Evoluții ulterioare ale chirurgiei ligamentelor pubouretrale pentru incontinența urinară de efort

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul vizual (Video S1).

“Cunoștințele precise, aproape matematice, despre anatomie reprezintă o sursă extrem de fertilă de aplicații chirurgicale, sugerând noi tehnici și ajutând la perfecționarea și simplificarea metodelor chirurgicale existente, făcându-le mai puțin mutilante și mai benigne și, pe scurt, ridicând chirurgia la rangul de adevărată știință..”

Pentru ce este? Salvador Gil Vernet [1892–1987], celebru anatomist/chirurg spaniol.

“Reparați structura și veți restabili funcția”—Teoria integrală.

Consilierul de la Salvador Gil Vernet este mai mult decât “Repararea structurii”. Chirurgul trebuie să întrebe “Pentru ce este?” și să înțeleagă funcția fiecărei componente anatomice pe care urmează să o opereze. În caz contrar, nu poate exista nicio îmbunătățire în nicio tehnică sau rezultat chirurgical. Toate operațiile de incontinență urinară de efort (SUI) de la grădiniță descrise în această serie specială de Analele medicinei translaționale au evoluat din trei descoperiri științifice de bază în Teoria integrală din 1990 (1-3) disponibilă gratuit online la: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153.

• Trei forțe reflexe opuse se contractă împotriva ligamentelor pubouretrale ferme (PUL) și a ligamentelor uterosacrale (USL) pentru a închide sau deschide uretra și pentru a întinde vaginul ca o trambulină pentru a preveni receptorii de întindere urotelială să activeze micțiunea la volume scăzute ale vezicii urinare (urgență).
• Deficiența de colagen a fost principala sursă a ligamentelor slabe.
• O nouă metodă chirurgicală, valorificarea reacției colagenopoietice a corpului străin la materialul implantat, ar putea crea colagen nou pentru a repara ligamentele slabe pentru vindecarea IUE, a simptomelor pelvine și a prolapsului.

O scurtă istorie

Evoluția chirurgiei de îngrijire de zi pentru vindecarea IUE a început cu prototipul de sling miduretral (MUS) în 1988 la Spitalul Royal Perth (1). Investigarea datelor anormale a condus la Teoria Integrală din 1990 (2). Paralel cu descoperirile privind funcția vezicii urinare, disfuncția și controlul, un nou principiu chirurgical a fost descris în 1990 (2). A folosit o bandă implantată pentru a crea un ligament pubouretral colagenos (PUL) (3). Până în 1996, procedurile prototip au devenit banda vaginală fără tensiune (TVT). Până în 2008, în întreaga lume au fost efectuate aproximativ 10 milioane de operațiuni (4).

Patogenia SUI

Cu referire la Figura 1, un PUL slăbit sau slăbit, se prelungește la efort (cadru de mijloc). Figura 2 arată modul în care un PUL slab este alungit la “L”. PUL-urile slăbite nu pot susține structural miduretra. Forțele vectorului posterior, placa levator /mușchiul longitudinal conjunc al anusului (LP/LMA) contractându-se împotriva USL, trag forțat să deschidă peretele posterior al uretrei de la “C” (închis) la “O” (deschis). Aplicarea unui hemostat, așa cum se arată în Figura 2 restabilește anatomia și continența: urina nu se scurge la tuse (2).

Figura 1 Ecografia transperineală a unei femei cu IUE. În repaus (cadru din stânga), în timpul forței (cadru din mijloc) și cu un hemostat (săgeată albă) susținând ligamentul pubouretral la miduretra (cadru din dreapta). Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. S, simfiză; U, uretra; B, vezica urinara; a & p sunt pereții anterior și posterior ai vaginului; cele două cercuri galbene marchează lungimea PUL care se extinde din spatele marginii inferioare a simfizei până la miduretra; linia roșie întreruptă marchează peretele anterior al uretrei distale; linia întreruptă albă marchează marginea inferioară a simfizei. SUI, incontinență urinară de efort; PUL, ligament pubouretral; MID/UR, ancorare miduretrală prin hemaostat (săgeată albă).

