Tests cliniques permettant de simuler l'apport d'un support mécaniques aux structures anatomiques vaginales et confirmer l'origine des symptomes

Introduction

Avant-propos de la Théorie Intégrale (TI) de 1990.

«Pour moi, il a toujours été évident qu'en général, la cause de l'incontinence urinaire féminine doit être recherchée en dehors de la vessie, c'est-à-dire dans les structures qui soutiennent l'urètre et le col vésical, en particulier les ligaments, les muscles du plancher pelvien et le vagin. Si l'incontinence d'effort provient d'un relachement sur les structures susmentionnées, alors la restauration de la fonction doit s'accompagner d'une restauration de l'anatomie».

Axel Ingelman-Sundberg, Karolinska Institute 1990.

le contrôle mictionnel se fait depuis l'extérieur de la vessie, grâce aux muscles pelviens. Si un ligament est faible, par exemple à cause d'un déficit en collagène, les muscles pelviens associés à ce ligament s'affaiblissent également, et ils ne peuvent pas obturer l'urètre lors d'un effort (provoquant une incontinence d'effort), l'ouvrir (provoquant des difficultés de vidange) ou étirer le vagin afin d'éviter l'activation prématurée du réflexe mictionnel (provoquant une incontinence par urgenturie) (1).

Que sont ces tests?

Les tests imitent une opération chirurgicale. Ils sont utilisés pour confirmer qu'un ligament précis provoque un symptôme ou peut être mis en relation avec la présence d'un prolapsus. Le principe est de soutenir mécaniquement les ligaments pubo-urétraux et utéro-sacrés (USL), ou le vagin (afin de soutenir les récepteurs à l'étirement situés au niveau de la base de la vessie) tandis que l'effet sur les symptômes [impériosité, incontinence urinaire d'effort (IUE), douleur] est observé. Le concept de ces tests s'est étendu à la surveillance échographique des changements anatomiques et aux changements de pression urodynamiques. Ces tests sont utiles pour décider en préopératoire s'il faut procéder à une chirurgie de réparation ligamentaire chez les femmes qui présentent des symptômes sévères, mais seulement un prolapsus minime. En reproduisant un soutien ligamentaire, ces tests fournissent une preuve validant un mantra de la théorie intégrale selon laquelle la laxité ligamentaire est une cause majeure des symptômes des voies urinaires inférieures (SBAU), du prolapsus ou des douleurs pelviennes chroniques.

Le premier test sur l'incontinence urinaire d'effort a été réalisé en 1986 (Figure 1) (voir Vidéo S1). Les observations de 1986 ont permis la création de la bandelette synthétique sous urétrale, en montrant qu'une partie de l'incontinence urinaire d'effort peut être contrôlée par le soutien mécanique des ligaments puborétraux (PUL) par une pince et, dans une moindre mesure, par la plicature du «hamac» vaginal sous-urétral (démontré dans la Vidéo S1). Cette observation a engendré l'hypothèse selon laquelle des PUL lâches et déficients en collagène pourraient être à l'origine de l'IUE (1). L'hypothèse a ensuite été validée par une série d'expériences qui ont conduit à la théorie intégrale (1) et à la création d'un prototype de bandelette synthétique sous urétrale pour créer la première TVT (tension free vaginal tape) (1,2). Au lieu de la pince, une bandelette synthétique a été utilisée pour créer un nouveau tissu permettant de renforcer les PUL (3).

