Cinta artesanal libre de tensión: una opción de bajo costo para la cura del prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo

Introduction

Los puntos clave de este artículo son resumidos en el video (Videos S1,S2).

La prohibición de todos los kits de malla para cirugía de prolapso en muchas partes del mundo y (en el Reino Unido también el Sling medio uretral ) (SMU)], ha dejado pocas opciones quirúrgicas en mujeres con prolapso mayor que no sean las reparaciones con tejido nativo. Las bajas tasas de cura para prolapso de órganos pélvicos (POP) a 12 meses (20%), del estudio PROSPECT de Lancet (1) y del ensayo basado en ligamentos de Shkarupa et al. en mujeres postmenopáusicas (2) demuestran que, al menos para mujeres postmenopáusicas, cualquier reparación de ligamentos nativos sin restaurar el colágeno o ligamentos con colágena deficiente, están destinadas al fracaso. La tasa de cura del 20% para la cirugía de tejidos nativos contrasta fuertemente con el 79.5% a 5 años para reparar el prolapso mayor de 3º y 4º grado con los kits comerciales del Sistema de Fijación de Tejidos (TSF) de Inoue et al. (3) o los datos a 12 meses para las cintas artesanales (4).

La cinta artesanal

Las prohibiciones de la FDA (Food and Drugs Administration) y en Reino Unido afectaron solo a los kits comerciales. Siempre ha sido legal para cualquier cirujano usar cualquier malla sintética aprobada por la FDA o el Comité Europeo (CE), limitando para una condición individual (ej. prolapso o incontinencia), en un paciente individual. Esta es una opción de bajo costo con aplicaciones especiales para el grupo de mujeres mayores en el que muchas necesitan metodología de creación de colágena (2).

The artisan methodology is very close to the TFS mini-sling technique used by Inoue et al. (3) para incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y POP, menos de anclaje. Los cirujanos se basan en la fricción de la cinta insertada para sostenerla en su lugar. La misma malla igual que una cinta mediouretral comercial y otros cintas son usados, excepto que la cinta es cortada con tijeras como una malla aprobada por la FDA. Las técnicas para IUE y POP descritas son aquellas usadas por Piñango-Luna y colsl (4), y son resumidas en el video. Video S3.

Métodos

The surgical methodology quoted below is as performed by Piñango-Luna et al. (4).

Técnica de MUS artesanal retropúbica

Se coloca un catéter de Foley 18 French en vejiga, se realiza una incisión vaginal de 1.5 cm de espesor total en la mitad de la uretra. Utilizando tijeras de Metzenbaum, se hace un túnel hasta la membrana perineal, el cual es penetrado a 1.5 cm como un SMU estándar.. Ambos extremos de una cinta de 1 cm de ancho x 8-10 cm de largo de la cinta, son tomadas con una pinza de Crile y se dirigen hacia arriba a través del túnel, uno a la vez, con suficiente tensión para que la base de la cinta toque firmemente, pero sin presionar una uretra distendida por un catéter Foley 18 French. La cinta es dejada en su lugar y la vagina se sutura con vicryl 00, teniendo cuidado de aproximar la fascia suburetral de forma holgada. Videos S3,S4).

Reconstrucción con cinta artesanal de ligamentos cardinales (cistocele) y ligamentos uterosacros (prolapso uterino)

En la cirugía original Silvia Piñango-Luna et al. (4), usaron una cinta de 10 cm (Ver Video S3). La cinta es preparada a partir de una hoja de polipropileno utilizada para reparación de hernias. El cérvix fué tomado con una pinza de Pozzi. Se hizo una incisión transversal del espesor total de la pared anterior vaginal en la unión de la vejiga con el cérvix, 2-3 cm distal al orificio cervical o al fondo de saco vaginal, disecando la vejiga del cérvix.

