Un système de diagnostic pratique basé sur les ligaments pour guérir les symptômes pelviens et le prolapsus

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéos S1-S3).

«Il ne suffit pas de décrire une structure anatomique. Une réponse est nécessaire à la question: à quoi ça sert?»”—Salvador Gil-Vernet (1892-1987), célèbre anatomiste et urologue espagnol et candidat au prix Nobel.

Le système de diagnostic du paradigme de la théorie intégrale (ITP) (1,2) est un guide pratique conçu pour un usage clinique quotidien (Figure 1). Il est structuré, anatomique et basé sur les symptômes.

Figure 1 L'organigramme du système de diagnostic comprend 4 parties: (I) le questionnaire patient validé ITSQ; (II) l'algorithme de diagnostic pictural; (III) l'examen vaginal; (IV) les opérations simulées. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. ITSQ , Integral Theory Symptom Questionnaire; S, sacrum; B, vessie; PS, symphyse pubienne; PCM, muscle pubococcygien; PUL, ligament pubo-bouréral; UT, utérus; R, rectum; USL, ligament utéro-sacré; FVR, fascia recto-vaginal; PB, corps périnéal; PRM, muscle puborectal; EAS, sphincter anal externe; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; LP, plaque élévatrice; EUL, ligament urétral externe; PCF, fascia pubo-cervical; CL, ligament cardinal; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; H, hamac vaginal sous-urétral; C, fermé; O, ouvre.

Pourquoi le système de diagnostic structuré ITP est-il différent?

L'organigramme ITP (Figure 1), est le seul système de diagnostic existant permettant de diagnostiquer la cause anatomique des symptômes de la vésicaux/intestinaux/douloureux. Il s'agit d'un système de diagnostic complet en 4 étapes.

Pourquoi un système de diagnostic structuré est-il nécessaire?

En termes simples, les patients se plaignent d'un seul symptôme principal, la «pointe de l'iceberg» (3) (Figure 2). Seul un questionnaire structuré peut identifier la totalité des symptômes. Dans la Figure 2, chez 198 femmes, la principale plainte (3) était celle d'une douleur pelvienne chronique (DPC). Les autres symptômes pelviens étaient «sous la surface» et ont été diagnostiqués à l'aide du questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale (ITSQ) (4). Le système de diagnostic structuré (organigramme de la (Figure 1 a permis de mettre en lumières de nombreux autres symptômes de la vésicaux/intestinaux/ douloureux qui étaient présents «sous la surface», mais non décrits spontanément par les patients.

Figure 2 Le diagramme Pescatori Iceberg appliqué à la DPC Réutilisé à partir de (3). Copyright 2017, avec la permission de la Pelvipérinéologie. Le symptôme présenté était le DPC. La prévalence des symptômes est indiquée graphiquement dans le diagramme iceberg. Les symptômes latents se situent sous la ligne de flottaison, et sont numérotés en fonction de leur prévalence et proviennent de l'ITSQ (4). DPC, douleur pelvienne chronique; ITSQ, Questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale; ODS, syndrome de défécation obstructive; SUI, incontinence urinaire d'effort; FI, incontinence fécale.

Le système de diagnostic d'évaluation structurée est résumé dans un organigramme de diagnostic

Il s'agit d'un outil complet d'évaluation clinique, d'enregistrement et de test permettant de déterminer les causes ligamentaires des symptômes pelviens et du prolapsus.

La Figure 1 comprend 4 parties: (I) l'ITSQ validé permet d'identifier les symptômes; pour l'algorithme de diagnostic (II), qui permet d'identifier le ligament en cause; qui guide (III) l'examen vaginal pour confirmer les lésions ligamentaires; qui guide les «manœuvres» (IV) pour confirmer la pathogenèse ligamentaire: manoeuvre de soutènement pour (i) tarir les fuites lors de la toux, test au spéculum pour soulager l'inconfort et la douleur; (ii) le RPC, qui guide de manière plus sûre le traitement, qu'il soit chirurgical ou non.

