Nuevos avances en la cirugía del ligamento pubouretral para la incontinencia urinaria de esfuerzo

Introducción

Los puntos clave del artículo se exponen en el resumen visual (Video S1).

“El conocimiento preciso, casi matemático, de la anatomía es una fuente fértil de aplicaciones quirúrgicas, el cual sugiere nuevas técnicas y ayuda a perfeccionar y simplificar los métodos quirúrgicos existentes, haciéndolos menos mutilantes y más benignos y, en definitiva, elevando la cirugía al rango de verdadera ciencia.”

¿Para qué sirve? Salvador Gil Vernet [1892-1987], famoso anatomista/cirujano español.

“Repair the structure and you will restore the function”—Teoría Integral.

El consejo de Salvador Gil Vernet es más que "Repara la estructura". El cirujano debe preguntarse "¿para qué sirve?" y comprender la función de cada componente anatómico que va a operar. De lo contrario, no se podrá mejorar ninguna técnica quirúrgica ni ningún resultado. Todas las operaciones de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) descritas en Annals of Translational Medicine evolucionaron a partir de tres descubrimientos científicos básicos de la Teoría Integral de 1990 (1-3) disponibles gratuitamente en línea en: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153.

• Tres fuerzas reflejas opuestas se contraen contra los ligamentos pubouretrales (PUL) y los ligamentos uterosacros (USL) para cerrar o abrir la uretra y estirar la vagina como un trampolín para evitar que los receptores de estiramiento uroteliales activen la micción con volúmenes vesicales bajos (urgencia).
• La deficiencia de colágeno era la principal causa de la debilidad de los ligamentos.
• Un nuevo método quirúrgico, que aprovecha la reacción colagenopoyética de cuerpo extraño, podría crear nuevo colágeno para reparar los ligamentos débiles y curar la IUE, los síntomas pélvicos y el prolapso.

Una breve historia

La evolución de la cirugía diaria que corrige la IUE comenzó con el prototipo de cabestrillo mediouretral (MUS) en 1988 en el Royal Perth Hospital (1). La investigación de datos anómalos condujo a la Teoría Integral en 1990 (2). Paralelamente a los descubrimientos sobre la función, la disfunción y el control de la vejiga, en 1990 se describió un nuevo principio quirúrgico (2). Utilizaba una cinta implantada para crear un "ligamento pubouretral" con colágeno (PUL) (3). En 1996, los procedimientos prototipo se habían convertido en la colocación de cinta vaginal libre de tensión (TVT). Se calcula que en 2008, se habían realizado 10 millones de intervenciones en todo el mundo (4).

Fisiopatología de la IUE

Como se muestra en la Figura 1, una pérdida o debilidad del PUL es elongado con el esfuerzo (recuadro central). La Figura 2 muestra como una PUL débil es elongado en "L". Un PUL debilitado, no pueden soportar estructuralmente a la uretra media. Las fuerzas vectoriales posteriores, por la placa elevadora / complejo longitudinal muscular del ano (LP/LMA) contrayéndose contra las USL, abren por la fuerza la pared posterior de la uretra de "C" (cerrada) a "O" (abierta). La aplicación de una pinza hemostática, como se muestra en la Figura 2 restablece la anatomía y la continencia: la orina no sale al toser (2).

Figura 1 Ecografía transperineal de una mujer con IUE. En reposo (recuadro izquierdo), durante el esfuerzo (recuadro central) y con una pinza hemostática (flecha blanca) sujetando el ligamento pubouretral en la uretra media (recuadro derecho). Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. S: sínfisis; U: uretra; B: vejiga; a y p son las paredes anterior y posterior de la vagina; los dos círculos amarillos marcan la longitud del PUL desde detrás del borde inferior de la sínfisis hasta la uretra media; la línea discontinua roja marca la pared anterior de la uretra distal; la línea discontinua blanca marca el borde inferior de la sínfisis. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; PUL: ligamento pubouretral; MID/UR: anclaje de la uretra media mediante hemostato (flecha blanca).

