Структурная, функциональная и дисфункциональная анатомия таза

Введение

В 4-минутном видеообзоре (видео S1) кратко излагаются ключевые анатомические моменты; рекомендуется предварительный просмотр.

Цель этой статьи в выпуск ATM, посвящённый парадигме Интергральной теории (ПИТ), состоит в том, чтобы описать структурную анатомию мышц и связок малого таза, а так же причины, ведущие к их повреждению, в достаточной степени, чтобы заложить анатомическую основу для последующих статей ПИТ.

Ссылаясь нарисунок 1 (1), структурной основой Интегральной теории (2) стало открытие того, что:

• Четыре основные мышцы тазового дна, лобково-копчиковая мышца, плато леваторов, мышца, поднимающая задний проход, пуборектальная мышца и пять основных тазовых связок, лобково-уретральная, кардинальная, крестцово-маточная, сухожильная дуга фасции таза и сухожильный центр промежности взаимодействуют для поддержания структуры и функции тазовых органов (рис. 1).
• Связки являются структурной опорой органов и наиболее уязвимы к повреждениям.
• Влагалище имеет слабую структуру; его основная функция заключается в обеспечении функционирования, и его следует сохранять, а не иссекать.
• Уменьшение прочности коллагена, основного структурного компонента связок, является главной причиной опущения органов и симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП).
• Укрепление поврежденных связок, как хирургическим, так и нехирургическим путем, может улучшить или разрешить симптомы.
• Для укрепления связок у женщин в постменопаузе рекомендуется использовать методы, способствующие выработке коллагена.

Рисунок 1 Структурная и функциональная анатомия тазового дна. Пунктирные линии обозначают "открытое" положение основания мочевого пузыря/уретры и аноректума во время опорожнения. CX - шейка матки; N - рецепторы растяжения уротелия; R - прямая кишка; U - уретра. Кости: PS - лобковый симфиз; S - крестец. Поддерживающие связки: PUL - лобково-уретральная связка; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; USL - крестцово-маточная связка; CL - кардинальная связка. Мышцы: PCM - лобково-копчиковая мышца; LP – плато леваторов; LMA - мышца, поднимающая задний проход; PRM - пубо-ректальная мышца. Поддерживающая фасция: PCF - лобково-шеечная фасция; RVF - ректовагинальная фасция. Фиксирующие конструкции промежности: PB - сухожильный центр промежности; EAS - наружный анальный сфинктер.

Ссылаясь на рисунок 1, функциональной основой Интегральной теории (2) стало открытие того, что:

• Три противоположно действующие рефлекторные мышцы - лобково-копчиковая, плато леваторов и мышца, поднимающая задний проход - сокращаются против лобково-уретральной и крестцово-маточных связок, контролируя закрытие уретры, опорожнение и, поддерживая рецепторы растяжения мочевого пузыря для предотвращения преждевременного мочеиспускания. ("императивное недержание мочи") (рис. 1). На видео S2 (ультразвуковое исследование) показано действие трех рефлекторных мышечных сил, направленных вперед, назад и вниз. Четвертая мышца, пуборектальная, рефлекторно присоединяется к трем другим для закрытия и опорожнения аноректальной области (3) (Video S3).

Мышцы

Существует четыре основные мышцы тазового дна (рисунки 1,2). Три мышцы - лобково-копчиковая, плато леваторов и мышца, поднимающая задний проход - работают полностью рефлекторно (рис. 1, большие стрелки). Лобково-копчиковая мышца крепится к боковой части дистального отдела влагалища и к нисходящей части лобково-уретральной связки (4). Медиальная часть мышцы сокращается вперед по отношению к лобково-уретральной связке (рисунки 1,2). Ее латеральная часть сокращается назад по отношению к лобково-уретральной связке, перемещается назад, соединяясь с контралатеральной мышцей и с подвздошно-копчиковой мышцей, образуя плато леваторов (рис. 2). Мышца, поднимающая задний проход, берет волокна из плато леваторов, лобково-копчиковой мышцы и входит в наружный анальный сфинктер (рис. 2). Мышца, поднимающая задний проход сокращается вниз по отношению к крестцово-маточной связке (рисунок 1). Пуборектальная мышца сокращается непосредственно против лобкового симфиза (рисунки 1,2). Она действует как автономная мышца (втягивание тазовой диафрагмы вверх, техника Кегеля), так и как рефлекторная мышца, сокращаясь для закрытия аноректальной области и расслабляясь для дефекации.

