Самодельный слинг без натяжения: недорогой вариант лечения пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1,S2).

Из-за запрета всех сетчатых материалов для хирургического лечения пролапса тазовых органов во многих странах (в Великобритании также запрещено применение и среднеуретрального слинга) у женщин с тяжелыми проявлениями тазовой дисфункции осталось мало вариантов хирургического лечения, кроме восстановления с помощью нативных тканей. Низкие показатели эффективности лечения пролапса тазовых органов через 12 месяцев (20%), полученные в исследовании Lancet PROSPECT (1) и в исследовании Shkarupa и др., в основу которого легло восстановление связок у женщин в период постменопаузы (2) демонстрируют, что, по крайней мере, у женщин в постменопаузе, любое нативное восстановление связок без восполнения в них дефицита коллагена обречено на провал. Эффективность нативного хирургического лечения ПТО в 20% резко контрастирует с результатами лечения выраженного пролапса тазовых органов стадии III и VI с помощью слингов TFS в 79% на сроке наблюдения 5 лет по данным исследования Inoue и и др. (3) Это также хорошо видно при сравнении с данными об использовании самодельных слингов в течение12 месяцев (4).

Самодельный слинг

Решение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) и Великобритании по запрету использования сетчатых материалов распространяются только на коммерческие наборы. Хирург всегда в праве использовать любой сетчатый слинг, одобренный FDA или Conformitè Europëenne (CE), изготовленный для конкретного пациента, например, с пролапсом тазовых органов или недержанием мочи. Это недорогой вариант лечения, который особенно подходит для пожилых женщин, наиболее нуждающихся в дополнительном коллагене (2).

Техника использования самодельного слинга очень близка к технике мини-слинга TFS, использованной в исследовании Inoue и др. (3) для лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов, но без применения фиксаторов. Хирург полагается на сопротивление тканей относительно установленного слинга, удерживающее его на месте. Используется тот же сетчатый материал, что и в коммерческих среднеуретральных и других слингах, за исключением того, что слинг вырезается ножницами из сетчатого материала, одобренного FDA. Описанные методы для лечения СНМ и пролапса тазовых органов были использованы в исследовании Piñango-Luna и др. (4), которые представлены в видео S3.

Методика применения

Хирургическая методика, приведенная ниже, соответствует методике, представленной в исследовании Piñango-Luna и др. (4).

Техника использования самодельного позадилонного среднеуретрального слинга

При установке катетера Foley 18Fr выполняется срединный разрез влагалища длиной 1,5 см в области средней уретры. С помощью ножниц Метцембаума в мембране промежности делается туннель глубиной 1,5 см, как при использовании стандартного субуретрального слинга. Оба конца слинга шириной 1 см и длиной 8-10 см захватываются зажимами Криля и поочередно направляются вверх через туннель с достаточным натяжением, чтобы основание слинга плотно соприкасалось, но не врезалось в уретру, расширенную с помощью катетера Foley 18Fr. Слинг остается на месте, а влагалище ушивается викриловой нитью 00, стараясь максимально приблизить свободную субуретральную фасцию влагалища (смотрите видео S3,S4).

Восстановление кардинальных связок (цистоцеле) и крестцово-маточных связок (опущение матки) с помощью самодельного слинга

При проведении первичной операции Silvia Piñango-Luna и др. (4), использовали 10-сантиметровый слинг (см. Видео S3). Слинг был изготовлен из полипропиленового полотна, используемого для лечения грыж. Шейка матки захватывалась зажимом Поцци. На передней стенке влагалища в месте соединения мочевого пузыря с шейкой матки, примерно на 2-3 см дистальнее шейки матки или свода влагалища, производился поперечный разрез на всю толщину. Мочевой пузырь отделялся от шейки матки.