Figura 2 La prueba del hemostato predice la curación mediante cinta de cabestrillo miduretral. Un hemostato previene la IUE al impedir el descenso de un "PUL" desinsertado o débil a «L» (5), evitando así que la uretra sea arrastrada de «C» (cerrada) a «O» (abierta) por el «LP/LMA». La importancia del "PUL" como punto de anclaje de los tres músculos direccionales se observa en el Video S2. Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. PS: sínfisis púbica; PCM: músculo pubococcígeo; PUL: ligamento pubouretral; H: hamaca vaginal suburetral; N: receptores de estiramiento uroteliales; USL: ligamento uterosacro; LP: placa elevadora; LMA: músculo longitudinal del conjunto del ano; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; L: lateral.

Esto significa que cualquier método que limite la elongación del PUL, ya sea una pinza hemostática, un cabestrillo o una plicatura del PUL sin cintas, debería curar la IUE.

La operación MUS

La inspiración para el MUS (Figura 2), fue que la pérdida de orina fue controlada por aplicación de un hemostato unilateral por vía vaginal (Figura 1, cuadro derecho, fleche blanca) (Video S2), en la posición exacta de PUL como se muestra en el Video S3. Sin embargo, en la Segunda parte del Video S3, fue necesario el pliegue de la vagina suburetral para la continencia total ("H") (Figura 2), La plicatura permitió a los dos músculos pubococcígeos (MCP) aplicar una "H" mas estrechamente contra la pared uretral posterior y así su cierre de la uretra distal (Figura 2).

El MUS (Figura 2), tal y como se realizo originalmente de forma retropúbica, limita el descenso del PUL, y corrige la IUE por restauración del cuello vesical y el cierre distal. El MUS se realizó por primera vez como prototipo en 1988 en el Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia (1). Un instrumento de inserción (tunelizador), posicionaba una cinta en la posición exacta del PUL como se muestra en la Figura 2. Este procedimiento fue comercializado al final de los años noventa con el nombre de "TVT", utilizando sistemas de aplicación diferentes. En los primeros años de el TVT, estos instrumentos de inserción ocasionaron diversas complicaciones graves como perforaciones intestinales y uretrales, así como lesiones vasculares y nerviosas, registrando hasta 20 muertes.

Evolución a partir de la operación retropúbica

En 2001, la operación con cinta transobturadora (TOT) desarrollada por Emmanuel Delorme (6) resolvió muchos de estos problemas, pero se asoció a molestos dolores de cadera. En el 2005, se publicaron los datos del primer minisling mediante incisión única (7) (véase el Video S4); este evitaba la mayoría de las complicaciones de la TVT y la TOT, además de que ofrecía tasas de curación subjetiva equivalentes para la IUE a los 5 años (8) y del 90% para el defecto intrínseco del esfínter uretral (ISD) a los 12 meses (5). En 2020, Pinango-Luna y cols. desarrollaron el cabestrillo MUS retropúbico artesanal libre de tensión de incisión única (9), y en 2023, Uysal y cols. publicaron datos con el seguimiento a más largo plazo del cabestrillo MUS TOT artesanal (10). Todos estos métodos utilizaban una cinta suburetral, y estaban sujetos a la posible retención con dichas cintas, aunque con distinta incidencia. La última evolución del método de cirugía ambulatoria es la reparación directa del PULmediante suturas de poliéster de gran calibre creadoras de colágeno para curar la IUE sin cintas (11).

Puntos importantes de la técnica para la operación MUS

• Evitar complicaciones nerviosas y de los vasos principales con una operación MUS retropúbica estándar. Hacer un túnel hacia el hombro derecho o izquierdo. Perfore la membrana perineal hasta una profundidad de 1.5 cm. Introduzca la punta del tunelizador hasta que quede justo detrás de la sínfisis. Gire inmediatamente el instrumento para que quede vertical. Proceda suavemente a insertar ambas cintas. Si hay hemorragia, aplique presión digital, repetidamente, hasta que cese la hemorragia.
• Evitar la retención urinaria postoperatoria con cualquier MUS. La inspección del recuadro central de la ecografía Figura 1, y también, Figura 2, muestra que la causa de la IUE es la elongación del PUL al esfuerzo. La cinta actúa impidiendo la elongación en "L" (Figura 2). Es esencial mantener en todo momento una sonda Foley del nº 18 o un dilatador de Hegar del nº 8 en la uretra mientras se "coloca" la cinta, como medida de seguridad incorporada para evitar que la cinta comprima el tejido uretral blando.