Partie I de l'organigramme: le questionnaire patient validé (ITSQ)

En référence à l'organigramme diagnostique (Figure 1), le système d'évaluation structuré commence par un questionnaire rempli (4) (Figure 3) qui prend comme exemple un cas clinique réel : une femme pare présentant des symptômes d'incontinence urinaire d'effort (IUE), d'hyperactivité vésicale (HAV) (envie, fréquence, nycturie), des anomalies de vidange, des douleurs pelviennes chroniques, une cystocèle grade IV et un prolapsus utérin.

Figure 3 Questionnaire d'auto-évaluation du patient. Les A, M, P (Antérieur, Moyen, Postérieur), sur le côté gauche du questionnaire, indiquent les zones de relâchement du tissu conjonctif (ligament). Les chiffres 1 à 11 dans la colonne de gauche du questionnaire expliquent la base anatomique des questions. Cette partie est destinée uniquement au médecin et se trouve à la fin de chaque questionnaire (voir Annexe 1). Les inscriptions rouges sont les symptômes après bandelette sous-urétrale ou utéro-sacrée. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Attention: le même exemple de cas clinique dans le questionnaire [1], est utilisé pour l'algorithme [2] et pour la fiche d'examen [3]. Les résultats de la chirurgie du ligament pubo-uréral (PUL) et du ligament utérosacré (USL) sont inscrits en rouge dans le questionnaire.

Comment utiliser l'ITSQ

L'ITSQ (Figure 3) est un questionnaire validé et a été conçu pour être auto-administré (4). Cependant, des cliniciens expérimentés conseillent d'obtenir des réponses plus claires en interrogeant directement le patient.

Les réponses «Parfois» doivent cochées même lorsque l'incidence est faible.

A, M , P (Antérieur, Moyen, Postérieur), sur le côté gauche du questionnaire, indiquent les zones de relâchement du tissu conjonctif (ligament) (voir exemple marqué, Figure 4). La mention «TVS» sur le côté gauche du questionnaire signifie que la question concerne le syndrome du vagin captif (TVS), une affection causée par des cicatrices ou une oppression dans la région du col de la vessie du vagin (zone médiane), généralement iatrogène.

Figure 4 L'algorithme du patient comporte trois zones de lésions ligamentaires, en lien avec les réponses ITSQ. Les prolapsus dans l'algorithme sont en corrélation avec les lésions ligamentaires dans les colonnes. Les regroupements de symptômes dans les colonnes aident à déduire le ou les ligaments à l'origine de chaque symptôme. La zone antérieure s'étend du méat externe au col de la vessie, et comprend l'EUL, le PUL, le hamac vaginal sous-urétral, ainsi que la luxation de l'insertion du PCM, aussi connue sous le nom d'«avulsion du releveur». La zone médiane s'étend du col de la vessie à l'anneau cervical antérieur, et comprend le PCF, le CL et l'ATFP. La zone postérieure s'étend du col au PB, et comprend l'USL, le RVF et le PB. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. S, sacrum; B, vessie; PS, symphyse pubienne; PCM, muscle pubococcygien; PUL, ligament pubo-bouréral; UT, utérus; R, rectum; USL, ligament utéro-sacré; FVR, fascia recto-vaginal; PB, corps périnéal; PRM, muscle puborectal; EAS, sphincter anal externe; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; LP, plaque élévatrice; EUL, ligament urétral externe; PCF, fascia pubo-cervical; CX RING, anneau cervical; USL, ligament utéro-sacré; ITSQ, Questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale; CL, ligament cardinal; ATFP, arcus tendineux fascia bassin.

Le diagnostic de relâchement ligamentaire et de prolapsus est ensuite lu visuellement à partir de l'algorithme (voir exemple marqué, Figure 4).

