmelgi MY, et al. Prostato-sacral Ligament, description of a new anatomy in males, its clinical significance and anatomic similarity to female anatomy. Pelviperineology 2019;38:115-7.
3. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
4. Wagenlehner FM, van Till JW, Magri V, et al. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2013;63:953-9. [Crossref] [PubMed]