La cinta no elástica (aconsejable) es traccionada hasta que se asiente sobre la pared posterior de la uretra, pero sin comprimirla. Si el cirujano tracciona demasiado la cinta, hay muchas posibilidades de estrechar la uretra y provocar una retención urinaria postoperatoria. Incluso una sobre tracción de 1 mm puede causar retención urinaria postoperatoria debido a que la resistencia al flujo está determinada exponencialmente, por la 4ª potencia del radio (Ley de Poiseuille).

Es aconsejable utilizar una cinta no elástica, ya que esta puede sobre extenderse al ser traccionada hacia arriba. En las horas siguientes, la cinta elástica podría recuperar su forma, comprimir la uretra y provocar retención urinaria. Para contrarrestarlo, es necesario interponer unas tijeras entre la cinta y la uretra manteniendo en todo momento una sonda de Foley del nº 18 o un dilatador de Hegar del nº 8 en la uretra mientras se "coloca" la cinta.

Si la retención urinaria se prolonga más allá de 48 a 72 horas, es aconsejable devolver al paciente al quirófano y reducir la tensión de la cinta, una operación relativamente sencilla, ya que el tejido cicatricial aún no se ha formado.

Cintas artesanales libre de tensión de incision única: un método de bajo costo para la IUE

Incluso en los países en los que los kits de MUS están prohibidos, todo cirujano tiene derecho, previo consentimiento de la paciente, a ofrecerle un MUS artesanal (9). Con referencia a la Figura 2, a se corta una tira de 1 cm x 10 cm de malla no elástica para formar una cinta artesanal. Se realiza una incisión MUS estándar a nivel en la uretra media sobre vagina. Las tijeras Metzenbaum crean un túnel, teniendo cuidado de penetrar la membrana perineal. El extremo de la cinta es tomado con pinzas (por ejemplo, pinzas de Crile) y se inserta de modo que la cinta quede cómodamente en contacto con la uretra. Es importante que no quede ningún espacio entre la cinta y la uretra y que siempre haya un catéter de Foley n.º 18 colocado durante la inserción de la cinta. Las hemorragias ocasionales debidas a lesiones del sistema venoso se controlan comprimiendo digitalmente la pared vaginal contra el pubis hasta que cese el sangrado.

A continuación, se reconstituye la vagina suburetral. Con la sonda de Foley in situ, la incisión de la línea media se extiende hasta 0,5 cm del meato uretral externo; el ligamento uretral externo (EUL) se localiza justo lateral al meato siendo penetrado con una sutura de Vicryl 00 (Ethicon) para posteriormente ser insertado como sutura continua, en la fascia vaginal derecha e izquierda terminando con el EUL contralateral. La pared vaginal se cierra con suturas interrumpidas de absorción retardada (Video S5).

Recientemente se han presentado datos de 93 mujeres que utilizaron un TOT artesanal (10). La tasa de curación, con una media de 5.7 años, fue del 91.3%. Las complicaciones tardías incluyeron la erosión de la malla en cuatro pacientes (4.3%) y quejas de urgencia en seis pacientes (6.4%). Ningún paciente presentó disfunción del vaciamiento miccional que precisara sondeo vesical. La técnica artesanal de TOT realizada por Uysal y cols. fue la siguiente (10):

"Se practicó una incisión suburetral del espesor total de vagina que iniciaba a 1 cm por debajo del meato uretral externo y tenía una longitud aproximada de 1.5 a 2 cm. A continuación, se abrieron las zonas parauretrales mediante disección cortante. Se realizó una disección subfascial hacia las caras posteriores de las ramas internas del hueso isquiopúbico hasta alcanzar el músculo obturador interno. Tomando a una malla de polipropileno monofilamento de 10 cm × 0.8 cm de ancho, adaptada por el cirujano, por una pinza Kelly a pocos milímetros de los extremos. La pinza se introdujo en el espacio parauretral previamente diseccionado hasta que se sintió un chasquido que indicaba la penetración de la fascia obturatriz interna. Se avanzó la pinza unos milímetros dentro el músculo obturador interno y luego fue abierta para liberar la cinta. Se realizó la misma maniobra en el lado opuesto. Tras asegurarse de que el espacio entre la malla y la uretra no era superior a 3 mm (introduciendo unas tijeras Metzenbaum entre la malla y la uretra), se fijó la fascia pubocervical sobre la malla con sutura de poliglactina (Vicryl®) de 2-0. A continuación, se suturó la incisión suburetral de forma intermitente con sutura de poliglactina (Vicryl®) de 2-0".

