Симуляционные операции (СО) обеспечивают механическую поддержку структур для подтверждения причины возникновения симптомов

Введение

Предисловие к Интегральной теории 1990 года.

"Для меня всегда было очевидно, что, как правило, причину недержания мочи у женщин следует искать вне мочевого пузыря, то есть в структурах, поддерживающих мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря, а именно в связках, мышцах тазового дна и влагалище. Если симптомы недержания мочи возникают из-за нарушения анатомии вышеупомянутых структур, то функция должна возвращаться через восстановление анатомии ."

В предисловии изложены основы симуляционных операций: контроль за мочеиспусканием осуществляется за счет сокращения мышц малого таза. Если связки ослаблены, например, из-за недостатка коллагена, мышцы малого таза также ослабевают, поэтому они не могут закрывать мочеиспускательный канал (вызывая стрессовое недержание мочи), открывать его (вызывая трудности с опорожнением) или растягивать влагалище, как батут, чтобы предотвратить преждевременную активацию рефлекса мочеиспускания (вызывая императивное недержание мочи) (1).

Что такое симуляционные операции?

Имитация хирургической операции. Симуляционная операция проводится с целью подтверждения того, что та или иная связка вызывает определенный симптом или пролапс. При проведении симуляционной операции обеспечивается механическая поддержка лобково-уретральной и крестцово-маточной связок, влагалища (для рецепторов растяжения основания мочевого пузыря), при этом наблюдается влияние на симптомы (позывы, стрессовое недержание мочи, боль). Концепция симуляционной операции расширилась до мониторинга анатомических изменений с помощью ультразвука и изменений давления на уродинамических графиках. Проведение симуляционных операций полезны при принятии решения о проведении операции по восстановлению связок у женщин с тяжелыми симптомами, но с минимальным пролапсом тазовых органов. Симуляционные операции подтверждают утверждение интегральной теории о том, что слабость связок является основной причиной возникновения симптомов нижних мочевыводящих путей, пролапса и хронической тазовой боли.

Первая симуляционная операция для механического регулирования СНМ была выполнен в 1986 году (рис. 1) (смотрите видео S1). Тогда наблюдения позволили сделать выводы, которые привели к созданию среднеуретрального слинга; в частности, выделение мочи при кашле можно было контролировать с помощью механической поддержки лобково-уретральных связок, используя зажим и, в меньшей степени, с помощью установки субуретрального вагинального "гамака" (продемонстрировано на видео S1). Это наблюдение породило гипотезу о том, что причиной СНМ могут быть слабые лобково-уретральные связки с дефицитом коллагена (1). Позже эта гипотеза была подтверждена серией экспериментов, которые привели к созданию Интегральной теории (1) и прототипа среднеуретрального слинга, а также вагинального слинга без натяжения (TVT) (1,2). Для выработки нового коллагена, укрепляющего лобково-уретральные связки, вместо зажима был использован слинг (3).