Расположение кардинальных связок определялось с помощью пальпации, они опускались латерально на 2-3 см ниже и латеральнее шейки матки. Связки захватывались зажимами Эллиса и на каждую из них накладывался шов, чтобы свести их к средней линии, фиксируя к передней поверхности шейки матки. После пликации и под натяжением с помощью ножниц Метцембаума создавались правый и левый боковые туннели в анатомическом положении кардинальных связок одинаковой длины с каждой стороны для введения слинга. Один конец слинга захватывался зажимом Крилля и вводился в выполненный ранее туннель. Другой конец слинга захватывался вторым зажимом Крилля, таким образом слинг растягивался, расправлялся и вводился, а его средняя часть фиксировалась к шейке матки. Фасция влагалища ушивалась кисетным швом и подшивалась к шейке матки с помощью викриловой нити 00.

Восстановление крестцово-маточных связок при опущении матки

Слинг, размером 1 × 10 см, был изготовлен из материала, который используют для лечения грыж. На задней стенке влагалища в верхней части пролабирующего энтероцеле выполнялся поперечный разрез длиной 5 см, примерно на 4 см дистальнее шейки матки или свода влагалища. Тупая диссекция и закрытие позадиматочного пространства (cul-de-sac) или энтероцеле проводились без его вскрытия. Расположение крестцово-маточных связок определялось с помощью пальпации между 4 и 8 часами по отношению к шейке матки. Обе крестцово-маточные связки захватывались зажимами Эллиса и сводились с помощью викриловых нитей 00.

Крестцово-маточные связки ушивались викриловыми швами. Затем создавались два туннеля диаметром 1 см в направлении шейки матки между слизистой влагалища и крестцово-маточными связками путем диссекции по задней поверхности по направлению обеих крестцово-маточных связок. Оба конца слинга захватывались Зажимами Крилля и поочередно вводились в туннели и растягивались вверх по направлению к шейке матки. Стенка влагалища ушивалась викриловыми нитями 00.

Результаты

В таблице 1 представлены тазовые дисфункции и хирургическое лечение пациентов (4). таблице 2 приведены 12 месячные результаты 40 проведенных операций с использованием слингов (4).

Таблица 1 Дисфункции, диагностированные перед операцией, и хирургические методы лечения
Full table

Таблица 2 Устранение симптомов после процедуры
Full table

Восемь пациентов из первоначальных 15 были обследованы через три года. Симптомы перед операцией включали: боль в области таза у четырех пациенток, вульводиния у двух пациенток, СНМ у шести пациенток, неотложные позывы к мочеиспусканию у восьми пациенток, наличие пролапса тазовых органов стадии I у одной пациентки (операция по поводу вульводинии с минимальным пролапсом тазовых органов), наличие пролапса тазовых органов стадии II у трех пациенток, стадии III у четырех пациенток. Выполнялись следующие вмешательства: восстановление крестцово-маточных связок и кардинальных связок у всех восьми пациенток и восстановление лобково-уретральных связок у шести пациенток. Симптомы через три года после лечения были следующими: тазовая боль - 2/4, вульводиния - 2/2, СНМ - 4/6; неотложные позывы к мочеиспусканию - 6/8. Анатомические данные: наличие пролапса тазовых органов стадии I: шесть пациентов, стадии II: ноль пациентов, стадии III: два пациента. Важно отметить, что одна из пациенток с тяжелой формой СНМ, которой требовалось ежедневное использование больших полотенец, была полностью вылечена, что, возможно, позволяет предположить, что использование слинга "без натяжения", применяемого для лечения СНМ, может быть эффективным даже в очень тяжелых случаях.

Обсуждение

40 слинговых операций были выполнены Piñango-Luna и др. в Венесуэле с использованием метода самодельного слинга (4), Учитывая то обстоятельство, что операции были частью процесса обучения, результаты не намного уступают более сложным и дорогостоящим методам лечения с помощью коммерческих наборов(4). Given this proviso, that the surgeries were part of SP’s learning curve, the results are not so far inferior to more sophisticated and expensive tape methods (3). Из-за коллапса экономики и системы здравоохранения Венесуэлы больше не было возможности проводить операции, которые соответствовали бы первоначальной цели для гораздо большего числа пациентов.

