Douleurs pelviennes chroniques «d'origine inconnue» chez la femme

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans les vidéos (Vidéo S1) et (Vidéo S2).

Les douleurs pelviennes chroniques (DPC) sont un problème sociétal majeur en touchant 10 à 20% des femmes et ce, dans tous les groupes d'âge. La physiopathologie des DPC est inconnue et aucun traitement connu ne permet la rémission. Selon la société de continence internationale (ICS), «les syndromes douloureux génito-urinaires sont tous de nature chronique, avec les DPC comme plainte majeure mais associées à des plaintes concomitantes du bas appareil urinaire, intestinales, sexuelles ou gynécologiques» (1). Bien que des sociétés savantes, des revues savantes et des comités d'experts affirment que la physiopathologie des DPC soient inconnues, la causalité des ligaments utéro-sacrés (LUS) dans les DPC a été décrite dans la littérature allemande en 1938 par Heinrich Martius de l'Université de Göttingen, en Allemagne (2). Les DPC secondaires à une laxité des LUS ont été décrites indépendamment dans la littérature anglaise en 1993, dans le cadre du «syndrome du fornix posterieur» (SFP) par Petros et Ulmsten (3). En 1996, Les DPC ont été étudiées dans le cadre d'un essai contrôlé portant sur 28 femmes traitées par laparoscopie (4) toutes adressées pour des douleurs pelviennes sévères. L'âge moyen était de 43 ans (extrêmes: 20-76, parité 0-8). Six patientes (dont 2 nullipares) sont entrées dans l'étude pour des poussées aigues ou par le biais des urgences. Les résultats de la laparoscopie étaient normaux. La plicature vaginale des LUS natifs a permis une résolution des symptômes chez 85% des patientes à 3 mois et de 70% à 12 mois (1).

Description des DPC types

La douleur typique des 28 patients était décrite ainsi (4): «Lors des manifestations aigues, la douleur était invariablement intense, souvent unilatérale, située en bas dans la fosse iliaque droite ou gauche, généralement soulagée en position couchée, fréquemment soulagée par la pose d'un pessaire «anneau», et reproductible par la palpation du col et par la mobilisation postérieurement du col lorsque la patiente est en décubitus dorsal. Bien que la douleur soit de nature chronique, son intensité variait considérablement dans le temps. Six patientes (dont deux nullipares) sont entrées dans l'étude en raison de poussées aigues, car la douleur était tellement importante à ce moment-là qu'elles ont du consulter en urgence. Presque toutes les patientes se plaignaient de fatigue et d'irritabilité en fin de journée. Un pessaire « anneau » a considérablement soulagé les symptômes chez environ la moitié des patientes, mais parfois, si le pessaire était trop petit, soit il tombait soit aucun effet n'était rapporté et s'il était trop grand, les symptômes s'aggravaient fréquemment. La dyspareunie profonde était rarement spontanément rapportée. La douleur ne survenait qu'en pénétration profonde ou dans des positions précises. Les patientes se plaignaient souvent d'une douleur constante dans le bas-ventre le lendemain d'un rapport sexuel. La palpation du col reproduisait généralement la douleur ressentie lors des rapports sexuels».

Objectifs

Le but de cet article est de démontrer que les DPC, lorsqu'elles sont concomitantes à un prolapsus de la vessie et à un certain degré de prolapsus utérin/apical (parfois avec des problèmes intestinaux), font probablement partie du «syndrome du fornix postérieur». Cette étude se limite à des travaux scientifiques expérimentaux et chirurgicaux fondés sur le «syndrome du fornix postérieur» et le paradigme de la théorie intégrale (PTI) (4) (Figure 1, rectangle). En tant que tel, il est potentiellement guérissable en renforçant chirurgicalement les LUS.

Figure 1 Algorithme de diagnostic. Le rectangle représente les symptômes du «syndrome du fornix postérieur». Les DPC et la nycturie sont uniquement causées par la laxité des LUS et sont guéries ou améliorées par leur réparation. Réutilisée à partir de Petros P (5). The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PUL, ligament pubo-urétral; EUL, ligament urétral externe; ATFP, arcade tendineuse du fascia pelvien; CL, ligament cardinal; USL, ligament utéro-sacré; PB, Centre tendineux du périnée; CPP, douleurs pelviennes chroniques.