Figure 1 Test des PUL et de la restauration de la continence par un support des ligaments (Vidéo S1). (A) IUE: si le PUL est faible, il s'allonge jusqu'à «L» à l'effort et ne peut pas soutenir l'urètre; le «PCM» ne peut pas étirer suffisamment le vagin distal «H» pour fermer et alet le trigone vers l'arrière pour ouvrir «H» et la paroi urétrale postérieure, de «C» à «O». La pince imite ce que fait une bandelette sous-urétrale; il empêche l'extension de «PUL» vers «L» et rétablit la fermeture urétrale, comme le montre l'image échographique de droite (flèche blanche). (B-D) Échographie transpérinéale chez une patiente avec une IUE. (B) Repos: les cercles blancs représentent le PUL. Les organes sont dans la bonne position anatomique. (C) Effort: notez l'allongement du PUL lors de l'effort (quatre cercles blancs). L'augmentation de surface du col de la vessie et l'expansion du diamètre de l'urètre diminuent de façon exponentielle la résistance urétrale au débit urinaire causant une IUE en cas de toux. (D) Test à la pince: la flèche blanche représente la pince mise en place comme dans la Vidéo S1. La pince prend en charge un PUL faible, empêche l'allongement «L» et empêche l'ouverture par LP/LMA de l'urètre, ce qui empêche l'IUE. Les deux figures ont été reprises de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PS, symphyse pubienne; PCM, muscle pubococcygien; PUL, ligament pubo-urétral; PVL, ligament pubo-vésical; arc, arc de Gilvernet; H, hamac vaginal sous-urétral; C, fermé; O, ouvert; N, récepteurs d'étirement urothéliaux; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; S, symphyse; B, vessie; U, urètre; une paroi vaginale antérieure; p, paroi vaginale postérieure; MID, ancre mi-urétrale; UR, urètre; IUE, incontinence urinaire d'effort.

Une justification anatomique

En référence à la Figure 2A, les cercles 1 à 4 représentent visuellement les structures endommagées par la tête du nouveau-né lors de sa descente dans le canal génital vaginal. À chaque niveau du canal génital, la tête du nouveau-né peut endommager des parties du vagin lui-même et les ligaments qui suspendent les organes pelviens, provoquant ainsi potentiellement un prolapsus de la vessie, du rectum ou de l'utérus. Les ligaments endommagés, contenus dans les cercles 1 à 4, peuvent provoquer des symptômes vésicaux/rectaux ou des douleurs pelviennes chroniques, et certains peuvent être directement éprouvés par les tests. Les symptômes provoqués par les ligaments endommagés (cercles 1 à 4) sont détaillés dans l'algorithme de diagnostic (Figure 2B). Les nombres et les ligaments dans chacun des quatre cercles 1 à 4 sont en corrélation avec les mêmes nombres dans les trois colonnes de l'algorithme de diagnostic (Figure 2B).

Figure 2 Genèse et application de l'algorithme de diagnostic. (A) Comment la tête descendante provoque des lésions ligamentaires et un prolapsus. Les zones de dégâts et les numéros de cercle, 1 à 4 en (A), sont corrélés avec les nombres dans les trois colonnes en (B). (B) Les trois colonnes représentent les trois zones anatomiques de l'algorithme. L'algorithme de diagnostic montre quels ligaments peuvent provoquer quels prolapsus et quels symptômes. Les nombres 1 à 4 sont en corrélation avec les sites de lésion ligamentaire, montrés par les cercles 1 à 4 en (A). Tous les symptômes du rectangle font partie du syndrome du fornix postérieur et sont potentiellement curables via la réparation des USL (3). Les deux figures ont été reprises de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PS, symphyse pubienne; PUL, ligament pubo-urétral; SUI, incontinence urinaire d'effort; B, vessie; UT, utérus; CL, ligament cardinal; ATFP, arc tendineux du fascia pelvien; PB, corps périnéal; R, rectum; S, sacrum; USL, ligament utéro-sacré; PCM, muscle pubococcygien.

Comment les tests cliniques démontrent les prédictions de la théorie intégrale

«Soutenez la structure et vous améliorerez la fonction» (TI).

Ce que font les tests, c'est fournir un soutien mécanique afin que le ligament puisse faire son travail. Les ligaments endommagés aux quatre niveaux du canal vaginal, le PUL, le ligament cardinal ou latéral (CL), les ligaments US et le périnée (PB) (Figure 2A), s'affaiblissent et s'étirent lorsque des forces leur sont appliquées, quelle que soit la situation source, tout comme le PUL (montré en échographie dans la Figure 1). Les prédictions de la TI, à savoir, «Incontinence urinaire d'effort, urgenturies et douleurs pelviennes chroniques, pour différentes raisons, sont principalement causées par une laxité du vagin ou de ses ligaments de soutien», peuvent être directement testées lors d'un examen vaginal standard en soutenant mécaniquement soit le PUL, soit les USL (ou les deux) par une pince (comme sur la Figure 1) ou un spéculum (comme sur la Figure 3).

