Operaciones simuladas: (OS) aplicar soporte mecánico a las estructuras para confirmar la causa de los síntomas

Introducción

Prólogo a la Teoría Integral (TI) de 1990.

"Para mí, siempre ha sido obvio que, en general, la razón detrás de la incontinencia urinaria femenina debe buscarse fuera de la vejiga, es decir, en las estructuras que sostienen la uretra y el cuello de la vejiga: específicamente los ligamentos, los músculos del suelo pélvico y la vagina. Si los síntomas de incontinencia urinaria surgen de una anatomía disfuncional en las estructuras mencionadas, entonces la función debería venir con la restauración de la anatomía."

Axel Ingelman-Sundberg, Karolinska Institutet, 1990.

El prólogo destila la base de las operaciones simuladas (OS): el control urinario proviene desde fuera de la vejiga, desde los músculos pélvicos contrayéndose contra ellos. Si un ligamento está débil, digamos por deficiencia de colágeno, los músculos pélvicos que se contraen contra ellos también se debilitan, por lo que no pueden cerrar la uretra (causando incontinencia de esfuerzo), abrirla (causando dificultades para vaciar) o estirar la vagina como un trampolín para prevenir la activación prematura del reflejo de micción (causando incontinencia de urgencia) (1).

¿Qué son las OS?

Las OS imitan una operación quirúrgica. Las OS se utilizan para confirmar que un ligamento particular está causando un síntoma o prolapso particular. Las OS soportan mecánicamente los ligamentos pubouretrales y uterosacros (LUS), la vagina (para los receptores de estiramiento de la base de la vejiga) mientras se observa el efecto en los síntomas [incontinencia de urgencia de esfuerzo (IUE), dolor]. El concepto de las OS se ha expandido al monitoreo de cambios anatómicos por ultrasonido y cambios de presión en gráficos urodinámicos. Las OS son útiles para decidir preoperatoriamente si proceder con la cirugía de reparación de ligamentos en mujeres que tienen síntomas severos pero solo prolapso mínimo. Las OS proporcionan la evidencia para la afirmación de la TI de que la laxitud ligamentosa es una causa mayor de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), prolapso y dolor pélvico crónico (DPC).

La primera OS para el control mecánico de la IUE se realizó en 1986 (Figura 1) (ver Video S1). Las observaciones de 1986 proporcionaron las ideas que llevaron a la cinta suburetral; específicamente, la pérdida de orina al toser podría ser controlada por el soporte mecánico de los ligamentos pubouretrales (LPU) con un pinza hemostática y, en menor medida, la plicatura de la "hamaca" vaginal suburetral (demostrado en el Video S1). Esta observación generó la hipótesis de que los LPU debilitados y deficientes en colágeno podrían ser la causa de la IUE (1). La hipótesis fue validada posteriormente por una serie de experimentos que llevaron a la TI (1) y a la cinta suburetral prototipo y la operación de cinta vaginal sin tensión (TVT) (1,2). En lugar de la pinza hemostática, se utilizó una cinta para crear nuevo "colágeno" para reforzar los LPU (3).