Les DPC dans le cadre du SFP

Le SFP a été décrit en 1993 comme un ensemble prévisible de symptômes pelviens, DPC, urgenturie, pollakiurie, nycturie, troubles de vidange, résidu post-mictionnelle, causés par une laxité des LUS et résolus/améliorés par la réparation des LUS (3).

Diagnostiquer le SFP

L'algorithme de diagnostic est un outil diagnostic utile pour tous les symptômes pelviens, et il est particulièrement utile pour le SFP. Le rectangle rouge de la Figure 1 résume les symptômes vésicaux et (parfois) des intestins qui peuvent coexister avec une douleur causée par les LUS.

Traitement chirurgical des DPC

La première description dans la littérature anglaise d'une rémission de DPC provient d'un essai contrôlé par laparoscopie réalisé par Petros en 1996, réalisé chez des femmes principalement préménopausées, âgées en moyenne de 43 ans (4). Il n'y avait aucune anomalie abdominale. Une plicature vaginale des LUS a été réalisée. La guérison était évaluée par un critère binaire : guérie ou non guérie. La disparition des DPC dans plusieurs sites a été rapportée par 85% des femmes à 3 mois et par 70% à 12 mois (4). Seuls les symptômes des DPC ont été pris en compte dans cette étude (4). Par la suite, Petros a découvert que la réparation des LUS avec les tissus natifs n'était pas efficace pour tous les symptômes du SFP chez les femmes ménopausées (y compris les DPC), et il a commencé à utiliser une bandelette pour renforcer les LUS. Goeschen et al. ont évalué l'évolution du SFP (et des symptômes intestinaux) chez 198 femmes qui présentaient des DPC comme principal symptôme après une chirurgie avec mise en place de bandelette renforçant les LUS (6) (Tableau 1). Des taux de guérison similaires à ceux du Tableau 1 ont été observés par d'autres chirurgiens concernant la douleur, les symptômes vésicaux et intestinaux du SFP (7-10).

Le Tableau 1 montre chez 198 femmes présentant des DPC la proportion des symptômes associées et les taux de guérison pour chaque symptôme individuellement après réparation par mèche des LUS (6). En 2008, le SFP a été élargie en incluant l'incontinence fécale (IF) et le syndrome d'obstruction défécatoire (SOD) (Figure 1, rectangle rouge), à la suite d'une série de défécographies réalisées après réparations des LUS par des bandelettes postérieures (10).

Hypothèse de la physiopathologie des plexus viscéraux (PV) dans les DPC

En se référant à la Figure 2, les PV, non soutenus par les LUS, sont l'une des principales causes de DPC. La découverte du lien de causalité entre laxité des LUS et DPC a été publiée dans la littérature allemande en 1938 (3) et indépendamment dans la littérature anglaise en 1993 par Petros (1,4). Petros a émis l'hypothèse que les DPC étaient une douleur projetée due à l'incapacité des LUS lâches à soutenir les plexus viscéraux pelviens (PV) T11-L2 (1). En se référant à la Figure 2, Petros a émis l'hypothèse que la force de gravité «G» stimulait des groupes d'axones afférents au sein des PV non soutenus qui créaient et envoyaient ensemble des impulsions afférentes au cortex. Ces impulsions seraient interprétées comme une douleur, provenant souvent de plusieurs sites d'organes distaux tels que la vulve, le coccyx, le bas de l'abdomen, la vessie, l'anus, mais pas au niveau des VP non soutenus, lieu hypothétique où elles seraient créées. L'Hypothèse est appuyée par le fait que les patientes se plaignant de DPC multifocales, témoignent d'un soulagement simultané dans plusieurs sites (13) par le test de Bornstein : injection d'anesthésique local dans les LUS à 4 et 8 heures, à 2 cm de leur insertion dans le col (14), et plus simplement, par le test du spéculum (11) (Figure 2).