Les chiffres 1 à 11 dans la colonne de gauche du questionnaire expliquent la base anatomique des questions. Cette partie est destinée uniquement au médecin et se trouve à la fin de chaque questionnaire (voir Annexe 1). Les résultats de la chirurgie du ligament pubo-uréral (PUL) et du ligament utéro-sacré (USL) sont inscrits en rouge.

Partie II de l'organigramme: l'algorithme de diagnostic

En référence à l'organigramme de diagnostic (Figure 1), les réponses au questionnaire ont été marquées dans chacune des trois colonnes (zones) de l'algorithme (Figure 4). L'algorithme indique que le patient présente quatre ligaments potentiellement endommagés, le PUL, le CL, l'USL, le corps périnéal (PB) et des prolapsus potentiels dans les trois zones:

• Zone antérieure: hamac vaginal sous-urétral et ligament urétral externe (EUL);
• Zone médiane: cystocèle;
• Zone postérieure: prolapsus utérin/apical et entérocèle.

L'identification du ligament à l'origine des symptômes et du prolapsus par l'algorithme doit être vérifié par un examen vaginal et des «opérations simulées» (organigramme de la (Figure 1).

L'adoption de l'algorithme de diagnostic comme outil d'évaluation standard chez les femmes présentant des symptômes vésicaux/intestinaux/douloureux guide avec précision l'identification du ligament en cause et aide les décisions thérapeutiques (voir l'annexe 2 pour une copie claire de l'algorithme de diagnostic).

L'algorithme utilisé comme outil de diagnostic autonome

L'algorithme de diagnostic (Figure 4) peut être utilisé seul, comme un simple outil de diagnostic autonome pour chaque chirurgie de prolapsus. Le clinicien utilise l'algorithme comme «aide-mémoire» et pose directement les questions. L'algorithme est suffisamment précis d'un point de vue diagnostique pour garantir que chaque symptôme soit identifié (voir Tableau 1).

Partie III de l'organigramme: examen vaginal

Il s'agit d'un guide pratique pour l'examen clinique du prolapsus, en fonction des résultats de l'algorithme. À l'issuede l'examen, le clinicien remplit la fiche d'examen pour chaque patiente, où il enregistre les résultats pour les trois zones. La fiche d'examen enregistre les défauts ligamentaires et le degré de prolapsus. Il sert également d'aide-mémoire pour garantir que les trois zones ont été examinées.

La Figure 5 est l'enregistrement de la feuille d'examen effectivement complétée des défauts ligamentaires et du degré de prolapsus trouvés dans chacune des trois zones du questionnaire ITSQ (Figure 3, voir l'annexe 3 pour une copie du formulaire d'examen, voir l'annexe 4 pour une copie du formulaire du questionnaire).

Figure 5 Feuille d'examen clinique complétée, avec les défauts anatomiques constatés dans chacune des trois zones (pour le questionnaire patient ITSQ complété). Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. ITSQ, Questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale; EUL, ligament urétral externe; PUL, ligament pubo-bouréral; PB, corps périnéal; EAS, sphincter anal externe; ATFP, arcus tendineux fascia bassin.

Résultats typiques de l'examen des défauts anatomiques dans les 3 zones

Les Figures 3 à 5, qui sont des figures génériques, décrivent le déroulé de l'examen vaginal; ils ne sont pas nécessairement liés à l'exemple de patient ITSQ donné précédemment.

Examen de la zone antérieure pour les atteintes du PUL

L'hyperlaxité du PUL, cause principale de l'IUE, ne peut être confirmé visuellement par la présence d'un prolapsus. Cela ne peut être confirmé que par la manoeuvre de soutènement (Figure 6).

