Un sistema práctico de diagnóstico basado en los ligamentos para la curación de los síntomas pélvicos y el prolapso

Introducción

Los puntos clave del artículo se resumen en el vídeo resumen (Vídeos S1-S3).

“No basta con describir una estructura anatómica. Hay que responder a la pregunta de para qué sirve.”—Salvador Gil- Vernet (1892-1987), famoso anatomista y urólogo español nominado al Premio Nobel.

El Sistema de Diagnóstico del Paradigma de la Teoría Integral (ITP) (1,2) es una guía práctica diseñada para el uso clínico cotidiano (Figura 1). Está estructurado, es anatómico y se basa en los síntomas.

Figura 1 Diagrama de flujo del sistema de diagnóstico El diagrama de flujo del sistema de diagnóstico consta de 4 partes: (I) el cuestionario validado para pacientes ITSQ; (II) el algoritmo diagnóstico ilustrado;(III) el tacto vaginal; (IV) las operaciones simuladas. Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. ITSQ: Cuestionario de Síntomas de la Teoría Integral; S: sacro; B: vejiga; PS: sínfisis púbica; PCM: músculo pubococcígeo; PUL: ligamento pubouretral; UT: útero; R: recto; USL: ligamento uterosacro; RVF: fascia rectovaginal; PB: cuerpo perineal; PRM: músculo puborrectal; EAS: esfínter anal externo; LMA: músculo longitudinal conjunto del ano; LP: placa elevadora; EUL: ligamento uretral externo; PCF: fascia pubocervical; CL: ligamento cardinal; ATFP: arco tendinoso de la fascia pélvica; H: hamaca vaginal suburetral; C: cerrado; O: abierto.

¿Por qué es diferente el sistema de diagnóstico estructurado ITP?

El diagrama de flujo de la PTI (Figura 1), es el único sistema de diagnóstico de la causa anatómica de los síntomas de vejiga, intestino y dolor que existe. Se trata de un sistema de diagnóstico integral de 4 pasos.

¿Por qué es necesario un sistema de diagnóstico estructurado?

En pocas palabras, los pacientes sólo se quejan de un problema principal, la "punta del iceberg" (3) (Figura 2). Sólo un cuestionario estructurado puede identificar todos los síntomas de las pacientes. En la Figura 2, la principal queja de 198 mujeres (3) era el dolor pélvico crónico (DPC). Los demás síntomas pélvicos estaban "bajo la superficie" y se diagnosticaron mediante el uso del Cuestionario de Síntomas de la Teoría Integral (ITSQ) (4). El sistema de diagnóstico estructurado (diagrama de flujo de la (Figura 1) localizó muchos otros síntomas de vejiga/intestino/dolor que estaban presentes «bajo la superficie», pero que los pacientes no declararon voluntariamente.

Figura 2 El diagrama Iceberg de Pescatori aplicado al DPC. Reutilizado de (3). Copyright 2017, con permiso de Pelviperineology. El síntoma de presentación fue la DPC. La prevalencia de los síntomas se indica gráficamente en el Diagrama Iceberg. Los síntomas latentes están por debajo de la línea de agua (azul), están numerados según su prevalencia y se derivaron del ITSQ (4). DPC: dolor pélvico crónico; ITSQ: Cuestionario de Síntomas de la Teoría Integral; ODS: síndrome de defecación obstructiva; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; IF: incontinencia fecal.

El sistema de diagnóstico de evaluación estructurada se resume en un diagrama de flujo de diagnóstico

Se trata de una herramienta integral de evaluación clínica, registro y pruebas para determinar las causas ligamentosas de los síntomas pélvicos y el prolapso.

La Figura 1 consta de 4 partes: (I) el ITSQ validado, que localiza los síntomas; para el (II) algoritmo diagnóstico para el diagnóstico inicial de la causalidad ligamentosa; que guía el (III) examen vaginal para confirmar prolapsos específicos y daños ligamentosos; que guía la realización de (IV) "operaciones simuladas" para confirmar la patogénesis ligamentosa: prueba hemostática para (i) aliviar la pérdida de orina al toser, prueba del espéculo para aliviar la urgencia y crónica; (ii) CPP, que guía con mayor seguridad el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico: (ii) CPP, que guía con mayor seguridad el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.