Figure 2 A “simulated operation” relieves pain and urge by supporting USL. Left: 3D view of the PUL and USL attachments to the pelvic brim. “L”, USL laxity. A gently inserted speculum mechanically supports lax USLs and pelvic visceral nerve plexuses “VP”. The test, if successful, decreases afferent pain and urge impulses; the patient reports lessening of pain in multiple sites (11), par exemple «B», «R», «M» (image de droite). Les urgenturies associées sont souvent soulagées par le soutien au spéculum des récepteurs urothéliaux de l'étirement «N». À droite: vue 3D des organes pelviens. Les VP comprennent le plexus sympathique «SP» et le plexus parasympathique «PS». Les lignes jaunes représentent les nerfs viscéraux afférents et efférents reliant les organes distaux. M (muscles) V (vagin/vulve), B (vessie), R (rectum). Force de gravité «G» agissant sur les «VP». (Figure de gauche) Réutilisée de Petros P (5). The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory, 3e éd., Springer, Heidelberg; 2010. (Figure de droite) Réutilisée avec permission de (12). © 2022, Karger. PCM, muscle pubococcygien; LPU, ligament pubo-uréral; ATFP, arcarde tendineuse du fascia pelvien; LUS, ligament utéro-sacré; LC, ligament cardinal; LP , plaque élévatrice; LMA, couche longitudinale complexe.

L'hypothèse du «central téléphonique» pour les douleurs multifocales des organes pelviens

En se référant à la Figure 2, les nerfs viscéraux afférents, par exemple, issus des muscles pelviens (M), la vessie (B), le vagin/vulve (V), la région anorectale (R) (Figure 2, à droite), se dirigent vers les PV où ils se connectent et se regroupent. Les PV agissent comme un relais où les nerfs viscéraux continuent jusqu'à la moelle épinière et le cortex, s'ils ne sont pas soutenus par les LUS les jonctions nerveuses peuvent être stimulées par la force de gravité «G» et envoyés des impulsions «de novo» au cortex. Ces impulsions sont interprétées comme une douleur provenant des organes distaux, et non des PV d'où elles sont provoquées. Ces douleurs sont souvent soulagées en s'allongeant, ce qui conforte le concept de gravité comme cause déclenchante.

Test de causalité des PV dans les DPC et CI/SDV

L'hypothèse selon laquelle les DPC qui font partie de la cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical (CI/SDV) sont causées par les plexus pelviens viscéraux non soutenus est testable et réfutable: (I) par le test du spéculum (Figure 2) et (II) par l'anesthésie locale (AL) de Bornstein.

Test du spéculum

Le test au spéculum (Figure 2), soulage la douleur et l'urgenturie en soutenant les LUS et en étirant le vagin pour soutenir les récepteurs urothéliaux sensibles à l'étirement «N». Le test, s'il réussit, diminue les impulsions afférentes (petites flèches vertes), la douleur des PV et l'impulsion de «N» ; le patient rapporte alors une diminution de la douleur dans plusieurs sites (par exemple, «B», «R», «M») (Figure 2) et également, des urgenturies.

Soulagement des DPC multifocales par AL dans le PV

L'injection d'AL dans l'extrémité inférieure des les LUS (test de Bornstein)(14), soulage la douleur en 5 minutes, dans plusieurs sites, vulvaire (vulvodynie), bas de l'abdomen, paraurétral (muscles pelviens) et des douleurs dues à la palpation du col de l'utérus (13). Le soulagement simultané de la douleur dans ces sites suggère une origine commune, issue des PV (Figure 2). Le soulagement post opératoire des douleurs multifocales a également été décrit après la plicature des LUS (4,6-10) et avec le test au spéculum (11).

Soulagement du DPC et du SFP par le soutien intravaginal des ligaments

Les DPC et de l'urgenturie originaires des LUS peuvent être testées par le test au spéculum (11) (Figure 2), ou par un autre support intravaginal mécanique des LUS tels que des sondes vaginales, un tampon menstruel ou une compresse roulée. Ces dispositifs soutiennent les LUS de la même manière que les réparations chirurgicales.

Les DPC et le SFP en période périmenstruelle ou pendant la grossesse

Les DPC, urgenturies et troubles de la vidange font tous partie du SFP (Figure 1, rectangle) et peuvent être attribués au relâchement des attaches cervicales des LUS par ramollissement hormonal du col pour permettre la menstruation et pendant la grossesse, pour la préparation à l'accouchement vaginal.