Figure 6 Zone antérieure: Test de soutènement. Le test de soutènement empêche mécaniquement l'allongement du PUL de la même manière qu'une bandelette sous urétrale. Il s'agit d'une vue sagittale en 3 dimensions de la base de la vessie et du trigone soutenus par le vagin en dessous (lignes pointillées); L'hyperlaxité du PUL «L», lui permet de s'étirer vers le bas; en l'absence de point d'ancrage ferme, la contraction normale LP/LMA qui ferme le col de la vessie ouvre désormais de force la paroi postérieure de l'urètre, de «C» (fermé) à «O» (ouvert), ce qui entraîne des fuites à l'effort. Le soutènement empêche mécaniquement l'extension du PUL, exactement comme le fait une bandelette sous urétrale, de sorte que le col de la vessie et l'urètre distal sont fermés de façon physiologique. Avec la permission de Peter Petros (1); conserve la propriété des droits d'auteur. PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; H, hamac vaginal sous-urétra; C, fermé; O, ouvert; PS, symphyse pubienne.

On demande au patient de tousser; si la fuite urinaire pendant la toux est évitée par une compresse doucement pressée vers le haut immédiatement derrière l'os pubien, dans la position du médio-urètre , un diagnostic d'hyperalxité du PUL peut être posé (Figure 6) (voir Vidéo S4). Ceci est enregistré avec les résultats du hamac vaginal et de l'EUL.

Le support unilatéral, immédiatement derrière la symphyse, à l'origine du PUL, empêche l'allongement causal du PUL en « L » et empêche ainsi la fuite urinaire lors de la toux (Vidéo S4).

Examen de la zone antérieure pour les atteintes de l'EUL et l'hyperlaxité du hamac

La fonction de ces structures est de comprimer l'urètre. L'hyperlaxité (Figure 7, à droite) doit être réparée, sinon, bien que la part d'IUE soit écartée, il peut persister des fuites urinaires en petite quantité, donnant l'impression qu'une bulle s'échappe.

Figure 7 Zone antérieure: défaut de l'EUL. À gauche: EUL normal. Le méat urétral (M) est bien soutenu horizontalement par les EUL (flèches) qui le fixent à la face antérieure de la symphyse. Le hamac est dans le plan normal. À noter: le ligament urétral externe est aussi appelé «ligament pubo-urétral antérieur». À droite: EUL hyperlaxe et hamac déformé. Le méat urétral (M) est relâché avec une protrusion de la muqueuse urétrale. Les supports latéraux de l'EUL sont «tombants» vers le bas (flèches). Le hamac est lâche et incliné vers le bas. «Opération simulée». Un soutènement mécanique doux des EUL («opération simulée») entraînera généralement la rétraction de la muqueuse renversée. Avec la permission de Peter Petros (1); conserve la propriété des droits d'auteur. EUL, ligament urétral externe.

Examen de la zone médiane pour la cystocèle par défaut cardinal transversal (CL)

Une cystocèle par anomalie cardinale transversale présente généralement des irrégularités et prend la forme de descentes latérales par rapport au col utérin (Figure 8A).

Figure 8 Zone médiane: défaut transversal. La présence d'un prolapsus vaginal latéral au col utérin confirme une luxation ou une déchirure du CL. Avec la permission de Peter Petros (1); conserve la propriété des droits d'auteur. (A) Le prolapsus vaginal latéral au col de l'utérus contient un «CL» prolabé selon (B); Pathogenèse de (B): le PCF du vagin est arraché du «CL» et, désormais sans support, il descend comme une trappe sous la forme d'un «défaut latéral» ou d'une cystocèle « haute ». r, rupture du «CL»; PCF, couche fasciale pubocervicale; CL, ligament cardinal; CX, col de l'utérus.

Pathogenèse de la cystocèle par défaut transversal

L'attache du CL sur le col antérieur est étirée ou déchirée et descend vers le bas, latéralement au col, emportant avec lui le vagin prolabé (Figure 8A). Le prolapsus vaginal est causé par la déchirure de l'attache fasciale pubo-cervicale (PCF) au CL (Figure 8B). La couche pubo-cervicale et le vagin sous-jacent descendent vers le bas comme une trappe sous forme de défaut transversal ou de cystocèle «haute». Les résultats de l'examen sont consignés sur la feuille d'examen.