Рисунок 2 Мышцы. Анатомический образец женского трупа, без костной ткани. Резекция мочевого пузыря и влагалища была выполнена на уровне шейки мочевого пузыря. U - уретра; V - влагалище; R - прямая кишка; PCM - лобково-копчиковая мышца, проходящая позади R для слияния с контралатеральной стороной и подвздошно-копчиковой мышцей для образования плато леваторов; LP - плато леваторов; PRM - пуборектальная мышца; PUL – прикрепление лобково-уретральной связки к лобково-копчиковой мышце; EAS - наружный анальный сфинктер; LMA - мышца, поднимающая задний проход.

Связки

Связки (рис. 1) содержат нервы, кровеносные сосуды и гладкую мускулатуру (2) и поэтому они активно участвуют во всех функциях мышц тазового дна. Коллаген является основным структурным компонентом связок (2). Как показано на рисунке 1, лобково-уретральная связка представляет собой короткую связку длиной около 4 см in vivo, которая прикрепляется к средней части уретры, а также к лобково-копчиковой мышце и дистальному отделу влагалища. Крестцово-маточные связки отходят от S2–4, свободно прикрепляются к боковым стенкам прямой кишки тонкими связочными структурами и примыкают к задней стенке шейки матки. На расстоянии 2 см от шейки матки крестцово-маточные связки поддерживают узлы висцерального сплетения таза, симпатические (T11–L2) и парасимпатические (S2–4). Сухожильная дуга фасции таза подвешивает влагалище латерально, поднимаясь чуть выше лобково-уретральной связки позади симфиза и прикрепляясь к седалищной ости. Крестцово-маточные связки имеют длину около 9-10 см In vivo. Как показано на рисунке 3, сухожильный центр промежности подвешен на глубоких поперечных связках промежности. Они имеют длину около 4 см и прикрепляются позади места соединения верхних 2/3 и нижней 1/3 нисходящей ветви лонной кости (5,6).

Рисунок 3 сухожильный центр промежности. Нижняя часть влагалища была удалена. Сухожильный центр промежности подвешен к лобковой кости с помощью глубоких поперечных связок промежности. Их длина составляет 4 см. Они располагаются за нисходящими лонными ветвями, точно между верхними 2/3 и нижними 1/3. OF - запирательная ямка; PB - сухожильный центр промежности; DTP - глубокая поперечная связка промежности; А - задний проход.

Связки являются структурными компонентами тазового дна, в то время как влагалище выполняет определенную функцию - направляет мышечные силы для открытия и закрытия уретры (2). Коллаген, входящий в состав связок, - это коллаген 1 типа, который намного прочнее коллагена 3 типа, и эластина, который придают влагалищу эластичность. Различия в прочности структуры (разрывная нагрузка связок - 300 мг/^мм2 ,а влагалища - 60 мг/^мм2 ) отражают различную роль каждой из них (7).

Влагалище

Влагалище - это полая трубка, соединяющаяся с маткой для выхода менструальной крови и плода. Натяжение влагалища контролирует афферентные сигналы опорожнения мочевого пузыря, исходящие от уротелиальных рецепторов растяжения "N", путем растягивания лобково-копчиковой мышцей и платом леваторов для поддержки рецепторов растяжения снизу (рис. 1). Рецепторы растяжения "N" чувствительны к гидростатическому давлению мочи. Натяжение влагалища ниже уровня "N" рецепторов регулируется за счет нервно-мышечных веретен в лобково-копчиковой мышце и леваторах. Натяжение должно быть достаточным, чтобы предотвратить поступление афферентных импульсов к опорожнению, но достаточно эластичным, чтобы обеспечить раздельное закрытие дистального отдела уретры с помощью лобково-копчиковой мышцы и шейки мочевого пузыря с помощью плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход.

