Anatomía pélvica estructural, funcional y disfuncional

Introducción

El resumen en video de 4 minutos (Video S1) resume los puntos anatómicos clave; se recomienda verlo a priori.

El objetivo de esta contribución al número del Paradigma de la Teoría Integral (ITP) de ATM es describir la anatomía estructural de los músculos y ligamentos pélvicos y las vías que llevan al daño ligamentoso lo suficiente como para establecer una base anatómica para los artículos del ITP que siguen.

Con referencia a la Figura 1 (1), la base estructural de la Teoría Integral (2) fue el descubrimiento de que:

• Cuatro músculos pélvicos principales, pubococcígeo, placa elevadora, músculo longitudinal conjunto del ano, puborrectal y cinco ligamentos pélvicos principales, pubouretral, cardinal, uterosacro, arco tendinoso de la fascia pélvica y cuerpo perineal interactúan para mantener la estructura y función de los órganos pélvicos (Figura 1).
• Los ligamentos soportan estructuralmente los órganos y son los más vulnerables a daños.
• La vagina es estructuralmente débil; su función principal es funcional, y debe conservarse, no extirparse.
• El debilitamiento del colágeno, el principal componente estructural de los ligamentos, es la causa principal del prolapso de órganos y síntomas del tracto urinario inferior (LUTS).
• El fortalecimiento de ligamentos dañados, ya sea quirúrgicamente o no quirúrgicamente, puede mejorar o curar los síntomas.
• Para mujeres postmenopáusicas, se aconsejan técnicas que generen colágeno para fortalecer los ligamentos.

Figura 1 Estructura anatómica y funcional del piso pélvico. Línea interrumpida representa la posición "abierta" de la base vesical/uretral y anorecto durante la evacuación. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros, quien mantiene el derecho de autor. CX, Cérvix; N, receptores de presión uretrales; R, recto; U, uretra, Hueso: PS, sínfisis púbica; S, Sacro. Ligamentos Suspensorios: PUL, ligamento pubouretral, ATFP, arco tendinoso de la fascia pélvica; USL, ligamento uterosacro; CL, ligamento cardinal. Músculos: PCM, músculo pubococcígeo; PL placa elevadora; LMA, conjunto longitudinal muscular del ano; PRM, músculo puborectal. Fascia de Soporte: PCF, fascia pubocervical; RVF, fascia rectovaginal. Estructuras Perineales de anclaje: PB, cuerpo perineal; EAS, esfínter anal externo.

Con referencia a la Figura 1, la base funcional de la Teoría Integral (2) fue el descubrimiento de que:

• Tres músculos reflejos que actúan en oposición, pubococcígeo (PCM), placa elevadora (LP) y músculo longitudinal conjunto del ano (LMA) se contraen contra los ligamentos pubouretral (PUL) y uterosacro (USL) para controlar el cierre uretral, la evacuación y para apoyar los receptores de estiramiento de la vejiga "N" de activar el vaciado prematuro ("incontinencia de urgencia") (Figura 1). El Video S2 (ultrasonido) muestra la acción de tres fuerzas musculares direccionales reflejas, hacia adelante, hacia atrás y hacia abajo. Un cuarto músculo, el puborrectal, se une reflejamente a los otros tres para ayudar a la clausura y evacuación anorectal (3) (Video S3).

Los músculos

Hay cuatro músculos pélvicos principales (Figuras 1,2). Tres músculos pélvicos, PCM, LP y LMA conjunto son completamente reflejos (Figura 1, flechas grandes). El PCM se adhiere a la parte lateral de la vagina distal y a la parte descendente del PUL (4). Su parte medial se contrae hacia adelante contra el PUL (Figuras 1,2). Su parte lateral se contrae hacia atrás contra el PUL, barre hacia atrás para unirse con su músculo contralateral para unirse con el iliococcígeo para formar el LP (Figura 2). LMA toma fibras del LP, PCM, y se inserta en el esfínter anal externo (EAS) (Figura 2). El LMA se contrae hacia abajo contra el USL (Figura 1). El músculo puborrectal (PRM) se contrae directamente contra la sínfisis púbica (PS) (Figuras 1,2). Actúa como músculo voluntario (apretando hacia arriba "Kegel") y como músculo reflejo para contraerse para el cierre anorectal y relajarse para la defecación.