L'iceberg de Pescatori: les patients se plaignent d'un symptôme principal

Un questionnement précis guidé par l'algorithme de diagnostic est requis pour les femmes atteintes de DPC. Goeschen et al. (6) ont rapporté qu'une grande proportion des 198 femmes ayant présenté des DPC ne se plaignaient pas d'autres symptômes pelviens. La douleur était la «pointe de l'iceberg de Pescatori» et les autres symptômes du SFP étaient « ous la surface» (Figure 3). Les symptômes sous la surface étaient recherchés par un interrogatoire précis (6). Goeschen et al. (6) ont validé la théorie de «l'iceberg» de Pescatori selon laquelle les patients se plaignent d'un seul symptôme majeur (la pointe de l'iceberg) et que les autres symptômes (sous la surface) doivent être recherchés par des questions précises.

Figure 3 L'iceberg Pescatori s'applique aux DPC. Les nombres à côté des icebergs montrent la prévalence des symptômes latents sous la ligne de flottaison. Tous les symptômes proviennent du questionnaire ITSQ validé. Réutilisée à partir de (6). Copyright 2017, avec la permission de Pelvipérinéologie. OSD, syndrome d'obstruction défécatoire; SUI, incontinence urinaire d'effort; FI, incontinence fécale; CPP, douleurs pelviennes chroniques; ITSQ, Questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale.

L'intensité individuelle des DPC varie considérablement et peut survenir avec un prolapsus minime

Les variations considérables, même quotidiennement des DPC ont été rapportés par une femme de 67 ans (Figure 4). Elle n'avait qu'un prolapsus apical du 1^er degré.

Figure 4 Les douleurs pelviennes chroniques varient considérablement dans le temps. Un graphique quotidien sur une période de 3 mois réalisé par une femme de 67 ans, évaluant à l'aide d'une EVA de 0 à 10 ses DPC. Notez une large fluctuation de l'intensité de la douleur, comme indiqué précédemment par les patients (15). Réutilisée à partir des collections privées de Petros P., avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. DPC, douleurs pelviennes chroniques; EVA, échelle visuelle analogique.

Guérison ou amélioration des DPC par renforcement ligamentaire non chirurgical

La zone postérieure de l'algorithme (Figure 1, rectangle) prédit la résolution ou l'amélioration des DPC, des symptômes vésicaux et intestinaux, de manière non chirurgicale par des exercices du plancher pelvien basés sur des squats (16) (Tableau 2) et chirurgicalement par réparation des LUS (4,6-10). Les exercices par des squats de Patricia Skilling (principalement chez les femmes préménopausées), à raison de quatre visites sur 3 mois (16), ont été pratiquées par des femmes préménopausées symptomatiques présentant un prolapsus minime. Entre 60% et 90% ont signalé une amélioration d'au moins 50% des symptômes (Tableau 2).

Discussion

Les preuves présentées indiquent une causalité entre les PV et les DPC, dans un contexte de SFP (Figure 1, rectangle). L'hypothèse du «central téléphonique» selon laquelle les nerfs viscéraux afférents provenant de plusieurs organes distaux convergeraient vers un même relais, repose sur les éléments suivants:

• Un soulagement des DPC multifocales des organes pelviens a été observé après l'injection d'AL au niveau des PV à l'extrémité inférieure des LUS (13,14).
• Le soulagement des douleurs multifocales des organes pelviens a été constaté avec le test au spéculum (11).
• Une rémission simultanée des douleurs multifocales d'organes pelviens a été observé après une chirurgie des LUS (4,6-10). Les douleurs soulagées ou résolues comprenaient diverses entités cliniques regroupées sous le terme de DPC, telles que la vulvodynie, la CI/SDV, les spasmes des muscles pelviens, la douleur à la mobilisation cervicale, la dyspareunie profonde, les douleurs abdominales basses et la coccydynie. La résolution simultanée de ces symptômes, bien que cliniquement hétérogènes, suggère qu'ils pourraient constituer différentes expressions phénotypiques d'un même mécanisme physiopathologique des DPC, liés à une incapacité des LUS affaiblis à assurer un soutien adéquat aux PV (Figure 2).
• Observation selon laquelle les douleurs multifocales sont souvent soulagées en s'allongeant (4). Cette observation a conduit à l'hypothèse que le stimulus de la douleur était la force de gravité (4).