Уретра и анус

Уретра и задний проход состоят из гладкой мускулатуры, коллагена и эластина. Они представляют собой каналы для опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Они закрываются для удержания и открываются для опорожнения благодаря внешнему, кортикально направленному действию четырех тазовых мышц (рис. 1). Предполагается, что рецепторы растяжения ануса действуют аналогично рецепторам уротелия и расположены на уровне чуть выше места примыкания плато леваторов к задней стенке прямой кишки (рис. 1).

Ресурсы для дальнейшего изучения

Смотрите исследования Petros и Ulmsten (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153) о функции и дисфункции мочевого пузыря (2).

Смотрите исследование Petros и Swash (https://www.researchgate.net/publication/267778578_The_MusculoElastic_Theory_of_anorectal_function_and_dysfunction) об аноректальной функции и дисфункции (3).

Роль мышц/связок в контроле над мочеиспусканием

Мочевой пузырь и кишечник имеют только два состояния: открытие или закрытие; импульсы поступают из коры головного мозга. Мышцы малого таза снаружи закрывают канал мочевого пузыря/кишечника для удержания, и снаружи открывают их для опорожнения (рис. 1, пунктирные линии). Направляющие мышцы растягивают органы с двух сторон, чтобы предотвратить преждевременную активацию рецепторов растяжения мочевого пузыря/кишечника при мочеиспускании и дефекации ("императивное недержание") (2,3).

Закрытие уретры при напряжении

Как показано на рисунке 1, сокращение лобково-копчиковой мышцы вперед способствует натяжению задней стенки дистального отдела влагалища, дистального отдела уретры и лобково-уретральной связки; растяжение проксимального отдела влагалища и уретры назад с помощью плато леваторов способствует их натяжению; мышца, поднимающая задний проход, прижимает ставшее теперь полуупругим (полу-натянутым) основание мочевого пузыря к крестцово-маточным связкам, поворачивая его вниз, чтобы закрыть уретру у шейки мочевого пузыря (как при перекручивании садового шланга) (см. закрытие уретры, видео S2).

Закрытие аноректальной области при напряжении

Как показано на рисунке 1, сокращение пуборектальной мышцы вперед способствует натяжению передней и задней стенок прямой кишки; сокращение плато леваторов назад относительно лобково-уретральной связки, растягивает прямую кишку назад и способствует ее натяжению; мышца, поднимающая задний проход, тянет за крестцово-маточные связки, чтобы повернуть теперь полу-натянутую прямую кишку назад вокруг сокращающейся пуборектальной мышцы и закрыть аноректальный угол, перегибая прямую кишку наподобие садового шланга (см. Действие тазовых мышц при закрытии аноректальной области, видео S3).

Мочеиспускание

Как только рефлекс на мочеиспускание активируется, пациент чувствует позыв к мочеиспусканию. Лобково-копчиковая мышца расслабляется, снимая давление с дистального отдела влагалища, что позволяет плато леваторов/мышце, поднимающей задний проход, растягивать влагалище, мочепузырный треугольник и основание мочевого пузыря назад и вниз, открывая заднюю стенку уретры, экспоненциально снижая сопротивление потоку мочи и обеспечивая возможность опорожнения (2,8) (см. рентгенограмму мочеиспускания, Видео S4).

Дефекация

Процесс дефекации очень похож на процесс мочеиспускания, за исключением того, что при дефекации расслабляется пуборектальная мышца. Как показано на рисунке 1, когда пуборектальная мышца расслабляется, плато леваторов/мышца, поднимающая задний проход раздвигают заднюю стенку аноректума (пунктирные линии). Пуборектальная мышца продолжает сокращаться, придавая жесткость передней стенке аноректума. Наружное раскрытие неоректальной области тазовыми мышцами непосредственно перед дефекацией снижает внутрианальное сопротивление, обеспечивая возможность опорожнения (3,9) (смотрите видео S5).

Анатомический патогенез структурных дисфункций

Согласно интегральной теории, ключевым понятием в патогенезе структурных дисфункций тазового дна является слабость связок, вызванная дефицитом коллагена. Основными причинами уменьшения прочности коллагена являются беременность и роды, а также деградация коллагена после менопаузы. У небольшой группы женщин врожденная слабость связок также может привести к дисфункции.