Это недорогой метод, способствующий выработке нового коллагена, необходимого для лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи у пожилых женщин в бедных странах. Стоимость слинга составляет не более 3-4 евро вместо 1000 евро за коммерческий набор. Более того, анатомические результаты и результаты лечения симптомов, хотя и в небольшом количестве, были не намного хуже, чем в более сложных (и гораздо более дорогих) случаях с применением наборов для одноразового использования (3).

К сожалению, после проведения 40 операций (15 пациентам), о которых сообщалось здесь, дальнейшие операции были невозможны из-за краха экономики Венесуэлы, самой системы здравоохранения и, наконец, из-за распространения коронавирусной инфекции (COVID). Тем не менее, данные за 3 года, хотя и ограниченные, указывают на то, что самодельный слинг в руках специалиста, скорее всего, даст удовлетворительные результаты лечения.

Насколько легко освоить этот метод лечения?

Представленные данные фактически представляют собой процесс обучения (4) во всей ее полноте. По мнению авторов, методика работы с самодельным слингом легко выполняется любым компетентным хирургом-гинекологом. Задача хирурга - определить расположение кардинальных и крестцово-маточных связок, наложить на них швы и без натяжения ввести самодельный слинг в анатомическом положении восстанавливаемых связок.

Нужен ли слинг?

Короткий ответ - "да", для женщин в период постменопаузы. Плохие результаты исследования Lancet PROSPECT, в котором лечение оказалось неэффективным у 80% пациентов через 12 месяцев (1) после влагалищной реконструкции, могут быть объяснены тем, что прочность вагинальных тканей сильно отличается от прочности тканей связок, восстановленных с помощью слингов, изготовленных вручную или иным способом. Напряжение влагалища на разрыв составляет 60 мг/мм², связок - 300 мг/мм² (5). Связки ослабевают после наступления менопаузы (5), вероятно, из-за разрушения коллагена после менопаузы, о чем свидетельствует продолжающееся выведение гидроксипролина в течение всего периода менопаузы (6). В отличие от этого, слинги, используемые для восстановления кардинальных и крестцово-маточных связок, способствуют выработке нового коллагена и обеспечивают высокую скорость восстановления анатомических изменений и разрешения симптомов даже через 10 лет после операции (3).

Недавний запрет на все сетчатые наборы (включая слинговые наборы) для хирургического лечения пролапса тазовых органов, по-видимому, лишил американских, европейских и хирургов из других стран какой-либо возможности проводить операции на связках с целью помочь пожилым женщинам с выраженными жалобами и пролапсом тазовых органов. Мы считаем, что слинг "без натяжения" может стать безопасным, простым в освоении и легальным альтернативным методом лечения, который поможет пожилым женщинам, больше всего нуждающимся в этой технике лечения. В методе лечения с применением самодельного слинга используется сетчатый материал такого же качества, как и в коммерческих слингах (3), за исключением того, что слинг вырезается ножницами из сетчатого полотна, одобренного FDA. Несмотря на то, что запрет FDA касается только коммерческих наборов, каждый хирург может использовать любой одобренный продукт для индивидуального лечения (например, пролапса или недержания мочи) конкретного пациента по конкретным показаниям.

Этика и безопасность

Хирургическая методика восстановления крестцово-маточных связок практически идентична методике лечения с помощью среднеуретрального слинга, что буквально означает "процедура наложения вагинального слинга позадилонным доступом (TVT)". Отсутствие эрозий или осложнений в результате использования сетчатого материала было обусловлено самим материалом (легкая макропористая сетка 3-^го поколения), очень небольшим количеством имплантированного сетчатого материала (полоска слинга размером 1 × 10 см), а также, что немаловажно, тем фактом, что за мембраной влагалища было введено лишь небольшое количество сетчатого материала. Все слинги были установлены поперек, поэтому количество материала, соприкасающегося с влагалищем, было минимальным.

