Une comparaison de la chirurgie vaginale et ligamentaire native dans le traitement du prolapsus des organes pelviens et de l'hyperactivité vésicale

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéo S1).

“«Les ligaments sont pour la structure, le vagin pour la fonction»”. Théorie intégrale (1).

L'incidence du prolapsus des organes pelviens (POP) et de l'hyperactivité vésicale (OAB) (pollakiurie, urgenturie, nycturie) augmente, parallèlement au vieillissement de la population, plus particulièrement au Japon (2). Dans le monde, environ 40% des femmes auront un POP, et cette proportion devrait augmenter avec le vieillissement de la population (3). En ce qui concerne la chirurgie, en 2008, le risque au cours de la vie d'une femme de 80 ans d'avoir au moins une chirurgie de POP était de 18,7% (4). Traditionnellement, la réparation antérieure et postérieure du vagin avec tissus natifs a été appliquée pour réparer le prolapsus, mais les taux de guérison restent terriblement faibles. En revanche, des taux de guérison élevés pour les POP et l'OAB (nycturie, pollakiurie, urgenturie) ont été rapportés en utilisant des techniques de bandelette créatrice de collagène (5) pour réparer les ligaments utéro-sacrés (USL) (6-12), analogues à la chirurgie par bandelette sous urétrale (MUS).

Cependant, plus récemment, ces interventions par bandelettes postérieures ont été assimilées aux plaques de prothèse. Elles ont été interdites par les autorités réglementaires dans de nombreux pays occidentaux et, dans certains d'entre eux, les bandelettes sous-urétrales (MUS) également. Dans ces pays, la réparation par tissus natifs est ainsi restée la seule option disponible pour les femmes présentant un prolapsus.

Résultats des études

Nous comparons la réparation vaginale par tissus natifs (12), la réparation ligamentaire par tissu natif (13) et de la réparation ligamentaire ciblées par des bandelette prothétiques productrices du collagène (10,14).

Réparation vaginale par tissus natifs

En 2017, l'essai PROSPECT publié dans The Lancet a évalué 430 femmes, d'âge moyen 59 ans, ayant bénéficié principalement d'une réparation vaginale standard pour prolapsus des organes pelviens (POP) (12); 78 présentaient une incontinence urinaire associée (12). Le taux d'échec de la réparation vaginale par tissus natifs du prolapsus, six mois après l'intervention chirurgicale, était de 79% (12).

Réparation du ligament cardinal/utéro-sacré natif (CL/USL)

En 2021, Shkarupa et al. ont étudié l'effet de la réparation par tissus natifs des ligaments cardinaux et utérosacrés (CL/USL) sur le prolapsus des organes pelviens (POP) et le syndrome de vessie hyperactive («HAV»: pollakiruie, urgenturie, nycturie) (Tableau 1) (13). Un critère d'inclusion important était la diminution des symptômes d'urgenturie après l'insertion d'une compresse roulée dans le fornix vaginal postérieur («intervention simulée») (13). L'intérêt de ce test préopératoire était d'établir un lien entre les symptômes d'urgenturie et les ligaments utérosacrés. Les critères d'exclusion comprenaient l'incontinence urinaire d'effort (IUE) et les prolapsus de grade 3–4. La chirurgie consistait en une plicature des ligaments cardinaux et utérosacrés.

Le prolapsus a été évalué slon la classification de Baden-Walker et l'hyperactivité vésicale par le formulaire abrégé 6 de l'inventaire de détresse urinaire (UDI-6), le questionnaire sur la vessie hyperactive (OAB-q), le questionnaire sur l'impact sur le plancher pelvien - formulaire court 7 (PFIQ-7) et le questionnaire de consultation internationale sur sur l'incontinence – questionnaires abrégés sur l'incontinence urinaire (ICIQ-SF) et le catalogue mictionnel. Une évaluation postopératoire a été réalisée à 3, 6, 12 et 18 mois après la chirurgie. Il y avait une différence marquée entre les femmes préménopausées et ménopausées pour le POP et tous les symptômes de l'hyperactivité vésicale: impériosité, pollakiurie, et nycturie (Tableau 1) (13).

