Сравнение методов нативной вагинальной и связочной хирургии для лечения пролапса тазовых органов и гиперактивного мочевого пузыря
Review Article | Data-Driven Clinical Practice and Policy Making

Сравнение методов нативной вагинальной и связочной хирургии для лечения пролапса тазовых органов и гиперактивного мочевого пузыря

Никита Кубин1 ORCID logo, Дмитрий Шкарупа1 ORCID logo, Екатерина Шаповалова2 ORCID logo, Анастасия Зайцева1 ORCID logo

1Отделение урологии, Клиника высоких медицинских технологий СПбГУ, Санкт-Петербург, Российская Федерация; 2Отделение гинекологии, Клиника высоких медицинских технологий СПбГУ, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Вклады: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: Все авторы; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: Все авторы; (IV) Сбор и объединение данных: Все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: Все авторы; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы

Адрес для корреспонденции: Никита Кубин, доктор медицинских наук, отделение урологии, Клиника высоких медицинских технологий СПбГУ, наб. реки Фонтанки, 154, Санкт-Петербург, 190103, Российская Федерация. Электронная почта: nikitakubin@gmail.com.

Аннотация: Главные выводы из исследования Shkarupa et al., посвященного нативной реконструкции кардинальных/маточно-крестцовых связок (CL/USL), заключались в том, что у женщин в пременопаузе восстановление связок само по себе достаточно для излечения пролапса тазовых органов (ПТО) и ургентности, достигая показателей эффективности 85,7% для ПТО и 81,6% для ургентности в течение 12 месяцев. Однако у женщин в постменопаузе показатели излечения составили 20,5% для ПТО и 33,3% для ургентности в течение 12 месяцев. Исследование Lancet Prospect зафиксировало показатель эффективности в 21% для нативной реконструкции влагалища в течение 12 месяцев. Низкий показатель излечения ПТО в исследовании Prospect и быстрое ухудшение в группе восстановления CL/USL в постменопаузе можно объяснить известной биомеханикой. Влагалище имеет низкую структурную прочность. Связки, имеющие гораздо более высокую разрывную нагрузку, являются основной структурной поддержкой тазовых органов. Тем не менее, даже при нативном восстановлении связок сообщалось об очень низких показателях излечения через 12 месяцев. Плохие результаты лечения у женщин в постменопаузе при нативном восстановлении связок можно объяснить распадом коллагена после менопаузы, поскольку коллаген является ключевым структурным компонентом связок. Важный вопрос, поставленный в исследовании о восстановлении связок, был: «Что происходит с женщинами, излеченными с помощью восстановления связок после менопаузы, когда коллаген вымывается из связок?». Одна из рекомендаций заключалась в том, что коллаген продуцирующие слинги должны регулярно применяться при хирургии пролапса и ГАМП, по крайней мере у женщин в постменопаузе. Рекомендация по рутинным методам восстановления связок с помощью коллаген продуцирующего метода, особенно у женщин старшего возраста, подтверждается высокими показателями 5-летнего хирургического излечения у 70-летних японских женщин: 91,2% для ПТО в течение 12 месяцев и снижающимся до 79,0% в течение 60 месяцев с использованием мини-слингов Системы фиксации тканей (TFS).

Ключевые слова: постменопауза; пременопауза; коллаген; нативная ткань; восстановление связок

Отправлено 20 июля 2023 г. Принято к публикации 31 января 2024 г.

doi: 10.21037/atm-23-1781

Видео S1 Аннотация к видео.

Выделенный блок

Основные выводы

• Нативная хирургическое восстановление связок дает хорошие показатели излечения при пролапсе тазовых органов (ПТО) и гиперактивном мочевом пузыре (ГАМП) в пременопаузе, но низкие показатели излечения в постменопаузе.

Что известно и что нового?

• Вагинальная хирургия дает плохие результаты при восстановлении ПТО.

• Хирургическая реконструкция связок дает хорошие показатели излечения при ГАМП и ПТО, но только у женщин в пременопаузе, а не в постменопаузе.

Каковы последствия и что должно измениться сейчас?

• У женщин в постменопаузе необходимы методы создания коллагена для структурного укрепления ослабленных связок для восстановления ПТО.

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).

“Связки необходимы для структуры; влагалище - для функции”. Интегральная теория (1).