Figure 3 montre comment le test au spéculum soutien les récepteurs liés aux USL et d'étirement pour soulager la douleur et l'envie. En tant que tel, ce test permet de conclure à la présence d'un syndrome de douleur de vessie résultant d'un relachenement des USL. Un spéculum doucement inséré soutient mécaniquement les récepteurs d'étirement urothéliaux «N» et les «USL» qui soutiennent les plexus nerveux viscéraux pelviens «VP». Le soutien de «N» empêche «N» de déclencher des impulsions nerveuses afférentes qui sont interprétées comme une envie. Le soutien des USL «L» empêche le «VP» de déclencher des impulsions douloureuses «de novo». La douleur et l'envie sont immédiatement soulagées chez 70 à 80% des patientes testées. Le soutien des USL restaure la contractilité du LP/LMA, lui permettant d'étirer le vagin vers l'arrière. Les formes ondulées des forces «LP» et «LMA» indiquent une faiblesse contractile résultant d'une contraction contre des «USL» lâches. Réutilisé à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PUL, ligament pubo-bo-urétral; PCM, muscle pubococcygien; ATFP, arc tendineux du fascia pelvien; N, récepteurs d'étirement urothéliaux; CL, ligament cardinal; VP, plexus viscéral; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; L, relachement des USL; CI, cystite interstitielle.

Les tests les plus fréquemment utilisés

Cliniquement, tester les PUL pour l'incontinence d'effort (Figure 1, Vidéo S1), et le test au spéculum pour soutenir les USL (Figure 3), pour les symptômes d'envie et de douleurs pelvienne chronique, peuvent facilement être inclus dans l'examen vaginal standard. D'autres tests, y compris les tests peropératoires, seront présentés ci-dessous.

Attention: s'ils sont réalisés en ambulatoire, les tests doivent être réalisés avec une extrême douceur, car toute pression excessive sur le vagin par des pinces peut provoquer des douleurs.

Tests pouvant être réalisés lors de l'examen clinique

Le but de ce travail est de présenter des exemples des tests à utiliser pour montrer que si un ligament précis est soutenu mécaniquement et qu'il soulage les symptômes associés (tels que l'envie et la douleur, en fonction de la zone testée (Figure 2B), dans cette zone, une cause/effet (ligament endommagé/symptôme) peut être déduit. Si une intervention chirurgicale est envisagée, un test positif indique une probabilité plus élevée d'amélioration grace à la chirurgie. De tels tests sont des interventions prédictives standard pour les chirurgiens qui suivent le paradigme de la théorie intégrale pour la réparation chirurgicale des symptômes dans une des trois zones du vagin (4-12) (Figure 2B). Les tests qui suivent seront classés en fonction du niveau structurel des anomalies (cercles jaunes), numérotés de 1 à 4, sur les Figure 2A,2B.

Les tests testant les ligaments pubo-urétraux pour démontrer la cause d'une incontinence urinaire d'effort

La relation entre des PUL lâches et l'incontinence à l'effort est visible dans la Vidéo S1. Les analogues anatomiques et échographiques du test sont détaillés dans la Figure 1; la pince (flèche blanche sur l'images échographique de droite) évite l'allongement du PUL jusqu'à «L» et évite ainsi la perte d'urine en cas de toux ; l'anatomie et la continence sont toutes deux restaurées (13) d'une manière similaire à celle de la bandelette sous-urétrale (2,4).

Preuve qu'une bandelette sous-urétrale ne fonctionne pas par obstruction urétrale

Il est demandé à la femme d'uriner pendant qu'une pince sous urétrale (placement montré par la Vidéo S1 prévient l'IUE. Ce n'est pas un test facile, mais de nombreuses femmes y parviennent. Le fait d'uriner avec la pince in situ indique que le mode opératoire de la bandelette sous-urétrale n'est pas obstructif. Au contraire, il restaure l'anatomie et la fonction, comme montré dans le cadre échographique de droite (Figure 1).

Tests testant la causalité du PUL pour l'incontinence fécale à l'effort (FI)

L'incontinence fécale à l'effort est beaucoup plus rare que l'IUE. Le test à la pince pour l'incontinence fécale à la toux est exactement le même que celui pour l'IUE (Figure 1) (14).