Chez les femmes préménopausées, la réparation ligamentaire seule s'est révélée suffisante pour obtenir la guérison du POP et de l'urgenturie, avec des taux de succès de 85,7% pour le POP et de 81,6% pour l'urgenturie à 12 mois. En revanche, chez les femmes ménopausées, les taux de guérison à 12 mois n'étaient que de 20% pour le POP et de 33% pour l'urgenturie (Tableau 1) (13).

Au vu des excellents résultats observés chez les femmes préménopausées à 18 mois (Tableau 1), les auteurs (13) ont soulevé les questions suivantes: «Que se passe-t-il après la ménopause? La dégradation du collagène entraîne-t-elle le POP et l'HAV?». Leur recommandation d'utiliser des dispositifs créateurs de collagène (bandelettes prothétiques) chez les femmes présentant un prolapsus significatif et une HAV reposait sur l'expérience de leur service (6). Des informations plus détaillées sont disponibles dans l'article de Shkarupa et al. (13).

Réparation des POP à l'aide de bandelettes créatrices de collagène

Une différence majeure entre la réparation ligamentaire par tissus natifs et les bandelettes créatrices de collagène chez les femmes ménopausées a été démontrée par des données à long terme provenant du Japon; Inoué et al. Inoue et al. ont rapporté des résultats à 5 ans sur les POP et les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez des femmes japonaises âgées en moyenne de 70 ans: avec des taux de guérison de 91,2% pour le POP et de 96,8% pour l'urgenturie à 12 mois, diminuant respectivement à 79,0% pour le POP et à 91,7% pour l'urgenturie à 60 mois (11). Une validation supplémentaire a été apportée par les données à 10 ans de ce même groupe, portant sur 960 femmes avec 3 100 implants (10).

Les ligaments constituent le principal support structurel des organes pelviens, tandis que le rôle essentiel du vagin est de transmettre les forces musculaires pelviennes responsables de l'ouverture et de la fermeture de l'urètre, et d'empêcher une vidange vésicale prématurée (incontinence par urgenturie) (1). Les réparations ligamentaires natives des ligaments cardinaux et utérosacrés (CL/USL) donnent de bons résultats chez les femmes avant la ménopause, ce qui n'est pas le cas chez les femmes ménopausées (12,13). L'expérience de nombreux auteurs (7-13) et en particulier l'expérience à 10 ans d'Inoue et al., comprenant 3 100 implants de bandelettes chez 960 femmes âgées de 70 ans présentant des POP de 3 e et 4 e degrés sans excision vaginale, indiquent que des méthodes de création de collagène sont nécessaires pour obtenir de bons résultats dasn la chirurgie du POP, du moins chez les femmes ménopausées (10). Les bandelettes artisanales découpées manuellement peuvent être utilisées chez des patientes individuelles dans les pays où les kits commerciaux sont interdits (14). Une technique émergente, la plicature ligamentaire à l'aide de sutures en polyester de large calibre (15), montre déjà des résultats très prometteurs. Si les résultats à plus long terme s'avèrent satisfaisants, cette méthode pourrait devenir une solution accessible et à faible coût dans les pays où tous les produits prothétiques sont interdits pour la chirurgie vaginale. Cette approche a déjà été appliquée pour réparer les ligaments pubourétraux en cas d'IUE (15), les ligaments cardinaux et USL pour les symptômes de prolapsus et d'hyperactivité vésicale, ainsi que les ligaments transversaux profonds du périnée pour le traitement du syndrome périnéal descendant et de l'incontinence fécale par impériosité, comme décrit ailleurs dans cette série spéciale.

Discussion

Jusqu'à présent, la relation entre l'âge et une incidence plus élevée d'hyperactivité vésicale et de POP après la ménopause était connue mais n'avait jamais été clairement définie. L'étude de Shkarupa et al.’s trial (Tableau 1) a très clairement démontré que la ménopause constitue un point déterminant en ce qui concerne les perspectives de guérison chirurgicale des symptômes de POP et d'hyperactivité vésicale, et, par conséquent, pour la décision d'une prise en charge chirurgicale (13).

Un élément particulièrement important de l'étude de Shkarupa et al.’s study (13) réside dans l'établissement d'un lien direct entre la faiblesse des ligaments utérosacrés (USL) et l'urgenturie, en ne sélectionnant pour l'intervention que des femmes préalablement dépistées par un test préopératoire spécifique: la diminution des symptômes d'urgenturie après mise en place d'une compresse roulée dans le fornix vaginal, permettant un soutien mécanique temporaire des USL. La guérison de l'HAV après réparation des ligaments cardinaux et utérosacrés (CL/USL) apporte ainsi la première preuve expérimentale d'un lien direct entre la laxité des USL et l'HAV (13).