Figura 2 Los Músculos. Espécimen anatómico de un cadáver femenino, corte de sus inserciones óseas. La vejiga y vagina han sido cortados a nivel del cuello vesical. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. U, uretra; V, vagina; R, recto; PCM, músculo pubococcígeo barriendo detrás del R para unirse con el lado contralateral e ileococcígeo para formar LP; Placa elevadora; PRM, músculo puborectal; PUL, inserción del ligamento pubouretral dentro PCM; EAS, esfínter anal externo; LMA, conjunto longitudinal del ano.

Los ligamentos

Los ligamentos (Figura 1) contienen nervios, vasos sanguíneos y músculo liso (2) y, por lo tanto, participan activamente en todas las funciones de los músculos pélvicos que tiran de ellos. El colágeno es el componente estructural principal de los ligamentos (2). Con referencia a la Figura 1, el PUL es un igamento corto, de aproximadamente 4 cm de largo in vivo, se adhiere a la mitad de la uretra, también al PCM y a la vagina distal. Los USLs se originan de S2-4, están fijados de manera laxa a las paredes laterales del recto mediante estructuras ligamentarias finas y se insertan en la pared posterior del cuello uterino. A una distancia de 2 cm del cuello uterino, los USLs sostienen los ganglios del plexo visceral pélvico, simpáticos (T11-L2) y parasimpáticos (S2-4). El arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) suspende la vagina lateralmente, surgiendo justo por encima del PUL detrás de la sínfisis e insertándose en la espina isquiática. In vivo, los USLs miden aproximadamente 9-10 cm de largo. Con referencia a la Figura 3, el cuerpo perineal está suspendido por los ligamentos transversos profundos del perineo. Estos miden aproximadamente 4 cm de largo e insertan detrás de la unión de los 2/3 superiores y el 1/3 inferior del ramo descendente (5,6).

Figura 3 La parte inferior de la vagina ha sido removida. El PB es suspendido de la rama púbica por los ligamentos DTP. Estos tienen 4cms de longitud. Se insertan por detrás de la rama descendente, exactamente entre los 2/3 superiores y el 1/3 inferior. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. OF, fosa obturadora; PB, cuerpo perineal; DTP, Periné transverso profundo; A, Ano.

Simplificando, los ligamentos son los componentes estructurales del suelo pélvico, mientras que la vagina se encarga de la función de transmitir las fuerzas musculares que abren y cierran la uretra (2). El colágeno en los ligamentos es colágeno 1, que es mucho más fuerte que el colágeno 3 y la elastina que le dan elasticidad a la vagina. Las diferencias en la resistencia estructural, ligamentos con una tensión de rotura de 300 mg/mm2 y la vagina con 60 mg/mm2, reflejan los diferentes roles de cada uno (7).

La vagina

La vagina es el tubo de vaciado para el útero, el feto y la sangre menstrual. Una vagina tensa controla las señales de evacuación de la vejiga aferentes de los receptores de estiramiento urotelial "N" siendo estirados por el PCM y el LP para soportar "N" desde abajo (Figura 1). "N" es sensible a la presión hidrostática de la orina. La tensión vaginal debajo de "N" está regulada por husos musculares en el PCM y LP. La tensión debe ser suficiente para evitar que los nervios envíen impulsos de vaciado aferentes, pero lo suficientemente elástica para permitir el cierre separado de la uretra distal por el PCM y el cuello de la vejiga por el LP/LMA.

La uretra y el ano

La uretra y el ano están compuestos de músculo liso, colágeno y elastina. Son los tubos de vaciado para la vejiga y el recto. Se cierran para la continencia y se abren para la evacuación mediante la acción externa, dirigida corticalmente, de los cuatro músculos pélvicos (Figura 1). Se hipotetiza que los receptores de estiramiento anal actúan de manera similar a los del urotelio y se consideran situados a un nivel justo por encima de la inserción del LP en la pared posterior del recto (Figura 1).