Parte I del diagrama de flujo: el cuestionario validado del paciente (ITSQ)

Con referencia al diagrama de flujo diagnóstico (Figura 1), el Sistema de Evaluación Estructurado comienza con un cuestionario cumplimentado (4) (Figura 3) que utiliza un caso clínico real como ejemplo: una mujer con multípara con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), vejiga hiperactiva (VHA) (urgencia, frecuencia, nicturia), vaciado anormal, CPP, cistocele de cuarto grado y prolapso uterino.

Figura 3 Cuestionario autoadministrado al paciente. A, M, P (Anterior, Medio, Posterior), en la parte izquierda del cuestionario, indican las zonas de aflojamiento del tejido conjuntivo (ligamento). Los números del 1 al 11 de la columna izquierda del cuestionario explican la base anatómica de las preguntas. Esta parte es sólo para el médico y se encuentra al final de cada cuestionario (véase el Apéndice 1). La escritura en rojo muestra los resultados de los síntomas postoperatorios de las operaciones de cabestrillo uretral medio y uterosacro. Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor.

Nota: el mismo ejemplo de caso clínico del cuestionario [1] se utiliza para el algoritmo [2] y para la hoja de examen [3]. Los resultados de la cirugía del ligamento pubouretral (LPU) y del ligamento uterosacro (LSU) se escriben en rojo en el cuestionario.

Cómo utilizar el ITSQ

El ITSQ (Figura 3) es un cuestionario validado y fue diseñado para ser autoadministrado (4). Sin embargo, los clínicos experimentados aconsejan que puede lograrse una mayor claridad de las respuestas mediante el interrogatorio directo por parte del médico. Las respuestas «A veces» se marcan en las columnas de algoritmos, incluso cuando la incidencia es baja.

A,M,P (A_nterior, M_iddle, P_osterior), en el lado izquierdo del cuestionario, indican zonas de laxitud del tejido conjuntivo (ligamentos). Las columnas correspondientes, A, M, P, se marcan en el algoritmo (véase el ejemplo marcado, Figura 4). "TVS" en el lado izquierdo significa que la pregunta se refiere al síndrome de la vagina anclada (TVS), una afección causada por cicatrices o tensión en la zona del cuello de la vejiga de la vagina (zona media), generalmente iatrogénica.

Figura 4 El algoritmo del paciente tiene tres zonas de causalidad (daño ligamentoso). Está marcado con respuestas ITSQ. Los prolapsos en el algoritmo se correlacionan con el daño ligamentoso en las columnas. Las agrupaciones de síntomas en las columnas ayudan a deducir qué ligamentos causan qué síntomas. La zona anterior va desde el meato externo hasta el cuello de la vejiga, y comprende el EUL, el PUL, la hamaca vaginal suburetral y la inserción colágena luxada del PCM, también conocida como «avulsión del elevador». La zona media va desde el cuello de la vejiga hasta el anillo cervical anterior y comprende el PCF, el CL y el ATFP. La zona posterior va desde el cuello uterino hasta el PB. Comprende USL, RVF y PB. Tomado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. S: sacro; B: vejiga; PS: sínfisis púbica; PCM: músculo pubococcígeo; PUL: ligamento pubouretral; UT: útero; R: recto; USL: ligamento uterosacro; RVF: fascia rectovaginal; PB: cuerpo perineal; PRM: músculo puborrectal; EAS: esfínter anal externo; LMA: músculo longitudinal conjunto del ano; LP: placa elevadora; EUL: ligamento uretral externo; PCF: fascia pubocervical; CX RING: anillo cervical; USL: ligamento uterosacro; ITSQ: Cuestionario de Síntomas de la Teoría Integral; CL: ligamento cardinal; ATFP: arco tendíneo de la fascia de la pelvis.

A continuación, el diagnóstico de laxitud de ligamentos y prolapso se lee visualmente a partir del algoritmo (véase el ejemplo marcado, Figura 4).