Test clinique pour la luxation du CL causant d'une cystocèle de défaut transversal

Avec deux pinces Allis, saisissez très doucement chaque côté du vagin prolabé, latéralement au col (Figure 8), et rapprochez-les de la ligne médiane du col. La cystocèle disparaît.

Attention : ce test doit être réalisé avec une extrême douceur afin qu'il ne soit pas douloureux.

Examen de la zone médiane pour la cystocèle centrale

De manière caractéristique, il existe un grand renflement avec un épithélium vaginal brillant, sans irrégularité évidente; ainsi qu'un défaut transversal (Figure 9, voir flèches courbes, «anneau cervical»).

Figure 9 Zone médiane: cystocèle centrale et prolapsus utérin. Un prolapsus utérin grade IV s'étend latéralement. Un prolapsus du CL luxé est observé autour du col utérin (flèches courbes), caractéristique d'un défaut du CL/anneau cervical. La cystocèle centrale se présente sous la forme d'un épithélium vaginal brillant. Elle est liée à une luxation du PCM de la symphyse. Le défaut central persiste après un test à la pince d'Allis pour rapprocher les CL déplacés et restaurer le défaut transversal. Zone postérieure: prolapsus utérin et cystocèle, tous deux grade IV. L'utérus est totalement externalisé. Une luxation du CL est visible autour du CX (flèches courbes), caractéristique du CL/anneau cervical. Avec la permission de Peter Petros (1); conserve la propriété des droits d'auteur. BN, col de la vessie; CX, col de l'utérus; CL, ligament cardinal; PCM, muscle pubococcygien.

La pathogenèse du défaut central n'est pas bien connue

La réparation des muscles puboccygiens luxés, comme en cas de correction de jet oblique, avec un USling (5), permet également de réparer une cystocèle centrale. La constatation répétée d'une correction de la cystocèle centrale comme sur la Figure 9, par un USling , par plusieurs chirurgiens, nous a amenés à émettre l'hypothèse que sa pathogenèse pourrait être une luxation du muscle pubo-coccygien.

Examen de la zone postérieure pour l'hyperlaxité de l'USL

Dans les Figures 9 et 10, on constate un prolapsus utérin grade IV. La Figure 10 montre également qu'en cas de prolapsus utérin majeur, il existe également un étirement du CL. La diagnostic de prolapsus utérin grade I et II est plus difficile à confirmer, alors qu'il peut être responsable de symptômes très invalidants; il se fait souvent uniquement sous anesthésie générale, à l'abaissement du col. En consultation, la manoeuvre diagnostique consiste en un refoulement de la paroi vaginale antérieure tout en demandant à la patiente de pousser. L'apparition d'une entérocèle confirme l'élongation de l'USL. La co-occurrence fréquente d'une invagination de la paroi rectale antérieure avec un prolapsus utérin/apical ne peut pas être diagnostiquée par un examen vaginal, mais nécessite une défécographie (6) ou une échographie (voir l'article « opérations simulées » dans cette série).

Figure 10 Zone postérieure: prolapsus utérin de grade III. Les dommages ou l'affaiblissement de l'USL et du CL à l'entrée du canal vaginal contribuent au prolapsus utérin. L'allongement des USL les amène également à s'allonger latéralement, provoquant une entérocèle. Il est important de rappeler que les USL s'attachent à la paroi latérale du rectum à l'aide de ligaments fins. À mesure que l'utérus descend, la paroi rectale antérieure peut également descendre, souvent sous forme d'invagination. Le raccourcissement chirurgical et le renforcement des USL corrigeront également à la fois le prolapsus utérin et rectal (6). Avec la permission de Peter Petros (1); conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligaments utéro-sacrés; CL, ligaments cardinaux.