Чрезмерное растяжение связок может привести к пролапсу, проявлению симптомов, нарушению мышечно/костных прикреплений

Несмотря на то, что коллаген связок размягчается за счет релаксина и других гормонов, головка плода при полном раскрытии (10 см) оказывает огромное давление на проксимальные 5 см окружающих ее связок. Как показано на рисунке 4, кардинальные связки, крестцово-маточные связки и места прикрепления лобково-шеечной фасции к влагалищу могут растягиваться или разрываться во время родов. Растяжение или разрыв кардинальных связок может привести к поперечному дефекту цистоцеле (рис. 5). Крестцово-маточные связки могут удлиняться, вызывая опущение матки (рис. 6).

Рисунок 4 Верхний конец родового канала. ATFP - сухожильная дуга фасции таза; CL - кардинальная связка; CX - шейка матки; USL - крестцово-маточная связка; VAG - лобково-шеечная фасция влагалища, прикрепленная к кардинальной связке и передней полуокружности шейке матки; S - крестец.

Рисунок 5 Причина возникновения поперечного дефекта цистоцеле. Чрезмерное давление головки плода может привести к повреждению прикрепления влагалища к кардинальным связкам и шейке матки. Обратите внимание, как поврежденные кардинальные связки смещается в сторону шейки матки. Мочевой пузырь, расположенный над влагалищем, опускается подобно люку, образуя цистоцеле (поперечный дефект). r - разрыв; PCF - лобково-шеечная фасция; CL - кардинальная связка.

Рисунок 6 Причины опущения матки. Опущение матки 3-^й или 4-^й степени вызвано удлинением крестцово-маточных связок и, как правило, также кардинальных связок. CL - кардинальная связка; USL - крестцово-маточная связка.

Как показано на рисунке 7, расширение влагалища при прохождении головки, даже в полностью согнутом положении (9,4 см), оказывает огромное давление на лобково-уретральную связку и мышцы тазового дна в местах их прикрепления к лону, вызывая стрессовое недержание мочи (СНМ) и смещение лобково-копчиковой/пуборектальной мышцы, прикрепляющихся к лону (10) (рисунок 8).

Рисунок 7 Структурные повреждения на выходе из родовых путей. "леваторы" = коллагеновые вставки лобково-копчиковой мышцы и пуборектальной мышцы в симфиз. ATFP - сухожильная дуга фасции таза; PUL - лобково-уретральная связка.

Рисунок 8 4D ультразвуковое исследование авульсии хиатуса леваторов. Вид сверху на хиатус леваторов (стрелки). Звездочкой обозначен отрыв лобково-копчиковой и/или пуборектальной мышц с правой стороны от места их прикрепления к кости в результате чрезмерного растяжения (см. рис. 7). Мышцы тазового дна отмечены пунктирными линиями. U - уретра; V - влагалище; R - прямая кишка.

Как показано на рисунке 9, сухожильный центр промежности и поддерживающие его связки (глубокая поперечная связка промежности) особенно уязвимы к чрезмерному растяжению или даже разрыву. При разгибании головки плода (диаметр 11,2 см) давление выходящей головки намного больше, и это может привести к повреждению влагалища, прямой кишки, мышц промежности и связочного аппарата.

Рисунок 9 Патогенез глубокой поперечной связки промежности. Сухожильный центр промежности растянут, сужен и уплощен; серозная оболочка прямой кишки повреждена, и слизистая оболочка прямой кишки (обозначенна как "прямая кишка") выходит через поврежденную серозную оболочку и распространяется в стороны, прилегая к влагалищу и сухожильному центру влагалища. Глубокие поперечные связки промежности удлиняются и смещаются, вызывая синдром низкой промежности. DPS - синдром низкой промежности; OF - запирательная ямка; A - задний проход; DTP - глубокая поперечная связка промежности; PB - сухожельный центр промежности.