Recursos para lectura adicional

Véanse los estudios de Petros y Ulmsten (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153) para la función y disfunción vesical (2).

Véase el estudio de Petros y Swash (https://www.researchgate.net/publication/267778578_The_MusculoElastic_Theory_of_anorectal_function_and_dysfunction) para la función y disfunción anorrectal (3).

Rol de músculos/ligamentos en el control de la continencia

La vejiga y el intestino tienen solo dos modos, abiertos o cerrados; estos son dirigidos corticalmente. Los músculos pélvicos cierran externamente los tubos de vaciado de la vejiga/intestino para la continencia, los abren externamente para la evacuación (Figura 1, líneas discontinuas). Los músculos direccionales estiran los órganos bilateralmente para evitar que los receptores de estiramiento de la vejiga/intestino activen prematuramente la micción y la defecación ("incontinencia de urgencia") (2,3).

Cierre uretral en esfuerzo

Con referencia a la Figura 1, la contracción hacia adelante del PCM endurece la pared posterior de la vagina distal, la uretra distal y el PUL; el LP estira la vagina proximal y la uretra hacia atrás para endurecerlas; el LMA tira hacia abajo la base de la vejiga ahora semi-rígida contra los USLs para rotarla hacia abajo y cerrar la uretra en el cuello de la vejiga (como doblar una manguera de jardín) (ver cierre hacia adelante de la uretra, Video S2).

Cierre anorrectal en esfuerzo

Con referencia a la Figura 1, la contracción hacia adelante del PRM endurece la pared anterior del recto; la contracción hacia adelante del PRM endurece la pared posterior del recto; el LP se contrae hacia atrás contra el PUL para estirar el recto hacia atrás y volverlo semi-rígido; el LMA tira contra los USLs para rotar el recto ahora semi-rígido hacia abajo alrededor del PRM contraído para cerrar el ángulo anorrectal, doblando el recto como una manguera de jardín (ver acción de cierre anorrectal de los músculos pélvicos, Video S3).

Micción

Una vez que se activa el reflejo de micción, el paciente siente la urgencia de ir. El PCM se relaja, quitando la presión hacia adelante de la vagina distal y esto permite que el LP/LMA estire la vagina, el trígono y la base de la vejiga hacia atrás y hacia abajo para abrir la pared posterior de la uretra, reduciendo exponencialmente la resistencia al flujo de orina, permitiendo el vaciado (2,8) (ver miograma de rayos X de micción, Video S4).

Defecación

El proceso para la defecación es muy similar al proceso de micción, excepto que es el PRM el que se relaja. Con referencia a la Figura 1, cuando el PRM se relaja, el LP/LMA abren la pared posterior del anorrecto (líneas discontinuas). El PRM continúa contrayéndose para endurecer la pared anterior del anorrecto. La apertura externa del neorecto por los músculos pélvicos inmediatamente antes de la defecación reduce la resistencia intra-anal para permitir el vaciado (3,9) (ver Video S5).

Patogénesis anatómica de disfunciones estructurales

Según la ITP, el concepto clave en la patogénesis de las disfunciones estructurales del suelo pélvico es la debilidad ligamentaria causada por deficiencia de colágeno. Las principales causas del debilitamiento del colágeno son el embarazo y el parto y la degeneración del colágeno después de la menopausia. En un pequeño grupo de mujeres, la laxitud congénita de los ligamentos también puede causar disfunción.

La sobredistensión ligamentaria puede afectar el prolapso, los síntomas, las inserciones músculo/óseas

Aunque el colágeno ligamentoso ha sido suavizado por la relaxina y otras hormonas, una cabeza en dilatación completa (10 cm) ejerce una enorme presión sobre los 5 cm proximales de los ligamentos circundantes. Con referencia a la Figura 4, los ligamentos cardinales (CLs), USL, y las inserciones de la capa de fascia pubocervical de la vagina pueden estirarse o romperse durante el parto. El estiramiento o ruptura del CL puede causar cistocele por defecto transversal (Figura 5). Los USLs pueden elongarse y causar prolapso uterino (Figura 6).

