Bandă artizanală fără tensiune: o opțiune ieftină pentru vindecarea prolapsului organelor pelvine și a incontinenței de stres

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Videos S1,S2).

Interzicerea tuturor truselor de plasă pentru operația de prolaps în multe părți ale lumii [și în Marea Britanie, de asemenea, sling-ul miduretral (MUS)], a lăsat puține opțiuni chirurgicale pentru femeile cu prolaps major, altele decât repararea țesuturilor native. Ratele scăzute de vindecare pentru prolapsul organelor pelvine (POP) la 12 luni (20%), din studiul Lancet PROSPECT (1) și din Shkarupa bazat pe ligamente et al. studiile efectuate la femei în postmenopauză (2) demonstrează că, cel puțin pentru femeile în postmenopauză, orice reparație nativă a ligamentelor fără a restabili colagenul la ligamentele cu deficit de colagen, este sortită eșecului. Rata de vindecare de 20% pentru chirurgia țesuturilor native este în contrast puternic cu ratele de vindecare de 79% pe 5 ani pentru prolaps folosind benzi pentru repararea prolapsului major de gradul 3 și 4, pentru trusele comerciale Tissue Fixation System (TFS) de Inoue și colab (3) sau datele pe 12 luni pentru benzile artizanale (4).

Banda artizanală

Interdicțiile de la Food and Drug Administration (FDA) și din Marea Britanie afectează doar kiturile comerciale. A fost întotdeauna legal ca un chirurg individual să folosească orice FDA sau Conformitè Banda de plasă aprobată de Europëenne (CE), tăiată pentru o afecțiune individuală (de exemplu, prolaps sau incontinență), la un pacient individual. Aceasta este o opțiune cu costuri reduse care se aplică în special grupului mai în vârstă de femei care au cea mai mare nevoie de metodologia de creare a colagenului (2).

Metodologia artizanală este foarte apropiată de tehnica de mini-sling TFS folosită de Inoue et al. (3) pentru incontinența urinară de efort (SUI) și POP, minus ancora. Chirurgul se bazează pe frecarea benzii introduse pentru a o menține pe loc. Este folosită aceeași plasă ca și un mijloc comercial de tip sling, cu excepția faptului că banda este tăiată dintr-o foaie de plasă aprobată de FDA cu foarfece. Tehnicile pentru SUI și POP descrise sunt cele utilizate de Piñango-Luna și colab. (4), și sunt rezumate în Video S3.

Metode

Metodologia chirurgicală citată mai jos este cea realizată de Piñango-Luna și colab. (4).

Tehnica MUS artizanală retropubiană

Cu un cateter Foley francez de 18 în poziție, se face o incizie vaginală pe linia mediană de 1,5 cm cu grosimea completă la nivelul miduretrei. Folosind foarfecele Metzenbaum, se face un tunel către membrana perineală care este pătrunsă până la 1,5 cm ca într-un MUS standard. Ambele capete ale unei benzi de 1 cm lățime × 8–10 cm lungime sunt apucate cu o pensetă Crile și îndreptate în sus prin tunel, unul câte unul, cu suficientă tensiune pentru ca baza benzii să atingă ferm, dar fără indentarea uretrei. dilatată de un cateter Foley francez 18. Banda este lăsată in situ, iar vaginul este suturat cu 00 vicryl, având grijă să aproximați fascia vaginală suburetrală liberă (vezi Videos S3,S4).

Reconstrucție artizanală a ligamentelor cardinale (cistocel) și a ligamentelor uterosacrale (prolaps uterin)

Operația originală Silvia Piñango -Luna și colab. (4), a folosit o bandă de 10 cm (vezi Video S3). Banda a fost pregătită dintr-o foaie de polipropilenă folosită pentru repararea herniei. Colul uterin a fost prins cu o pensetă Pozzi. S-a făcut o incizie transversală cu grosime completă în peretele anterior al vaginului la joncțiunea vezicii urinare cu colul uterin, la aproximativ 2-3 cm distal de orificiul cervical sau bolta vaginală. Vezica urinară a fost disecată de pe colul uterin.