Как показано на рисунке 10, в круге "3" головка плода может чрезмерно растягивать крестцово-маточные связки, вызывая опущение матки и энтероцеле. Если латеральные отделы, за счет которых крестцово-маточная связка крепится к прямой кишке "R", тянут переднюю стенку прямой кишки вперед по мере удлинения крестцово-маточной связки, передняя стенка прямой кишки может растягиваться вперед, вызывая инвагинацию прямой кишки (11) (рис. 11), которая может быть устранена с помощью восстановления крестцово-маточной связки (12); на круге "2" удлинение или разрыв кардинальной связки может привести к цистоцеле (поперечному дефекту); в круге "4" повреждение промежности может привести к ректоцеле и синдрому низкой промежности; в круге "1" избыточное давление на мышцу, поднимающую задний проход, может привести к смещению или разрыву их коллагеновых вставок в лобковом симфизе, в то время как избыточное давление на лобково-уретральную связку может привести к СНМ.

Рисунок 10 Анатомический путь от поврежденных связок ведет к алгоритму диагностики, основанному на симптомах. (А) Головка плода опускается по родовым путям (обозначено синим). Когда головка плода опускается по вагинальному родовому каналу, она повреждает влагалище и связки на 4 уровнях, выделенных красным цветом (кружки пронумерованы 1-4). Кружки и цифры 1-4 сопоставимы с пролапсом в конкретном месте и симптомами на рисунке справа, также пронумерованными 1-4 в трех колонках. Цифры 1-4 также анатомически соотносятся с рисунком над алгоритмом. (Б) Диагностический алгоритм суммирует причинно-следственную связь между анатомическим повреждением связок и влагалища (кружки 1-4, рисунок слева), пролапсом и симптомами в трех анатомических зонах (цифры 1-4, рисунок справа). Высота столбика указывает на распространенность симптома в этой зоне. ATFP - сухожильная дуга фасции таза; B - мочевой пузырь; CL - кардинальная связка; PB - сухожильный центр промежности; PS - лобковый симфиз; PUL - лобково-уретральная связка; S - крестец; USL - крестцово-маточная связка; UT - мочевыводящие пути.

Рисунок 11 Крестцово-маточная связка как причина инвагинации прямой кишки. Инвагинация передней стенки прямой кишки вызвана удлинением крестцово-маточных связок, прикрепленных к боковым стенкам прямой кишки. SSL - крестцово-остистая связка; USL - крестцово-маточная связка.

Поврежденные связки

Поврежденные связки делятся на три естественные зоны (рис. 10). Спереди: от наружного отверстия уретры до шейки мочевого пузыря; посередине: от шейки мочевого пузыря к шейке матки; сзади: от шейки матки к интроитосу.

Поврежденные ткани влагалища

Вагинальная "фасция" - это мышечно-эластичный слой стенки влагалища. Поддержка уретры спереди в дистальном отделе называется "субуретральным вагинальным гамаком"; поддержка основания мочевого пузыря в проксимальном отделе называется "лобково-шеечной фасцией". Задняя стенка влагалища (ректовагинальная или фасция Денонвилье) прикреплена проксимально к шейке матки и крестцово-маточным связкам, а дистально поддерживается сухожильным центром промежности, который прикрепляет ее к прямой кишке.

Цифры на рисунке 10A, коррелируют с теми же цифрами в диагностическом алгоритме (рисунок 10B), в отношении пролапса, повреждения связок и СНМП. Например, в круге 3 повреждение крестцово-маточной связки может привести к опущению матки и проявлению всех симптомов, которые обычно проявляются в левой зоне.

Влияние возраста на нативное восстановление связок

В сравнительном исследовании, проведенном Shkarupa и др., было продемонстрировано значительное влияние возраста и снижения гормононального фона в период менопаузы (13). Результаты через 18 месяцев после пликации кардинальных и крестцово-маточных связок показали высокий показатель эффективности у женщин в пременопаузе при лечении пролапса тазовых органов - 79,6%, но лишь 15,4% у женщин в постменопаузе. Показатели разрешения ургентности и никтурии составили 87,7% и 67,3% против 17,9% и 15,4% соответственно. Авторы пришли к выводу, что для адекватного устранения пролапса и разрешения симптомов у женщин в постменопаузе необходимо применение слингов, способствующих выработке коллагена. Это положение было подтверждено многими исследованиями по использованию слингов у пожилых женщин, причем многие из них с большими выборками пациентов (14-24), с высокими показателями лечения как пролапса тазовых органов (ПТО), так и симптомов дисфункции тазового дна в течение 5 (14) и 10 (15) лет.