Figura 1 OS del LPU restaurando la continencia mediante el soporte del LPU (Video S1). (A) IUE: si el LPU está débil, se alarga a "L" con el esfuerzo y no puede soportar la uretra; el "PCM" no puede estirar lo suficiente la vagina distal "H" para cerrar la uretra distal desde atrás; las fuerzas "LP/LMA" estiran la parte superior de la vagina (líneas discontinuas) y el trígono hacia atrás para abrir "H" y la pared uretral posterior desde "C" a "O". La pinza hemostática imita lo que hace una banda suburetral; previene la extensión del "LPU" a "L" y restaura el cierre uretral como se ve en el cuadro de ultrasonido derecho (flecha blanca). (B-D) Ultrasonido transperineal en una paciente con IUE. (B) Reposo: los círculos blancos representan el LPU. Los órganos están en la posición anatómica correcta. (C) Esfuerzo: observe el alargamiento del LPU al esforzarse (cuatro círculos blancos). El embudo del cuello vesical y la expansión del diámetro uretral a lo largo de toda la uretra disminuyen exponencialmente la resistencia uretral al flujo urinario y se pierde orina al toser. (D) Prueba de la pinza hemostática: la flecha blanca representa la pinza hemostática como en el Video S1. La pinza hemostática soporta un LPU débil, previene el alargamiento "L" y previene la apertura por LP/LMA para causar IUE. Ambas figuras reutilizadas de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. PS sínfisis púbica; PCM músculo pubococcígeo; LPU ligamento pubouretral; PVL ligamento pubovesical; arco arco de Gilvernet; H hamaca vaginal suburetral; C cerrado; O abierto; N receptores de estiramiento urotelial; LUS ligamento uterosacro; LP placa elevadora; LMA músculo longitudinal conjunto del ano; S sínfisis; B vejiga; U uretra; a pared vaginal anterior; p pared vaginal posterior; MID anclaje a mitad de la uretra; UR uretra; OS operación simulada; IUE incontinencia urinaria de esfuerzo.

Una base anatómica para las OS

Con referencia a la Figura 2A, los círculos 1-4 representan visualmente las estructuras dañadas por la cabeza a medida que desciende por el canal de parto vaginal. En cada nivel del canal de parto, la cabeza puede dañar partes de la propia vagina y los ligamentos que suspenden los órganos para causar prolapso de la vejiga, el intestino y el útero. Los mismos ligamentos dañados contenidos dentro de los círculos 1-4 pueden causar los síntomas de disfunciones de la vejiga/intestino y DPC, algunos de los cuales pueden ser probados directamente por las OS. Los síntomas causados por los ligamentos dañados (círculos 1-4) se detallan en el algoritmo diagnóstico (Figura 2B). Los números y ligamentos en cada uno de los cuatro círculos 1-4 correlacionan con los mismos números en las tres columnas del algoritmo diagnóstico (Figura 2B).

Figura 2 Génesis y aplicación del algoritmo diagnóstico. (A) Cómo la cabeza descendente causa daño en los ligamentos y prolapso. Las zonas de daño y los números de círculo 1-4 en (A) correlacionan con los números en las tres columnas en (B). (B) Las tres columnas representan las tres zonas anatómicas del algoritmo. El algoritmo diagnóstico muestra qué ligamentos pueden causar qué prolapsos y qué síntomas. Los números 1-4 correlacionan con los sitios de lesión ligamentosa en los círculos 1-4 en (A). Todos los síntomas en el rectángulo coexisten como parte del Síndrome del Fórnix Posterior y son potencialmente curables mediante la reparación del LUS (3). Ambas figuras reutilizadas de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. PS sínfisis púbica; LPU ligamento pubouretral; IUE incontinencia urinaria de esfuerzo; B vejiga; UT útero; LC ligamento cardinal; ATFP fascia del arco tendinoso del pelvis; PB cuerpo perineal; R recto; S sacro; LUS ligamento uterosacro; PCM músculo pubococcígeo.

Cómo las OS prueban (y demuestran) las predicciones de la TI

"Apoya la estructura y mejorarás la función" (TI).

Lo que hacen las OS es proporcionar soporte mecánico para que el ligamento pueda hacer su trabajo. Los ligamentos dañados en los cuatro niveles del canal vaginal (el LPU, el ligamento cardinal (LC), el LUS y el cuerpo perineal (PB)) (Figura 2A), se debilitan y se estiran cuando se aplican fuerzas a ellos desde cualquier fuente, al igual que el LPU (ultrasonido, Figura 1). Las predicciones de la TI de que "El esfuerzo, la urgencia y el dolor pélvico crónico por diferentes razones son causados principalmente por la laxitud en la vagina o sus ligamentos de soporte" pueden ser probadas directamente durante el examen vaginal estándar al soportar mecánicamente ya sea el LPU o el LUS (o ambos) con un una pinza hemostática (como en la Figura 1) o un espéculo (como en la Figura 3).