Test pour démontrer la causalité du PUL dans l'incontinence mixte

Le test pour «l'incontinence mixte» est le même que pour une «véritable» IUE, sauf qu'il est demandé à la patiente si l'impériosité est également soulagée. Le PUL ancre le muscle pubococcygien (PCM) qui étire le vagin vers l'avant pour fournir 50% de la force de tension nécessaire pour soutenir les récepteurs d'étirement urothéliaux «N» (Figure 1). Si le test à la pince (Figure 1), réduit à la fois l'IUE et une envie, on peut prédire que les deux symptômes peuvent être guéris ou améliorés par la pose d'une bandelette sous urétrale (Video S2). La Vidéo S2 montre la présence d'un PUL lâche comme cause d'un réflexe mictionnel activé, normalement contrôlé par un support ligamentaire intact.

Test montrant la causalité des USL dans le contrôle de l'envie et la douleur

Le test au spéculum soutient mécaniquement les récepteurs d'étirement, «N» et les plexus viscéraux par le bas (15) (Figure 3). On estime que le spéculum contrôle l'envie et la douleur chez 70 à 80% des femmes.

Remarque: une pression excessive vers l'arrière par le spéculum peut stimuler davantage d'afférents et aggraver les symptômes de douleur et d'envie. Les symptômes douloureux proviennent probablement des jonctions nerveuses viscérales afférentes au sein du plexus viscéral, et non de l'organe terminal auquel ils sont attribués, en tant que douleur «référée».

Un test d'anesthésie locale (AL) pour démontrer l'origine du plexus viscéral d'une douleur pelvienne chronique

Un test important pour déterminer la cause de la vulvodynie est le test de Bornstein: l'injection d'un anesthétique local dans la partie inférieure des deux USL a réduit la douleur chez dix femmes atteintes de vulvodynie (16). A noter qu'il n'y avait pas d'hyperesthésie vulvaire chez huit femmes testées, et d'un seul côté de la vulve chez deux femmes.

Le test de Bornstein a également été appliqué chez des femmes ayant un diagnostic validé de cystite interstitielle (CI). L'anesthétique a été injectée dans la partie inférieure des deux USL chez trois femmes présentant une CI et plusieurs sites douloureux pelviens comprenant une vulvodynie, des douleurs abdominales basses et une sensibilité paraurétrale marquée. Les douleurs pelviennes liées à la CI ont été soulagés pendant 20 minutes après l'injection d'anesthésique (17).

Un test pour montrer la contribution des USL à la cause de l'IUE

Chez certaines femmes, l'utilisation des pinces Allis pour rapprocher les deux USL peut parfois contrôler l'IUE visualisée lors d'un effort de toux. Ceci s'explique par la contraction conjointe du muscle longitudinal de l'anus (LMA) contre l'USL pour faire pivoter la base de la vessie vers l'arrière/le bas afin de fermer l'urètre au niveau du col de la vessie (Figure 1) dans les situations normales..

Attention: ce test doit être réalisé avec une extrême douceur, car la pression excessive lors de la préhension du vagin par les pinces peut être douloureuse.

Test testant les USL comme cause de la douleur pelvienne par palpation cervicale

La pression digitale sur le col de l'utérus par palpation cervicale chez les femmes atteintes de douleurs pelviennes chroniques reproduit généralement la douleur dans les zones du bassin où la douleur est perçue par la patiente (18).

Attention: les pressions sur le col de l'utérus chez les femmes ayant des douleurs pelviennes chroniques peuvent être très douloureuses et la patiente doit être prévenue à l'avance.

Test testant la causalité de la nycturie avec un rouleau de compresses ou un autre tampon vaginal

Shkarupa et al. on inséré un tampon en rouleau de compresses stérile dans le vagin d'une patiente pendant une durée de 24 à 36 heures (6). Ils ont signalé une réduction statistiquement significative des symptômes d'hyperactivité vésicale (HAV) (envie, fréquence et nycturie) (6). Des réductions similaires des symptômes ont été obtenues avec les tampons vaginaux classiques, non seulement pour les symptômes de l'hyperactivité vésicale, mais également pour les symptômes de vidange, la douleur pelviennes chronique et, comme le montrent les Figures 4,5, le port d'un tampon permettait la réduction de l'intussusception de la paroi rectale antérieure.