Bien que des taux élevés de guérison des DPC et d'autres symptômes du SFP aient été rapportés en utilisant des bandelettes (6-10), le paysage a changé. Depuis 2011 environ, toutes les mèches autres que celles destinées à l'incontinence urinaire d'effort ont été progressivement interdites dans de nombreux pays du monde. La réparation native des LUS est une bonne option, mais uniquement pour les femmes préménopausées (17). Dans une étude comparative, Shkarupa et al. ont démontré des taux de rémissions élevés pour les symptômes d'hyperactivité vésicale (HAV) et le prolapsus chez les femmes préménopausées, mais ont donné des résultats extrêmement faibles chez les femmes ménopausées, probablement en raison de la dégradation du collagène dans les ligaments après la ménopause (17).

La Figure 2 résume l'hypothèse principale de ce travail, selon laquelle la gravité et/ou les mouvements musculaires stimuleraient les jonctions des PV qui contiennent des axones nerveux viscéraux afférents regroupés provenant des organes distaux (Figure 2). Cette stimulation déclencherait de «nouvelles impulsions» interprétées par le cortex comme une douleur ou une lésion provenant de l'organe distal lui-même (12). Le regroupement des axones au sein des PV (Figure 2), expliquent l'apparition des DPC multifocales, le soulagement avec l'AL et après une chirurgie réussie (4,6-10).

Cependant, l'hypothèse des PV comme origine de la douleur ne permet pas d'expliquer pas à elle seule les constatations histologiques, notamment la présence de cellules inflammatoires et la neuroprolifération au niveau de l'organe distal, par exemple la vulve (18), et l'urothélium (19). Ces découvertes (12,18,19) ont conduit à une autre hypothèse pour expliquer ces changements : le cortex reçoit des signaux de l'organe distal qui sont perçus comme une « douleur » (ou une lésion) de l'organe, toute «lésion» qu'il s'agisse d'une infection ou d'un traumatisme, suscite une réponse inflammatoire similaire, des cellules anti-inflammatoires au site de la lésion. Bien que l'on suppose que ces impulsions proviennent des synapses des nerf des PV, le cortex interprète ces signaux comme provenant de l'organe distal lui-même (Figure 2, lignes jaunes) et envoie des impulsions efférentes à l'organe distal. Ces impulsions activent les «cellules dormantes» qui produirait des réactions tissulaires observées histologiquement dans la CI/SDV et la vulvodynie.

Conclusions

Les DPC idiopathiques se présentent sous plusieurs formes (phénotypes): vulvodynie, CI/SDV, spasmes des muscles pelviens, douleurs abdominales basses, sacralgies et coccydynie (Figure 2). Lorsque les DPC coexistent avec d'autres symptômes (Figure 1, rectangle), la douleur est probablement causée par une laxité des LUS. Si les DPC sont atténuées par le spéculum ou un autre test, cela indique que la douleur peut être améliorée ou résolue chirurgicalement (4,6-10), ou non chirurgicalement, par les exercices basés sur les squats (16) ou même divers dispositifs intravaginaux qui soutiennent mécaniquement les LUS. Le principe de l'iceberg de Pescatori doit être pris en compte par le praticien, car les patientes se plaignent généralement que d'un seul symptôme majeur, même s'ils présentent plusieurs autres symptômes (Figure 3). Des SBAU se trouvent régulièrement « sous la surface », et doivent être recherchés par un interrogatoire précis comme l'a stipulé Pescatori lui-même (20). Le questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale (ITSQ) (15) est complet et permettra de localiser tous les SBAU, de les classer et d'indiquer avec un degré élevé de certitude laquelle des trois zones est à l'origine du SBAU. L'algorithme (Figure 1), est un excellent aide-mémoire rapide pour distinguer une douleur originaire des PV d'une douleur, par exemple, d'origine endométriosique ou du nerf pudendal.

Remerciements

Nous tenons à exprimer nos remerciements à Vani Bardetta pour la relecture et l'administration de cet article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs bénévoles et invités de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier évalué par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1758/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de communication de l'ICMJE (disponible surhttps://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1758/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. P.P. est membre non rémunéré du comité de rédaction des Annals of Translational Medicine d'octobre 2022 à septembre 2024. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs assument l'entière responsabilité de tous les aspects de ce travail et veillent à ce que toute question relative à l'exactitude ou à l'intégrité de quelque partie que ce soit de l'étude soit examinée et résolue de manière appropriée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0) qui permet la reproduction et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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