Figura 3 Prueba del espéculo OS soporta el LUS y los receptores de estiramiento para aliviar el dolor y la urgencia. Como tal, esta prueba es definitiva para la CI/síndrome de vejiga dolorosa que surge de los LUS sueltos. Un espéculo insertado suavemente soporta mecánicamente los receptores de estiramiento urotelial "N" y los "LUS" que soportan los plexos nerviosos viscerales "VP". El soporte de "N" previene que "N" dispare impulsos nerviosos aferentes que se interpretan como urgencia. El soporte de LUS sueltos "L" previene que el "VP" dispare impulsos de dolor "de novo". El dolor y la urgencia se alivian inmediatamente en el 70-80% de las pruebas. El soporte del LUS restaura la contractilidad del LP/LMA permitiéndole estirar la vagina hacia atrás. La forma ondulada del "LP" y "LMA" indica debilidad contráctil como consecuencia de contraerse contra LUS sueltos. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. LPU ligamento pubouretral; PCM músculo pubococcígeo; ATFP fascia del arco tendinoso del pelvis; N receptores de estiramiento urotelial; LC ligamento cardinal; VP plexo visceral; LUS ligamento uterosacro; LP placa elevadora; LMA músculo longitudinal conjunto del ano; L laxitud en los LUS; OS operación simulada; CI cistitis intersticial.

Las OS más utilizadas

Clínicamente, las OS del LPU con pruebas con pinzas hemostáticas para incontinencia de esfuerzo (Figura 1, Video S1), y las OS del LUS con pruebas con espéculo vaginal (Figura 3), para síntomas de urgencia y DPC pueden incluirse fácilmente en el examen vaginal estándar. Otras OS, incluidas las OS intraoperatorias, se presentarán a continuación.

Nota: si se realizan como pruebas ambulatorias, las OS deben realizarse con extrema suavidad, ya que cualquier presión excesiva sobre la vagina con fórceps puede causar dolor.

OS que pueden realizarse durante exámenes clínicos

El objetivo de este trabajo es presentar ejemplos de OS para mostrar que si se apoya mecánicamente un ligamento específico en las tres zonas de síntomas (Figura 2B), y con ello se alivia los síntomas relacionados (como la urgencia y el dolor) en esa zona, se puede inferir una relación causa/efecto (ligamento dañado/síntoma). Si se pretende realizar cirugía, una OS positiva indica una mayor probabilidad de cura con la reparación quirúrgica. Tales OS son intervenciones predictivas estándar para cirujanos que siguen el Paradigma de la Teoría Integral (ITP) para la reparación quirúrgica de los síntomas en las tres zonas de la vagina (4-12) (Figura 2B). Las OS que siguen se categorizarán según el nivel estructural de daño (círculos amarillos) numerados 1-4 en la Figura 2A,2B.

OS probando el defecto del LPU como causa de la IUE

La relación entre los LPU laxos y la incontinencia de esfuerzo se ve en el Video S1. Los análogos anatómicos y de ultrasonido de la OS se detallan en la Figura 1; la pinza hemostática (flecha blanca, cuadro de ultrasonido derecho) previene el alargamiento del LPU a "L" y así previene la pérdida de orina al toser; se restauran la anatomía y la continencia (13) de manera similar a la de la cinta suburetral curativa (2,4).

Prueba de que una cinta suburetral no funciona por obstrucción uretral

Se le pide a la mujer que orine mientras se realiza la prueba mientras se demuestra que la pinza hemostática mostrada en el Video S1 está previniendo la IUE. Esta no es una prueba fácil, pero muchas mujeres logran hacerlo. Orinar con la pinza hemostática in situ indica que el modo de operación de la cinta suburetral no es obstructivo. Más bien, restaura la anatomía y la función como en el cuadro de ultrasonido derecho (Figura 1).

