Un resumen de la fisiología y fisiopatología anorrectal basada en el paradigma de la Teoría Integral

Introducción

Los puntos clave del artículo se resumen en el resumen del vídeo (Video S1).

El alcance de esta revisión se limita a los trabajos científicos experimentales y las cirugías del paradigma de la Teoría Integral (PTI). La función anorrectal es refleja y binaria, con componentes corticales y periféricos (1). La teoría musculoelástica de la función y disfunción anorrectal es parte del paradigma de la teoria integral. (1). Se puede encontrar una descripción completa del trabajo científico original en el que se basa la parte colorrectal de la PTI en los 12 estudios experimentales originales (ver https://www.researchgate.net/publication/267778578_The_Musculo-Elastic_Theory_of_anorectal_function_and_dysfunction) (1).

Anatomía funcional anorrectal

Hay cuatro reflejos principales de los músculos pélvicos: el músculo pubococcígeo (MPC), la placa elevadora (PE), el músculo longitudinal conjunto del ano (MLA) y el músculo puborrectal (MPR). El MPC y el PE se contraen contra los ligamentos pubouretrales (LPU); el MLA y el PE se contraen contra los ligamentos uterosacros (LUS); el MPR se contrae solo contra la sínfisis púbica. Estos cuatro músculos contribuyen al control binario de las funciones anorrectales (Figura 1).

Figura 1 Anatomía estructural integrada de los órganos, ligamentos y músculos pélvicos. Hueso: PS, S. Ligamentos suspensorios: PUL, ATFP, USL, CL. Receptores de estiramiento anorrectal N, que responden a la presión del contenido rectal para activar el reflejo de defecación (sentido como necesidad de defecar); "N" en la base de la vejiga, receptores de estiramiento urotelial que activan el reflejo de la micción (necesidad urinaria) y el recto. Músculos: PCM, LP, LMA, PRM. Fascia de soporte: PCF, RVF. Estructuras de anclaje perineal: PB, EAS. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. U, útero; R, recto; Anillo CX, anillo cervical; PS: sínfisis púbica; S, sacro; PUL, ligamento puburetral; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; USL, ligamento uterosacro; CL, ligamento cardinal; PCM, músculo pubococcígeo; LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; PRM, músculo puborrectal; PCF: fascia pubocervical; FVR: fascia rectovaginal; PB, cuerpo perineal; EAS, esfínter anal externo.

Cuatro reflejos de los músculos pélvicos estriados abren y cierran el anorrecto y controlan la urgencia fecal

Con referencia a la Figura 1, las mismas tres fuerzas reflejas, MPC, PE, MLA, que controlan la continencia y evacuación de la vejiga, realizan las mismas funciones para el intestino y se contraen contra el LPU y el LUS:

• I. Para cerrar el anorrecto para la continencia cuando el MPR se contrae hacia adelante (Figura 1, Video S2).
• Para abrir el anorrecto antes de la evacuación cuando el MPR se relaja (Figura 1, líneas discontinuas; Videos S3,S4).
• Estirar el recto en direcciones opuestas para apoyar los receptores de estiramiento anorrectales "N" para prevenir la activación prematura del reflejo de defecación (urgencia fecal) (Figura 1).

Función del cuerpo perineal (CP)

El CP se adhiere a la vagina distal, el anorrecto y el esfínter anal externo (EAE) y actúa como soporte anatómico para la vagina distal, la fascia rectovaginal y el ano (Figura 1). El CP está suspendido de las ramas púbicas descendentes por los ligamentos transversos profundos del periné (DTP) (Figura 2). Los DTP tienen aproximadamente 4 cm de largo, 7 mm de diámetro y se adhieren detrás de las ramas exactamente entre los 2/3 superiores y 1/3 inferior. El MPC se contrae hacia adelante contra el CP para tensar la pared rectal anterior y el ano durante el cierre y la defecación. El CP es un punto de inserción para el EAE.

Figura 2 PB. Se ha cortado la parte inferior de la vagina. El "PB" está suspendido de las ramas púbicas por los ligamentos transversos perineales "DTP". Miden 4 cm de largo. Se insertan detrás de las ramas descendentes, exactamente entre los 2/3 superiores y el 1/3 inferior. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. DE, fosa obturatriz; PB, cuerpo perineal; DTP, transverso periné profundo; A, ano.