Рисунок 1 Симуляционная операция по восстановлению функции мочевого пузыря с помощью поддержки лобково-уретральной связки (видео S1). (A) СНМ: если лобково-уретральная связка ослаблена, она удлиняется при усилии и не может поддерживать мочеиспускательный канал; лобково-копчиковая мышца не может растянуть дистальный отдел влагалища в достаточной степени, чтобы закрыть дистальный отдел мочеиспускательного канала сзади; воздействие плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход растягивает верхнюю часть влагалища (прерывистые линии) и мочепузырный треугольник назад, чтобы открыть дистальный отдел влагалища и заднюю стенку мочеиспускательного канала (от состояния "закрыто" до "открыто") Зажим имитирует действие субуретрального слинга; он предотвращает удлинение лобково-уретральной связки и восстанавливает функцию закрытия мочеиспускательного канала, как показано на правом снимке УЗИ (белая стрелка). (B-D) Трансперинеальное ультразвуковое исследование у пациента с СНМ. (B) Остальное: белые круги обозначают лобково-уретральную связку. Органы находятся в правильном анатомическом положении. (C) Натяжение: обратите внимание на удлинение лобково-уретральной связки при натуживании (четыре белых круга). Сужение шейки мочевого пузыря и увеличение диаметра мочеиспускательного канала по всей длине уретры значительно снижают сопротивление мочеиспускательного канала потоку мочи, и моча выделяется при кашле. (D) Тест с использованием зажима: белой стрелкой обозначен зажим, как на видео S1. Зажим поддерживает слабую лобково-уретральную связку, предотвращает ее удлинение и предотвращает ее открытие плато леваторов/мышцей, поднимающей задний проход что может привести к развитию СНМ. Обе фигуры повторно использованы из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права.PS - лобковый симфиз; PCM - лобково-копчиковая мышца; PUL - лобково-уретральная связка; PVL - лобково-пузырная связка; arc - дуга Гильвернета; H - субуретральный вагинальный гамак; C - закрытый; O - открытый; N - рецепторы растяжения уротелия; USL - крестцово-маточная связка; LP - плато леваторов; LMA - мышца, поднимающая задний проход; S - симфиз; B - мочевой пузырь; U - мочеиспускательный канал; a - передняя стенка влагалища; p - задняя стенка влагалища; MID - среднеуретральный фиксатор; UR - уретра; SO - симуляционная операция; SUI - стрессовое недержание мочи.

Анатомическое обоснование для проведения симуляционных операций

Что касается рисунка 2A, то круги 1-4 наглядно представляют структуры, поврежденные головкой при ее прохождении по родовым путям. На каждом уровне родовых путей головка может повредить части самого влагалища и связки, которые удерживают органы, что может привести к выпадению мочевого пузыря, кишечника и матки. Те же поврежденные связки, которые находятся в пределах кругов 1-4, могут вызывать симптомы дисфункции мочевого пузыря/кишечника и хронической тазовой боли, некоторые из которых могут быть непосредственно диагностированы с помощью симуляционных операций. Симптомы, вызванные повреждением связок (кружки 1-4), подробно описаны в диагностическом алгоритме (рис.2Б). Цифры и связки в каждом из четырех кругов 1-4 соответствуют таким же цифрам в трех столбцах диагностического алгоритма (рис.2Б).

Рисунок 2 Происхождение и применение диагностического алгоритма. (А) Как опускающаяся головка приводит к повреждению связок и пролапсу. Зоны повреждения и номера кругов, 1-4 в (А), соответствуют номерам в трех столбцах (Б). (В) Три столбца представляют три анатомические зоны алгоритма. Диагностический алгоритм показывает, какие связки могут вызывать пролапс и какие симптомы. Цифры 1-4 соответствуют местам повреждения связок, кружки 1-4 на рисунке (А). Все симптомы, описанные в прямоугольнике, проявляются как часть синдрома заднего свода и потенциально излечимы с помощью восстановления крестцово-маточной связки (3). Обе фигуры повторно использованы из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права.PS - лобковый симфиз; PUL - лобково-уретральная связка; SUI - стрессовое недержание мочи; B - мочевой пузырь; UT - матка; CL - кардинальная связка; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; PB - тело промежности; R - прямая кишка; S - крестец; USL - крестцово-маточная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца.

Как с помощью симуляционных операций протестировать (и продемонстрировать) прогнозы Интегральной теории

"Поддерживайте структуру, и вы улучшите ее функцию".

Симуляционные операции обеспечивают механическую поддержку, чтобы связка могла выполнять свою работу. Связки, поврежденные на четырех уровнях влагалища: лобково-уретральная связка, кардинальная связка, крестцово-маточная связка и тело промежности (рис. 2A), ослабевают и растягиваются при воздействии силы, независимо от источника, как и лобково-уретральная связка (ультразвук, рис. 1). В рамках Интегральной теории предположения о том, что "СНМ, императивные позывы и хроническая тазовая боль по разным причинам в основном вызваны слабостью влагалища или поддерживающих его связок", могут быть непосредственно проверены во время стандартного влагалищного обследования путем механической поддержки лобково-уретральных связок или крестцово-мышечных связок (или обеих) с помощью зажима рис. 1) или зеркала рис. 3).