Ligamentele cardinale (CL) au fost localizate la palpare, prolapsate lateral, 2–3 cm inferioare și lateral de colul uterin. Au fost prinse cu pense Allis și a fost plasată câte o sutură în fiecare pentru a le aduce la linia mediană, fixându-le pe partea anterioară a colului uterin. In urma plicaturii, si sub tensiune, s-au realizat lateral tuneluri dreapta si stanga in pozitia anatomica a CL, cu foarfece Metzenbaum, pentru introducerea benzii, cu lungimi egale pe fiecare parte. Un capăt al benzii a fost prins cu o pensetă Crile și introdus în tunelul făcut în fascie. Un al doilea forceps Crile a prins banda de celălalt capăt, iar banda a fost întinsă, introdusă și partea sa din mijloc fixată de colul uterin. Fascia vaginului a fost suturată ca un șnur de poșetă și atașată de colul uterin cu 00 vicryl.

Reconstrucția ligamentelor uterosacrale (USL) pentru prolapsul uterin

O bandă de 1 cm × 10 cm a fost creată dintr-o foaie de hernie. S-a făcut o incizie transversală de 5 cm de grosime completă în peretele posterior al vaginului la vârful umflăturii enterocelului, la aproximativ 4 cm distal de colul uterin sau bolta vaginală. S-a făcut disectia contondente si inchiderea cul-de-sac posterior sau a enterocelului fara deschiderea acestuia. USL -urile au fost identificate prin palpare la orele 4 și 8 în raport cu colul uterin. Ambele USL au fost prinse cu pense Allis și aproximate cu 00 suturi vicryl.

USL-urile au fost replicate cu suturi vicryl. Apoi, s-au făcut două tuneluri cu diametrul de 1 cm în direcția colului uterin între pielea vaginală și USL-uri prin disecție înapoi de-a lungul direcției ambelor USL. Ambele capete ale benzii au fost prinse cu o pensetă Crile și introduse unul câte unul în tuneluri și întinse în sus spre colul uterin. Peretele vaginal a fost închis cu o sutură de 00 vicryl.

Rezultate

Table 1 prezintă disfuncțiile și tratamentul chirurgical al pacienților (4). Table 2 arată rezultatele la 12 luni pentru 40 de inserții de bandă (4).

Table 1 Disfuncții pre-chirurgicale și tratamente chirurgicale
Full table

Table 2 Rezolvarea simptomelor după procedură
Full table

Opt pacienți din cei 15 inițiali au fost evaluați la trei ani. Simptomele lor preoperatorii au fost: durere pelvină la patru pacienți, vulvodinie la doi pacienți, IUE la șase pacienți, urgență urinară la opt pacienți, Sistemul de cuantificare a prolapsului de organe pelvine (POPQ) grad I, la un pacient (operație pentru vulvodinie cu POP minim), POPQ grad II, la trei pacienți, POPQ grad III, la patru pacienți. Intervențiile au fost: reconstrucția uterosacrală și CL la toți cei opt pacienți și reconstrucția ligamentului pubouretral la șase paciente. Cura simptomelor la trei ani au fost: dureri pelvine: 2/4, vulvodinie 2/2, SUI 4/6; urgenta urinara 6/8. Constatări anatomice: POPQ grad I: șase pacienți, POPQ grad II: zero pacienți, POPQ grad III: doi pacienți. Este important de remarcat faptul că unul dintre pacienții cu simptome de IUE severă care necesită utilizarea de prosoape mari zilnice a fost complet vindecat, sugerând, probabil, că abordarea cu bandă “fără tensiune”, așa cum este efectuată pentru IUE, poate fi valabilă chiar și pentru cazuri foarte severe. cazuri simptomatice.

Discuţie

Secțiunile acestei discuții sunt reproduse din lucrarea originală (4), cu permisiunea Central European Journal of Urology. Cele 40 de operații cu bandă au fost efectuate de Piñango -Luna și colab. (SP) în Venezuela folosind metoda benzii artizanale (4). Având în vedere această condiție, că intervențiile chirurgicale au făcut parte din curba de învățare a SP, rezultatele nu sunt atât de inferioare metodelor cu bandă mai sofisticate și mai scumpe (3). Din cauza prăbușirii economiei și a sistemului de sănătate din Venezuela, nu au mai putut fi efectuate intervenții chirurgicale pentru a îndeplini ținta inițială a unei serii mult mai mari de pacienți.