Control anorrectal y de la vejiga

El control anorrectal y de la vejiga son muy similares (1) (Figura 3). Ambos están controlados de forma binaria y están regulados por dos reflejos controlados corticalmente, ya sea cerrado (reflejo de cierre) o abierto (reflejos de micción y defecación). Estos reflejos comprenden componentes corticales y periféricos (músculos estriados pélvicos/ligamentos) y son mutuamente excluyentes. El sistema de control binario funciona como un interruptor eléctrico que controla dos circuitos diferentes, uno a la vez, ya sea cerrado o abierto. Aunque el control es autónomo, la corteza ejerce un control voluntario sobre los reflejos de cierre y evacuación (2,3).

Figura 3 Control binario cortico/periférico de la vejiga y el intestino. El control binario de la vejiga y el intestino es prácticamente idéntico. "N" son los receptores de estiramiento en la vejiga y el anorrecto que envían impulsos aferentes de plenitud al cerebro para calcular la activación mediante los reflejos de micción o defecación. Las líneas discontinuas debajo de la uretra y detrás del recto indican "abierto" (posición de evacuación). El daño anatómico a cualquier parte del sistema puede interferir con el control binario de todas las funciones de cierre y apertura de la vejiga y el anorrecto. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; USL, ligamento uterosacro; CX, cuello uterino; CL, ligamento cardinal; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; PUL, ligamento puburetral; PCM, músculo pubococcígeo.

Con referencia a la Figura 3, el control binario cortico/periférico de la vejiga y el intestino es virtualmente idéntico. Las fibras aferentes de los receptores de estiramiento "N" en la vejiga y el intestino transmiten impulsos de vaciado nerviosos aferentes a la corteza que los interpreta como "plenitud". Al estirar reflejamente la vejiga y el intestino de manera bidireccional (flechas grandes), los músculos tensan los soportes subyacentes de los receptores de estiramiento "N" de cada órgano para evitar que disparen impulsos de vaciado prematuramente, controlando así la activación inapropiada de los reflejos de micción y defecación, que la corteza percibe como urgencia. Si es conveniente vaciar, el reflejo de cierre se detiene y se activan los reflejos de vaciado (micción y defecación). Las paredes posteriores de la uretra y el anorrecto se abren activamente por el LP/MLA inmediatamente antes de la evacuación. Esta apertura externa disminuye exponencialmente la resistencia al flujo de orina o heces, facilitando así la evacuación (4).

Mecánica del cierre y apertura anorrectales normales

En referencia a la Figura 1 y al Video S2, para el cierre anorrectal, el MPR se contrae hacia adelante contra la sínfisis; el LP se contrae hacia atrás contra el LPU para tensar el recto; el MLA se contrae hacia abajo contra el LUS para rotar el recto alrededor de un MPR contraído para cerrar el ángulo anorrectal.

Para la defecación, en la Figura 1, (líneas discontinuas detrás del recto) y el Video S3, el MPR se relaja; el LP/MLA tiran de la pared rectal posterior hacia atrás/abajo para abrir el ángulo anorrectal; el MPC se contrae hacia adelante para rigidez de la pared rectal anterior; las paredes laterales del recto se tiran hacia afuera, muy probablemente por la contracción del músculo iliococcígeo a través de su inserción en la pared lateral del MPC (Video S4). El recto se abre radialmente y parece acortarse por la contracción hacia abajo de las paredes, como se demuestra en las vistas sagitales y anteroposteriores (Video S4). Estas acciones de apertura disminuyen exponencialmente la resistencia anal interna al paso de las heces para facilitar la evacuación fecal (4,5).

Disfunción

El daño a cualquier parte del sistema binario puede interferir con el control binario de todas sus funciones y causar disfunciones anorrectales (y de la vejiga) (Figura 3). Por ejemplo, estas incluyen daño a los centros facilitadores o inhibidores del cerebro o la médula espinal; a los nervios aferentes o eferentes (por ejemplo, por esclerosis múltiple); a cualquier parte del sistema de control periférico, ya sea músculo o ligamento o el órgano mismo; por infección o presión local por cáncer a los receptores de estiramiento "N" o por presión externa sobre "N" por fibromas cervicales para la vejiga, o prolapso de la mucosa rectal para el anorrecto.