Figure 4 Échographie transpérinéale: (A) au repos, pas de pessaire; (B) à l'effort. Pessaire «P» dans la partie apicale du vagin. Noter «l'étirement en arrière» de l'intussusception (flèche blanche). Figure réutilisée à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. V, vagin; I, invagination; R, rectum; P, symphyse pubienne; USL, ligament utéro-sacré.

Figure 5 Prolapsus utérin causé par des lésions lors de l'accouchement et un allongement des USL. Les «USL» relachés s'attachent à la paroi latérale du rectum. À mesure que les «USL» s'allongent, ce qui provoque un prolapsus utérin, la paroi rectale antérieure s'allonge vers l'avant et latéralement, l'affaiblissant structurellement. La paroi rectale antérieure s'élargit, se détend, perd sa forme et se prolapse vers l'intérieur pour provoquer une invagination. Figure réutilisée à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligament utéro-sacré; SSL, ligament sacro-épineux.

Test testant les USL comme cause de l'intussusception rectale avec un tampon

Un tampon poussé vers le haut dans le fornix vaginal postérieur restaure l'intussusception de la paroi rectale antérieure (19). Si on reprend la Figure 4A, une invagination «I» de la paroi rectale antérieure a été observée pendant l'effort. Après insertion d'un pessaire vaginal de 3 cm × 3 cm × 6 cm dans le fornix postérieur (Figure 4B), qui permet l'élévation du fornix vaginal postérieur et, avec lui, l'intussusception (flèche blanche) même lors d'un effort, pour (presque) restaurer l'anatomie normale (19).

Justification anatomique du test au tampon testant la cause d'une invagination

D'un point de vue anatomique, l'attachement étroit des USL suspenseurs à la paroi latérale du rectum signifie que si les ligaments sont lâches, le rectum et l'apex vaginal peuvent prolapser simultanément, conduisant parfois à une invagination de la paroi rectale antérieure (Figures 4,5).

Test testant le relachement des USL comme cause d'une entérocèle et d'un prolapsus apical

La Figure 6 montre une entérocèle chez une femme plusieurs années après une hystérectomie. Les USL se sont allongées et se sont déplacées latéralement. Le rapprochement des USL dans la salle d'examen a réduit l'entérocèle. Ce test peut être douloureux en clinique, s'il n'est pas effectué avec une extrême prudence.

Figure 6 Test du soutien des USL en salle d'opération (cercle 3). (A) Paroi vaginale postérieure avant le test. (B) Les pinces Allis rapprochent les USL et l'entérocèle disparaît. Figure réutilisée à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. U, USL saisis par les pinces Allis; USL, ligament utéro-sacré; E, entérocèle.

Test permettant de montrer que les ligaments cardinaux (CL) sont la cause de la cystocèle

Des ligaments cardinaux lache sont la principale cause d'une cyclocèle liée à un «paravaginal defect» (Figure 7). Si on regarde la Figure 7, le test des ligaments cardinaux est basé sur la saisie du vagin prolabé au niveau du site des deux CL luxés (Figure 7B), et sur leur rapprochement de la lèvre antérieure du col, comme dans la Vidéo S3. La cystocèle disparaît lors de ce test. Si, toutefois, il existe également une cystocèle centrale (présente chez environ 20% des patientes), seule la cystocèle proximale est réduite, comme le montre la Vidéo S3, et la partie distale de la cystocèle reste présente.

Figure 7 Pathogenèse de la cystocèle liée à un «para vaginal defect» ou relachement latéral. (A) Les CL sont reliés par «r» au col de l'utérus et se relâchent latéralement. Une partie du fascia «PCF» est déchiré du vagin antérieur proximal. Ce fascia ne peut pas supporter la vessie au-dessus et le vagin s'étend vers le bas pour former une cystocèle, qui peut être réparée en ramenant les «CL» déplacé sur la surface antérieure du col, puis en rattachant le «PCF» sur les «CL» désormais réparées (Figure 8), de préférence avec des sutures en polyester 2. (B) Les «CL» relâchés descendent sur la face latérale du col. Figure réutilisée à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros ; conserve la propriété des droits d'auteur. r, rupture; PCF, fascia pubo-cervical; CL, ligament cardinal.