Распространенность пролапса тазовых органов и гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) (ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия) растет параллельно со старением населения, особенно в Японии (2). Во всем мире около 40% женщин страдают от пролапса тазовых органов, и ожидается, что эта доля будет увеличиваться по мере старения населения (3). Что касается хирургического вмешательства, то в 2008 году риск того, что женщине в возрасте 80 лет придется перенести по крайней мере одну операцию по поводу пролапса тазовых органов, в Дании составлял 18,7% (4). Традиционно для устранения опущения влагалища применяются нативные методы восстановления переднего и заднего отделов, но показатели эффективности лечения остаются удручающе низкими. В отличие от этого метода, сообщается о высоких показателях лечения пролапса тазовых органов и ГАМП при использовании слингов, способствующих выработке коллагена (5) для восстановления крестцово-маточных связок (6-12), аналогичных операции с применением среднеуретрального слинга.

Однако совсем недавно эти операции с применением заднего интравагинального слинга были отнесены к той же категории, что и операции с сетчатыми материалами. Они запрещены регулирующими органами во многих западных странах, а в некоторых также запрещены среднеуретральные слинги. В таких странах нативная реконструкция тканей остается единственным доступным вариантом лечения для женщин, страдающих пролапсом тазовых органов.

Результаты исследований

Мы сравниваем результаты лечения при нативной реконструкции влагалища (12), нативной реконструкции связок (13) и сайт специфическом восстанолвении связок с использованием слингов, способствующих выработке коллагена (10,14).

Восстановление влагалища нативными тканями

В 2017 году в исследовании Lancet Prospect приняли участие 430 женщин в возрасте 59 лет, которым в основном была проведена стандартная операция по поводу пролапса тазовых органов (12); у 78 из них было сопутствующее недержание мочи (12). Уровень рецидивов при восстановлении влагалища нативными тканями через 6 месяцев после операции составил 79% (12).

Нативное восстановление кардинальных/крестцово-маточных связок

В 2021 году Shkarupa и др. изучили влияние нативной реконструкции кардинальных/крестцово-маточных связок на ПТО и ГАМП (таблица 1) (13). Важным критерием включения в исследование было уменьшение симптомов позывов к мочеиспусканию после введения марлевого тампона в задний свод влагалища ("симуляционная операция") (13). Важность этого предоперационного теста заключалась в том, что он помог выявить связь неотложных позывов к мочеиспусканию с крестцово-маточными связками. Критериями исключения были стрессовое недержание мочи (СНМ) и пролапс тазовых органов 3-4-ой стадии. Операция состояла из пликации кардинальных и крестцово-маточных связок.

Table 1
Таблица 1 Показатель эффективности лечения симптомов ПТО и ГМП в разные периоды наблюдения (13)
Full table

Для оценки пролапса тазовых органов использовалась классификация Бадена-Уокера; для оценки ГАМП - краткая версия шкалы оценки расстройств мочеиспускания (UDI-6), опросник для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (OAB-q), краткая версия опросника для оценки влияния симптомов со стороны тазового дна (PFIQ-7), опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-SF) и дневник мочеиспускания. Оценка проводилась через 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции. Наблюдалась заметная разница результатов между женщинами в пременопаузе и в постменопаузе в отношении ПТО и всех симптомов ГАМП (ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия) (таблица 1) (13).

Одного восстановления связок у женщин в пременопаузе через 12 месяцев было достаточно для достижения высоких результатов излечения ПТО - 85,7%, и императивного недержания мочи - 81,6%. У женщин в постменопаузе через 12 месяцев показатель эффективности лечения ПТО составил 20%, императивного недержания мочи - 33% (таблица 1) (13).

Ссылаясь на отличные результаты лечения у женщин в пременопаузе через 18 месяцев после операции (таблица 1), авторы (13) задались вопросом: "Что произойдет после наступления менопаузы? Может ли разрушение коллагена привести к проявлению ПТО и ГАМП?" (13). Рекомендация авторов использовать слинги, способствующие выработке коллагена, для женщин со значительным ПТО и ГАМП была основана на опыте их подразделения (6). Более подробная информация содержится в статье Shkarupa и др. (13).

Лечение ПТО с помощью слингов, способствующих выработке коллагена

Отдаленные данные, собранные в Японии, продемонстрировали существенную разницу между нативным восстановлением связок и использованием слингов, способствующих выработке коллагена, при лечении женщин в постменопаузе; 5 летние результаты Inoue и др., для ПТО и симптомов нижних мочевых путей (12) у 70-летних японок составили: через 12 месяцев: 91,2% - ПТО, 96,8% - императивное недержание мочи; через 60 месяцев 79,0% - ПТО, и 91,7% - императивное недержание мочи (11). Дальнейшее подтверждение результатов было получено на основе данных этой группы за 10 лет - 3100 имплантов было установлено 960 женщинам (10).