Los números del 1 al 11 de la columna izquierda del cuestionario explican la base anatómica de las preguntas. Esta parte es sólo para el médico y se encuentra al final de cada cuestionario (véase el Apéndice 1). La escritura en rojo muestra los resultados de los síntomas postoperatorios de las operaciones de cabestrillo uretral medio y uterosacro.

Parte II del diagrama de flujo: el algoritmo de diagnóstico

En referencia al diagrama de flujo diagnóstico (Figura 1), las respuestas del cuestionario se han marcado en cada una de las tres columnas (zonas) del algoritmo (Figura 4). El algoritmo indica que la paciente tiene cuatro ligamentos potencialmente dañados, el PUL, el ligamento cardinal (CL), el USL, el cuerpo perineal (PB), y prolapsos potenciales en las tres zonas:

• Zona anterior: hamaca vaginal suburetral y ligamento uretral externo (LUE);
• Zona media: cistocele;
• Zona posterior: prolapso uterino/apical y enterocele.

El diagnóstico de la causa ligamentosa de los síntomas y del prolapso es indicativo de la patogenia, pero debe comprobarse mediante tacto vaginal y «operaciones simuladas» (diagrama de flujo de la (Figura 1).

La adopción del algoritmo diagnóstico como herramienta de evaluación estándar en mujeres con síntomas de vejiga/intestino/dolor orienta con precisión la causalidad ligamentosa y ayuda a guiar las decisiones para la cirugía (véase en el Apéndice 2 una copia clara del algoritmo diagnóstico).

Utilización del algoritmo como herramienta de diagnóstico independiente

El algoritmo de diagnóstico (Figura 4) puede utilizarse por sí mismo, como una simple herramienta de diagnóstico independiente, como parte de cada operación vaginal. El clínico utiliza el algoritmo como «ayuda memoria» y formula las preguntas directamente. El algoritmo es suficientemente preciso desde el punto de vista del diagnóstico, y garantiza que se busque y registre cada síntoma y cada prolapso (véase la Tabla 1).

Parte III del diagrama de flujo: examen vaginal

Se trata de una instrucción práctica sobre el aspecto de los defectos de ligamentos y prolapsos previstos por el algoritmo en cada zona. Al final del examen vaginal, el clínico cumplimenta la hoja de examen de cada paciente, en la que anota los resultados de las tres zonas. La hoja de exploración registra los defectos de los ligamentos y el grado de prolapso. También sirve de ayuda para asegurarse de que se examinan las tres zonas.

La Figura 5 es el registro de la hoja de exploración realmente cumplimentada con los defectos ligamentosos y el grado de prolapso hallados en cada una de las tres zonas del cuestionario ITSQ cumplimentado por la paciente (Figura 3, véase el Apéndice 3 para una copia clara de la hoja de exploración, véase el Apéndice 4 para una copia clara de la hoja de cuestionario).

Figure 5 Registro de la hoja de examen cumplimentada. Registro de la hoja de examen cumplimentada para los defectos anatómicos encontrados en cada una de las tres zonas (para el cuestionario del paciente ITSQ cumplimantado). Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petrtos; conserva la propiedad de los derechos de author. ITSQ: Cuestionario de Síntomas de la Teoria Integral; EUL: ligamento uretral externo; PUL: ligamento pubouretral; PB: cuerpo perineal; EAS: esfínter anal externo; ATFP: arco tendineo de la fascia de la pelvis.

Hallazgos típicos del examen de defectos anatómicos en las 3 zonas

Las Figuras 3-5, que son figuras genéricas, muestran lo que hay que buscar en el examen vaginal; no están necesariamente relacionadas con el ejemplo de paciente ITSQ dado anteriormente.

Examen de la zona anterior para detectar daños en PUL

La laxitud de la ULP, principal causa de IUE, no puede confirmarse visualmente por la presencia de un prolapso. Sólo puede confirmarse mediante la prueba de la pinza hemostática (Figura 6).