OS probando el defecto de los LPU en la incontinencia fecal de esfuerzo (FI)

La FI de esfuerzo es mucho más rara que la IUE. La prueba de la pinza hemostática para FI de esfuerzo al toser es exactamente la misma que para la IUE (Figura 1) (14).

OS probando el defecto de los LPU para la incontinencia mixta

La prueba para la "incontinencia mixta" es la misma que para la "IUE genuina" excepto que se le pregunta a la paciente si también se alivia la urgencia. El LPU ancla el músculo pubococcígeo (PCM) que estira la vagina hacia adelante para proporcionar el 50% de la fuerza de tensión para soportar los receptores de estiramiento urotelial "N" (Figura 1). Si la prueba del hemostato (Figura 1), reduce tanto la IUE como la urgencia, se puede predecir que ambos síntomas pueden ser curados o mejorados por la cirugía de banda suburetral (Video S2). El Video S2 indica un LPU laxo como causa de un reflejo de micción activado controlado por el soporte del LPU.

OS probando el defecto del LUS para urgencia y dolor

La prueba del espéculo soporta mecánicamente los receptores de estiramiento "N" y los plexos viscerales desde abajo (15) (Figura 3). Se estima que el espéculo controla la urgencia y el dolor en hasta el 70-80% de las mujeres.

Nota: la presión excesiva hacia atrás por el espéculo puede estimular más fibras aferentes para empeorar los síntomas de dolor y urgencia. Los síntomas de dolor probablemente se originan en las uniones de los nervios viscerales aferentes dentro del plexo visceral, no en el órgano final al que se atribuye como un dolor "referido".

OS con anestesia local (AL) probando el origen del dolor pélvico crónico (DPC) en el plexo visceral

Una prueba definitiva para la vulvodinia es la prueba de Bornstein: la inyección de AL en la parte inferior de ambos LUS redujo el dolor de la vulvodinia en diez mujeres que tenían vulvodinia (16). Al probar la hiperestesia vulvar, no hubo hiperestesia en ocho mujeres y en dos mujeres solo en un lado de la vulva.

La prueba de Bornstein también se aplicó en mujeres con un diagnóstico validado de cistitis intersticial (CI). Se inyectó AL en la parte inferior de ambos LUS en tres mujeres que tenían CI y múltiples sitios de DPC. La DPC incluía vulvodinia, dolor abdominal bajo y marcada sensibilidad parauretral. La CI y la DPC se aliviaron durante 20 minutos después de la inyección de AL (17).

OS probando la contribución del LUS laxo como causa de la IUE

En algunas mujeres, el uso de pinzas de Allis para aproximar los LUS puede controlar a veces la IUE al toser. Esto se explica por la contracción del músculo longitudinal conjunto del ano (LMA) contra el LUS para rotar la base de la vejiga hacia atrás/abajo para cerrar la uretra en el cuello de la vejiga (Figura 1).

Nota: esta prueba debe realizarse con extrema suavidad, ya que la presión excesiva durante la manipulación de la vagina con pinzas de Allis puede causar dolor.

OS probando el origen del DPC en el LUS mediante palpación cervical

La presión digital en el cuello uterino mediante palpación cervical en mujeres con DPC generalmente reproduce el dolor en las áreas de la pelvis donde la paciente percibe el dolor (18).

Nota: presionar el cuello uterino en mujeres con DPC puede ser muy doloroso y la paciente debe ser advertida de antemano.

OS probando la nocturna (o nicturia) con un rollo de gasa u otro tampón

Shkarupa et al. insertaron un tampón de gasa estéril durante un período de 24 a 36 horas (6). Informaron una reducción estadísticamente validada en los síntomas de vejiga hiperactiva (VH) (urgencia, frecuencia y nicturia) (6). Se han logrado reducciones similares de síntomas con tampones vaginales no solo para los síntomas de VH, sino también para los síntomas de vaciado urinario, DPC y, como se ve en las Figuras 4,5, reducción de la intususcepción de la pared rectal anterior.