Une différence majeure entre l'étude de réparation vaginale du Lancet PROSPECT (12) l'étude sur la réparation ligamentaire (13), réside dans les différentes résistances des tissus qui ont été réparés: les ligaments ont une contrainte de rupture de 300 mg/mm² et le vagin, 60 mg/mm² (16). Dans l'étude de Shkarupa et al. la réparation des CL/USL a été réalisée sans exérèse vaginale. Les ligaments constituent les éléments structuraux du plancher pelvien, tandis que le vagin est principalement impliqué dans la fonction, en transmettant les forces musculaires responsables de l'ouverture et de la fermeture de l'urètre (1). Le collagène de type I, prédominant dans les ligaments, est beaucoup plus résistant que le collagène de type III et l'élastine du vagin, qui confèrent à ce dernier ses propriétés élastiques.

Sur la base des principes biomécaniques fondamentaux, on peut en déduire que, afin de préserver sa fonction élastique, le vagin doit être conservé et non excisé. De plus, les ligaments devenus déficitaires en collagène après la ménopause nécessitent la création de nouveau collagène afin de prévenir l'allongement des USL, responsable du prolapsus des organes et même de l'intussusception de la paroi antérieure du rectum (Figure 1), et de conserver leur fonction structurelle. La Figure 1, montre clairement que les organes sont suspendus par des ligaments. L'exérèse et la suture du vagin, structure mécaniquement faible, ne peuvent à elles seules corriger ni un cystocèle ni un prolapsus utérin, comme l'a démontré l'étude du Lancet PROSPECT (12). Malgré le respect de ces principes chirurgicaux (13), les mauvais résultats observés dans le groupe ménopausé (Tableau 1), peuvent raisonnablement s'expliquer par la dégradation du collagène après la ménopause et sa dégradation sous forme d'hydroxyproline tout au long de la période ménopausique (17).

Figure 1 Anatomie du prolapsus utérin, de la cystocèle, de l'intussusception rectale, de la rectocèle. Le ligament cardinal (non représenté) est attaché à la partie antérieure du col; la paroi vaginale antérieure est attachée au ligament cardinal et au col de l'utérus. L'utérus est suspendu par des «USL» qui, s'ils sont étirés ou endommagés, s'allongent pour provoquer un prolapsus utérin. L'intussusception rectale est une conséquence de l'attachement latéral de l'USL au rectum tirant vers le bas la paroi rectale antérieure afin qu'elle s'invagine dans la cavité rectale. Un corps périnéal trop étiré ou déchiré permet en arrière la pénétration du rectum dans le vagin sous forme de rectocèle. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligament utéro-sacré; SSL, ligament sacro-épineux.

Conclusions

Le message principal de l'étude de Shkarupa et al. sur la réparation des ligaments cardinaux et utérosacrés (CL/USL) est que, chez les femmes non ménopausées, la réparation ligamentaire seule permet d'obtenir de bons taux de guérison du prolapsus des organes pelviens (POP) et des symptômes d'urgenturie à 12 mois. En revanche, des taux de guérison catastrophiquement faibles ont été observés pour ces deux affections chez les femmes ménopausées. Shkarupa et al. ont conclu que, chez les femmes ménopausées, le recours à des bandelettes créatrices de collagène était nécessaire. Ces commentaires ont été confirmées par les travaux d'Inoue et al, utilisant la minisling Tissue Fixation System (TFS), avec de bons résultats chirurgicaux à 5 et 10 ans rapportés pour le POP et l'urgenturie chez des femmes japonaises âgées de 70 ans (2,11). La question finale posée par Shkarupa et al. était «Que deviennent les résultats favorables obtenus chez les patientes guéries de POP et d'urgenturie après la ménopause?». Toutefois, cette interrogation en soulève une autre question importante: «Les méthodes de création de collagène devraient-elles être utilisées de manière systématique chez les femmes présentant un POP et des SBAU?».

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre gratitude aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta, pour leur soutien exceptionnel dans la conception et le perfectionnement de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution - Non Commercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Mathilde Chapuis