Figura 6 Zona anterior: Prueba de la pinza hemostatica. La prueba de la pinza hemostatica impide mecanicamente la elongacion de la PUL del mismo modo que un cabestrillo de uretra media. Esta es una vista sagital tridimensional de la base de la vejiga y el trigono apoyados en la vagina por debajo (lineas discontinuas): la laxitud "L" de la PUL, permite que la PUL se estire hacia abajo; en ausencia de un punto de anclaje firme de la PUL, la contraccion normal de la LP/LMA que cierra el cuello vesical ahora abre forzosamente la pared posterior de la uretra, de "C" (cerrada) a "O (abierta), por lo que la orina se pierde con el esfuerzo. La pinza hemostatica impide mecanicamente la extension de la ULP, exactaments igual que una cinta de uretra media, de modo que el cuello de la vejiga y la uretra distal se cierran con normalidad. Con permiso de Peter Petros (1); conserva la propiedad de los derechos de autor. PUL: ligamento pubouretral; PCM: Musculo pubococcigeo; LP: placa elevadora; LMA: Musculo longitudinal conjunto del ano; H: hamaca vaginal suburetral; C: cerrado; 0: Abierto; PS: sinfasi publica.

Se pide a la paciente que tosa; si se impide la pérdida de orina durante la tos presionando suavemente la pinza hemostática hacia arriba inmediatamente detrás del hueso púbico, en la posición de la uretra media, puede diagnosticarse la laxitud de la PUL (Figura 6) (véase el Video S4).

El apoyo unilateral de la pinza hemostática, inmediatamente detrás de la sínfisis en los orígenes de la PUL, impide la elongación causante de la PUL en «L» y controla así las pérdidas de orina al toser (Video S4).

Examen de la zona anterior para detectar daños en la EUL y laxitud de la hamaca

La función de estas estructuras es sellar la uretra. Es necesario reparar la laxitud (Figura 7, derecha), de lo contrario los pacientes pueden decir que la IUE está curada, pero siguen perdiendo pequeñas cantidades de orina, con la sensación de que se escapa una burbuja.

Figura 7 Zona anterior: Defecto de EUL. Izquierda: EUL normal. El meato uretral (M) está bien sostenido horizontalmente por el EUL (flechas)que lo unen a la superficie anterior de la sínfisis. La hamaca está en el plano normal. Nota: el ligamento uretral externo también se denomina «ligamento pubouretral anterior». Derecha: EUL laxo y hamaca. El meato uretral (M) está laxo y ha provocado la eversión de la mucosa uretral. Los soportes laterales del EUL se ven «caídos» hacia abajo (flechas). La hamaca está laxa y angulada hacia abajo. «Operación simulada». El apoyo mecánico suave de los EUL («operación simulada») suele provocar la retracción de la mucosa evertida. Con permiso de Peter Petros (1); conserva la propiedad de los derechos de autor. LUE, ligamento uretral externo.

Examen de la zona media para el cistocele transverso con defecto cardinal (CL)

Un cistocele transverso con defecto cardinal suele presentar rugosidades y prolapsos laterales al cuello uterino (Figura 8A).

Figura 8 Zona media: defecto transversal. Hallazgo de prolapso de vagina lateral al CX, confirma luxación o desgarro del CL. Con permiso de Peter Petros (1); conserva la propiedad de los derechos de autor. (A) El prolapso vaginal lateral al cuello uterino contiene un prolapso del «CL» según (B); (B) patogénesis: el PCF de la vagina se desgarra del «CL» y, ahora sin soporte, prolapsa hacia abajo como una trampilla en forma de «defecto lateral» o cistocele «alto». r: ruptura del «CL»; PCF: capa fascial pubocervical; CL: ligamento cardinal; CX: cuello uterino.

Patogénesis del cistocele transverso con defecto

La unión del CL al cuello uterino anterior se estira o desgarra y prolapsa hacia abajo, lateral al cuello uterino, llevándose consigo la vagina prolapsada (Figura 8A). El prolapso vaginal está causado por el desgarro de la unión de la fascia pubocervical (FPC) al CL (Figura 8B). La capa pubocervical y la vagina subyacente descienden hacia abajo como una trampilla en forma de defecto transversal o "alto" cistocele. Los resultados del examen se anotan en la hoja de examen.