Los ligamentos cardinales (LCs) se localizaron por palpación, prolapsados, 2–3 cm inferiores y laterales al cérvix. Se tomaros con pinzas de Allis y se colocó una sutura en cada uno para llevarlos a la línea media, fijándolos a la cara anterior del cérvix. Después de la plicatura, y bajo tensión, se hicieron los túneles derecho e izquierdo lateralmente a la posición anatómica de los LCs, con tijeras de Metzenbaum, para la introducción de la cinta con igual longitud en cada lado. Un extremo de la cinta se toma con una pinza Crile y se insertó y su parte media se fijó al cérvix.. Una segunda pinza Crile tomó la cinta en su otro extremo y y la cinta fue estirada, y su parte media se fijó en el cérvix. La fascia de la vagina se suturó como una bolsa de tabaco y se unió al cérvix con vicryl 00.

Reconstrucción de los ligamentos úterosacros (LUFSs) para prolapso uterino

Se creó una cinta de 1x10 cm de una hoja de malla para hernias. Una incisión transversa de 5 cm transversal de espesor total fue hecha en la pared posterior vaginal en el ápex del bulto del enterocele, aproximadamente 4 cm distal del cérvix o bulto vaginal. La disección roma y cierre del fondo de saco posterior o enterocele se hizo sin abrir este. Los LUSs fueron identificados por palpación a las 4 y 8 del reloj en relación al cérvix. Ambos LUSs fueron tomados con pinzas de Allis y aproximados con suturas de vicryl 00.

Los LUSs fueron plicados con suturas de vicryl. Entonces se hicieron 2 túneles de 1 cm de diámetro en dirección al cérvix entre la mucosa vaginal y los LUSs por disección hacia atrás a lo largo de la dirección de ambos LUSs. Ambos extremos de la cinta fueron tomados con pinzas de Crile e insertados uno a uno en los túneles y llevándolos hacia arriba y hacia adelante hacia el cérvix. La pared vaginal fue cerrada con sutura continua de suturas de vicryl 00.

Resultados

La Tabla 1 muestra las disfunciones y tratamiento quirúrgico de las pacientes (4). La Tabla 2 muestra los resultados a 12 meses de 40 inserciones de cinta (4).

Ocho pacientes de los 15 iniciales fueron evaluadas a los tres años. Sus síntomas irritativos preoperatorios fueron: dolor pélvico en 4 pacientes, vulvodinia en 2 pacientes, IUE en 6 pacientes, urgencia urinaria en 8 pacientes, Sistema de Cuantificación del Prolapso de Organos Pélvicos (POPQ) grado I en una paciente (cirugía para vulvodinia con POP mínimo) POPQ grado II en tres pacientes, POPQ grado III en cuatro pacientes. Las intervenciones fueron: reconstrucción de ligamentos uterosacros y ligamentos cardinales (LC) en ocho pacientes y reconstrucción de ligamentos pubouretrales en 6 pacientes.. La cura de los síntomas a los tres años fueron: dolor pélvico: 2/4, vulvodinia 2/2, IUE 4/6; urgencia urinaria 6/8. Hallazgos anatómicos: POPQ grado I: seis pacientes, POPQ grado II: cero pacientes, POPQ grado III: dos pacientes. Es importante destacar que una de las pacientes con síntomas de IUE severa que requería el uso de toallas sanitarias grandes diarias se curó por completo, lo que sugiere, que el enfoque de cinta "sin tensión" TVT como se realiza para IUE puede ser válido incluso para casos sintomáticos muy severos.

Discusión

Sections of this discussion are reproduced from the original paper (4), con permiso del Central European Journal of Urology. Las 40 cirugías de cinta fueron realizadas por Piñango-Luna et al. (SP) en Venezuela usando el método de cinta artesanal (4). Dada esta condición, de que las cirugías fueron parte de la curva de aprendizaje de SP, los resultados no son tan inferiores a los métodos de cintas más sofisticados y caros (3). Debido al colapso de la economía y del sistema de salud en Venezuela, no se pudieron realizar más cirugías para cumplir con el objetivo original de una serie de pacientes mucho mayor.

Este es un método de bajo costo para crear el nuevo colágeno esencial para POP e incontinencia en mujeres mayores en países pobres, con costo no mayor de 3-4 euros por cinta contra 1000 euros de un kit comercial. Además, los resultados de cura anatómica y sintomática, aunque fue un pequeño número no fueron tan inferiores a aquellos más sofisticados (y mucho más caras) que los kit de incisión única (3).