Figura 4 Ultrasonido transperineal: (A) en reposo sin pesario; (B) paciente esforzándose. Pesario "P" en la parte apical de la vagina. Note el "estiramiento hacia atrás" de la intususcepción (flecha blanca). Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. V vagina; I intususcepción; R recto; P sínfisis púbica; LUS ligamento uterosacro.

Figura 5 Prolapso uterino causado por daño durante el parto y elongación de los LUS. "LUS" se adhieren libremente a la pared lateral del recto. A medida que los "LUS" se alargan para causar prolapso uterino, la pared rectal anterior se alarga hacia adelante y lateralmente, debilitándola estructuralmente. La pared rectal anterior se ensancha, se afloja, pierde su forma y prolapsa hacia adentro para causar intususcepción. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. LUS ligamento uterosacro; SSL ligamento sacroespinoso.

OS evaluando la laxitud del LUS como causal de la intususcepción recta con un tampón rectal

Un tampón empujado hacia el fórnix vaginal posterior restaura la intususcepción de la pared rectal anterior (19). Con referencia a la Figura 4A, se vio la intususcepción de la pared rectal anterior "I" durante el esfuerzo. Después de la inserción de un pesario vaginal de 3 cm × 3 cm × 6 cm en el fórnix posterior (Figura 4B), el pesario eleva el fórnix vaginal posterior y con él la intususcepción (flecha blanca) incluso durante el esfuerzo para (casi) restaurar la anatomía normal (19).

Justificación anatómica para la prueba del tampón de intususcepción OS

Desde una perspectiva anatómica, la estrecha unión de los LUS suspensores a la pared lateral del recto significa que si los ligamentos están sueltos, tanto el recto como el ápice vaginal pueden prolapsarse simultáneamente, llevando a veces a una intususcepción de la pared rectal anterior (Figuras 4,5).

OS probando la laxitud del LUS como causa de enterocele y prolapso apical

La Figura 6 muestra un enterocele en una mujer años después de una histerectomía. Los LUS se han alargado y desplazado lateralmente. La aproximación de los LUS en el quirófano redujo el enterocele. Esta prueba podría ser dolorosa en la clínica a menos que se realice con mucho cuidado.

Figura 6 OS del LUS realizadas en el quirófano (círculo 3). (A) Pared vaginal posterior antes de la OS. (B) pinza de Allis aproximan los LUS. El enterocele desaparece. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. U LUS agarrados por fórceps Allis; LUS ligamento uterosacro; E enterocele abultado; OS operación simulada.

OS probando el defecto del LC como causa del cistocele

La debilidad del LC es la principal causa de cistocele con defecto transverso (Figura 7). Con referencia a la Figura 7, la OS del LC se basa en pinzar la vagina prolapsada en el sitio de los dos LC dislocados (Figura 7B), y aproximarlos al labio anterior del cuello uterino como en el Video S3. El cistocele desaparece. Sin embargo, si también hay un cistocele central (lo que ocurre aproximadamente el 20% de las veces), solo se reduce el cistocele proximal como se ve en el Video S3, y una protrusión de cistocele parcial permanece distalmente.

Figura 7 Patogénesis del cistocele con defecto transverso. (A) Los LC "r" desde el cuello uterino se desplazan lateralmente. La capa "PCF" rasgada de la vagina anterior proximal también está rasgada. No puede soportar la vejiga por encima y la vagina prolapsa hacia abajo como una trampilla para formar un cistocele que puede ser reparado suturando el LC desplazado de nuevo en la superficie anterior del cuello uterino y luego re-adjuntando el "PCF" al LC ahora reparado (Figura 8), preferiblemente con suturas de poliéster de amplio calibre No. 2. (B) El LC dislocado prolapsa hacia abajo en el aspecto lateral del cuello uterino. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. r ruptura; PCF fascia pubocervical; LC ligamento cardinal.

