Dolor pélvico crónico de "origen desconocido" en la mujer

Introducción

Los puntos clave del artículo se resumen en el resumen del video (Video S1) y el resumen (Video S2).

El dolor pélvico crónico (CPP) es un problema social importante que ocurre entre el 10% y el 20% de todas las mujeres y en todos los grupos de edad. Se dice que la patogénesis de la CPP es desconocida y no se conoce cura. Según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), " los síndromes de dolor genitourinario son todos de naturaleza crónica, siendo la CPP la principal queja, pero con quejas concomitantes de naturaleza del tracto urinario inferior, intestinal, sexual o ginecológica" (1). Aunque organismos científicos, revistas científicas y comités de expertos afirman que se desconoce la fisiopatología del CPP, la causa del CPP del ligamento uterosacro (USL) fue, de hecho, descrita en la literatura alemana en 1938 por Heinrich Martius de la Universidad de Gottingen, Alemania (2). La causa del CPP por la laxitud del USL fue descrita de forma independiente en la literatura inglesa en 1993, como parte del síndrome del fondo de saco posterior (PFS) por Petros y Ulmsten (3). En 1996, se investigó más a fondo la CPP en un ensayo controlado por laparoscopia en el que participaron 28 mujeres (4) todas ellas remitidas con síntomas graves de dolor pélvico. La edad media fue de 43 años (rango, 20 a 76, paridad 0 a 8). Seis pacientes (2 de las cuales eran nulíparas) ingresaron al estudio por accidente y emergencia. Los hallazgos de la laparoscopia fueron normales. La plicatura vaginal nativa de las LSU reportó una curación del 85% a los 3 meses y del 70% a los 12 meses (1).

Descripción de un CPP típico

El dolor, típico del grupo de 28 mujeres, se describió de la siguiente manera (4): "En su manifestación de su estado agudo, el dolor era invariablemente severo, frecuentemente unilateral, situado en la parte baja de la fosa ilíaca derecha o izquierda, generalmente aliviado al acostarse, frecuentemente se alivia con la inserción de un pesario de anillo y se reproduce al palpar el cuello uterino y desplazarlo posteriormente con la paciente en decúbito supino. Aunque el dolor era de naturaleza crónica, variaba considerablemente de vez en cuando en cuanto a intensidad. Seis pacientes (dos de las cuales eran nulíparas) ingresaron al estudio por accidente porque el dolor de emergencia se volvió lo suficientemente agudo en ese momento como para buscar atención de emergencia. Casi todos los pacientes se quejaron de cansancio e irritabilidad al final del día. Un pesario de anillo alivió considerablemente los síntomas en aproximadamente la mitad de las pacientes, pero en ocasiones, si el pesario era demasiado pequeño, se caía o no se observaba ningún efecto: si era demasiado grande, los síntomas frecuentemente empeoraban. La dispareunia profunda no era frecuente. El dolor sólo se producía con la penetración profunda o en posiciones específicas. Con frecuencia la paciente se quejaba de un dolor abdominal bajo constante al día siguiente del coito. La palpación del cuello uterino generalmente reproducía el dolor experimentado durante el coito".

Objetivos

El objetivo de esta revisión es demostrar que la CPP, cuando coexiste con la vejiga y algún grado de prolapso uterino/apical (y a veces problemas intestinales), es probablemente parte del "síndrome del fondo de saco posterior". El alcance de esta revisión se limita a los trabajos científicos experimentales y las cirugías basadas en la parte ITP de PFS (4) (Figura 1, rectángulo). Como tal, es potencialmente curable fortaleciendo quirúrgicamente las USLs.

Figura 1 Algoritmo de diagnóstico. El rectángulo representa los síntomas concurrentes del "síndrome del fórnix posterior". La CPP y la nicturia son causadas únicamente por la laxitud del USL y se curan o mejoran mediante su reparación. Reutilizado de Petros P (5). Función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3^{ª edición}. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PUL, ligamento pubouretral; EUL, ligamento uretral externo; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; CL, ligamento cardinal; USL, ligamento uterosacro; PB, cuerpo perineal; CPP, dolor pélvico crónico.

CPP como parte del PFS

La PFS se describió en 1993 como un grupo predeciblemente coexistente de síntomas pélvicos, CPP, urgencia, frecuencia, nicturia, dificultades de vaciado, retención urinaria posmiccional, causados por la laxitud del USL y curados/mejorados mediante reparación del USL (3).