Figura 2 Testul hemostatului prezice vindecarea prin bandă de sling miduretral. Un hemostat previne SUI prin prevenirea coborârii unui “PUL” slab sau slăbit la “L” (5), prevenind astfel tragerea uretrei de la “C” (închis) la “O” (deschis) de “LP/LMA”. Importanța PUL ca punct de ancorare pentru cei trei mușchi direcționali este văzută în Video S2. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PS, simfiza pubiană; PCM, mușchiul pubococcigian; PUL, ligament pubouretral; H, hamac vaginal suburetral; N, receptori de întindere urotelială; USL, ligament uterosacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului; SUI, incontinență urinară de efort; L, lateral.

Ceea ce înseamnă aceasta este că orice metodă care limitează alungirea PUL, fie că este vorba despre un hemostat, o sling sau o plicatură PUL fără benzi, ar trebui să vindece SUI.

Operația MUS

Inspirația pentru MUS (Figura 2), a fost că pierderea de urină a fost controlată prin aplicarea unui hemostat unilateral vaginal (Figura 1, cadru dreapta, săgeată albă) (Video S2), în poziția exactă a PUL așa cum se arată în Video S3. Cu toate acestea, în a doua parte a Video S3, a fost necesar un pliu al vaginului suburetral (“H”) (Figura 2), pentru continența totală. Pliul a permis celor doi mușchi ai mușchiului pubococcigian (PCM) să aplice “H” mai aproape de peretele posterior uretral pentru a închide uretra distală (Figura 2).

MUS (Figura 2), așa cum a fost efectuat inițial retorpubic, limitează coborârea PUL și vindecă SUI prin restabilirea gâtului vezicii urinare și închiderea distală. MUS a fost efectuat pentru prima dată sub formă de prototip în 1988 la Royal Perth Hospital, Perth, Australia de Vest (1). Un instrument de inserție (tunel), a plasat o bandă în poziția exactă a PUL, ca în Figura 2. Această operațiune a fost comercializată la sfârșitul anilor 1990, sub numele de “TVT”, folosind un sistem de aplicație diferit. În primii câțiva ani ai TVT, aceste instrumente de inserție au provocat multe complicații grave, cum ar fi perforații nervoase, vasculare, uretrale și intestinale, cu până la 20 de decese raportate.

Evoluţii din operaţia retropubiană

În 2001, operația cu bandă transobturatoare (TOT) dezvoltată de Emmanuel Delorme (6) a rezolvat multe dintre aceste probleme, dar a devenit asociată cu dureri supărătoare de șold. În 2005, au fost publicate datele de la primul minisling cu o singură incizie (7) (vezi Video S4); a evitat majoritatea complicațiilor TVT și TOT și a dat rate echivalente de vindecare pentru IUE la 5 ani (8) și 90% pentru defectul sfincterian intrinsec (ISD) la 12 luni (5). În 2020, Pinango -Luna și colab. a dezvoltat slingul MUS retropubian artizanal fără tensiune cu incizie unică (9), iar în 2023, Uysal et al. au publicat date pe termen lung pentru praștia artizanală TOT MUS (10). Toate aceste metode au folosit o bandă suburetrală și au fost supuse unei posibile rețineri de astfel de benzi, deși cu incidență diferită. Cea mai recentă evoluție a călătoriei chirurgicale de zi este repararea directă a PUL-urilor folosind suturi din poliester care creează colagen cu deschidere largă pentru vindecarea SUI fără benzi (11).

Puncte importante de tehnică pentru operarea MUS

• Evitarea complicațiilor nervoase și ale vaselor majore cu o operație standard de MUS retropubiană. Faceți un tunel spre umărul drept sau stâng. Perforați membrana perineală până la o adâncime de 1,5 cm. Introduceți vârful tunelului până când se află chiar în spatele simfizei. Rotiți imediat instrumentul astfel încât să fie vertical. Continuați ușor să introduceți ambele benzi. Dacă există sângerare, aplicați presiune digitală, în mod repetat, până când sângerarea se oprește.
• Evitarea retenției urinare postoperatorii cu orice MUS. Inspecția cadrului de mijloc al ultrasunetelor Figura 1, și, de asemenea, Figura 2, arată că cauza SUI este alungirea PUL la efort. Banda funcționează prin prevenirea alungirii “L” (Figura 2). Este esențial ca un cateter Foley nr. 18 sau un dilatator Hegar nr. 8 să fie păstrat în orice moment în uretră în timp ce banda este “înființată”, ca măsură de siguranță încorporată pentru a preveni comprimarea țesutului moale uretral.