Связки являются основной структурной опорой органов малого таза, в то время как основная роль влагалища заключается в управлении мышечными силами малого таза, которые открывают и закрывают уретру и предотвращают преждевременное опорожнение мочевого пузыря (императивное недержание мочи) (1). Нативное восстановление кардинальных/крестцово-маточных связок эффективно у женщин в пременопаузе, но не у женщин в постменопаузе (12,13). Опыт многих авторов (7-13) и, в частности, 10-летний опыт Inoue и др., установивших 3100 слинговых имплантов 960 женщинам, чей возраст составил 70, с ПТО 3-й и 4-й стадии без иссечения стенок влагалища, указывает на то, что для получения высоких результатов лечения ПТО, по крайней мере, у женщин в постменопаузе, потребуется применение метода, который способствует выработке дополнительного коллагена (10). Самодельные слинги можно использовать для лечения отдельных пациентов в тех случаях, где коммерческие наборы запрещены (14). Новая технология - пликация связок полиэфирными нитями большого диаметра (15), - уже демонстрирует большие перспективы. Если долгосрочные результаты будут удовлетворительными, этот метод может стать доступным недорогим решением для стран, где все сетчатые изделия для вагинальной хирургии запрещены. Этот метод уже применяется для восстановления лобково-уретральных связок при СНМ (15), кардинальных и крестцово-маточных связок при ПТО и симптомах ГАМП, а также глубоких поперечных связок промежности для лечения синдрома опущения промежности и недержания кала, как описано в других разделах этой специальной серии.

Обсуждение

До настоящего времени была известна взаимосвязь между возрастом и более высокой распространенностью ГАМП и ПТО после наступления менопаузы, но никогда не была четко определена. Исследование Shkarupa и др. (таблица 1) очень четко показало, что менопауза является определяющим моментом в отношении перспектив хирургического лечения как симптомов ПТО, так и ГАМП, и, следовательно, решения о хирургическом вмешательстве (13).

Очень важной частью исследования Shkarupa и др. (13) была прямая связь между слабостью крестцово-маточных связок и ургентностью, причем оперировались только те женщины, которые прошли предоперационный скрининг: уменьшение неотложных позывов путем установки марлевого тампона в свод влагалища для механической поддержки крестцово-маточных связок. Лечение ГАМП с помощью восстановления кардинальных/крестцово-маточных связок является первым экспериментальным доказательством прямой связи между слабостью крестцово-маточных связок и ГАМП (13).

Одним из важных различий между исследованием Lancet Prospect по влагалищной реконструкции (12) и исследованием по восстановлению связок (13), было различие в прочности восстанавливаемых тканей: прочность связок на разрыв составила 300 мг/мм2, влагалища - 60 мг/мм2 (16). В исследовании Shkarupa и др. восстановление кардинальных/крестцово-маточных связок было выполнено без иссечения тканей влагалища. Связки являются структурными компонентами тазового дна, в то время как влагалище выполняет определенную функцию - направляет мышечные силы для открытия и закрытия уретры (1). Структурный коллаген 1 типа в связках намного прочнее, чем коллаген 3 типа и эластин влагалища, которые обеспечивают его эластичность.

Исходя из основных биомеханических принципов, мы можем сделать вывод, что для сохранения эластичности влагалища его следует сохранить, а не иссекать. Кроме того, связки с дефицитом коллагена в период менопаузы нуждаются в выработке нового коллагена, чтобы предотвратить удлинение крестцово-маточных связок, которое приводит к опущению органов и даже инвагинации передней стенки прямой кишки (рис. 1), и сохранить их структурную функцию. При просмотре рисунка 1, видно, что органы подвешены на связках. Иссечение и наложение швов на влагалище, которое имеет слабую структуру, само по себе не может устранить ни цистоцеле, ни опущение матки, как доказано в исследовании Lancet (12). Несмотря на соблюдение этих хирургических принципов (13), низкие результаты в группе женщин в менопаузе (таблица 1), можно объяснить разрушением коллагена после наступления менопаузы и выделением гидроксипролина в течение всего периода менопаузы (17).