Es desafortunado que después de completar la operación de 40 cirugías (15 pacientes) reportadas aquí, no fue posible realizar más cirugías debido al colapso de la economía de Venezuela, el sistema de salud mismo, y finalmente, la aparición de la enfermedad por coronavirus (COVID).Sin embargo, los datos a 3 años, aunque limitados, indican que la cirugía artesanal, en manos expertas, puede ser que logre resultados satisfactorios.

¿Qué tan fácil es aprender este método?

Los datos presentados de hecho constituyen SP's (4) la curva de aprendizaje en su totalidad. La visión de los autores es que la metodología artesanal es fácil de hacer por un cualquier cirujano vaginal competente. Esto es una manera de localizar los LCs y LUSs, plicando estos y dejando sin tensión, una cinta artesanal pasa a través de ellos sin tensión, una cinta artesanal lleva a su posición anatómica de los ligamentos reparados.

Es necesaria una cinta?

La respuesta corta en mujeres postmenopáusicas es "si". Los pobres resultados del estudio Lancet PROSPECT, 80% de falla a 12 meses (1) después de reparación vaginal, pueden ser explicados por las grandes diferencias de la fortaleza del tejido vaginal contra los tejidos de los ligamentos reparados por cintas, artesanales o cualquier otra. La tensión de ruptura de la vagina es 60 mg/mm², y de los ligamentos, 300 mg/mm² (5). Los ligamentos se debilitan después de la menopausia (5), probablemente debido al debilitamiento de la colágena después de la menopausia, se evidencia, su excreción como hydroxiprolina durante el tiempo de la menopausia (6). En contraste, las cintas para LC/LUS crean nueva colágena y logran altos índices de cura anatómicos y sintomáticos, incluso10 años después de la cirugía (3).

La reciente prohibición de todos los kit de mallas (incluidos los kits de cintas) para cirugía del prolapso fueron aparentemente privadas de América, Europa y para otros cirujanos de cualquier posibilidad de ayudar a mujeres mayores con importantes síntomas de prolapso y cirugía de prolapso basado en ligamentos. Nosotros creemos que la cinta "libre de Tensión" puede proveer una respuesta segura, de apoyo fácil, y una alternativa legal para ayudar a el grupo de mujeres que más necesitan de esta metodología. El método de cinta artesanal usa mallas de similar calidad que las cintas comerciales (3), excepto que la cinta es cortada con tijeras de una hoja de malla aprobada por la FDA de US. Aunque la prohibición de la FDA es solo para los kits comerciales, ha sido siempre a discreción de un cirujano particular usar un producto aprobado en una paciente individual para condiciones específicas (ej., prolapso o incontinencia).

Etica y seguridad

La metodología quirúrgica para la reparación de LUS, es virtualmente idéntica que la de los MUS, literalmente un "procedimiento vaginal de cinta TVT" en reversa. La ausencia de erosiones o complicaciones de las mallas fue atribuida a la malla por si misma (3a generación de mallas de bajo peso macroporosas), la muy pequeña cantidad de cintas implantadas (1 cm × 10 cm a cintas), pero, también, importantemente, el hecho que no se inserto una cantidad importante de malla detrás de la membrana vaginal. Todas las cintas fueron colocadas transversalmente, por lo que la cantidad de mallas en contacto con la vagina fue minúscula.

Las hojas de mallas pueden causar problemas mayores debido a la retracción, dolor por el atrapamiento del nervio en la contracción del tejido cicatricial de la malla. La cicatriz de la malla interfiere mayormente con la elasticidad necesaria de la vagina para la función vesical normal. La cicatrización puede resultar en una incontrolable pérdida masiva de orina por el síndrome de retracción cicatrizal de la vagina (7). Dichas complicaciones son raramente vistas con las cintas, por comparación, es pequeña en área, tiene muy poco contacto con la vagina, y tiene mínimo efecto en la elastacidad de la vagina. El mayor problema con las cintas es la erosión, usualmente menor, que ocurre en 1-5% de las operaciones.