Рисунок 3 Симуляционная операция с применением гинекологического зеркала для поддержки крестцово-маточной связки и рецепторов растяжения с целью облегчения боли и ургентности. Таким образом, этот тест является определяющим при интерстициальном цистите/ синдроме болезненного мочевого пузыря, возникающем по причине ослабленных крестцово-маточных связок. Аккуратно введенное зеркало механически поддерживает рецепторы растяжения уротелия "N" и крестцово-маточные связки, которые поддерживают висцеральные нервные сплетения таза "VP". Поддержка рецепторов растяжения предотвращает выброс афферентных нервных импульсов, которые интерпретируются как позыв к мочеиспусканию. Поддержка ослабленных крестцово-маточных связок предотвращает возникновение болевых импульсов, исходящих из висцеральных нервных сплетений de novo. В 70-80% случаев боль и позывы немедленно проходят. Поддержка крестцово-маточных связок восстанавливает сократительную функцию плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход, позволяя ей растягивать влагалище назад. Волнистая форма букв плато леваторов и мышцы, поднимающей задний проход, указывает на слабость сократительной функции вследствие сокращения на фоне ослабленных крестцово-маточных связок. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. PUL - лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; N - рецепторы растяжения уротелия; CL - кардинальная связка; VP - висцеральное сплетение; USL - крестцово-маточная связка; LP - плато леваторов; LMA - мышца, поднимающая задний проход; L USLS - рыхлость крестцово-маточных связок; SO, симуляционная операция; IC, интерстициальный цистит.

Наиболее часто проводимые виды симуляционных операций

С клинической точки зрения, проведение симуляционной операции на лобково-уретральных связках с помощью зажима для выявления стрессового недержания мочи (рис.1, видео S1), и на крестцово-мышечных связках с помощью зеркала (рис. 3), для выявления позывов к мочеиспусканию и симптомов хронической тазовой боли могут быть легко включены в стандартный влагалищный осмотр. Другие виды симуляционных операций, включая интраоперационные, будут представлены ниже.

Примечание: при амбулаторном обследовании такие тесты должны проводиться с особой осторожностью, так как любое чрезмерное давление щипцов на влагалище может вызывать боль.

Симуляционная операция, которая может быть проведена во время клинических обследований

Цель этой работы - представить примеры симуляционных операций, чтобы показать, что если при механической поддержке определенной связки в трех симптоматических зонах (рис.2Б), это приводит к разрешению связанных с ней симптомов (такие как позывы к мочеиспусканию и боль) в этой зоне, то причина/следствие (поврежденная связка/симптом) могут быть устранены. Если предполагается хирургическое вмешательство, положительный результат симуляционной операции указывает на более высокую вероятность эффективности хирургического лечения. Такие симуляционные операции являются стандартными профилактическими вмешательствами среди хирургов, которые придерживаются парадигмы интегральной теории для хирургического устранения симптомов в трех зонах влагалища (4-12) (рис.2B). Следующие симуляционные операции будут классифицированы в соответствии со структурным уровнем повреждения (желтые кружки), пронумерованные 1-4, на рис. 2A,2B.

Проведение симуляционной операции для определения причинно-следственной связи между лобково-уретральной связкой и СНМ

Взаимосвязь ослабленной лобково-уретральной связки и стрессового недержания мочи показана на Видео S1. Анатомические и ультразвуковые аналоги, полученные в результате симуляционной операции, подробно представлены на рисунке 1; зажим (белая стрелка, правый снимок УЗИ) предотвращает удлинение лобково-уретральной связки до "L" и, таким образом, предотвращает выделение мочи при кашле; анатомия и функция мочевого пузыря восстанавливаются (13) такой же результат достигается с помощью среднеуретрального слинга (2,4).