Figura 4 Final Superior del canal de parto. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. ATFP, arco tendinoso de la fascia pélvica; CL, ligamento cardinal; CX, cérvix. USL, ligamento uterosacro; VAG, fascia pubocervical de la vagina adjunto a el CL y cérvix anterior; S, sacro.

Figura 5 Origen del defecto transverso del cistocele. Presión excesiva por la cabeza puede "r" las uniones del CL y el revestimiento de fascia de la vagina (PCF) a el CL y cérvix. Noté como el CL desgarrado prolapsa lateral al cérvix. La vejiga superpuesta a la vagina desciende simulando una escotilla como cistocele (defecto transverso). Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. R, ruptura; PCF, fascia pubocervical; CL, ligamento cardinal.

Figura 6 Origen del prolapso uterino. Un prolapso de 3er o 4º grado es originado por elongación de los USL´s y usualmente, también los CL´s. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. CL, ligamento cardinal; USL, ligamento uterosacro.

Con referencia a la Figura 7, la cabeza en expansión, incluso cuando está completamente flexionada (9.4 cm), ejerce una enorme presión sobre el PUL y los músculos pélvicos en su inserción a la sínfisis para causar incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) y dislocaciones de las inserciones del PCM/PRM a la sínfisis (10) (Figura 8).

Figure 7 Daño estructural en la salida del canal de parto. "elevadores" = inserciones colagenosas del músculo pubococcígeo y músculo puborectal a la sínfisis púbica. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. ATFP, arco tendinoso de la fascia pélvica, PUL, ligamento pubouretral.

Figure 8 Ultrasonido 4D de la avulsión del elevador de hiato. Vista superior del elevador del hiato (flechas). El asterisco denota una avulsión de lado derecho del pubococcígeo y/o puborectal de sus puntos de inserción ósea como una consecuencia de la sobredistensión. (ver Figura 7). Los músculos pélvicos son señalados como líneas interrumpidas. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. U, uretra; V, vagina; R, recto.

Con referencia a la Figure 9, el cuerpo perineal y sus ligamentos suspensorios (transverso profundo del perineo) son especialmente vulnerables a la sobredistensión o incluso a la ruptura. Con una cabeza deflexionada (11.2 cm de diámetro), la presión de la cabeza emergente es mucho mayor y pueden ocurrir daños en la vagina, el recto, el músculo del cuerpo perineal y las inserciones ligamentarias.

Figura 9 Patogénesis de el DPS. El PB ha sido reducido, estrechado, y aplanado; la serosa rectal ha sido rota y la mucosa rectal (etiquetada "recto") ha emergido a través de la serosa rota y dispersa lateralmente para adherirse a la vagina y el PB. Los ligamentos del DTP están elongados y desplazados para causar DPS. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. DPS, síndrome perineal descendente; OF, fosa obturadora; A, ano; DTP, periné transverso profundo; PB, cuerpo perineal.

Con referencia a la Figura 10, en el punto "3" la cabeza (círculo) puede sobreestirar los ligamentos uterosacros (USL) para causar prolapso uterino y enterocele. Si las inserciones ligamentarias laterales del USL al recto "R" tiran de la pared anterior del recto hacia adelante a medida que los USLs se alargan, la pared anterior del recto puede estirarse hacia adelante y causar intususcepción rectal (11) (Figura 11), que puede curarse mediante la reparación de los USLs (12); En el círculo "2", el alargamiento o ruptura de los CL puede causar cistocele (defecto transversal); en el círculo "4", el daño perineal puede causar rectocele y síndrome perineal descendente; en el círculo "1", el exceso de presión sobre los músculos elevadores puede desplazar o desgarrar sus inserciones colágenas en el pubis, mientras que el exceso de presión sobre el PUL puede causar incontinencia de esfuerzo.