Incontinencia fecal (IF)

En una mujer, la IF puede tener muchas causas. El alcance de esta revisión se limita al papel de los ligamentos laxos en la IF, como se indica en el algoritmo de diagnóstico (Figura 4). Nótese cómo la IF puede ser causada tanto por debilidad de LPU como de LUS. La causa más común de FI es la debilidad o laxitud del LUS. Este tipo de FI se asocia con prolapso uterino/apical (a menudo mínimo) y otros síntomas de la zona posterior (dolor y síntomas de vejiga) (Figura 4, 3^rd tercera columna). Otras manifestaciones coexistentes de laxitud del LUS son la defecación obstructiva y, a veces, la intususcepción de la pared rectal anterior (Figura 5). Una causa no tan bien reconocida de FI es la debilidad del LPU, que ocurre junto con la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), que se conoce como "incontinencia doble". La patogenia de la "incontinencia doble" se explica con referencia a la Figura 6: un punto de anclaje LPU débil puede debilitar la contracción hacia atrás del LP y su capacidad para estirar el recto hasta la estructura semirrígida necesaria para que se tire hacia abajo y se "enrosque" como una manguera de jardín alrededor de un MPR contraído. Cualquier laxitud en el LPU puede provocar FI y IUE. Un hemostato aplicado en la uretra media de un lado, como en la Figura 6, controlará la incontinencia urinaria observada al toser (7). La incontinencia urinaria de esfuerzo y la FI o doble incontinencia pueden curarse con un cabestrillo uretral medio (6).

Figura 4 Algoritmo de diagnóstico basado en síntomas. Los ligamentos caen naturalmente en las 3 zonas de causalidad: PUL, CL, ATFP, USL, PB. Zona anterior: meato uretral hasta cuello vesical. Zona media: cuello vesical hasta cuello uterino. Zona posterior: cuello uterino hasta cuerpo perineal. Las casillas se marcan con las respuestas al cuestionario, incluso si un síntoma ocurre sólo "a veces". Los prolapsos en el algoritmo se correlacionan con daño de ligamentos en las columnas. Las agrupaciones de síntomas en las columnas ayudan a deducir qué ligamentos causan qué síntomas. Las líneas discontinuas indican las posiciones abiertas de la vejiga y el intestino. Los síntomas vesicales e intestinales que coexisten, como en la zona posterior, son todos potencialmente curables mediante reparación del USL, con o sin reparación del cuerpo perineal para el rectocele. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. U, útero; R, recto; N, receptores de estiramiento de la base de la vejiga; Anillo CX, anillo cervical; PS: sínfisis púbica; S, sacro; PUL, ligamento puburetral; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; USL, ligamento uterosacro; CL, ligamento cardinal; PCM, músculo pubococcígeo; LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; PRM, músculo puborrectal; PCF: fascia pubocervical; FVR: fascia rectovaginal; PB, cuerpo perineal; EAS, esfínter anal externo.

Figura 5 Intususcepción de la pared anterior del recto causada por prolapso uterino. Figura superior: vista sagital. Elongación de USL. Figura inferior: vista desde arriba. Las USL se ensanchan lateralmente a medida que se alargan con el prolapso, al igual que la pared rectal anterior que se invagina y provoca la intususcepción. Adaptado y reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. USL, ligamento uterosacro; SSL, ligamento sacroespinoso.

Figura 6 Mecanismo de doble incontinencia (incontinencia urinaria de esfuerzo y fecal de esfuerzo). Se coloca un hemostato (flecha roja) en posición mediouretral en la vagina. Actúa como un ancla para los ligamentos PUL contra los cuales se contraen el "PCM" y el "LP" para controlar la pérdida de orina y heces con el esfuerzo. "F" (flechas pequeñas) representa las fuerzas del vector rotacional "LP/LMA" que estiran el recto alrededor de un "PRM" contraído para cerrar el anorrecto. Reutilizado con permiso de Pelviperineology (6). PS: sínfisis púbica; PUL, ligamentos puburetrales; PCM, músculo pubococcígeo; R, recto; PRM, músculo puborrectal; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; LP, placa elevadora.

Síndrome de defecación obstructiva (SDO)

El SDO es una forma de estreñimiento. Con referencia a la Figura 1, un punto de anclaje flojo de la uretra superior puede debilitar la capacidad de los músculos pélvicos para abrir el ángulo anorrectal (líneas discontinuas), de modo que el recto se contraiga contra un ano cerrado. Esto se percibe como SDO. Tanto la incontinencia urinaria como la SDO pueden coexistir con la intususcepción de la pared rectal anterior (Figura 6), y ambas pueden curarse con un cabestrillo posterior insertado para reforzar la uretra superior debilitada (8).