Aceasta este o metodă cu costuri reduse care poate crea noul colagen esențial pentru POP și incontinență la femeile în vârstă din țările sărace, nu mai mult de 3-4 EUR per sling în loc de până la 1000 EUR pentru un kit comercial. Mai mult, rezultatele anatomice și ale vindecării simptomelor, deși în număr mic, nu au fost cu mult inferioare celor ale truselor de incizie unică mai sofisticate (și mult mai scumpe) (3).

Este regretabil că, după finalizarea operațiunilor la cele 40 de intervenții chirurgicale (15 pacienți) raportate aici, nu a fost posibilă nicio intervenție chirurgicală ulterioară din cauza prăbușirii economiei venezuelene, a sistemului de sănătate în sine și, în sfârșit, a debutului bolii coronavirus (COVID). Cu toate acestea, datele de 3 ani, deși limitate, indică că operația artizanală, în mâinile experților, ar obține cel mai probabil rezultate satisfăcătoare.

Cât de ușor se învață această metodă?

Datele prezentate constituie de fapt curba de învățare a SP (4) în întregime. Părerea autorilor este că metodologia artizanală este ușor de realizat de către orice chirurg vaginal competent. Este vorba de localizarea CL-urilor și USL-urilor, plicarea acestora și așezarea, fără tensiune, a unei benzi artizanale peste poziția anatomică a ligamentelor reparate.

Este necesară o bandă?

Răspunsul scurt pentru femeile aflate în postmenopauză este “da”. Rezultatele slabe ale studiului Lancet PROSPECT, 80% eșec la 12 luni (1) după repararea vaginală, pot fi explicate prin rezistența foarte diferită a țesutului vaginal față de țesuturile ligamentelor reparate prin slings, artizanal sau altfel. Tensiunea de rupere a vaginului este de 60 mg/mm²_, iar a ligamentelor, 300 mg/mm² (5). Ligamentele slăbesc după menopauză (5), probabil din cauza descompunerii colagenului după menopauză, fapt dovedit de excreția continuă sub formă de hidroxiprolină pe durata menopauzei (6). În schimb, curele CL/USL creează colagen nou și ating rate ridicate de vindecare anatomică și a simptomelor, chiar și la 10 ani după operație (3).

Interzicerea recentă a tuturor truselor cu plasă (inclusiv trusele cu bandă) pentru operația de prolaps i-a lipsit aparent pe chirurgii americani, europeni și alți chirurgi de orice posibilitate de a ajuta femeile în vârstă cu simptome majore și prolaps cu operații pe ligamente. Credem că banda “fără tensiune” poate oferi o alternativă legală sigură, ușor de învățat pentru a ajuta grupul mai în vârstă de femei care au cea mai mare nevoie de această metodologie. Metoda benzii artizanale folosește o plasă de calitate similară cu cea a slingurilor comerciale (3), cu excepția faptului că banda a fost tăiată dintr-o foaie de plasă aprobată de FDA din SUA cu foarfece. Deși interdicția FDA se aplică doar truselor comerciale, a fost întotdeauna în competența unui chirurg individual să folosească orice produs aprobat pentru o afecțiune individuală (de exemplu, prolaps sau incontinență), la un pacient individual, pentru indicații specifice.

Etica si siguranta

Metodologia chirurgicală pentru repararea USL este practic identică cu cea a MUS, literalmente o “procedură cu bandă vaginală inversă (TVT)”. Absența eroziunilor sau a complicațiilor ochiului a fost atribuită plasei în sine (plasă macroporoasă ușoară de a treia generație), cantității foarte mici de plasă implantată (o bandă de bandă de 1 cm × 10 cm), dar, de asemenea, important, faptului că în spatele membranei vaginale nu a fost introdusă nicio cantitate semnificativă de plasă. Toate benzile au fost plasate transversal, astfel încât cantitatea de plasă în contact cu vaginul a fost minusculă.