Examen clínico de la causa de dislocación del CL del cistocele con defecto transversal

Con dos pinzas de Allis, sujete muy suavemente cada lado de la vagina prolapsada, lateral al cuello uterino (Figura 8), y aproxímelas a la línea media del cuello uterino. El cistocele desaparece.

Cuidado: esta prueba debe realizarse con extrema delicadeza para no provocar dolor.

Examen de la zona media para detectar el cistocele central

Característicamente, hay una gran protuberancia con epitelio vaginal brillante, sin rugosidades evidentes. Invariablemente, también hay un defecto transversal (Figura 9, véanse las flechas curvas, «anillo cervical»).

Figura 9 Zona media: defecto central cistocele y prolapso uterino. Un gran defecto central (4º grado) se extiende lateralmente. se observa prolapso del CL luxado alrededor del CX (flechas curvas), característico del defecto del CL/anillo cervical. El cistocele central presenta invariablemente epitelio vaginal brillante. Su causa más probable es la dislocación del PCM de la sínfisis. El defecto central permanece después de la prueba con pinzas de Allis para aproximar los CL desplazados y restaurar el defecto transversal. Zona posterior: prolapso uterino y cistocele, ambos de 4º grado. El útero está totalmente exteriorizado. Se observa un CL desplazado alrededor del CX (flechas curvas), característico del CL/anillo cervical. Con permiso de Peter Petros (1); conserva la propiedad de los derechos de autor. BN, cuello vesical; CX, cuello uterino; CL, ligamento cardinal; PCM, músculo pubococcígeo.

La patogénesis del defecto central es esencialmente desconocida

La reparación de los músculos puboccígeos luxados para curar un chorro urinario desviado con un USling (5), curó un cistocele central. La confirmación repetida por varios cirujanos de la curación de un cistocele central como el de la Figura 9, mediante un USling, nos llevó a plantear la hipótesis de que su patogenia podría ser la luxación del músculo pubococcígeo de la sínfisis.

Examen de la zona posterior en busca de laxitud del USL

En las Figuras 9,10, el prolapso uterino de 4º grado es evidente. La Figura 10 también muestra que con un gran grado de prolapso uterino, el CL también debe estirarse de forma equivalente. Más difícil de confirmar es el prolapso mínimo, de 1º y 2º grado, que a menudo presenta los peores síntomas, y que normalmente sólo se confirma en el quirófano mediante la tracción hacia abajo del cuello uterino. La confirmación clínica de estos casos consiste en elevar la pared vaginal anterior con un espéculo y pedir a la paciente que haga fuerza hacia abajo. La aparición de un enterocele confirma la elongación del USL. No diagnosticable por tacto vaginal es la frecuente coocurrencia de invaginación de la pared rectal anterior con prolapso uterino/apical, que requiere diagnóstico por proctograma radiográfico (6) o por ecografía (véase el artículo «Operaciones simuladas» de esta serie).

Figura 10 Zona posterior: prolapso uterino de 3er grado. El daño o el debilitamiento del USL y del CL en la entrada del canal del parto contribuyen al prolapso uterino. El alargamiento de las USL también hace que se extiendan lateralmente y provoquen un enterocele. Es importante recordar que las USL se unen a la pared lateral del recto con ligamentos finos. A medida que el útero se prolapsa hacia abajo, la pared anterior del recto puede descender también, a menudo en forma de invaginación. El acortamiento quirúrgico y el refuerzo de los USL también restaurarán tanto el prolapso uterino como la intususcepción (6). Con permiso de Peter Petros (1); conserva la propiedad del copyright. USL, ligamentos uterosacros; CL, ligamentos cardinales.

Obsérvese en el Video S5 cómo se produjo un restablecimiento significativo del prolapso uterino cuando el profesor Sekiguchi tensó la cinta TFS del CL. Restauración del prolapso uterino y el cistocele por el profesor Sekiguchi mediante acortamiento y reforzando el CL y el USL Figura 10. es, de hecho, una versión mas moderna de la operación de reparación Manchester de Fothergill (el Video S5, es de permiso del profesor Sekiguchi).