Cómo el prolapso uterino puede causar intususcepción de la pared rectal anterior

Los ligamentos perineales están unidos de forma laxa a las paredes laterales del recto con una serie de ligamentos pequeños y finos (9). Con referencia a la Figura 5 (figura inferior), el parto puede estirar y alargar los ligamentos perineales, arrastrando la pared rectal anterior hacia adelante, aflojándola, por lo que se prolapsa hacia adentro como una intususcepción. La Figura 5 (figura inferior) muestra cómo la unión de los ligamentos perineales a la pared lateral del recto arrastra con ellos la pared lateral más distensible; a medida que los ligamentos perineales se alargan, se abren lateralmente. Por lo tanto, la pared rectal anterior también se alarga lateralmente, debilitándola estructuralmente. Su concentración de colágeno disminuye y la pared rectal anterior se invagina para causar intususcepción.

Patogenia del perineocele y el síndrome perineal descendente (SPD)

La presión de la cabeza fetal que sale de la vagina estira el PB lateralmente y hacia abajo. Los DTP se estiran y alargan (Figura 7). La presión sobre la pared rectal anterior la estira lateralmente y a menudo divide sus capas serosas y musculares, dejando la fina mucosa anal expuesta y adherida a la pared vaginal posterior que ahora se abulta hacia adelante para causar perineocele (rectocele bajo). (10). Si el PB y el DTP se estiran lo suficiente, el periné puede descender como "SPD".

Figura 7 DPS. El cuerpo perineal "PB" se ha estirado, estrechado y aplanado; la serosa rectal se ha roto y la mucosa rectal (recto) se ha extendido lateralmente para adherirse a la vagina, la PB y las DTP (10). Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. DE, fosa obturatriz; DTP, ligamento transverso del perineo profundo; PB, cuerpo perineal; Un, ano; DPS, síndrome perineal descendente.

Los vectores musculares anorrectales requieren PUL y USL firmes para un cierre y una defecación equilibrados

Las cuatro fuerzas musculares estriadas opuestas (Figura 8, flechas grandes), siempre están en equilibrio. Los vectores hacia adelante (MPC, MPR) y los vectores hacia atrás (LP/MLA) actúan externamente sobre el anorrecto para facilitar el cierre y la apertura normales del ángulo anorrectal "A" (Figura 8). El MPR rodea el recto, pero no está unido a él. Durante el cierre, el MPR, que se encuentra debajo del LP, se contrae hacia adelante para tirar de la pared posterior del recto hacia arriba y hacia adelante. Las fuerzas musculares retrógradas (LP/MLA) se contraen contra el LUS competente, para estirar el recto hacia abajo y alrededor del MPR para cerrarlo en una acción de "retorcimiento", que también estrecha el ángulo anorrectal "A" (Figura 8). El MPC se contrae hacia adelante contra el LPU durante el cierre anorrectal para estabilizar la pared rectal anterior. Durante la defecación, el MPR se relaja, la LP/MLA abre la pared rectal posterior agrandando el ángulo anorrectal "A" (Figura 8). El MPC continúa contrayéndose durante la defecación; su función es estirar la PB y la pared anterior del ano hacia adelante para agrandar el diámetro del tubo anal (11).

Figure 8 Formación del ángulo anorrectal. Ángulo anorrectal. Si "PUL" y "USL" son competentes, las fuerzas musculares opuestas, "PCM", "LP/LMA" están en equilibrio y el ángulo anorrectal "A" es normal. La pequeña flecha amarilla representa la acción hacia adelante desequilibrada del "PRM" cuando el "LP/LMA" se debilita debido a un "USL" débil. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PUL, ligamento puburetral; PCM, músculo pubococcígeo; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; PB, cuerpo perineal; FVR: fascia rectovaginal; PRM, músculo puborrectal; EAS, esfínter anal externo; USL, ligamento uterosacro; LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal conjunto del an.