Vale la pena comentar que dos pacientes con vulvodinia severa fueron curadas por la aplicación de cintas libres de tensión en los LC/LUSS (4). En ambos casos el dolor, fue aliviado y evaluado con la prueba de especuloscopía reportados por Wu y cols (8). Ellos tuvieron solo un prolapso leve, difícilmente de primer grado. Aunque no definitivo el alivio del dolor por, la prueba del espejo (8) sirve como confirmación de una predicción importante de teoría integral: síntomas vesicales, intestinales y disfunción pueden ocurrir con un prolapso mínimo.

Puede una cinta artesanal remplazar las Cintas de los kits comerciales?

Los datos del studio de Piñango-Luna et al. para prolapso a 3 años son pocos (4). Parece que no hay otros datos disponibles para la cirugía de prolapso con cinta artesanal. Los únicos datos a largo plazo disponibles de cirugía con cinta artesanal son para IUE (9). Uysal et al. (9) recientemente presentaron resultados de 93 mujeres usando una cinta artesanal transobturadora (TOT). El índice de cura fue de 91.3% con un promedio de 5.7 años de posoperatorio. La única complicación significativa fue de erosión en un 4.3%. En comparación, los datos de Uysal et al., se comparan con los de Nilsson et al. reportando una cura objetiva para IUE de 78% en 70 mujeres, 17 años después de usar cintas mediouretrales usando el TVT de kit comercial (10).

El colágeno es el principal componente estructural de los ligamentos (11). Una cinta, de cualquier tipo, crea un ligamento neocolágeno de exactactamente la misma forma (12): aprovecha la reacción de la herida de manera positiva para crear, primero colágena III, y en 6 a 12 semanas, colágena I (12). Este método de creación de colágena fue crucial para los excelentes resultados a 12 meses de los estudios de cintas posteriores (13-16), los datos de 10-años de los estudios de Inoue et al. (16) y Uysal et al. study (9). Por el contrario, el ensayo Lancet PROSPECT (1), informó sólo un 20% de curación del prolapso en 12 meses postoperatorio.

Conclusiones

Una cinta artesanal provee fuerza, es una cirugía con método estructural de bajo costo para POP e IUE, para cualquier cirujano que desee ofrecer a una paciente individual con una alternativa quirúrgica más fuerte a la reparación vaginal nativa con tasas de fracaso catastróficamente altas (1). Esta puede ser la única opción disponible en algunos países donde las cintas comerciales son prohibidos.

Agradecimientos

Expresamos nuestra gratitud a los Profesores Editores, Profesor Peter Petros y Vani Bardetta por su excepcional apoyo en el diseño y refinamiento de este artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este articulo fue comisionado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología International para la serie" Paradiogma de Teoría integral" publicado en Annals de Medicina traslacional. Peter Petros (Editor) yVani Bardetta (EditorAsistente) apoyaron en la copilción de las series. Este artículo fue sometido a editores externos para su revisión.

Archivo de Revisión por Pares: disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1876/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores completaron el ICMJE sin informar conflicto de interés. (disponible en: https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1876/coif). Las series "Paradigna de la Teoría Integral" fue comisionada por la Sociedad Intenacional de Pelviperineología. Sin ningún apoyo económico. Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo, asegurando que las cuestiones relacionadas a la integridad de cualquier parte del trabajo son apropiadamente estudiadas y resueltas.. Todos los procedimientos cínicos descritos en este estudio fueron realizados de acuerdo con los estándares éticos de las instituciones y/o el Comité Nacional de investigadores y con la Declaración de Helsinki (en su revisión de 2013). Se recibió por escrito el consentimiento informado de las pacientes para la publicación de este articulo incluyendo los videos.

Declaración de acceso abierto: Este artículo tiene un acceso abierto distribuido de acuerdo con la Comunidad the atribución creativa común no comercial, no dispositivos. 4.0 licencia Internacional (CC BY-NC-ND 4.0), con permiso de la no replicación comercial y distribución del artículo con el estricto aviso de no hacer cambios o ediciones que no sean hechos por los editores del trabajo original previamente citada (incluyendo links o licencia ). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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