Procedimiento de plicatura del ligamento uretral (ULP)

La ULP es otra nueva operación de bajo coste para curar la IUE. Su concepto es diferente al de la operación MUS. La MUS utiliza una cinta insertada con precisión para crear un neoligamento pubouretral de colágeno artificial. En cambio, la operación de ULP añade nuevo colágeno al colágeno deficiente del PUL aprovechando la reacción de la herida de suturas de poliéster de calibre ancho n.º 2 o n.º 3 (Figura 3) (11). No se requieren cintas. El Video S6 describe la técnica de ULP en principio y el Video S7 describe la técnica ULP real realizada por el profesor Sivaslioglu. La técnica ULP (Video S7): se realizan incisiones vaginales de espesor total en los surcos periuretrales que se extienden desde el cuello de la vejiga hasta el meato uretral. La infiltración de anestesia local (LA) en el surco facilita el acceso a un surco profundo. La incisión es disecada con tijeras de para revelar las ramas descendente y mediouretral del PUL (Figuras 3,4).

Figure 3 Anatomía en vivo: ligadura quirúrgica de los PUL desinsertados. Disección anatómica original en vivo del PUL de la operación IVS de dos incisiones (11). La cinta métrica cubre la uretra. El surco parauretral izquierdo se ha incidido en toda su longitud y se ha abierto lateralmente con unas pinzas. El "EUL" es el ligamento uretral externo que se sitúa delante de la PS y está unido al meato uretral externo. El PUL se origina detrás de la PS, a 1.5 cm de su borde inferior. Bajando desde la PS, el PUL se divide en dos partes, medial (M) para insertarse en el lado de la uretra media y L (lateral). "L" se une lateralmente al músculo pubococcígeo (no se ve) y luego hacia abajo para unirse a la vagina (V). Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. EUL: ligamento uretral externo; PUL: ligamento pubouretral; IVS: slingplasty intravaginal; PS: sínfisis púbica.

Figura 4 Operación de ULP. Perspectiva: mirando hacia la pared vaginal anterior. Se realizan dos incisiones paralelas de espesor total "I" en cada surco hasta el nivel del cuello vesical, y se abren hacia fuera. Se localizan las ramas mediouretrales y descendentes del PUL y se suturan con suturas de poliéster de calibre ancho nº 2 o nº 3, según se indique, en la parte mediouretral del PUL, luego en su parte superior, luego en la EUL, luego en la parte medial del músculo pubococcígeo PCM y se anudan, pero sin apretar demasiado. La piel vaginal se sutura con dos puntos con Vicryl S1 y S2. EUL es el ligamento uretral externo que se inserta en el meato uretral "U" en la superficie anterior de la sínfisis púbica. Publicado con permiso de Peter Petros: Colección personal; conserva la propiedad de los derechos de autor. U, uretra; PCM, músculo pubococcígeo; PUL, ligamento pubouretral; EUL, ligamento uretral externo; ULP, plicatura del ligamento uretral.

La intervención se realiza en un espacio de aproximadamente 2.5 cm² (Videos S6,S7). Se inserta una sutura de poliéster n.º 2 o n.º 3 en la parte uretral del PUL, luego en la parte púbica del PUL, luego en la EUL, luego lateralmente en la PCM, luego se anudan, pero no firmemente. Las incisiones son cerradas con suturas de Vicryl. En seis mujeres, la operación de ULP se realizó con 300 mL en la vejiga. En estas seis mujeres, se insertó y retiró la sonda Foley nº 18 según fuera necesario, de modo que se pudieron realizar pruebas de tos para comprobar la continencia en las fases pertinentes de la operación, concretamente: antes de empezar, después de la sutura de poliéster en un lado y después de finalizar la sutura en ambos lados. A los 6 meses del postoperatorio, 31/36 (86%) mujeres con pérdidas en la prueba de la tos estaban curadas de IUE y 11/19 (58%) estaban curadas de urgencia concomitante. Recientemente se han presentado para su publicación los datos de la ULP a los doce meses. Se produjeron cinco fracasos quirúrgicos, cuatro inmediatamente después de la intervención y uno al cabo de 3 meses. La referencia a los estudios experimentales originales con animales (3) indicaba que el colágeno tipo 1, el soporte estructural clave de la ULP, se había formado a los 3 meses, un signo optimista para una curación a más largo plazo.