La Video S5 montre que le CL joue un rôle causal équivalent à l'USL, dans le prolapsus utérin de grade IV, comme indiqué sur la Figure 10. Notez dans la Vidéo S5, la correction du prolapsus utérin lorsque le professeur Sekiguchi a resserré la bande CL TFS. La correction du prolapsus utérin et de la cystocèle par le professeur Sekiguchi en raccourcissant et en renforçant le CL et l'USL (Figure 10), est, en fait, une version plus moderne de l'opération de réparation de Manchester de Fothergill (la Vidéo S5 est autorisée par le professeur Sekiguchi).

Diagnostic de l'hyperlaxité minime de l'USL

En consultation, le refoulement de la paroi vaginale antérieure au spéculum associée à une poussée abdominale peut provoquer l'apparition d'une entérocèle postérieure, confirmant l'hyperlaxité de l'USL.

Examen de la zone postérieure pour les lésions du périnée

On constate une descente périnéale importante aux efforts de poussée. (Figure 11) (voir Vidéo S6). Le toucher rectal confirme généralement qu'il y a très peu de tissu entre le vagin et le rectum.

Figure 11 Zone postérieure: toucher rectal. Les ligaments DTP s'insèrent derrière la jonction des 2/3 supérieur et du 1/3 inférieur des branches descendantes pour suspendre le corps périnéal. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. DPS, syndrome périnéal descendant; DTP, transversal profond du périnée.

Pathogenèse de la périnéocèle et du syndrome périnéal descendant

Le toucher rectal confirme un aplatissement et un déplacement latéral des corps périnéaux qui se trouvent généralement sous la tubérosité ischiatique. Leur cause est l'allongement des ligaments transversaux périnéaux profonds (DTP) (Figure 12). Le déplacement latéral de ces structures permet la protrusion du rectum dans l'espace central qui se présente comme une rectocèle basse ou périnéocèle. Souvent, la séreuse rectal est ouverte. Cela permet à la muqueuse rectale de s'étendre latéralement et d'adhérer au vagin, aux ligaments DTP et même aux os du bassin. Si les dégâts sont majeurs, le corps périnéal lui-même descend sous forme de «syndrome périnéal descendant» (7,8).

Figure 12 Zone postérieure: pathogenèse du périnéocèle et du syndrome périnéal descendant. Un étirement excessif du périnée lors de l'accouchement peut provoquer un allongement des ligaments DTP, avec pour conséquence un déplacement des corps périnéaux sous la tubérosité ischiatique. Le rectum fait saillie dans l'espace des «PB» déplacés et si les couches musculaires et séreuses du rectum sont rompues, la muqueuse rectale, épaisse d'environ 1 mm, peut adhérer étroitement au vagin, au «PB» et aux branches pubiennes. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. DTP, transversal profond du périnée; DE, fosse obturatrice; PB, corps périnéal; Un anus.

Quelle était la précision de l'algorithme pour prédire les résultats de l'examen?

La Figure 13 compare les résultats de la feuille d'examen (Figure 5) avec les prédictions de l'algorithme de la Figure 4, (toutes deux issues de l'exemple de patient ITSQ):

• Prédiction de la zone antérieure: IUE confirmée par un soutènement prenant en charge le PUL.
• Prédiction de la zone médiane: cystocèle confirmée.
• Prédiction de la zone postérieure: prolapsus utérin, entérocèle, périnée descendant confirmés.

Figure 13 Test des prédictions des symptômes de lésions ligamentaires. Comparaison de l'algorithme, Figure 4 (à gauche) avec le toucher vaginal, Figure 5 (à droite). Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligament utéro-sacré; PUL, ligament pubobouréral; EUL, ligament urétral externe; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; CL, ligament cardinal; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; LP, plaque élévatrice; S, sacrum; B, vessie; PS, symphyse pubienne; PCM, muscle pubococcygien; PRM, muscle puborectal; FVR, fascia recto-vaginal; UT, utérus; PCF, fascia pubo-cervical; EAS, sphincter anal externe; PB, corps périnéal R, rectum; CX, col de l'utérus.