Сетчатые слинги могут вызвать серьезные проблемы из-за усадки, боли, вызванной защемлением нерва при сокращении рубцовой ткани. Рубец, образовавшийся в результате установленного сетчатого материала, значительно снижает эластичность влагалища, необходимую для нормальной работы мочевого пузыря. Такие рубцы могут привести к обильному неконтролируемому выделению мочи, что является симптомом синдрома стянутого влагалища (7). Такие осложнения редко наблюдаются, если вообще наблюдаются при использовании слинга, так как сетчатый материал по сравнению со сеткой, имеет небольшой размер, едва соприкасается с влагалищем и, следовательно, оказывает минимальное влияние на его эластичность. Основная проблема при использовании слингов - это эрозия, обычно риск невысок и составляет 1-5%.

Заслуживают внимания две пациентки с тяжелой формой вульводинии, которым было проведено лечение с помощью пликации кардинальных и крестцово-маточных связок с применением слингов без натяжения (4). В обоих случаях облегчение боли удалось достичь с помощью теста с применением зеркала, о котором сообщили Wu и др. (8). У пациенток был диагностирован лишь незначительный пролапс тазовых органов, едва ли 1-^й стадии. Хотя это и не является окончательным, но облегчение боли и уменьшение неотложных позывов с помощью теста с зеркалом (8) служит важным подтверждением положения Интегральной теории: симптомы дисфункции мочевого пузыря, кишечника и боли могут возникать при минимальном опущении.

Может ли самодельный слинг заменить коммерческие наборы?

Данных, полученных за 3 года исследования Piñango-Luna и др., недостаточно (4). По-видимому, других данных о проведении хирургического лечения пролапса тазовых органов с помощью самодельного слинга нет. Единственные доступные многолетние данные применения самодельного слинга получены при лечении СНМ (9). Uysal и др. (9) недавно представили результаты лечения 93 женщин с помощью самодельного трансобтурационного слинга (ТОТ). Показатель эффективности лечения составил 91,3% в среднем через 5,7 лет после операции. Единственным существенным осложнением было увеличение частоты эрозии до 4,3%. Для сравнения, данные Uysal и др. хорошо согласуются с данными Nilsson и др., в которых сообщалось об объективной эффективности лечения (90%) СНМ у 78% из 70 женщин через 17 лет после установки среднеуретрального слинга с использованием коммерческого набора TVT (10).

Коллаген является основным структурным компонентом связок (11). Слинг, любой слинг, создает неоколлагеновую связку одинаково (12): положительная реакция раны на введенный слинг сначала способствует выработке коллагена 3 типа, а через 6-12 недель коллаген 1 типа (12). Этот метод выработки коллагена сыграл ключевую роль в получении отличных результатов исследований с применением заднего интравагинального слинга в течение 12 месяцев (13-16), и данных исследований Inoue и др. (16) и Uysal и др., полученных за 10 лет (9). Напротив, в исследовании The Lancet PROSPECT (1), сообщалось только о 20% эффективности лечения пролапса тазовых органов через 12 месяцев после операции.

Выводы

Самодельный слинг представляет собой надежный и недорогой структурный метод для хирургического лечения пролапса тазовых органов и СНМ для любого хирурга, который хочет предоставить пациенту более эффективную хирургическую альтернативу влагалищной нативной реконструкции с катастрофически высоким показателем неэффективности (1). Возможно, это единственный вариант лечения, доступный в некоторых странах, где коммерческие слинги запрещены.

Благодарности

Мы хотели бы выразить благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в разработке и доработке статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Парадигма Интегральной теории», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1876/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1876/coif). Серия «Интегральная теоретическая парадигма» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопроводительных видеороликов. Участие человека в видеороликах осуществлялось с разрешения пациента на том основании, что его личность была обезличена.

Заявление об открытом доступе: это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92.
2. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
3. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
4. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
5. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Yamada H, Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1970:272-80.
6. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
7. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: Cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
8. Wu Q, Luo L, Petros P. Mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55-6.
9. Uysal D, Güven CM, Akgün Kavurmaci S, et al. Long-term efficacy of the single-incision mini-sling procedure using surgeon-tailored mesh. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2023;287:59-62. [Crossref] [PubMed]
10. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PE, Ulmsten UI. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:1-79. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
13. Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [Crossref] [PubMed]
14. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [Crossref] [PubMed]
15. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different techniques improves chronic pelvic pain and nocturia: A multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
16. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)