Diagnóstico de la laxitud mínima del USL

En la consulta externa, si se levanta la pared vaginal anterior con un espéculo y se pide a la paciente que haga fuerza hacia abajo, se puede provocar un abombamiento del enterocele en la pared posterior para confirmar la laxitud del USL.

Examen de la zona posterior para detectar daños en el cuerpo perineal

El periné se abomba considerablemente al hacer fuerza (Figura 11) (véase el Video S6). El examen rectal suele confirmar que hay muy poco tejido entre la vagina el recto.

Figura 11 Zona posterior: tacto rectal. Los ligamentos DTP se insertan detrás de la unión de los 2/3 superiores y 1/3 inferior de las ramas descendentes para suspender el cuerpo perineal. Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. DPS, síndrome perineal descendente; DTP, perineo transverso profundo.

Patagonia del perineocele y del síndrome perineal descendente

El tacto rectal confirma el aplanamiento y el desplazamiento lateral de los cuerpos perineales, que suelen encontrarse por debajo del la tuberosidad isquiática. La causa es la elongación de los ligamentos transversos profundos del periné (DTP) (Figura 12). El desplazamiento lateral de estas estructuras permite la protrusión del recto en el espacio central, qui se presenta como un rectocele bajo o perineocele. A menudo, la capa serosa del recto se ha roto. Esto permite que la mucosa rectal se extienda lateralmente y se adhiera a la vagina, los ligamentos DTP e incluso los huesos pélvicos. Si el daño es suficiente, el propio cuerpo perineal desciende en forma de "síndrome perineal descendente" (7,8).

Figura 12 Zona posterior: patogenia del perineocele y del syndrome perineal descendente. El estiramiento excesivo del perine en el parte puede provocar el alargamiento de los ligamentos DTP, con el consiguente desplazamiento de los cuerpos perineales hasta por debajo de la tuberosidad isquiatica. El recto sobresale en el espacio de los "PB" desplazados y si se rompen las capas muscular y serosa del recto, la mucosa rectal, a menudo de 1 mm de espesor, puede adherirse estrechamente a la vagina, los "PB" y las ramas publicas. Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. DTP, perineo transverso profundo: OF, fossa obturatriz: PB, cuerpo perineal: A ano.

¿Cuál es la precisión del algoritmo a la hora de predecir los resultados de la exploración?

En la Figura 13 se comparan los resultados de la hoja de exploración (Figura 5) con las predicciones del algoritmo de la Figura 4, (ambas del ejemplo del paciente ITSQ):

• Predicción de la zona anterior: IUE confirmada por la pinza hemostática que sujeta la PUL.
• Predicción de la zona media: se confirma el cistocele.
• Predicción de la zona posterior: prolapso uterino, enterocele y periné laxo confirmados.

Figure 13 Pruebas de predicción de síntomas de lesiones ligamentosas. Comparación del algoritmo, Figura 4 (izquierda) con el examen vaginal, Figura 5 (derecha). Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. USL: ligamento uterosacro; PUL: ligamento pubouretral; EUL: ligamento uretral externo; ATFP: arco tendíneo de la fascia pélvica; CL: ligamento cardinal; LMA: músculo longitudinal conjunto del ano; LP: placa elevadora; S: sacro; B: vejiga; PS: sínfisis púbica; PCM: músculo pubococcígeo; PRM: músculo puborrectal; RVF: fascia rectovaginal; UT: útero; PCF: fascia pubocervical; EAS: esfínter anal externo; PB: cuerpo perineal; R: recto; CX: cuello uterino.

Esto significa que un clínico con experiencia en el sistema de diagnóstico puede determinar con bastante precisión qué ligamentos pueden estar causando problemas a la paciente basándose únicamente en los síntomas, especialmente cuando el prolapso es mínimo. Por ejemplo, IUE = lesión del PUL; dolor y nocturia = lesión del USL; trastorno de vaciamiento/retención = USL o CL, a menudo ambos.