Diagnóstico del PFS

El algoritmo de diagnóstico pictórico es una herramienta de diagnóstico útil para todos los síntomas pélvicos y es especialmente útil para la PFS. El rectángulo rojo en la Figura 1 resume los síntomas de la vejiga y (a veces) del intestino que pueden coexistir con el dolor causado por la USL.

Curación quirúrgica del CPP

La primera descripción en la literatura inglesa de la cura del CPP provino de un ensayo controlado por laparoscopia realizado por Petros en 1996, realizado principalmente en mujeres premenopáusicas, con una edad promedio de 43 años (4). No hubo hallazgos abdominales anormales. Se realizó plicatura vaginal de USLs. La curación se evaluó sobre una base de suma cero : curado o no curado. El 85% de las mujeres informó la desaparición del CPP en múltiples sitios a los 3 meses y el 70% a los 12 meses (4). En ese estudio solo se consideraron los síntomas de CPP (4). Posteriormente, Petros descubrió que la reparación del USL con tejido nativo era ineficaz para todos los síntomas de PFS en mujeres posmenopáusicas (incluido el CPP), y comenzó a usar un cabestrillo USL. Goeschen en absoluto. informaron el destino de la SSP (y los síntomas intestinales) en 198 mujeres que presentaron CPP como síntoma principal después de la cirugía con cabestrillo USL (6) (Tabla 1). Otros cirujanos han registrado tasas de curación similares a las de la Tabla 1 para el dolor de SSP y los síntomas de vejiga e intestino (7-10).

La Tabla 1 muestra las proporciones reales de otros síntomas en 198 mujeres que presentaron CPP y las tasas de curación de los síntomas individuales después de la reparación del cabestrillo USL (6). En 2008, la PFS se amplió para incluir la incontinencia fecal (FI) y el síndrome de defecación obstructiva (ODS) (Figura 1, rectángulo rojo), luego de una serie de reparaciones del USL monitoreadas por proctograma de defecación con cabestrillos posteriores (10).

Hipótesis sobre la patogénesis de la CPP por los plexos viscerales (VP)

Con referencia a la Figura 2, los VP, que no están respaldados por las USLs, son la causa principal del CPP. El descubrimiento de la laxitud del USL como causa de CPP fue publicado en la literatura alemana en 1938 (3) e independientemente en la literatura inglesa en 1993 por Petros (1,4). Petros planteó la hipótesis de que el CPP era un dolor referido por la incapacidad de los USLs sueltos para sostener los plexos pélvicos viscerales, (VP) T11-L2 (1). Con referencia a la Figura 2, Petros planteó la hipótesis de que la fuerza de gravedad "G" estimulaba grupos de axones aferentes dentro de los VPs sin soporte para enviar colectivamente impulsos aferentes recién creados a la corteza. Estos impulsos se interpretaron como dolor, que a menudo coexistía en múltiples sitios de órganos terminales, como la vulva, el cóccix, la parte inferior del abdomen, la vejiga y el ano, pero no en la unión de retransmisión VP donde, según la hipótesis, se crearon. La hipótesis también explica que los pacientes se quejan de múltiples sitios de CPP y alivio simultáneo de múltiples sitios (13) mediante la prueba de Bornstein, inyección de anestésico local en los USL a las 4 y 8 en punto, a 2 cm de su inserción en el cuello uterino (14), y más simplemente, mediante la prueba del espéculo (11) (Figura 2).

Figura 2 Una "operación simulada" alivia el dolor y la urgencia apoyando la USL. Izquierda: vista 3D de las uniones PUL y USL al borde pélvico. "L", laxitud USL. Un espéculo insertado suavemente sostiene mecánicamente los USL laxos y los plexos nerviosos viscerales pélvicos "VP". La prueba, si tiene éxito, disminuye el dolor aferente y los impulsos urgentes; el paciente informa una disminución del dolor en múltiples sitios (11), por ejemplo, "B", "R", "M" (imagen de la derecha). La necesidad concurrente también suele aliviarse mediante el soporte con espéculo de los receptores de estiramiento uroteliales "N". Derecha: vista 3D de los órganos pélvicos. El VP comprende el plexo simpático "SP" y el plexo parasimpático "PS". Las líneas amarillas representan nervios viscerales hacia y desde los órganos terminales. M (músculos) V (vagina/vulva), B (vejiga), R (recto). Fuerza de gravedad "G" que actúa sobre los "VP". (figura izquierda ) Reutilizado de Petros P (5). Función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3^{ª edición} . Copyright 2022, con permiso de Karger. PCM, músculo pubococcígeo; PUL, ligamento pubouretral; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; USL, ligamento uterosacro; CL, ligamento cardinal; LP , placa elevadora ; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano.