OS de soporte digital de la vejiga para reducir los síntomas de urgencia

La mejoría observada con el soporte digital de la base de la vejiga (Figuras 8,9), puede explicarse por el soporte de los receptores de estiramiento urotelial. Redujo los síntomas de urgencia en 18 de los 20 pacientes (16). La urgencia desapareció entre 3 y 8 segundos (media 5,4 segundos) y regresó al retirar el soporte digital en un período de tiempo comparable. La misma prueba revirtió un trazo urodinámico de "Hiperactividad del detrusor" en 6/20 mujeres (16) (Figura 9). La OS en el Video S2, controló un reflejo de micción activado con pérdida de orina mediante presión digital en la base de la vejiga al soportar los receptores de estiramiento de la base de la vejiga "N". El control de la pérdida de orina por soporte mecánico del LPU funcionó de manera diferente. Restableció la fuerza contráctil del vector hacia adelante para estirar más firmemente la vagina y soportar los receptores de estiramiento "N" desde abajo.

Figura 8 El soporte digital suave de la pared vaginal anterior soporta los receptores de estiramiento urotelial "N" reduciendo los impulsos aferentes y previniendo la activación del reflejo de micción que se interpreta como "urgencia" (16). La presión excesiva sobre "N" puede estimular más aferentes para causar urgencia (Video S2). Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. LPU ligamento pubouretral; N receptores de estiramiento urotelial; LUS ligamento uterosacro.

Figura 9 Supresión digital de la hiperactividad del detrusor. El aumento de la tensión vaginal mediante el estiramiento vaginal digital (lado izquierdo del gráfico hasta la flecha grande) previno la inestabilidad de la vejiga (16). Note la variación fásica de la presión uretral que comienza después de retirar el soporte digital (flecha grande). La flecha grande indica la retirada del soporte de la base de la vejiga. La flecha pequeña indica el comienzo de la urgencia. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ra ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad de los derechos de autor. SP presión restada; B presión de la vejiga.

Palpando digitalmente la base de la vejiga

Palpando digitalmente la base de la vejiga puede en algunos casos severos de VH activar el reflejo de micción lo suficiente para que se filtre orina. Esto se ajusta a la hipótesis de que "N" (Figura 8), es sensible a la presión hidroestática de la orina arriba y la presión digital abajo. Claramente, esta maniobra no se recomienda a menos que se explique muy bien. (Ver Video S4 con permiso del Dr. Abranches Monteiro).

Desenmascarando el prolapso como causa de la IUE latente

El Video S5 demuestra cómo la reducción del cistocele desenmascaró la IUE para que se notara la pérdida de orina al toser. La tos fue controlada por presión mecánica en el sitio de inserción del LPU en la mitad de la uretra. (Ver Video S5 con permiso del Profesor Paolo Palma).

Conclusiones

Las OS toman muy poco tiempo en realizarse, proporcionan mucha información y deberían ser parte de un examen vaginal estándar. Las OS más útiles son las realizadas para confirmar la causa de los síntomas generados por la laxitud del LPU y el LUS. El soporte unilateral del LPU en la mitad de la uretra con una pinza hemostática puede prevenir la pérdida de orina al toser (IUE); el soporte del LUS en el fórnix posterior con un espéculo puede aliviar los síntomas de dolor y urgencia.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a los Editores, el Profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su tremenda ayuda en el diseño y modificación del artículo.

Financiación: Ninguna.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en los Anales de Medicina Traslacional. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editora Asistente) sirvieron como Editores Invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido revisado externamente por pares.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1815/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario uniforme de divulgación de ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1815/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiación ni patrocinio. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para asegurar que las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo sean investigadas y resueltas adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes acompañantes. La participación humana en el video fue con el permiso del paciente sobre la base de que estaba desidentificado.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y que se cite adecuadamente el trabajo original (incluidos los enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI relevante como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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