Una comparación de la cirugía vaginal nativa y de ligamentos para la cura del prolapso de órganos pélvicos y la vejiga hiperactiva

Introduction

Los puntos clave del artículo se sintetizan en el vídeo resumen (Video S1).

“Los ligamentos son para la estructura, la vagina para la función”. Teoría Integral (1).

La incidencia del prolapso de órganos pélvicos (POP) y de la vejiga hiperactiva (VH) (frecuencia, urgencia, nicturia) está aumentando, paralelamente con el envejecimiento de la población, especialmente en Japón (2). En todo el mundo, alrededor del 40 % de las mujeres sufrirán POP y se espera que esta proporción aumente con el envejecimiento de la población (3). En cuanto a la cirugía, en 2008, el riesgo de por vida para una mujer de 80 años sometida al menos una cirugía POP en Dinamarca era del 18,7% (4). Tradicionalmente, la reparación anterior y posterior de la vagina nativa se ha aplicado para reparar el prolapso, pero las tasas de curación siguen siendo lamentablemente bajas. En contraste, se han informado altas tasas de curación para POP y VH (nicturia por frecuencia de urgencia) utilizando técnicas de cabestrillos formadores de colágeno (5) para reparar los ligamentos uterosacros (USL) (6-12), análogas a la cirugía con cabestrillo mediouretral (MUS).

Sin embargo, más recientemente, estas operaciones con cabestrillo posterior se han colocado en la misma categoría que las mallas. Estas están prohibidas por los organismos reguladores de muchos países occidentales y, en algunos, también las MUS. En esos países, la reparación del tejido nativo sigue siendo la única opción disponible para las mujeres con prolapso.

Reparación vagina nativa

Comparamos la reparación del tejido nativo vaginal (12), el ligamento nativo (13) y la reparación del ligamento de sitio específico con cintas de malla productoras de colágeno (10,14).

Native vaginal repair

En 2017, en el estudio Prospect Lancet se evaluaron a 430 mujeres con una edad media de 59 años, que se sometieron principalmente a reparación vaginal estándar para "POP" (12); 78 tenían incontinencia urinaria concurrente (12). La tasa de fracaso en la reparación vaginal del prolapso con tejido nativo a los 6 meses después de la cirugía fue del 79% (12).

Reparación nativa de ligamentos cardinal/uterosacro (LC/LUS)

En 2021, Shkarupa et al. estudiaron el efecto de la reparación de CL/USL del tejido nativo sobre el POP y la VH (frecuencia, urgencia, nicturia) y el POP (Tabla 1) (13). Un criterio de inclusión importante fue la disminución de los síntomas de urgencia después de la inserción de un tampón de gasa en rollo en el fondo de saco posterior de la vagina ("operación simulada") (13). La importancia de esta prueba preoperatoria fue que vinculó el síntoma de urgencia con los Ligamentos Utero Sacros. Los criterios de exclusión fueron la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y los grados 3-4 de POP. La cirugía consistió en plicatura de cardenales y USL.

El prolapso se evaluó mediante la clasificación de Baden-Walker y la VH mediante Urinary Distress Inventory Short Form 6 (UDI-6), el Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), el Pelvic Floor Impact Questionnaire-Short Form 7 (PFIQ-7) y Cuestionario de consulta internacional sobre incontinencia: cuestionarios de formato corto sobre incontinencia urinaria (ICIQ-SF) y diario miccional. La evaluación postoperatoria se realizó a los 3, 6, 12 y 18 meses después de la cirugía. Hubo una marcada diferencia entre las mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas en cuanto al POP y todos los síntomas de VH, urgencia, frecuencia y nicturia (Tabla 1) (13).

La reparación de ligamentos por sí sola fue suficiente para curar el POP y la urgencia en mujeres premenopáusicas, logrando tasas de curación del 85,7% para POP y del 81,6% para la urgencia a los 12 meses. Para las mujeres postmenopáusicas, a los 12 meses, la tasa de curación del POP fue del 20 % y para urgencia del 33 % (Tabla 1) (13).

Con referencia a los excelentes resultados obtenidos en mujeres premenopáusicas a los 18 meses (Tabla 1), los autores (13) plantearon las siguientes preguntas: "¿Qué sucede después de la menopausia? ¿La degradación del colágeno causa POP y VH? (13). u recomendación de utilizar cintas de creación de colágeno para mujeres con prolapso significativo y VH se basó en la experiencia de su unidad (6). Se encuentran disponibles detalles más completos en el artículo de Shkarupa et al. (13).

Reparación de POP mediante cabestrillos creadores de colágeno

Una diferencia dramática entre la reparación de ligamentos nativos y los cabestrillos formadores de colágeno en mujeres postmenopáusicas se demostraron por datos a largo plazo de Japón; los datos de 5 años de Inoue et al. para POP y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) (12) en mujeres japonesas de 70 años fueron: 91,2 % para POP, 96,8 % para urgencia a los 12 meses, cayendo a 79,0 %. para POP y 91,7% para urgencia a los 60 meses (11). Los datos de 10 años de este grupo, 960 mujeres con 3,100 implantes, proporcionaron una validación adicional (10).