Banda care nu se întinde (recomandat) se trage în sus până se așează pe peretele posterior uretral, dar nu o comprimă. Dacă chirurgul supraînălță banda, există șanse mari de a îngusta uretra și de a provoca retenție postoperatorie. Chiar și o supraextensie de 1 mm poate provoca retenție urinară postoperatorie deoarece rezistența la curgere este determinată exponențial, de puterea a 4^-a a razei (Legea lui Poiseuille).

Este recomandată o bandă care nu se întinde, deoarece banda elastică se extinde atunci când este trasă în sus. În următoarele câteva ore, banda elastică își reface forma și poate comprima uretra pentru a provoca retenție urinară. Pentru a contracara acest lucru, foarfecele trebuie să fie interpuse între bandă și uretră și un cateter Foley nr. 18 sau un dilatator Hegar nr. 8 să fie păstrat în permanență în uretră în timp ce banda este “pusă”.

Dacă retenția continuă peste 48-72 de ore, este indicat ca pacientul să fie returnat în sala de operație (SAU) și banda slăbită, o operație relativ simplă, deoarece țesutul cicatricial de pe bandă nu s-a format încă.

Minisling artizanale cu o singură incizie fără tensiune - o metodă ieftină pentru SUI

Chiar și în țările în care trusele MUS sunt interzise, fiecare chirurg are dreptul, la consultarea pacientului, să-i ofere un MUS artizanal (9). Cu referire la Figura 2, o bandă de 1 cm × 10 cm este tăiată dintr-o foaie de plasă care nu se întinde pentru a forma o bandă artizanală. O incizie vaginală standard MUS este făcută la nivelul miduretrei. Foarfecele Metzenbaum creează un tunel, având grijă să pătrundă în membrana perineală. Vârful benzii este apucat de forceps (de exemplu, Crile) și introdus astfel încât banda să se potrivească confortabil atingând uretra. Este important să nu se lase spațiu între bandă și uretră și ca un cateter Foley nr. 18 să fie întotdeauna la locul său în timpul introducerii benzii. Sângerarea ocazională de la o leziune a sistemului venos atunci când este întâlnită este controlată prin compresia digitală a peretelui vaginal împotriva pubisului până când sângerarea se oprește.

Vaginul suburetral este apoi reconstituit. Cu cateterul Foley in situ, incizia liniei mediane este extinsă până la 0,5 cm de meatul extern; ligamentul uretral extern (LUE) este situat chiar lateral de meat și pătruns de o sutură 00 Vicryl (Ethicon) care este apoi introdusă sub formă de sutură continuă, în fascia vaginală dreaptă și stângă terminând cu LUE contralaterală. Peretele vaginal este închis cu suturi cu absorbție întreruptă, întârziată (Video S5).

Date prezentate recent de la 93 de femei care folosesc un TOT artizanal (10). Rata de vindecare a fost în medie de 5,7 ani, a fost de 91,3%. Complicațiile tardive au inclus eroziunea ochiului la patru pacienți (4,3%) și plângeri de urgență la șase pacienți (6,4%). Niciun pacient nu a avut disfuncție urinară care să necesite autocateterizare. Tehnica artizanală TOT realizată de Uysal et al. a fost după cum urmează (10):

“suburetrală de toată grosimea începând cu 1 cm sub meatul uretral extern și cu aproximativ 1,5–2 cm lungime. Zonele parauretrale au fost apoi deschise prin disecție ascuțită. Disecția subfascială a fost efectuată spre fețele posterioare ale ramurilor inferioare ale osului ischiopubian până la atingerea mușchiului obturator intern. O lungime croită de chirurg de plasă de polipropilenă monofilament, 10 cm × 0,8 cm lățime a fost prinsă de fălcile unei cleme Kelly la câțiva milimetri de vârfuri. Clema a fost introdusă în spațiul parauretral disecat anterior până când s-a simțit pop, ceea ce semnifică penetrarea fasciei obturatoare interne. Clema a fost avansată cu câțiva milimetri în mușchiul obturator intern și apoi deschisă pentru a elibera banda de plasă. Aceeași manevră a fost efectuată și pe partea opusă. După ce s-a asigurat că spațiul dintre plasă și uretră nu este mai mare de 3 mm (prin introducerea foarfecelor Metzenbaum între plasă și uretră), fascia pubocervicală a fost asigurată peste plasă cu sutură de poliglactină 2/0 (Vicryl®). Ulterior, incizia suburetrală a fost suturată intermitent cu sutură de poliglactină 2/0 (Vicryl^®)”.