Foile de plasă pot cauza probleme majore din cauza contracției, durere de la blocarea nervului în contractarea țesutului cicatricial din plasă. Cicatricea din plasă interferează foarte mult cu elasticitatea vaginală necesară pentru funcționarea normală a vezicii urinare. O astfel de cicatrice poate duce la pierderi masive de urină incontrolabile din cauza sindromului vaginului legat (7). Astfel de complicații se întâlnesc rar, sau vreodată, cu slingurile, deoarece plasa implantată de slinguri, prin comparație, are o suprafață mică, are un contact foarte mic cu vaginul și, prin urmare, are un efect minim asupra elasticității vaginale. Principala problemă cu slingurile sunt eroziunile, de obicei minore, care apar în 1-5% din operațiuni.

Demn de comentat au fost doi pacienți cu vulvodinie severă vindecați prin plicatură CL/USL și benzi fără tensiune (4). În ambele cazuri, durerea a fost ameliorată prin testul cu speculum raportat de Wu și colab. (8). Au avut doar un usor prolaps, abia gradul 1. Deși nu este definitivă, ameliorarea durerii și a impulsului prin testul cu speculum (8) servește ca confirmare a unei predicții importante ale Teoriei Integrale: simptomele de disfuncție a vezicii urinare, intestinului și durerii pot apărea cu prolaps minim.

Poate o bandă artizanală să înlocuiască benzile din trusele comerciale?

Datele din Piñango-Luna et al. studiul pentru prolaps la 3 ani este mic (4). Se pare că nu există alte date pentru operația de prolaps cu bandă artizanală. Singurele date disponibile pe termen lung pe bandă artizanală provin din chirurgia artizanală SUI (9). Uysal et al. (9) au prezentat recent rezultate de la 93 de femei folosind o bandă transobturatoare artizanală (TOT). Rata de vindecare a fost de 91.3% la o medie de 5.7 ani postoperator. Singura complicație semnificativă a fost o rată de eroziune de 4.3%. Prin comparație, Uysal et al. datele lui se compară bine cu cele ale lui Nilsson et al. a raportat vindecare obiectivă de 90% SUI la 78% din 70 de femei, la 17 ani după MUS folosind trusa comercială TVT (10).

Colagenul este principala componentă structurală a ligamentelor (11). O bandă, orice bandă, creează un ligament neocolagen exact în același mod (12): valorifică reacția plăgii într-un mod pozitiv pentru a crea, mai întâi colagen 3, iar în 6-12 săptămâni, colagen 1 (12). Această metodă de creare a colagenului a fost esențială pentru rezultatele excelente de 12 luni din studiile posterioare cu sling (13-16), datele de 10 ani din Inoue și colab. studii (16) și Uysal et al. studiu (9). În schimb, studiul Lancet PROSPECT (1), a raportat doar 20% vindecare pentru prolaps la 12 luni postoperator.

Concluzii

O bandă artizanală oferă o metodă structurală puternică, cu costuri reduse pentru intervenția chirurgicală POP și SUI, pentru orice chirurg care dorește să ofere unui pacient individual o alternativă chirurgicală mai puternică la repararea vaginală nativă, cu ratele sale catastrofal de eșec ridicate (1). Poate fi singura opțiune disponibilă în unele țări în care praștile comerciale sunt interzise.

Mulțumiri

Dorim să ne exprimăm recunoștința editorilor profesor Peter Petros și Vani Bardetta pentru sprijinul excepțional acordat în proiectarea și rafinamentul articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1876/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1876/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a videoclipurilor însoțitoare. Participarea umană la videoclipuri s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificata.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92.
2. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
3. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
4. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
5. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Yamada H, Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1970:272-80.
6. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
7. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: Cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
8. Wu Q, Luo L, Petros P. Mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55-6.
9. Uysal D, Güven CM, Akgün Kavurmaci S, et al. Long-term efficacy of the single-incision mini-sling procedure using surgeon-tailored mesh. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2023;287:59-62. [Crossref] [PubMed]
10. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PE, Ulmsten UI. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:1-79. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
13. Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [Crossref] [PubMed]
14. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [Crossref] [PubMed]
15. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different techniques improves chronic pelvic pain and nocturia: A multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
16. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)