La hipótesis de la central telefónica para los dolores múltiples de órganos terminales

Con referencia a la Figura 2, nervios viscerales aferentes, por ejemplo, de los músculos pélvicos (M). vejiga (B), vagina/vulva (V), anorrecto (R) (Figura 2, derecha), corren hacia los VPs donde hacen sinapsis y se agrupan; Los VP actúan como una estación de relevo donde los nervios viscerales continúan hasta la médula espinal y la corteza; si no están respaldadas por USLs, las uniones nerviosas pueden ser estimuladas por la fuerza de gravedad "G" para enviar impulsos " de novo " a la corteza; estos impulsos se interpretan como dolor que surge de los órganos terminales, no de los VPs donde se originan. Estos dolores a menudo se alivian acostándose, lo que apoya el concepto de la gravedad como causa precipitante.

Pruebas de causalidad de VP para CPP e IC/BPS

La hipótesis de que la parte CPP de la cistitis intersticial/síndrome de la vejiga dolorosa (IC/BPS) sea causada por plexos pélvicos viscerales sin soporte es comprobable y falsificable : (I) mediante la prueba del espéculo (Figura 2) y (II) mediante el anestésico local (LA) de Bornstein (El último.)

La prueba del espéculo

La prueba con espéculo (Figura 2), alivia el dolor y la urgencia al sostener los USLs y estirar la vagina para soportar los receptores de estiramiento uroteliales "N". La prueba, si tiene éxito, disminuye los impulsos aferentes (pequeñas flechas verdes), el dolor de los VPs y la urgencia de "N"; el paciente informa disminución del dolor en múltiples sitios (p. ej., "B", "R", "M") (Figura 2) y también, simultáneamente, urgencia.

Transformación de múltiples sitios de CPP situado en LA a VPs

La inyección de LA en el extremo inferior del USL (prueba de Bornstein) (14), alivió el dolor en 5 minutos, en múltiples sitios, vulvar (vulvodinia), abdomen inferior, parauretral (músculos pélvicos) y dolor al palpar el cuello uterino (13). El alivio simultáneo del dolor en estos sitios sugiere un origen común, desde la VP (Figura 2). También se produjo alivio quirúrgico de múltiples sitios de dolor después de la plicatura USL nativa (4,6-10) y con la prueba del espéculo (11).

Alivio de CPP y PFS mediante soporte intravaginal de ligamentos

Los orígenes del CPP y la urgencia del USL se pueden evaluar mediante la prueba del espéculo (11) (Figura 2), u otro soporte intravaginal mecánico de los USL, como sondas vaginales, tampones menstruales o rollos de gasa. Estos dispositivos admiten USLs de manera similar a las reparaciones quirúrgicas.

Inicio de CPP y PFS perimenstrual o durante el embarazo

El CPP, la urgencia vesical y los síntomas de vaciado, que forman parte de la PFS (Figura 1, rectángulo), se pueden atribuir al aflojamiento de las inserciones cervicales del USL mediante el ablandamiento hormonal del cuello uterino para permitir la salida de la sangre menstrual y, en el embarazo, preparación para el parto vaginal.

Iceberg de Pescatori: los pacientes se quejan de un síntoma principal

Se requiere un interrogatorio directo guiado por el algoritmo diagnóstico para las mujeres con CPP. Goeschen et al. (6) informaron que una gran proporción de las 198 mujeres que presentaron CPP no se quejaron de otros síntomas pélvicos. El dolor era la "punta del iceberg de Pescatori " y los otros síntomas de PFS estaban "debajo de la superficie" (Figura 3). Los síntomas ocultos debían revelarse mediante un interrogatorio directo (6). Goeschen et al. (6) validaron las observaciones del "iceberg" de Pescatori de que los pacientes se quejan de sólo un síntoma importante (la punta del iceberg) y que los otros síntomas (debajo de la superficie) deben ser buscados mediante preguntas directas.

Figura 3 Iceberg de Pescatori aplicado al CPP. Las cifras del iceberg muestran la prevalencia de los síntomas, síntomas latentes debajo de la línea de flotación. Todos los síntomas derivados del ITSQ validado. Reutilizado de (6). Copyright 2017, con permiso de Pelviperineology . ODS, síndrome de defecación obstructiva; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; FI, incontinencia fecal; CPP, dolor pélvico crónico; ITSQ, Cuestionario de Síntomas de Teoría Integral.