Figura 10 Camino anatómico de como los ligamentos dañados llevan a un algoritmo de diagnóstico basado en síntomas. (A) Descenso cefálico a través del canal de parto (azul). De acuerdo al descenso cefálico por el canal de parto, va dañando la vagina y los ligamentos en 4 niveles, sombreado en rojo, (números circulados 1-4). Los números y círculos 1-4, causalmente se correlaciona con prolapso específico y síntomas en la figura derecha, también numerados 1-4 en las tres columnas. Los números 1-4 también se correlacionan anatómicamente con la figura arriba del algoritmo. (B) El algoritmo de diagnóstico resume la relación causal entre el daño anatómico de los ligamentos y la vagina. (círculos 1-4, figura izquierda), para el prolapso y los síntomas en tres zonas anatómicas (números 1-4, figura derecha). La altura de la barra indica la incidencia del síntoma en dicha zona. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. ATFP, arco tendinoso de la fascia pélvica; B, vejiga; CL, ligamento cardinal; PB, cuerpo perineal; PS, sínfisis púbica; PUL, ligamento pubouretral; S, Sacro; USL, ligamento uterosacro; UT tracto urinario.

Figura 11 USL como causa de la instusucepción rectal. Intusucepción de la pared anterior rectal causada por la elongación de los USL unidos a las paredes laterales del recto. Reutilizado de (1). Autorizado de Peter Petros; quien mantiene el derecho de autor. SSL, ligamento sacroespinoso; USL, ligamento uterosacro.

Los ligamentos dañados

Los ligamentos dañados se dividen en tres zonas naturales (Figura 10). Anterior: desde el meato externo hasta el cuello de la vejiga; media: desde el cuello de la vejiga hasta el cuello uterino; posterior: desde el cuello uterino hasta el introito.

Tejido vaginal dañado

La "fascia" vaginal es la capa musculoesquelética de la pared vaginal. El soporte vaginal anterior de la uretra distal se llama "hamaca vaginal suburetral"; más proximalmente, el soporte vaginal de la base de la vejiga es la "fascia pubocervical". La pared vaginal posterior (fascia rectovaginal o de Denonvillier) está unida proximalmente al cuello uterino y a los USL, y está soportada distalmente por el cuerpo perineal, que la une al recto.

Los números en la Figura 10A, se correlacionan causalmente con los mismos números en el algoritmo de diagnóstico (Figura 10B), en lo que respecta al prolapso, el daño de los ligamentos y los síntomas del LUTS. Por ejemplo, el círculo 3, el daño en el USL puede causar daño en el USL, prolapso uterino y todos los síntomas en la zona izquierda.

Efectos de la edad en la reparación nativa de ligamentos

El efecto dramático de la edad y la retirada hormonal en la menopausia se demostró en un estudio comparativo de Shkarupa et al. (13). Los resultados a los 18 meses de la plicatura de tejido nativo de los ligamentos cardinales y USL dieron una cura del prolapso del 79,6% para mujeres premenopáusicas, pero solo del 15,4% para mujeres posmenopáusicas. Las tasas de curación para los síntomas de urgencia y nocturia fueron del 87,7% y 67,3% contra el 17,9% y 15,4%, respectivamente. Los autores concluyeron que las mujeres posmenopáusicas necesitaban eslingas colagenopoyéticas para una reparación adecuada de su prolapso y síntomas. Este comentario ha sido validado por muchos estudios en mujeres mayores que usan eslingas, algunos con un gran número de casos (14-24), incluyendo tasas de curación altas a los 5 años (14) y 10 años (15) para tanto el prolapso de los órganos pélvicos (POP) como los síntomas pélvicos.

La base anatómica del sistema de diagnóstico de la ITP

El algoritmo (Figura 10B), utiliza síntomas para diagnosticar ligamentos dañados e inferir la presencia de prolapso, que a menudo es mínimo. Los síntomas se marcan en cada recuadro donde ocurren, incluso si ocurren solo "a veces". Las condiciones en las tres columnas pueden ser causadas por laxitud de ligamento(s) en esa zona.