El desequilibrio de las fuerzas anteriores y posteriores puede causar disfunción anorrectal

El ángulo anorrectal "A" (Figura 8) se forma por la contracción equilibrada hacia atrás/abajo del LP/MLA contra la contracción hacia adelante de (principalmente) el MPR. La laxitud del LUS debilitará las fuerzas del LP/MLA que se contraen contra el LUS. En términos relativos, el MPR se contrae con más fuerza que el LP/MLA; en consecuencia, el sistema muscular direccional (Figura 8, 3 flechas grandes) se desequilibra y el MPR hunde la pared rectal posterior, dando la impresión de una "contracción paradójica" o "espasmo" del MPR, como se observa en los proctogramas de defecación y los exámenes de ultrasonido (Figura 9). La Figura 10 demuestra cómo la reparación del LPU y el LUS restauró la anatomía tanto en reposo como con esfuerzo, y también restauró la funcióN (ver informe de caso a continuación).

Figura 9 Ultrasonido transperineal previo a la reconstrucción PUL y USL. Ángulo anorrectal agudo en reposo y esfuerzo. Obsérvese la excesiva sangría de la pared rectal posterior en reposo por LP. Al realizar esfuerzos (no evacuatorios), se produce un descenso de la pared rectal posterior, pero no hay cambios significativos en el ángulo anorrectal. Las líneas de puntos muestran la pared rectal. Reutilizado con permiso de Pelviperineology (11). LP, placa elevadora; PUL, ligamento puburetral; USL, ligamento uterosacro.

Figure 10 Ultrasonido transperineal después de la reconstrucción PUL y USL. Ecografía perineal postoperatoria, en reposo y en esfuerzo. Obsérvese la restauración de la anatomía normal "en reposo" y también un ángulo A/R más agudo en el esfuerzo después de la reparación con cabestrillos PUL y USL. Durante el esfuerzo (no evacuatorio), parece que se ha ejercido una fuerza hacia arriba/hacia adelante sobre la "p" (pared rectal posterior). Esta fuerza en "p", sólo puede ser del PRM. Eleva el recto hacia adelante y hacia arriba, hacia la parte superior de la "U" y el cuello de la vejiga; mientras tanto, el ángulo anorrectal se ha vuelto más agudo debido a que el recto es empujado hacia abajo y hacia atrás alrededor de "p" (PRM). Esta secuencia de eventos respalda los detallados para el cierre anorrectal en la Figura 1. La línea blanca vertical "U" indica uretra; a&p indican las paredes anterior y posterior del recto. Las líneas de puntos muestran la pared rectal. Reutilizado con permiso de Pelviperineology (11). PS: sínfisis púbica; B, vejiga; LP, placa elevadora; PUL, ligamento puburetral; USL, ligamento uterosacro; A/R, anorrecto; PRM, músculo puborrectal.

Pérdida del equilibrio muscular pélvico monitoreada por ultrasonido tratada mediante la reparación del LPU y el LUS

Estudio experimental nº 6: reutilizado de (11). Copyright 2008, con permiso de Pelviperineology.

La paciente, de 49 años, paridad 3, presentó prolapso de segundo grado, dificultad para defecar, FI, IUE, nicturia y dolor pélvico crónico (1). El proctograma de defecación preoperatorio mostró un ángulo anorrectal agudo similar al de la ecografía preoperatoria (Figura 9). No hubo rectocele ni intususcepción rectal. Las reparaciones con cabestrillo LPU y LUS mejoraron sustancialmente los síntomas de vejiga e intestino; también se restableció la apariencia de la anatomía normal al hacer esfuerzo en la ecografía transperineal (Figura 10) que se atribuyó a la restauración del equilibrio de las cuatro fuerzas direccionales de la Figura 8. Con referencia a la Figura 9, la hendidura de la pared posterior del recto, tanto en reposo como al hacer esfuerzo, es consistente con la incapacidad del LP/MLA para equilibrar la contracción hacia adelante del MPR en la Figura 8. Al comparar la Figura 9 con la Figura 10, luego de la reparación LUS (nuevamente con referencia a la Figura 8), el LP/MLA ahora podía estirar el recto hacia atrás y hacia abajo contra el LUS, en un movimiento giratorio, para cerrar el ángulo anorrectal. Al mismo tiempo, el MPR se contrae hacia adelante para proporcionar un punto firme para la rotación del recto, y el MPC se contrae hacia adelante para estabilizar la pared anterior del ano. Un LUS firme requiere que el LP/MLA ejerza una fuerza contráctil máxima y un LPU firme para el MPC. El MPR se contrae directamente contra la sínfisis, por lo que su fuerza contráctil no se ve afectada por ningún daño en los ligamentos.