Рисунок 1 Анатомия опущения матки, цистоцеле, инвагинации прямой кишки, ректоцеле. Кардинальная связка (не показана) прикрепляется к передней части шейки матки; передняя стенка влагалища прикрепляется к кардинальной связке и шейке матки. Матка подвешена на крестцово-маточных связках, которые при растяжении или повреждении удлиняются, вызывая опущение матки. Инвагинация прямой кишки является следствием того, что боковое прикрепление крестцово-маточной связки к прямой кишке оттягивает переднюю стенку прямой кишки вниз, так что она инвагинирует в полость прямой кишки. Чрезмерное растяжение или разрыв сухожильного центра промежности в заднем направлении приводит к попаданию прямой кишки во влагалище в виде ректоцеле. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. USL - крестцово-маточная связка; SSL - крестцово-остистая связка.

Выводы

Ключевым выводом исследования о восстановлении кардинальных/крестцово-маточных связок, проведенного Shkarupa и др., было то, что у женщин в пременопаузе восстановление связок само по себе обеспечивает хорошие показатели лечения ПТО и императивного недержания мочи через 12 месяцев. Однако были отмечены катастрофически низкие показатели эффективности лечения обоих заболеваний у женщин в постменопаузе. В исследовании Shkarupa и др. авторы сообщили, что женщинам в постменопаузе необходимо лечение с применением слингов, способствующих выработке коллагена. Эти комментарии были подтверждены в исследовании Inoue и др. При использовании мини-слинга, способствующего выработке коллагена, у 70-летних японок были отмечены высокие результаты хирургического лечения ПТО и императивного недержания мочи через 5 и 10 лет (2,11). Последний вопрос, который подняли авторы исследования Shkarupa и др. был таким: "Сохранятся ли высокие результаты лечения в группе ПТО и императивного недержания мочи после наступления менопаузы?". Однако в связи с этим возникает еще один важный вопрос: "Следует ли регулярно использовать методы лечения, способствующие выработке коллагена, для женщин с ПТО и симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей?".

Благодарности

Мы хотели бы выразить благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в оформлении и доработке статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинеологии для серии «Парадигма интегральной теории», опубликованной в журнале Annals of Translational Medicine. Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) выступили в качестве неоплачиваемых приглашенных редакторов серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл рецензии: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/prf

Конфликт интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на сайте https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была написана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования или спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых они могли бы заявить.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, будут надлежащим образом расследованы и решены. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, были выполнены в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларации (в редакции 2013 года). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопровождающих ее изображений и видео. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что он был деидентифицирован.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение статьи при строгом условии, что не будут внесены никакие изменения или правки, а оригинальная работа будет надлежащим образом цитироваться (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

  1. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
  2. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
  3. Wang B, Chen Y, Zhu X, et al. Global burden and trends of pelvic organ prolapse associated with aging women: An observational trend study from 1990 to 2019. Front Public Health 2022;10:975829. [Crossref] [PubMed]
  4. Løwenstein E, Ottesen B, Gimbel H. Incidence and lifetime risk of pelvic organ prolapse surgery in Denmark from 1977 to 2009. Int Urogynecol J 2015;26:49-55. [Crossref] [PubMed]
  5. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
  6. Shkarupa D, Kubin N, Pisarev A, et al. The hybrid technique of pelvic organ prolapse treatment: apical sling and subfascial colporrhaphy. Int Urogynecol J 2017;28:1407-13. [Crossref] [PubMed]
  7. Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [PubMed]
  8. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
  9. Caliskan A, Ozeren M, Goeschen K. Modified posterior intravaginal slingplasty: does the additional bilateral tape attachment to the sacrospinous ligament improve the results? Cent European J Urol 2018;71:326-33. [PubMed]
  10. Inoue H, Kohata Y, Sekiguchi Y, et al. The TFS minisling restores major pelvic organ prolapse and symptoms in aged Japanese women by repairing damaged suspensory ligaments - 12-48 month data. Pelviperineology 2015;34:79-83.
  11. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
  12. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017;389:381-92. [Crossref] [PubMed]
  13. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
  14. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [PubMed]
  15. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
  16. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970:272-80.
  17. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in healthy Japanese adults: age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)

Cite this article as: Kubin N, Shkarupa D, Shapovalova E, Zaytseva A. A comparison of native vaginal and ligament surgery for cure of pelvic organ prolapse and overactive bladder. Ann Transl Med 2024;12(2):39. doi: 10.21037/atm-23-1781

Article Options

Download Citation

Share