El diagnóstico del daño del ligamento es por deducción

Con referencia al Algoritmo de Diagnóstico (Figura 10B), la nocturia, el dolor pélvico crónico, la defecación obstructiva son causados exclusivamente por defectos de ligamentos en la zona posterior (USL). La incontinencia urinaria por estrés o fecal por estrés son causadas exclusivamente por defectos en la zona anterior (PUL). Estas zonas se marcan primero y son el punto de partida para el diagnóstico del daño del ligamento y la inferencia de prolapso específico. El algoritmo se basa en los síntomas individuales que ocurren en un paciente individual. Definiciones como "incontinencia mixta", "vejiga hiperactiva" (OAB), "Síndrome del fondo posterior" (PFS), que combinan síntomas que a menudo co-ocurren, no tienen lugar en este algoritmo de diagnóstico. Los síntomas individuales de un paciente con estas condiciones deben ingresarse en el algoritmo, para poder inferir un diagnóstico de causación del ligamento. Con referencia a la Figura 10B, la SUI, cuando ocurre junto con urgencia, se llama "incontinencia mixta". La parte de SUI es causada por un PUL flojo/débil, pero la urgencia puede ser causada por defectos de ligamento en cualquiera de las tres zonas. OAB (urgencia, frecuencia) puede ser causada por cualquier zona, pero si también hay nocturia, es probable que el daño principal del ligamento sea el USL en la zona posterior. En cuanto a los síntomas de PFS (co-ocurrencia de urgencia, frecuencia, nocturia, vaciado anormal y dolor pélvico crónico), la presencia de nocturia y vaciado anormal sitúa firmemente la causación con el USL (nota: a menudo, los casos más graves de PFS tienen un prolapso mínimo).

Cómo el prolapso uterino puede causar intususcepción rectal anterior

El examen de la Figura 11 indica cómo la fijación de los USL a la pared lateral del recto puede causar intususcepción en mujeres que tienen prolapso uterino. A medida que los USL se alargan, se despliegan lateralmente, causando que la pared rectal anterior también se alargue lateralmente; tal estiramiento debilita estructuralmente la pared rectal. Su concentración de colágeno disminuye y la pared rectal anterior se invagina para causar intususcepción (11).

Conclusiones

La base estructural de la Teoría Integral es holística. Cuatro principales músculos pélvicos interactúan de manera holística con cinco principales ligamentos pélvicos para mantener la estructura y función de los órganos pélvicos. Como la vagina es un órgano estructuralmente débil, el soporte que proporciona a la base de la vejiga depende de ser estirado por fuerzas musculares pélvicas opuestas con su principal función siendo transmitir fuerzas musculares para facilitar la continencia, evacuación y control de urgencia. La vagina no debe ser extirpada ya que no puede regenerarse y, por lo tanto, debe conservarse. Los ligamentos proporcionan el principal soporte estructural para los órganos y son la parte más vulnerable del sistema anatómico a las lesiones porque su colágeno estructural puede debilitarse durante el trabajo de parto y la pérdida de colágeno después de la menopausia debido a la descomposición del colágeno. En consecuencia, la pérdida de colágeno es la causa principal del prolapso de órganos y LUTS. Al fortalecer los ligamentos dañados, ya sea quirúrgica o no quirúrgicamente, los síntomas y el prolapso pueden mejorarse o curarse. La causa principal de disfunción en mujeres mayores es la pérdida de colágeno en los ligamentos; por lo tanto, se recomiendan técnicas para crear colágeno. Se pueden crear neoligamentos con cintas insertadas con precisión. Alternativamente, los ligamentos pueden fortalecerse plicándolos con suturas de poliéster de calibre ancho No. 2 o No. 3. sutura de poliéster.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a los Editores, el Profesor Peter Petros y Vani Bardetta por su tremenda ayuda en el diseño y modificación del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editor Asistente) sirvieron como Editores Invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión por pares externos.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1877/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1877/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiamiento ni patrocinio. M.N. declara acciones y opciones sobre acciones en Momentis y Femselect. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo, imágenes y videos acompañantes. La participación humana en los videos fue con el permiso del paciente con la condición de que estuviera desidentificado.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la reproducción y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se hagan cambios o ediciones y se cite correctamente el trabajo original (incluidos enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI relevante como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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