Доказательство того, что среднеуретральный слинг не эффективен при обструкции уретры

Женщину просят помочиться во время теста с использованием зажима, показанный на видео S1 что предотвращает СНМ. Это сделать непросто, но многим женщинам удается сделать это. Мочеиспускание с использованием зажима in situ указывает на то, что способ действия среднеуретрального слинга не является обструктивным. Скорее, он восстанавливает анатомию и функцию, как показано на правом снимке УЗИ (рис. 1).

Проведение симуляционной операции для определения причинно-следственной связи лобково-уретральной связки и стрессового недержания кала

Стрессовое недержание кала встречается гораздо реже, чем стрессовое недержание мочи. Метод тестирования недержания кала при кашле с применением зажима точно такой же, как и при СНМ (рис. 1) (14).

Проведение симуляционной операции для определения причинно-следственной связи лобково-уретральной связки и смешанного типа недержания мочи

Тестирование на "смешанное недержание мочи" проводится так же, как и на изолированное стрессовое недержание мочи, за исключением того, что пациента спрашивают, сократилась ли частота позывов. Лобково-уретральная связка фиксирует лобково-копчиковую мышцу, которая растягивает влагалище вперед, обеспечивая 50% силы натяжения для поддержки рецепторов растяжения уротелия "N" (рис.1). Если тест с применением зажима (рис.1), снижает проявление как СНМ, так и императивных позывов к мочеиспусканию, можно предсказать, что оба симптома могут быть разрешены или облегчены с помощью среднеуретрального слинга (видео S2). Видео S2 указывает на слабость лобково-уретральной связки, как причину активации рефлекса мочеиспускания, регулируемого за счет поддержки лобково-уретральной связки.

Проведение симуляционной операции для определения причинно-следственной связи крестцово-маточной связки и императивных позывов к мочеиспусканию и боли

Применение гинекологического зеркала обеспечивает механическую поддержку рецепторов растяжения и висцеральных сплетений снизу (15) (рис. 3). По оценкам, зеркало помогает контролировать императивные позывы к мочеиспусканию и боль у 70-80% женщин.

Примечание: чрезмерное давление со стороны зеркала может стимулировать большее количество афферентов, что может привести к ухудшению болевых и ургентных симптомов. Болевые симптомы, вероятно, возникают из афферентных соединений висцеральных нервов внутри висцерального сплетения, а не из поврежденного органа, который выступает в роли отраженной боли.

Проведение симуляционной операции с применением местной анестезии для определения роли висцерального сплетения при хронической тазовой боли

Для определения причины возникновения вульводинии применяется тест Борнштейна: введение местного анестетика в нижнюю часть обеих крестцово-маточных связок привело к облегчению боли при вульводинии у десяти женщин с вульводинией (16). При исследовании на выявление гиперестезии вульвы у восьми женщин гиперестезия отсутствовала, а у двух женщин - только с одной стороны вульвы.

Тест Борнштейна также применялся у женщин с подтвержденным диагнозом интерстициального цистита. Трем женщинам с интерстициальным циститом и хронической тазовой болью была проведена местная анестезия нижней части крестцово-маточных связок. У пациентов с хронической тазовой болью также наблюдались вульводиния, боль внизу живота и выраженная парауретральная болезненность. Выраженность симптомов интерстициального цистита и хронической тазовой боли снизилась в течение 20 минут после введения местной анестезии (17).

Проведение симуляционной операции для определения причинно-следственной связи ослабленной крестцово-маточной связки и СНМ

У некоторых женщин использование щипцов Эллиса для сведения крестцово-маточных связок иногда позволяет контролировать СНМ при кашле. Это объясняется сокращением мышцы, поднимающей задний проход относительно крестцово-маточной связки, которая обеспечивает вращение основания мочевого пузыря назад/вниз, чтобы закрыть мочеиспускательный канал у шейки мочевого пузыря (рис. 1).