Parte IV del diagrama de flujo: operaciones simuladas

Aunque las operaciones simuladas siguen al tacto vaginal en el diagrama de flujo (Figura 1), en realidad se realizan durante el tacto vaginal. Se apoyan mecánicamente estructuras específicas como la PUL y la USL, y la base de la vejiga, y se observan los cambios en los síntomas de incontinencia de esfuerzo, urgencia y dolor. Son posibles muchas operaciones simuladas, que se presentan en detalle en esta serie Annals of Translational Medicine en el artículo "Simulated Operation apply mechanical support to structures to confirm symptom causation". Aquí se presentan las operaciones simuladas de PUL y USL, que han pasado a formar parte de una evaluación vaginal estánd referencias que validan quirúrgicamente el valor predictivo del sistema de diagnóstico).

Operación simulada de incontinencia de esfuerzo y mixta

Una pinza hemostática aplicada detrás de la sínfisis sujeta mecánicamente una PUL débil y evita la elongación del PUL al toser o hacer esfuerzos, como en la Figura 6. Si evita las pérdidas de orina al toser, predice que el cabestrillo medio uretral curará o mejorará la IUE. Si previene la pérdida de orina al toser, predice que un cabestrillo de uretra media curará o mejorará la IUE. Si la prueba de la pinza hemostática también reduce la urgencia, se puede predecir que el componente de urgencia de la «incontinencia mixta» (esfuerzo más urgencia) también se curará o mejorará en el 50% de estas mujeres.

Confirmación objetiva de la urgencia urinaria y la CPP: prueba del espéculo (operación simulada)

La prueba del espejo (Figura 14) es una prueba sencilla y disponible para determinar la patogenia del USL, DPC y la urgencia.

Figure 14 Prueba del espejo (operación simulada). La inserción suave del espejo soporta mecánicamente los receptores de estiramiento "N" para controlar la urgencia. El espéculo también apoya la laxitud del USL y el VP para controlar el dolor. Esta prueba alivia el dolor y la urgencia en el 70-80% de las mujeres que presentan estos síntomas. Las líneas onduladas rosas indican fuerzas musculares debilitadas, consecuencia de la contracción de los LP y LMA contra los USL debilitados.(L). Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. USL, ligamento uterosacro; VP, plexos viscerales; PUL, ligamento pubouretral; PCM, músculo pubococcígeo; ATFP, arco tendíneo de la fascia de la pelvis; CL, ligamento cardinal; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; LP, placa elevadora.

Confirmación objetiva de la nocturia

Shkarupa et al. (9) utilizaron con éxito un rollo de gasa insertado durante el día y la noche para comprobar la elegibilidad de los pacientes con síntomas de OAB para la plicatura de CL/USL (9) (véase el Apéndice 5 para más quirúrgicamente sistema de referencias que validan el valor predictivo del diagnostico).

Añadir pruebas objetivas a la evaluación clínica

La evaluación de investigación objetiva es esencialmente la misma que la evaluación clínica en cuatro partes, pero añade más información de investigación y pruebas objetivas. Como ejemplos, en la Figura 15, se pueden citar los diarios del paciente, las pruebas de almohadillas (10) la ecografía transperineal 2D o 3D (11), pruebas urodinámicas específicas como la «urodinámica intervencionista», que sujeta mecánicamente un ligamento durante la prueba urodinámica mientras observa los cambios en los gráficos (12,13). Estas pruebas objetivas son una práctica habitual en muchos centros académicos terciarios. En algunos casos, como la TVS, pruebas como la monitorización ecográfica 2D durante el esfuerzo añaden una capa sustancial de certeza diagnóstica.

Figure 15 Herramienta de evaluación de la investigación en un centro de referencia de tercer nivel. Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor.

Con la advertencia de la variabilidad inherente a todas las pruebas objetivas breves, como los diarios, la urodinámica y las pruebas de la toalla, los protocolos detallados en la Figura 15 podrían utilizarse como base de partida para un futuro sistema de diagnóstico de inteligencia artificial (IA) «basado en pruebas». Por ejemplo, el prototipo de modelo de aprendizaje de red bayesiana (Figura 6), es potencialmente configurable para un individuo demográfico. La Figura 15 es una herramienta de evaluación más ampliada que el Structured Assessment System (1) clínico (Figura 1).