Ce que cela signifie qu'un clinicien formé à ce système diagnostic peut déterminer assez précisément la pathogenèse ligamentaire en fonction des symptômes, même en cas de prolapsus peu important. Par exemple, SUI = lésion du PUL; douleur et nycturie = lésion de l'USL; vidange/rétention vésicale = lésion de l'USL ou du CL, souvent des deux.

Partie IV de l'organigramme – opérations simulées

Bien que les opération simulées «suivent» l'examen vaginal dans l'organigramme (Figure 1), elles sont en réalité réalisées pendant l'examen vaginal. Des structures spécifiques telles que PUL et USL, ainsi que la base de la vessie, sont soutenues mécaniquement par les manoeuvres, et modifient certains symptômes. De nombreuses opération simulées sont possibles, et celles-ci sont présentées en détail dans cette série Annals of Translational Medicine dans l'article «Les opérations simulées appliquent un support mécanique aux structures pour confirmer l'origine des symptômes». Des opérations simulées pour le PUL et l'USL sont présentées ici, car elles font désormais partie de l'évaluation clinique standard.

Opération simulée pour l'incontinence d'effort et mixte

Un soutènement appliqué derrière la symphyse supporte mécaniquement un PUL faible et empêche allongement son PUL en cas de toux ou d'effort, comme dans la Figure 6. S'il empêche les fuites urinaires lors d'un effort de toux, il permet de prédire qu'une bandelette sous-urétrale devrait améliorer ou faire disparaître l'IUE. Si le soutènement réduit également l'impériosité, il permet prédire que la composante par urgenturie de l'incontinence urinaire mixte (effort et urgenturie) sera également améliorée ou supprimée chez 50% de ces femmes.

Confirmation objective de l'urgenturie et de la douleur pelvienne chronique: test au spéculum (opération simulée)

Le test au spéculum (Figure 14) est un test simple et disponible pour déterminer la pathogenèse USL de la DPC et de l'urgenturie.

Figure 14 Test au spéculum (opération simulée). L'insertion douce du spéculum permet le soutènement mécanique des récepteurs d'étirement «N» pour contrôler l'urgence. Le spéculum corrige également l'hyperlaxité de l'USL et le VP pour contrôler la douleur. Ce test soulage la douleur et l'urgence chez 70 à 80% des femmes présentant ces symptômes. Les lignes ondulées roses indiquent des forces musculaires affaiblies, conséquence de la contraction du «LP» et du «LMA» contre des USL (L) affaiblis. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligament utéro-sacré; VP, plexus viscéraux; PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; CL, ligament cardinal; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; LP, plaque élévatrice.

Confirmation objective de la nycturie

Shkarupa et al. (9) a utilisé avec succès un rouleau de gaze inséré pendant la journée et la nuit pour tester l'éligibilité des patients présentant des symptômes d'hyperactivité vésicale à la plicature du CL/USL (9) (voir l'annexe 5 pour d'autres références qui valident chirurgicalement la valeur prédictive du système de diagnostic).

Ajouter des tests objectifs à l'évaluation clinique

L'évaluation investigatrice objective est essentiellement la même que l'évaluation clinique en quatre parties, mais ajoute davantage d'informations diagnostiques et de tests objectifs. Des exemples sur la Figure 15, sont les catalogues mictionnels, les Pad-tests (10) l'échographie transpérinéale 2D ou 3D (11), les bilans urodynamiques spécifiques tels que «l'urodynamique interventionnelle», avec des manoeuvres de soutènement ligamentaires lors du bilan urodynamique, pour étudier la modification des paramètres urodynamiques (12,13). De tels tests objectifs sont pratique courante dans de nombreux centres universitaires. Dans certains cas, tel que celui du TVS, des tests comme l'échographie 2D per-effort contribuent à la certitude diagnostique.