Procedura de plicatură a ligamentului uretral (ULP)

ULP este o altă nouă operațiune low-cost pentru vindecarea SUI. Conceptul este diferit de operațiunea MUS. MUS folosește o bandă inserată cu precizie pentru a crea un neoligament PUL (pubouretral) colagen artificial. În contrast, operațiunea ULP adaugă colagen nou la PUL cu deficit de colagen prin valorificarea reacției plăgii a suturilor de poliester nr. 2 sau nr. 3 cu orificiu larg (Figura 3) (11). Nu sunt necesare casete. Video S6 descrie tehnica ULP în principiu, iar Video S7 descrie tehnica ULP reală, așa cum este realizată de profesorul Sivaslioglu. Tehnica ULP (Video S7): se fac incizii vaginale cu grosime totală în șanțurile periuretrale care se extind de la colul vezicii urinare până la meatul uretral. Infiltrarea anestezicului local (LA) a sulcusului ajută la accesul la un șanț profund. Incizia este deschisă cu foarfece de disecție pentru a dezvălui ramurile descendente și miduretrale ale PUL (Figurile 3,4).

Figura 3 Anatomie vie: legarea chirurgicală a PUL-urilor libere. Disecția anatomică originală viu a PUL din operația IVS cu două incizii (11). Măsurătoarea se suprapune uretrei. Şanţul parauretral stâng a fost incizat pe lungimea sa şi deschis lateral cu pense. “EUL” este ligamentul uretral extern care se află în fața PS și este atașat de meatul uretral extern. PUL își are originea în spatele PS, la 1,5 cm de marginea sa inferioară. Coborând din PS, PUL se împarte în două părți, medial (M) pentru a se introduce în partea laterală a miduretrei și L (lateral). “L” se atașează lateral de mușchiul pubococcigian (nevăzut), apoi în jos pentru a se atașa de vagin (V). Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. EUL, ligamentul uretral extern; PUL, ligament pubouretral; IVS, slingplastie intravaginală; PS, simfiza pubiană.

Figura 4 Funcționarea ULP. Perspectivă: privind în peretele vaginal anterior. Două incizii paralele “I” de grosime completă sunt făcute în fiecare sulcus până la nivelul gâtului vezicii urinare și sunt deschise. Ramurile miduretrale și descendente ale PUL sunt localizate și suturate cu suturi de poliester cu orificiu larg nr. 2 sau nr. 3, așa cum este indicat, în partea miduretrală a PUL, apoi în partea superioară a acestuia, apoi în EUL, apoi în medial. parte din mușchiul pubococcigian PCM și legat, dar nu prea strâns. Pielea vaginală este suturată cu două suturi vicryl S1 și S2. EUL este ligamentul uretral extern care se inserează în meatul uretral “U” pe suprafața anterioară a simfizei pubiene. Publicat cu permisiunea lui Peter Petros: Personal Collection; păstrează dreptul de autor. U, uretra; PCM, mușchiul pubococcigian; PUL, ligament pubouretral; EUL, ligamentul uretral extern; ULP, plicatura ligamentului uretral.

Operația a fost efectuată într-un spațiu de aproximativ 2,5 cm² (Videos S6,S7). O sutură din poliester nr. 2 sau nr. 3 este introdusă în partea uretral a PUL, apoi partea pubiană a PUL, apoi EUL, apoi lateral în PCM, apoi legată, dar nu strâns. Inciziile au fost închise cu suturi vicryl. La șase femei, operația ULP a fost efectuată cu 300 ml în vezică. La aceste șase femei, cateterul Foley nr. 18 a fost introdus și îndepărtat după cum a fost necesar, astfel încât testele de tuse au putut fi efectuate pentru continență în etapele relevante ale operației, în special: înainte de începere, după sutura din poliester pe o parte, apoi după sutură. a fost finalizat pe ambele părți. La 6 luni postoperator, 31/36 (86%) femei cu scurgere la testul de tuse s-au vindecat de IUE și 11/19 (58%) au fost vindecate de impulsul concomitent. Datele ULP pe douăsprezece luni au fost recent trimise spre publicare. Au fost cinci eșecuri chirurgicale, patru imediat postoperator și unul după 3 luni. Referirea la studiile experimentale originale pe animale (3) a indicat că colagenul 1, suportul structural cheie al PUL, sa format în 3 luni, un semn optimist pentru vindecarea pe termen lung.