Примечание: эта процедура должна проводиться с особой осторожностью, так как чрезмерное давление при захвате влагалища щипцами может вызывать боль.

Проведение симуляционной операции для определения роли крестцово-маточной связки при хронической тазовой боли путем пальпации шейки матки

Пальцевое давление на шейку матки при пальпации шейки матки у женщин с хронической тазовой болью обычно воспроизводит боль в тех областях таза, где ее ощущает пациентка (18).

Примечание: надавливание на шейку матки у женщин с хронической тазовой болью может быть болезненным, и пациентка должна быть предупреждена об этом заранее.

Проведение симуляционной операции для исследования ноктурии с помощью марлевого или другого тампона

Shkarupa и др. вводили стерильный марлевый тампон на период от 24 до 36 часов (6). Они сообщили о статистически подтвержденном снижении симптомов гиперактивности мочевого пузыря (позывы, учащенное мочеиспускание и ноктурия) (6). Аналогичное уменьшение выраженности симптомов было достигнуто при использовании вагинальных тампонов, причем не только в отношении симптомов гиперактивного мочевого пузыря, но и симптомов опорожнения мочевого пузыря, хронической тазовой боли и, как показано на рисунках 4,5, уменьшения инвагинации передней стенки прямой кишки.

Рисунок 4 Трансперинеальное ультразвуковое исследование: (А) в состоянии покоя, без пессария; (Б) при натуживании. Пессарий "Р" расположен в апикальной части влагалища. Обратите внимание на "растяжение" инвагинации кишечника (белая стрелка). Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. V - влагалище; I - инвагинация кишечника; R - прямая кишка; P - лобковый симфиз; USL - крестцово-маточная связка.

Рисунок 5 Опущение матки, вызванное повреждением во время родов и удлинением шейки матки. Крестцово-маточные связки свободно (отчасти) прикрепляются к боковой стенке прямой кишки. По мере того как крестцово-маточные связки удлиняются, вызывая опущение матки, передняя стенка прямой кишки удлиняется вперед и в стороны, что структурно ослабляет ее. Передняя стенка прямой кишки расширяется, провисает, теряет свою форму и провисает внутрь, вызывая инвагинацию кишечника. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. USL - крестцово-маточная связка; SSL - крестцово-остистая связка.

Симуляционная операция для оценки крестцово-маточной связки как причины возникновения инвагинации прямой кишки с помощью тампона

Тампон, введенный в задний свод влагалища, устраняет инвагинацию передней стенки прямой кишки (19). На рис. 4A, показано, что при натуживании была видна инвагинация передней стенки прямой кишки. После введения вагинального пессария размером 3 × 3 × 6 см в задний свод влагалища (рис.4Б), задний свод влагалища, и вместе с ним инвагинация (белая стрелка) даже при натуживании приподнимается за счет пессария, что (почти) восстанавливает нормальную анатомию (19).

Анатомическое обоснование для проведения симуляионной операции с целью исследования инвагинации кишечника с помощью тампона

С анатомической точки зрения, плотное прикрепление поддерживающих крестцово-маточных связок к боковой стенке прямой кишки означает, что при ослаблении связок может произойти выпадение как прямой кишки, так и верхушки влагалища одновременно, что иногда приводит к инвагинации передней стенки прямой кишки (рис. 4,5).

Проведение симуляционной операции для исследования ослабленной крестцово-маточной связки в качестве причины пролапса задней стенки влагалища (энтероцеле) и апикального пролапса

На рисунке 6 показано энтероцеле у женщины через несколько лет после гистерэктомии. Крестцово-маточные связки удлинились и стали смещаться в стороны. Сведение крестцово-маточных связок в операционной уменьшило энтероцеле. Проведение теста в клинике может быть болезненным, требуется проводить его с особой осторожностью.

Рисунок 6 Симуляционная операция на крестцово-маточной связке, выполненная в операционной (круг 3). (А) Состояние задней стенки влагалища до проведения симуляционной операции. (Б) Зажимы Эллиса сводят крестцово-маточные связки. Энтероцеле исчезает. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. U, USL, Крестцово-маточные связки, захваченные зажимами Аллиса; USL, крестцово-маточные связки; E, выпирающее энтероцеле, SO, симуляционная операция.