Анатомические основы диагностической системы парадигмы интегральной теории

Алгоритм (рис. 10B), использует симптомы для диагностики поврежденных связок и определения наличия пролапса, который часто бывает минимальным. Симптомы отмечаются галочками в каждом поле, где они проявляются, даже если они проявляются только "иногда". Состояния, указанные во всех трех колонках, могут быть вызваны слабостью связок в этой зоне.

Диагностика повреждения связок осуществляется путем дедукции

Согласно диагностическому алгоритму (рис. 10Б), никтурия, хроническая тазовая боль, обструктивная дефекация вызываются исключительно дефектами заднего отдела крестцово-маточных связок. Стрессовое недержание мочи или кала вызывается исключительно дефектами передней зоны лобково-уретральных связок. Эти зоны отмечаются в первую очередь и являются отправной точкой для диагностики повреждения связок и определения специфического пролапса. Алгоритм основан на индивидуальных симптомах, возникающих у конкретного пациента. Такие определения, как "смешанное недержание мочи", "гиперактивный мочевой пузырь" (ГМП), "Синдром заднего свода", которые часто включают в себя сопутствующие симптомы, не присутствуют в данном диагностическом алгоритме. Индивидуальные симптомы каждого пациента с этими состояниями должны быть внесены в алгоритм, чтобы можно было установить причину повреждения связок. Что касается рисунка 10B, то СНМ, когда оно сопровождается императивными позывами, называется "смешанным недержанием мочи". Частично СНМ вызвано ослаблением крестцово-маточных связок, но позыв к мочеиспусканию может быть вызван дефектами связок в любой из трех зон. ГАМП (императивные позывы, учащенное мочеиспускание) может быть вызван любой зоной, но если присутствует еще и никтурия, то основное повреждение связок, скорее всего, приходится на заднюю зону крестцово-маточных связок. Что касается симптомов синдрома заднего свода (императивные позывы, учащенное мочеиспускание, никтурия, аномальное опорожнение и хроническая тазовая боль), то проявление таких симптомов, как никтурия и аномальное опорожнение четко указывает на повреждение крестцово-маточных связок (примечание: часто самые тяжелые случаи синдрома заднего свода сопровождается минимальным пролапсом).

Как опущение матки может вызвать инвагинацию передней стенки прямой кишки

На рисунке 11 показано, как прикрепление крестцово-маточных связок к боковой стенке прямой кишки может привести к инвагинации у женщин с опущением матки. Когда крестцово-маточные связки удлиняются, они растягиваются латерально, что приводит к латеральному удлинению передней стенки прямой кишки; такое растяжение структурно ослабляет стенку прямой кишки. Концентрация коллагена в связке снижается, и передняя стенка прямой кишки инвагинирует, вызывая пролабирование (11).

Выводы

Структурная основа интегральной теории является целостной. Четыре основные мышцы малого таза целостно взаимодействуют с пятью основными связками таза для поддержания структуры и функции тазовых органов. Поскольку влагалище является органом со слабой структурой, поддержка, которую оно оказывает основанию мочевого пузыря, зависит от растяжения за счет противоположно действующих мышц тазового дна. При этом основная роль влагалища заключается в передаче мышечных сил для регуляции функции мочевого пузыря (опорожнение и контроль над позывом). Не следует проводить иссечение влагалища, так как оно не способно к регенерации, поэтому его следует сохранять. Связки обеспечивают основную структурную поддержку органов и наиболее уязвимы к повреждениям, поскольку их структурный коллаген может быть ослаблен во время родов и после менопаузы в результате распада коллагена. Следовательно, потеря свойств коллагена является основной причиной пролапса органов и СНМП. Улучшить или разрешить симптомы и устранить пролапс тазовых органов возможно с помощью укрепления поврежденных связок хирургическим или нехирургическим путем. Основной причиной дисфункции у пожилых женщин является снижение уровня коллагена в связках, поэтому рекомендуется использовать методы, способствующие его выработке. Неосвязки могут быть созданы с помощью точно введенных слингов. В качестве альтернативы, связки можно укрепить с помощью полиэфирных нитей большого диаметра № 2 или № 3.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам, профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их огромную помощь в разработке и редактировании статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Интегральная теоретическая парадигма», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1877/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1877/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. Менахем Нойман сообщает об акциях и опционах на акции в Momentis и Femselect. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи с сопроводительными изображениями и видео. Участие человека в видеороликах осуществлялось с разрешения пациента на том основании, что его личность была обезличена.