Discuţie

Nu există un exemplu mai bun al celebrei afirmații a lui Salvador Gil Vernet decât dezvoltarea MUS pe o perioadă de 35 de ani, “cunoștințele aproape matematice ale anatomiei sunt o sursă extrem de fertilă de aplicații chirurgicale, sugerând noi tehnici și ajutând la perfecționarea și simplificarea metodelor chirurgicale existente”. Revoluția pentru SUI împotriva colposuspensiei Burch a început cu prototipul MUS în 1988 (1) în care benzile au creat neoligamente artificiale de colagen (3) pentru a repara PUL. Sistemul de fixare a țesuturilor (TFS) minisling în 2005 (7) a redus și mai mult traumatismele și complicațiile chirurgicale, în special, retenția urinară postoperatorie. Benzile artizanale fără tensiune (9,10) au redus și mai mult timpul de operare, complicațiile intraoperatorii și au redus considerabil retenția urinară postoperatorie. Rate de vindecare pe termen lung de 91% la 5,7 ani (10), la fel de bune ca orice studii până în prezent, au fost atinse la un cost foarte scăzut pentru sistemul de sănătate. Singura complicație rămasă a fost eroziunile benzii de 4,3%. Operația ULP (11) nu utilizează benzi și (în mod diferit) previne alungirea PUL la efort. Dacă suturile de poliester nr. 2 sau nr. 3 pot produce suficient colagen pentru a întări PUL, cu rate de vindecare echivalente, ultima complicație semnificativă a MUS, eroziunile cu bandă, ar putea fi limitată la istorie.

Concluzii

Dacă își îndeplinește promisiunea timpurie, sutura de poliester cu orificiu larg, reparația ULP, va elimina cele două probleme persistente cu MUS, respingerea benzii și retenția urinară postoperatorie. Este posibilă o reacție minoră de granulație la suturile brazate, ceea ce ridică problema suturilor monofilament largi, dar este puțin probabil ca acestea să fie la fel de colagenopoietice. Dacă se dovedește a avea succes pe perioade lungi, va fi ULP piesa terapeutică finală a puzzle-ului SUI? Probabil că nu. Metodele eficiente în ambulatoriu ar fi următorul pas. De exemplu, metodele de radiofrecvență utilizate pentru epiteliul vaginal ar putea fi aplicate în PUL pentru a crea colagen nou. Cu toate acestea, orice astfel de metodă ar necesita un control precis cu ultrasunete, abilități semnificative și precauție pentru a nu răni uretra. O altă problemă este să știm cât de mult curent este necesar pentru a regenera colagenul fără a distruge mușchiul neted și nervii ligamentului pe care ULP-ul îi conservă. Oricare ar fi “următorul avans”, este necesară “cunoștințe precise, aproape matematice de anatomie”..

Mulțumiri

Dorim să-i mulțumim Vani Bardetta pentru corectarea și serviciile administrative ale acestui articol.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1764/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1764/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Peter Petros este membru neplătit al consiliului editorial al Annals of Translational Medicine din octombrie 2022 până în septembrie 2024. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor însoțitoare. Participarea umană la videoclip s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificat.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE, Ulmsten UI. The combined intravaginal sling and tuck operation. An ambulatory procedure for cure of stress and urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:53-9. [Crossref] [PubMed]
2. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
3. Petros PE, Ulmsten UI, Papadimitriou J. The autogenic ligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:43-51. [Crossref] [PubMed]
4. Toozs-Hobson P, Cardozo L, Hillard T. Managing pain after synthetic mesh implants in pelvic surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;234:49-52. [Crossref] [PubMed]
5. Nakamura R, Yao M, Maeda Y, et al. Retropubic tissue fixation system tensioned mini-sling carried out under local anesthesia cures stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: 1-year data. Int J Urol 2017;24:532-7. [Crossref] [PubMed]
6. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11:1306-13. [PubMed]
7. Petros PEP, Richardson PA. The midurethral TFS sling- a ‘micro-method’ for cure of stress incontinence- preliminary report. ANZJOG 2005;45:372-5. [PubMed]
8. Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Aydogmus S, et al. A prospective randomized controlled trial of the transobturator tape and tissue fixation mini-sling in patients with stress urinary incontinence: 5-year results. J Urol 2012;188:194-9. [Crossref] [PubMed]
9. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [PubMed]
10. Uysal D, Güven CM, Akgün Kavurmaci S, et al. Long-term efficacy of the single-incision mini-sling procedure using surgeon-tailored mesh. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2023;287:59-62. [Crossref] [PubMed]
11. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)