Validación quirúrgica de la causalidad del LUS en las disfunciones de vejiga/intestino

Además de la cura de varias disfunciones de la vejiga (urgencia, frecuencia, nicturia, vaciado), la aplicación de cabestrillos LUS logró tasas de curación que oscilaron entre el 65% y el 85% para las disfunciones del cierre anorrectal ("FI") y la evacuación ("SDO") (12-19). Si las mujeres con FI o SDO tienen síntomas de vejiga o dolor coexistentes (Figura 4, zona posterior), existe una alta probabilidad de curación quirúrgica tanto de FI como de SDO con reparación LUS, como se ha demostrado (12-19).

A primera vista, estos resultados contribuyen en cierta medida a validar la patogénesis de los ligamentos para estas afecciones. Sin embargo, según la teoría (1), son los músculos pélvicos los que cierran y evacuan el ano-recto (aunque contrayéndose contra los ligamentos). Por lo tanto, es posible que el fracaso en curar la FI y el SDO se haya debido al daño muscular pélvico (20), lo que planteó la pregunta, ¿cuál es el principal factor patogénico, los ligamentos dañados o los músculos dañados? Esta pregunta fue respondida indirectamente por un estudio de biopsia muscular a ciegas de 47 mujeres que tenían un cabestrillo mediouretral para la IUE. La histología demostró que la gran mayoría tenía lesión muscular, pero el 90% se curó de su IUE al día siguiente (21). Se puede deducir evidencia adicional de la hipótesis de vía anatómica por la teoría anorrectal para la FI y el SDO (1). Esto se representa gráficamente en la Figura 11. El LUS, el punto de inserción del LP/MLA, están flojos y el útero ha prolapsado. El LP y el MLA también se alargan efectivamente en "E", "A" (Figura 11). En consecuencia, su contractilidad disminuye ("B", Figura 11), ya que el sarcómero del músculo estriado requiere un punto de inserción firme para una contractilidad óptima (22).

Figura 11 Los músculos estriados requieren puntos de inserción firmes para una contractilidad óptima. (A) Vista tridimensional desde arriba. El útero ha sufrido un prolapso de primer grado. Las "USL" se han alargado en "E". Los "LP" y los "LMA" también se han alargado efectivamente porque contratan a los "USL". El recto también ha descendido, en virtud de sus uniones laterales al "USL" alargado. La forma ondulada de "LP" y "LMA" indica disminución de la fuerza contráctil. (B) Ley de Gordon (22): un músculo estriado se contrae de manera óptima sólo en una longitud normal corta ("N", cuadrado rojo). El alargamiento del músculo da como resultado una rápida pérdida de fuerza contráctil ("E", rectángulo negro), del 80% al 30%. Adaptado y reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PS: sínfisis púbica; PUL, ligamento pubouretral; PCM, músculo pubococcígeo; ATFP: arco tendinoso fascia pélvica; N, receptores de estiramiento de la base de la vejiga; R, recto; PB cuerpo perineal; EAS, esfínter anal externo; USL, ligamento uterosacro; LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal conjunto del ano; S, sacro.

Conclusiones

En el contexto del paradigma de la teoria integral, las disfunciones de la vejiga y del intestino ocurren simultáneamente debido principalmente a una patogénesis ligamentosa similar. Ambas pueden curarse o mejorarse al mismo tiempo mediante una reparación de ligamentos adecuada. Aunque se han logrado altas tasas de curación con la reparación de ligamentos para cualquiera de las disfunciones, se deben tener en cuenta los posibles efectos del daño nervioso y muscular en un paciente, que no se puede diagnosticar y, por lo tanto, no se puede reparar quirúrgicamente.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestra gratitud a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su excepcional apoyo en el diseño y refinamiento del artículo.

Financiación: Ninguna.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editora Asistente) se desempeñaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión por pares externa.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1883/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1883/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin ningún tipo de financiamiento o patrocinio. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo, asegurando que las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo sean investigadas y resueltas adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité(s) de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes acompañantes. La participación humana en el video fue con permiso del paciente bajo la condición de que no fuera identificada.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios ni ediciones y que el trabajo original sea debidamente citado (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI relevante como a la licencia). Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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