Los ligamentos son el principal soporte estructural de los órganos pélvicos, mientras que la función principal de la vagina es transmitir las fuerzas de los músculos pélvicos que abren y cierran la uretra para prevenir el vaciado prematuro de la vejiga (incontinencia de urgencia) (1). Las reparaciones del ligamento nativo CL/USL funcionan bien en mujeres premenopáusicas, pero no en mujeres postmenopáusicas (12,13). La experiencia de muchos autores (7-13) y, en particular, la experiencia de 10 años de Inoue et al., 3.100 implantes de cinta en 960 mujeres de 70 años con POP de 3º y 4º grado sin escisión vaginal, indica que se requerirán métodos de formación de colágeno para obtener buenos resultados de la cirugía POP, al menos en mujeres postmenopáusicas (10). Las cintas artesanales cortadas a mano se pueden utilizar con pacientes individuales donde los kits comerciales están prohibidos (14). Una técnica emergente, la plicatura de ligamentos con suturas de poliéster de calibre ancho (15), ya resulta muy prometedora. Si los resultados a largo plazo son satisfactorios, podría convertirse en una solución disponible de bajo costo para los países donde todos los productos de malla están prohibidos para la cirugía vaginal. Este método ya se ha aplicado para reparar los ligamentos pubouretrales para IUE (15), cardinales y ULS para prolapso y síntomas de VH, y también, los ligamentos transversos perineales profundos para curar el síndrome perineal descendente y la incontinencia fecal de urgencia, como se describe en otra parte de esta serie especial.

Discusión

Hasta ahora, se conocía la relación entre la edad y una mayor incidencia de VH y POP después de la menopausia, pero nunca se definió claramente. El ensayo de Shkarupa et al. (Tabla 1) mostró muy claramente que la menopausia es un punto decisivo en lo que respecta a las perspectivas de curación quirúrgica de los síntomas tanto del POP como de la VH y, por lo tanto, la decisión de realizar la cirugía (13).

Una parte muy importante del estudio de Shkarupa et al. (13) fue la vinculación directa de la debilidad de USL y la urgencia operando únicamente en mujeres que fueron examinadas mediante una prueba preoperatoria: reducción de la urgencia mediante la colocación de un rollo de gasa en el fondo de saco vaginal para soportar mecánicamente las USL. La curación de la VH mediante la reparación del CL/USL proporciona la primera evidencia experimental de un vínculo directo entre la laxitud del USL y la VH (13).

Una diferencia importante entre el ensayo de reparación vaginal Prospect Lancet (12) y el ensayo de reparación de ligamentos (13), fue la diferente fuerza de los tejidos que se repararon: los ligamentos tienen una tensión de rotura de 300 mg/mm² y la vagina, de 60 mg/mm² and the vagina, 60 mg/mm² (16). Shkarupa et al. repararon la CL/USL sin escisión vaginal. Los ligamentos son los componentes estructurales del piso pélvico, mientras que la vagina se ocupa de su función, transmitiendo las fuerzas musculares que abren y cierran la uretra (1). El colágeno estructural 1 de los ligamentos es mucho más fuerte que el colágeno 3 y la elastina de la vagina, que proporcionan su elasticidad.

Podemos deducir de los principios biomecánicos básicos que, para preservar su función elástica, la vagina debe conservarse, no extirparse. Además, los ligamentos deficientes en colágeno en la menopausia necesitan que se cree nuevo colágeno, con el fin de evitar la elongación del ligamento Utero Sacro que da lugar al prolapso de órganos e incluso a la invaginación intestinal de la pared rectal anterior (Figura 1), y para conservar su función estructural. Al inspeccionar la Figura 1, es evidente que los órganos están suspendidos por ligamentos. La extirpación y sutura de la vagina, una estructura débil, no puede curar por sí sola ni un cistocele ni un prolapso uterino, como lo demuestra el ensayo Prospect Lancet (12). A pesar de la adherencia a estos principios quirúrgicos (13), los malos resultados en el grupo menopáusico (Tabla 1), pueden explicarse razonablemente por la degradación del colágeno después de la menopausia y la excreción como hidroxiprolina durante todo el período menopáusico (17).

Figura 1 Anatomy of uterine prolapse, cystocele, rectal intussusception, rectocele. The cardinal ligament (not shown) is attached to the anterior part of the cervix; the anterior vaginal wall is attached to the cardinal ligament and the cervix. The uterus is suspended by “USL” which if stretched or damaged, elongate to cause uterine prolapse. The rectal intussusception is a consequence of the lateral USL attachment to the rectum pulling down the anterior rectal wall so it invaginates into the rectal cavity. An overstretched or torn perineal body posteriorly allows ingress of the rectum into the vagina as a rectocele. Reused from Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3^rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. With permission from Peter Petros; retains ownership of the copyright. USL, uterosacral ligament; SSL, sacrospinous ligament.

Conclusión

El mensaje clave del estudio de LC/LUS de Shkarupa et al.’s fue que en las mujeres premenopáusicas, la reparación de ligamentos por sí sola proporciona buenas tasas de curación para el POP y la urgencia a los 12 meses. Sin embargo, se observaron tasas de curación catastróficamente bajas para ambas afecciones en mujeres postmenopáusicas. aconsejaron que las mujeres postmenopáusicas necesitaban cabestrillos formadores de colágeno. Estos comentarios fueron validados por Inoue et al. Utilizando el sistema de fijación tisular creador de colágeno (TFS, por sus siglas en inglés), se informaron resultados quirúrgicos altos a 5 y 10 años para POP y urgencia en mujeres japonesas de 70 años (2,11). La última pregunta de Shkarupa et al. fue "¿Qué sucede con el éxito del POP y los resultados del grupo de urgencia después de la menopausia?". Sin embargo, esto plantea otra pregunta importante: "¿Deberían usarse métodos de creación de colágeno de forma rutinaria para las mujeres con POP y STUI?".

Agradecimientos

Queremos expresar nuestra gratitud a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su excepcional apoyo en el diseño y perfeccionamiento del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editora Asistente) se desempeñaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión por pares externa.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han cumplimentado el formulario uniforme de divulgación del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1781/coif). La serie «Paradigma de la Teoría Integral» fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiación ni patrocinio alguno. Los autores no tienen ningún otro conflicto de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo al garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la reproducción y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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