Un maintien manuel de la vessie peut réduire une urgenturie

Le soutien manuel de la base de la vessie (Figures 8,9), permet de soutenir les récepteurs d'étirement urothéliaux. Il a réduit les symptômes de besoin chez 18 des 20 patients chez qui il a été réalisé (16). L'envie disparaît entre 3 et 8 secondes (moyenne 5,4 secondes) et revient lors du retrait du support manuel dans un laps de temps comparable. Le même test a fait disparaitre un tracé urodynamique d'«hyperactivité détrusorienne» chez 6 femmes sur 20 (16) (Figure 9). Le test montré dans la Vidéo S2, fait disparaitre le réflexe mictionnel responsable d'une incontinence par pression digitale sur la base de la vessie en soutenant les récepteurs d'étirement de la base de la vessie «N». Le contrôle de l'IUE par le support mécanique du PUL fonctionne différemment. Il a restauré la force contractile des ligaments avants pour étirer le vagin plus étroitement et soutenir les récepteurs d'étirement «N» par le bas.

Figure 8 Un soutien digital doux de la paroi vaginale antérieure soutient les récepteurs d'étirement urothéliaux «N», réduisant ainsi les impulsions afférentes et empêchant l'activation du réflexe mictionnel qui est interprété comme une «envie» (16). Une pression excessive sur «N» peut stimuler davantage d'afférents pour provoquer une envie (Vidéo S2). Figure réutilisée à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PUL, ligament pubo-urétral; N, récepteurs d'étirement urothéliaux; USL, ligament utéro-sacré.

Figure 9 Suppression digitale de l'hyperactivité du détrusor. L'augmentation de la tension vaginale due à l'étirement vaginal digital (côté gauche du graphique avant la grande flèche) a empêché l'instabilité de la vessie (16). Notez la variation phasique de la pression urétrale commençant après le retrait du support digital (grande flèche). La grande flèche indique le retrait du support sur la base de la vessie. La petite flèche indique le début de l'urgenturie ressentie par la patiente. Figure réutilisée à partir de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. SP, pression détrusorienne; B, pression vésicale.

Palper digitalement la base de la vessie

La palpation de la base de la vessie peut, dans certains cas importants d'hyperactivité vésicale, activer suffisamment le réflexe mictionnel pour créer une incontinence. Cela correspond à l'hypothèse selon laquelle «N» (Figure 8), est sensible à la pression hydrostatique de l'urine au-dessus et à la pression digitale en dessous. Cette manœuvre n'est recommandée que si elle est très bien expliquée. (Voir la Video S4 avec la permission du Dr Abranches Monteiro.)

Demasque un prolapsus comme cause d'IUE latente

La Vidéo S5 montre comment la réduction de la cystocèle a démasqué l'IUE, de sorte qu'une perte d'urine a été notée pendant la toux. L'incontinence urinaire d'effort démasquée était ensuite contrôlée par une pression mécanique sur le site d'insertion des PUL au niveau du milieu de l'urètre. (Voir la Vidéo S5 avec l'autorisation du professeur Paolo Palma.)

Conclusions

Les tests cliniques décrits ici prennent très peu de temps à réaliser, fournissent beaucoup d'informations et devraient faire partie d'un examen vaginal standard. Les tests les plus utiles servent à confirmer la cause des symptômes dûs à un relachement des PUL et USL. Le soutien unilatéral du PUL au niveau du milieu de l'urètre avec une pince peut empêcher la perte d'urine en cas de toux (IUE); le soutien des USL dans le fornix postérieur avec un spéculum peut soulager la douleur et les symptômes d'urgence.

Remerciements

Nous tenons à exprimer nos remerciements aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta pour leur aide précieuse dans la conception et la modification de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1815/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1815/coif). La série « Integral Theory Paradigm » a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail et on veillé à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images qui l'accompagnent. La participation des patients dans les vidéo a été faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution - Non Commercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Dr Camille Haudebert Urology Department, Rennes Hospital University Center