Проведение симуляционной операции для исследования кардинальной связки в качестве причины возникновения цистоцеле

Слабость кардинальной связки является основной причиной поперечного дефекта циктоцеле (рис. 7). Что касается рисунка 7, то данная симуляционная операция основана на захвате опущенного влагалища в месте расположения двух смещенных кардинальных связок (рисунок 7B), и их сведению к передней губе шейки матки, как на видео S3. Цистоцеле исчезает. Однако, если имеется также центральное цистоцеле (что случается примерно в 20% случаев), уменьшается только проксимальное цистоцеле, как показано навидео S3, а в дистальном отделе остается частичное выпячивание цистоцеле.

Рисунок 7 Патогенез поперечного дефекта цистоцеле. (А) Кардинальные связки "r" отходят от шейки матки и смещаются в боковом направлении. Также разорван слой фасции проксимального отдела передней стенки влагалища. Он не может поддерживать, расположенный над ним мочевой пузырь, и влагалище опускается вниз, как люк, образуя цистоцеле, которое можно устранить, прикрепив смещенную кардинальную связку обратно к передней поверхности шейки матки, а затем повторно прикрепив пубо-цервикальную фасцию к уже восстановленной кардинальной связке (рис. 8), предпочтительно с использованием полиэфирных нитей большого диаметра (№ 2) . (Б) Смещенная кардинальная связка опускается вниз по боковой поверхности шейки матки. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. r — разрыв; PCF, пубоцервикальная фасция; CL, кардинальная связка.

Пальцевая поддержка мочевого пузыря может ослабить ургентные симптомы

Пальцевая поддержка основания мочевого пузыря (рис. 8,9), может быть объяснена необходимостью поддержки рецепторов растяжения уротелия. Это уменьшило симптомы ургентности у 18 из 20 пациентов (16). Позывы к мочеиспусканию исчезали между 3 и 8 секундами (в среднем за 5,4 секунды) и возобновлялись после ослабления пальцевой поддержки через сопоставимый промежуток времени. С помощью этого же теста были выявлены уродинамические признаки "гиперактивности детрузора" у 6 из 20 женщин (16) (рисунок 9). В ходе симуляционной операции, показанной на видео S2, контролировался активированный рефлекс мочеиспускания при недержании мочи, путем оказания давления пальцами на основание мочевого пузыря, поддерживая рецепторы растяжения основания мочевого пузыря "N". Регулирование недержания мочи с помощью механической поддержки лобково-уретральной связки осуществлось по-другому. С помощью этого метода была восстановлена сократительная функция переднего вектора, позволив более плотно растянуть влагалище для поддержки рецепторов растяжения снизу.

Рисунок 8 Легкая пальцевая поддержка передней стенки влагалища поддерживает рецепторы растяжения уротелия"N", уменьшая афферентные импульсы и предотвращая активацию рефлекса мочеиспускания, который интерпретируется как "позыв" (16). Чрезмерное давление на рецепторы растяжения может стимулировать большее количество афферентов, что спровоцирует позыв к мочеиспусканию (видео S2). Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. PUL - лобково-уретральная связка; N - рецепторы растяжения уротелия; USL - крестцово-маточная связка.

Рисунок 9 Пальцевая поддержка гиперактивности детрузора. Увеличение натяжения влагалища за счет пальцевого растяжения (слева на графике большая стрелка) предотвращает нестабильность мочевого пузыря (16). Обратите внимание на фазовые изменения давления в уретре, начавшиеся после снятия пальцевой поддержки (большая стрелка). Большая стрелка указывает на снятие поддержки с основания мочевого пузыря. Маленькая стрелка указывает на начало императивного позыва к мочеиспусканию. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с Интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права.