La intensidad individual de la CPP varía ampliamente y puede ocurrir con un prolapso mínimo

Una mujer de 67 años realizó un seguimiento de cómo varía ampliamente la CPP, incluso diariamente (Figura 4). Tenía sólo prolapso apical de primer grado.

Figura 4 El dolor pélvico crónico varía ampliamente con el tiempo. Un gráfico diario durante un período de 3 meses realizado por una mujer de 67 años, con una puntuación de PPC en una EVA de 0 a 10. Tenga en cuenta la amplia fluctuación en la intensidad del dolor, como lo afirmaron anteriormente los pacientes (15). Reutilizado de Petros P. Private Collection, con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. CPP, dolor pélvico crónico; VAS, escala analógica visual.

Curación o mejora de la CPP mediante fortalecimiento de ligamentos no quirúrgico

La zona posterior del algoritmo (Figura 1, rectángulo) predice la curación o mejora de la CPP, los síntomas de la vejiga y los intestinos, de forma no quirúrgica mediante ejercicios del suelo pélvico en cuclillas (16) (Tabla 2) y quirúrgicamente mediante reparación del USL (4,6-10). Los ejercicios basados en sentadillas de Patricia Skilling (principalmente en mujeres premenopáusicas), cuatro visitas en un curso de 3 meses (16), se aplicaron a mujeres premenopáusicas sintomáticas con prolapso mínimo. Entre el 60 % y el 90 % informaron una mejora mínima del 50 % en los síntomas (Tabla 2).

Discusión

La evidencia presentada indica una causalidad de VP de CPP, cuando es parte de la PFS (Figura 1, rectángulo). La hipótesis del "intercambio telefónico" que busca explicar la agrupación de nervios viscerales aferentes de múltiples sitios de órganos terminales está respaldada por lo siguiente:

• Se observó alivio de múltiples sitios de CPP de órganos terminales después de la inyección de LA en el sitio de las VP en el extremo inferior de las USL (13,14).
• Se produjo alivio de múltiples sitios de dolor en órganos terminales con la prueba del espéculo (11).
• Simultaneous cure of multiple end-organ pain sites occurred with USL surgery (4,6-10). El dolor aliviado o curado con estas intervenciones incluyó afecciones CPP denominadas por separado, como vulvodinia, IC/BPS, espasmo de los músculos pélvicos, dolor por excitación cervical, dispareunia de contacto profundo, dolor abdominal bajo, coccidinia . La curación simultánea de estas condiciones aparentemente muy variadas indica que todas ellas pueden ser fenotipos diferentes de CPP derivados de la incapacidad de las USL débiles para soportar las VP (Figura 2).
• Observación de que los dolores en múltiples sitios a menudo se alivian al acostarse (4). Esta observación llevó a la hipótesis de que el estímulo del dolor era la fuerza de gravedad (4).

Aunque se han informado altas tasas de curación de CPP y otros síntomas de PFS utilizando cabestrillos (6-10), the landscape has altered. Since about 2011, any mesh products other than for stress urinary incontinence became progressively banned in many countries world-wide. Native USL repair is a good option but only for premenopausal women (17). En un estudio comparativo, Shkarupa et al. demostraron altas tasas de curación para los síntomas de la vejiga hiperactiva (VH) y el prolapso en mujeres premenopáusicas, pero dieron resultados catastróficamente bajos en mujeres posmenopáusicas, probablemente debido a la degradación del colágeno en los ligamentos después de la menopausia (17).

La Figura 2 resume la hipótesis central de este trabajo, que la gravedad y/o los movimientos musculares estimularon las uniones VP que contienen axones nerviosos viscerales aferentes agrupados de los órganos terminales (Figura 2). Estos disparan "nuevos impulsos" que la corteza interpreta como dolor o lesión que se origina en el propio órgano terminal (12). Los agrupamientos de axones en el VP (Figura 2), explican la aparición de CPP en múltiples sitios, el alivio con LA y después de una cirugía exitosa (4,6-10).

Sin embargo, la hipótesis de VP sobre la causa del dolor no explica por sí sola los hallazgos histológicos, la presencia de células inflamatorias y la neuroproliferación en el órgano terminal, por ejemplo, la vulva (18), y el urotelio (19). Estos hallazgos (12,18,19) llevaron a otra hipótesis para explicar estos cambios: la corteza recibe señales del órgano terminal que se perciben como "dolor" (o lesión) del órgano terminal; cualquier "lesión", ya sea infección o traumatismo, provoca una respuesta inflamatoria similar, células antiinflamatorias en el lugar de la lesión. Aunque se supone que los impulsos se originan en las sinapsis del nervio VP, la corteza interpreta que las señales provienen del propio órgano terminal (Figura 2, líneas amarillas); envía impulsos eferentes al órgano terminal; estos impulsos activan las "células durmientes" para producir las reacciones tisulares observadas histológicamente en IC/BPS y vulvodinia.