Discusión

No hay mejor ejemplo de la famosa afirmación de Salvador Gil Vernet que el desarrollo del MUS a lo largo de 35 años, «el conocimiento casi matemático de la anatomía es una fuente muy fértil de aplicaciones quirúrgicas, que sugiere nuevas técnicas que ayuda a perfeccionar y simplificar los métodos quirúrgicos existentes». La revolución para la IUE frente a la colposuspensión de Burch, comenzó con el prototipo de MUS en 1988 (1) donde las cintas creaban neoligamentos de colágenos artificiales (3) para reparar las PUL. El minisling Tissue Fixation System (TFS) en 2005 (7) redujo aún más el trauma quirúrgico y las complicaciones, en particular, la retención urinaria postoperatoria. Los minisling libres de tensión artesanales (9,10) redujeron aún más el tiempo de intervención, las complicaciones intraoperatorias y la retención urinaria postoperatoria. Se consiguieron tasas de curación a largo plazo del 91% a los 5.7 años (10), tan buenas como las de cualquier estudio realizado hasta la fecha, con un coste muy bajo para el sistema sanitario. La única complicación restante fue un 4.3% de erosiones de la cinta. La operación ULP (11) no utiliza cintas y (de forma diferente) evita la elongación de la ULP al realizar un esfuerzo. Si las suturas de poliéster nº 2 o nº 3 pueden producir suficiente colágeno para reforzar la PUL, con tasas de curación equivalentes, la última complicación importante de la MUS, las erosiones de la cinta, podría quedar confinada a la historia.

Conclusiones

Si cumple su promesa inicial, la sutura de poliéster de gran calibre, la reparación de la ULP, eliminará los dos problemas persistentes de la MUS, el rechazo de la cinta y la retención urinaria postoperatoria. Es posible una reacción de granulación menor a las suturas trenzadas, lo que plantea la cuestión de las suturas de monofilamento ancho, pero es poco probable que éstas sean tan colagenopoyéticas. Si se demuestra su eficacia a largo plazo, ¿será la ULP la última pieza terapéutica del rompecabezas de la IUE? Probablemente no. Los métodos ambulatorios eficaces serían el siguiente paso. Por ejemplo, los métodos de radiofrecuencia utilizados para el epitelio vaginal podrían aplicarse en la ULP para crear nuevo colágeno. Sin embargo, cualquier método de este tipo requeriría un control preciso de los ultrasonidos, una habilidad considerable y precaución para no lesionar la uretra. Otro problema es saber cuánta corriente se necesita para regenerar el colágeno sin destruir el músculo liso y los nervios del ligamento que conserva la ULP. Cualquiera que sea el "próximo avance", se requiere un "conocimiento preciso, casi matemático, de la anatomía".

Agradecimientos

Queremos dar las gracias a Vani Bardetta por sus servicios de corrección y administración de este artículo.

Financiación: Ninguna.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Integral Theory Paradigm" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (editor) y Vani Bardetta (editora adjunta) actuaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a una revisión externa por pares.

Archivo de Revisión por Pares: disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1764/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario uniforme de divulgación del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1764/coif). La serie "Integral Theory Paradigm" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiación ni patrocinio. Peter Petros es miembro no remunerado del consejo editorial de Annals of Translational Medicine desde octubre de 2022 hasta septiembre de 2024. Los autores no tienen ningún otro conflicto de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se llevaron a cabo de acuerdo con las normas éticas de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y de las imágenes que lo acompañan. La participación de los seres humanos en el vídeo se realizó con el permiso de los pacientes, con la condición de que no fueran identificados.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la reproducción y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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