Заявление об открытом доступе: это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при условии, что не будет внесено никаких изменений или правок, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010.
2. Petros PE, Ulmsten U. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:1-79. [Crossref] [PubMed]
3. Petros PE, Swash M. The Musculo-Elastic Theory of anorectal function and dysfunction. Pelviperineology 2008;27:89-121.
4. Petros PE. The pubourethral ligaments--an anatomical and histological study in the live patient. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:154-7. [Crossref] [PubMed]
5. Wagenlehner FM, Del Amo E, Santoro GA, et al. Live anatomy of the perineal body in patients with third-degree rectocele. Colorectal Dis 2013;15:1416-22. [Crossref] [PubMed]
6. Wagenlehner FM, Del Amo E, Santoro GA, et al. Perineal body repair in patients with third degree rectocele: a critical analysis of the tissue fixation system. Colorectal Dis 2013;15:e760-5. [Crossref] [PubMed]
7. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970:272-80.
8. Bush MB, Moron C, Messner-Pellenc L, et al. A mechanical model for the opening of the human female urethra. In: Adlassnig KP, Bracale M, editors. Proceedings of Biomedical Engineering 2005, Austria. Acta Press; 2005:210-13.
9. Petros P, Swash M, Bush M, et al. Defecation 1: Testing a hypothesis for pelvic striated muscle action to open the anorectum. Tech Coloproctol 2012;16:437-43. [Crossref] [PubMed]
10. DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101:46-53. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PEP. The biomechanics of uterine prolapse impact rectal intussusception, ODS and surgical restoration. Tech Coloproctol 2022;26:161-2. [Crossref] [PubMed]
12. Abendstein B, Brugger BA, Furtschegger A, et al. Role of the uterosacral ligaments in the causation of rectal intussusception, abnormal bowel emptying, and fecal incontinence: A prospective study. Pelviperineology 2008;27:118-21.
13. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
14. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
15. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
16. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low-cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: Proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
17. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
18. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different sling techniques improves chronic pelvic pain, urgency and nocturia: a multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
19. Caliskan A, Ozeren M, Goeschen K. Modified posterior intravaginal slingplasty: does the additional bilateral tape attachment to the sacrospinous ligament improve the results? Cent European J Urol 2018;71:326-33. [Crossref] [PubMed]
20. Enache T, Bratila E, Abendstein B. Chronic pelvic pain of unknown origin may be caused by loose uterosacral ligaments failing to support pelvic nerve plexuses - a critical review. Cent European J Urol 2020;73:506-13. [Crossref] [PubMed]
21. Petros P, Abendstein B. Pathways to causation and surgical cure of chronic pelvic pain of unknown origin, bladder and bowel dysfunction - an anatomical analysis. Cent European J Urol 2018;71:448-52. [Crossref] [PubMed]
22. Petros P. A gynecological perspective of interstitial cystitis/bladder pain syndrome may offer cure in selected cases. Cent European J Urol 2022;75:395-8. [Crossref] [PubMed]
23. Liedl B, Goeschen K, Grigoryan N, et al. The association between pelvic organ prolapse, pelvic pain and pelvic reconstructive surgery using transvaginal mesh: a secondary analysis of a prospective multicenter observational cohort trial. J Clin Gynecol Obstet 2020;9:79-95.
24. Petros P, Richardson P. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)