Conclusiones

La CPP de origen desconocido tiene varias formas (fenotipos): vulvodinia, IC/BPS, espasmo de los músculos pélvicos, dolor abdominal bajo, dolor de espalda sacro bajo y coccidinia (Figura 2). Cuando la CPP coexiste con otros síntomas (Figura 1, rectángulo), es probable que el dolor sea causado por USL laxas. Si el espéculo u otra prueba alivia la CPP, es una indicación de que el dolor puede mejorarse o curarse quirúrgicamente (4,6-10), o no quirúrgicamente, mediante ejercicios Skilling basados en sentadillas (16) o incluso varios. dispositivos intravaginales que sostienen mecánicamente las USL. El principio del iceberg de Pescatori necesita atención por parte del médico, ya que los pacientes se quejan sólo de un síntoma importante, incluso cuando tienen múltiples síntomas (Figura 3). Casi invariablemente, otros síntomas del tracto urinario bajo se encuentran "debajo de la superficie", y deben buscarse mediante un interrogatorio directo según lo dispuesto por el propio Pescatori (20). El Cuestionario de síntomas de teoría integral (ITSQ) (15) es completo y localizará todos los síntomas del tracto urinario bajo relevantes, los calificará e indicará con un alto grado de certeza cuál de las tres zonas está causando los sintomas del tracto urinario bajo. El algoritmo (Figura 1), es una ayuda memoria excelente y rápida para separar el dolor de origen de la VP, por ejemplo, el dolor endometriósico o del nervio pudendo.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestra gratitud a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su excepcional apoyo en el diseño y refinamiento del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editora Asistente) se desempeñaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión por pares externa.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1758/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1758/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin ningún tipo de financiamiento o patrocinio. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios ni ediciones y que el trabajo original sea debidamente citado (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI relevante como a la licencia). Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78. [Crossref] [PubMed]
2. Martius H. Über einen häufigen gynäkolo- gischen Symptomkomplex. Arch Gynak 1938;166:332-5. [Crossref]
3. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
4. Petros PP. Severe chronic pelvic pain in women may be caused by ligamentous laxity in the posterior fornix of the vagina. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:351-4. [Crossref] [PubMed]
5. Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010.
6. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptom by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom cooccurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
7. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
8. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different sling techniques improves chronic pelvic pain, urgency and nocturia: A multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
9. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
10. Abendstein B, Brugger BA, Furtschegger A, et al. Role of the uterosacral ligaments in the causation of rectal intussusception, abnormal bowel emptying, and fecal incontinence-a prospective study. Pelviperineology 2008;27:118-21.
11. Wu Q, Luo L, Petros PEP. Case report: mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55-56.
12. Goeschen K, Gold D, Liedl B, et al. Non-Hunner’s Interstitial Cystitis is different from Hunner’s Interstitial Cystitis and may be curable by uterosacral ligament repair. Urol Int 2022;106:649-57. [Crossref] [PubMed]
13. Petros PEP. Interstitial cystitis (painful bladder syndrome) may, in some cases, be a referred pain from the uterosacral ligaments. Pelviperineology 2010;29:56-9.
14. Zarfati D, Petros PP. The Bornstein Test- a local anaesthetic technique for testing uterosacral nerve plexus origins of chronic pelvic pain. Pelviperineology 2017;36:89-91.
15. Wagenlehner FM, Fröhlich O, Bschleipfer T, et al. The Integral Theory System Questionnaire: an anatomically directed questionnaire to determine pelvic floor dysfunctions in women. World J Urol 2014;32:769-81. [Crossref] [PubMed]
16. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:106-10; discussion 110. [Crossref] [PubMed]
17. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
18. Bornstein J, Goldschmid N, Sabo E. Hyperinnervation and mast cell activation may be used as histopathologic diagnostic criteria for vulvar vestibulitis. Gynecol Obstet Invest 2004;58:171-8. [Crossref] [PubMed]
19. Regauer S, Gamper M, Fehr MK, et al. Sensory Hyperinnervation Distinguishes Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis from Overactive Bladder Syndrome. J Urol 2017;197:159-66. [Crossref] [PubMed]
20. Pescatori M, Spyrou M, Pulvirenti d’Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the ‘iceberg diagram’. Colorectal Dis 2007;9:452-6. [Crossref] [PubMed]