Figure 15 Outil d'évaluation d'investigation du centre de référence. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Malgré la variabilité inhérente à tous les tests objectifs courts tels que les catalogues mictionnels, les bilans urodynamiques, les Pad-tests, les protocoles détaillés dans la Figure 15 pourraient être utilisés comme base de départ pour un futur système de diagnostic d'intelligence artificielle (IA) «fondé sur des preuves». Par exemple, le prototype du modèle d'apprentissage du réseau bayésien (Figure 6), est potentiellement configurable pour un groupe démographique individuel. La Figure 15 est un outil d'évaluation plus étendu que le système d'évaluation clinique structuré (1) (Figure 1).

Orientations futures: apprentissage par l'IA et les réseaux bayésiens

Le système de diagnostic par arbre décisionnel (Figure 16), contient des probabilités en pourcentage pour des paramètres d'entrée spécifiques. L'arbre décisionnel fonctionne avec précision dans l'environnement de référence spécialisé où il a été créé. Ainsi, la généralisation de ce système diagnostic à d'autres centres, avec une patientèle différente, un système d'apprentissage automatique basé sur des réseaux bayésiens pouvant être formés pour un environnement et un groupe d'individu différents a été développé par la Curtin University School of Engineering de Perth en Australie occidentale, en collaboration avec PP du Royal Perth Hospital (14). Matlab et la BN Toolbox ont été utilisés pour construire les réseaux bayésiens. Les réseaux bayésiens ont été formés en utilisant des échantillons de données, puis testés tout garantissant que les résultats n'étaient pas accessibles pendant l'apprentissage (14). Des tests ont également été effectués sur ces données d'apprentissage. Les résultats obtenus en interrogeant le réseau, pour chaque cas individuel, ont été comparés au diagnostic obtenu de l'expert humain (Peter Petros). Ces comparaisons ont constitué la base de l'évaluation du système. Dans la plupart des cas, les réseaux bayésiens se sont révélés au moins aussi précis que l'utilisation par l'homme d'arbres décisionnels Figure 16. L'un des avantages de l'utilisation des réseaux bayésiens est que la précision, la spécificité et la sensibilité s'amélioreront au fur et à mesure que le nombre de patients testés En revanche, l'utilisation d'arbres décisionnels est un processus relativement statique qu'il n'est pas facile d'améliorer progressivement.

Figure 16 Schéma des nœuds de sortie du réseau bayésien. La rangée du haut prédit la probabilité de défauts dans les zones antérieure (a), médiane (m) ou postérieure (p), ou un diagnostic de syndrome du vagin captif (t). Le diagnostic et le test intermédiaires, ainsi que les questionnairespatients et les nœuds de tests cliniques sont comme indiqués. Réutilisé à partir de (1). Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Problèmes et quelques orientations futures possibles

Chaque ville, banlieue, et cabinet médical aura une patientèle différente. Un système bayésien adapté à chaque patientèle serait plus précis qu'un arbre décisionnel global.

Conclusions

Cela fait 25 ans que le paradigme de la théorie intégrale (PTI) permet de traiter les symptômes vésicaux, intestinaux et douloureux causés par l'hyperlaxité ligamentaire pelvienne, même lorsque le prolapsus est minime. Avant d'entreprendre tout traitement, un protocole diagnostique précis est nécessaire. L'organigramme diagnostique structuré repose intégralement sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il se base sur les symptômes pour identifier les lésions ligamentaires, puis sur l'examen clinique et ses «manoeuvres» pour confirmer les lésions ligamentaires à l'origine des symptômes.

Remerciements

Nous tenons à exprimer nos remerciements à Vani Bardetta pour ses services de relecture et de rédaction de cet article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1759/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1759/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Peter Petros est membre non rémunéré du comité de rédaction des Annals of Translational Medicine d'octobre 2022 à septembre 2024. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images qui l'accompagnent. La participation humaine à la vidéo s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution - Non Commercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la duplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Margot Chommeloux Department of Surgery, Rennes University Hospital