Пальпация основания мочевого пузыря путем ручного обследования

Пальпация основания мочевого пузыря может в некоторых тяжелых случаях гиперактивного мочевого пузыря активировать рефлекс мочеиспускания настолько, что моча начнет выделяться. Это соответствует гипотезе о том, что рецепторы растяжения "N" (рис. 8), чувствительны к гидростатическому давлению мочи сверху и пальцевому давлению снизу. Очевидно, что этот тест не рекомендуется выполнять без подробного объяснения. (Смотрите видео S4 с разрешения доктора Абранша Монтейру).

Выявление пролапса тазовых органов как причины скрытого СНМ

На видео S5 показано, как уменьшение пролабирования цистоцеле выявило СНМ, при этом во время кашля было отмечено недержание мочи. Кашель контролировали механическим давлением в месте введения лобково-уретральных связок в среднюю уретру. (Смотрите видео S5 с разрешения профессора Паоло Пальмы).

Выводы

Выполнение симуляционных операций занимает очень мало времени, предоставляет много информации и должно быть частью стандартного вагинального обследования. Наиболее полезные виды симуляционных операций те, которые проводятся для подтверждения причин симптомов, вызванных ослабленными лобково-уретральными связками и крестцово-маточными связками . Односторонняя поддержка лобково-уретральной связки в средней уретре с помощью зажима может предотвратить недержание мочи при кашле (СНМ); поддержка крестцово-маточной связки в области заднего свода с помощью зеркала может облегчить боль и ургентность.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их огромную помощь в разработке и редактировании статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Интегральная теоретическая парадигма», опубликованной в журнале «Анналы трансляционной медицины». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1815/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1815/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопроводительных изображений. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что оно было обезличено.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не будет внесено никаких изменений или правок, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
2. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-82. [Crossref] [PubMed]
3. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
4. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:270-7. [Crossref] [PubMed]
5. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [PubMed]
6. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [PubMed]
7. Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. Is overactive bladder in the female surgically curable by ligament repair? Cent European J Urol 2017;70:53-9. [PubMed]
8. Caliskan A, Ozeren M, Goeschen K. Modified posterior intravaginal slingplasty: does the additional bilateral tape attachment to the sacrospinous ligament improve the results? Cent European J Urol 2018;71:326-33. [PubMed]
9. Petros P. A ligamentous explanation for overactive bladder symptoms as defined by International Continence Society in the female. Cent European J Urol 2018;71:105-7. [PubMed]
10. Enache T, Bratila E, Abendstein B. Chronic pelvic pain of unknown origin may be caused by loose uterosacral ligaments failing to support pelvic nerve plexuses - a critical review. Cent European J Urol 2020;73:506-13. [PubMed]
11. Petros P. A gynecological perspective of interstitial cystitis/bladder pain syndrome may offer cure in selected cases. Cent European J Urol 2022;75:395-8. [PubMed]
12. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
13. Petros PP, Von Konsky B. Anchoring the midurethra restores bladder-neck anatomy and continence. Lancet 1999;354:997-8. [Crossref] [PubMed]
14. Petros P, Swash M. Experimental Study No. 2. A direct test for the role of the pubourethral ligament in anorectal closure. Pelviperineology 2008;27:98.
15. Wu Q, Luo L, Petros P. Mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55.
16. Papa Petros PE. Detrusor instability and low compliance may represent different levels of disturbance in peripheral feedback control of the micturition reflex. Neurourol Urodyn 1999;18:81-91. [Crossref] [PubMed]
17. Bornstein J, Zarfati D, Petros P. Re: Causation of vulvar vestibulitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:538-9. [Crossref] [PubMed]
18. Petros PP. Severe chronic pelvic pain in women may be caused by ligamentous laxity in the posterior fornix of the vagina. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:351-4. [Crossref] [PubMed]
19. Gunnemann A, Petros PE. The role of vaginal apical support in the genesis of anterior rectal wall prolapse. The American College of Obstetricians and Gynecologist. Lippincott Williams & Wilkins, 2008:517-8.

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)