Orientaciones futuras: Aprendizaje AI/red bayesiana

El Sistema de Diagnóstico por Árbol de Decisión (Figura 16), contiene probabilidades porcentuales para parámetros de entrada específicos. El árbol de decisión funcionó con precisión en el entorno de derivación especializada en el que se creó. Para que la decisión pudiera aplicarse de forma más general a otras clínicas con una clientela de pacientes diferente, la Escuela de Ingeniería de la Universidad de Curtin, Perth, Australia Occidenta, desarrolló un sistema de aprendizaje automático basado en redes bayesianas que podía entrenarse para un entorno y una clientela diferentes, en colaboración con P.P. del Hospital Real de Perth (14). Las redes bayesianas se entrenaron utilizando la mayoría de las muestras de datos y luego se probaron con el resto, asegurándose de que los datos de prueba no fueran vistos por la red durante el entrenamiento (14). También se realizaron pruebas utilizando los datos de entrenamiento. Los resultados obtenidos consultando la red, para cualquier caso individual, se compararon con el diagnóstico obtenido del experto (Peter Petros). Estas comparaciones constituyeron la base de la evaluación del sistema. En la mayoría de los casos, se comprobó que las redes bayesianas eran al menos tan precisas como los árboles de decisión (véase, por ejemplo, la Figura 16. Una ventaja de las redes bayesianas es que la precisión, especificidad y sensibilidad mejoran a medida que aumenta el número de casos de prueba disponibles para el entrenamiento. En cambio, el uso de árboles de decisión es un proceso relativamente estático que no es fácil de mejorar de forma incremental.

Figure 16 Esquema de los nodos de salida de la red Bayesiana. Fila superior: predicción de la probabilidad de defectos en las zonas anterior (a), media (m) o posterior (p), o un diagnóstico de síndrome de vagina anclada (t). El diagnóstico y la prueba intermedios, y las preguntas de la paciente y los nodos de la prueba clínica son los que se muestran. Reutilizado de (1). Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor.

Problemas y posibles direcciones futuras

Cada ciudad, suburbio o consulta médica tendrá una mezcla diferente de pacientes. Se prevé que una máquina de aprendizaje bayesiano pueda entrenar el sistema de diagnóstico para que sea más específico para un lugar y, por tanto, más preciso.

Conclusiones

La ITP cuenta con un historial de 25 años de curación o mejora de los síntomas de vejiga/intestino/dolor cuando se puede demostrar que pueden estar causados por la laxitud ligamentosa, incluso cuando el prolapso es mínimo. Antes de emprender cualquier tratamiento, es necesario un protocolo de diagnóstico preciso. El diagrama de flujo de diagnóstico estructurado es totalmente clínico. Utiliza los síntomas para diagnosticar defectos anatómicos, la exploración vaginal para confirmar los daños y operaciones simuladas para validar que un ligamento específico está causando un síntoma específico.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a Vani Bardetta por sus servicios de corrección de pruebas y administrativos para este artículo.

Financiación: Ninguna.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie «Integral Theory Paradigm» publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (editor) y Vani Bardetta (editora adjunta) fueron los editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a una revisión externa.

Archivo de Revisión por Pares: disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1759/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han cumplimentado el formulario de divulgación uniforme delICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1759/coif). La serie «Integral Theory Paradigm» fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiación ni patrocinio alguno. P eter Petros es miembro no remunerado del consejo editorial de Annals of Translational Medicine desde octubre de 2022 hasta septiembre de 2024. Los autores no tienen ningún otro conflicto de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo al garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con las normas éticas de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y de las imágenes que lo acompañan. La participación de los seres humanos en el vídeo se realizó con el permiso de los pacientes, con la condición de que no fueran identificados.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la reproducción y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios ni ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicaciónformal a través del DOI correspondiente como a la licencia).Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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