Développements ultérieurs de la chirurgie du ligament pubo-bouréral pour l'incontinence urinaire d'effort

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé visuel (Vidéo S1).

“«La connaissance précise, presque mathématique, de l'anatomie est une source très fertile d'applications chirurgicales , suggérant de nouvelles techniques et contribuant à perfectionner et simplifier les méthodes chirurgicales existantes , les rendant moins délabrantes et plus légères et, en bref, élevant la chirurgie au rang de véritable science».”

A quoi ça sert? Salvador Gil Vernet [1892-1987], célèbre anatomiste/chirurgien espagnol.

“«Réparez la structure et vous restaurerez la fonction»”—Théorie Intégrale.

Le conseil de Salvador Gil Vernet ne se limite pas à «réparer la structure». Le chirurgien doit se demander «à quoi ça sert?» et comprendre la fonction de chaque composant anatomique sur lequel il/elle va opérer. Sans cela, ils ne peuvent améliorer aucune technique chirurgicale ou résultat. L'ensemble des chirurgies ambulatoires pour l'incontinence urinaire d'effort (IUE) décrites dans cette série spéciale d'Annals of Translational Medicine découlent de trois découvertes scientifiques fondamentales issues de la théorie intégrale de 1990 (1-3) disponibles gratuitement en ligne sur: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153.

• Trois forces réflexes opposées se contractent contre les ligaments pubo-urétraux (PUL) et les ligaments utéro-sacrés (USL) pour fermer ou ouvrir l'urètre et étirer le vagin comme un trampoline pour empêcher les récepteurs d'étirement urothéliaux d'activer la miction pour de faibles volumes de réplétion vésicale (urgenturie).
• La carence en collagène était la principale source de faiblesse des ligaments.
• Une nouvelle méthode chirurgicale, exploitant la réaction collagénopoïétique d'un corps étranger induite par un matériau implanté, pourrait stimuler la formation de nouveau collagène afin de réparer les ligaments affaiblis et ainsi traiter l'IUE, les symptômes pelviens et le prolapsus.

Une brève histoire

L'évolution de la chirurgie ambulatoire pour traiter l'IUE a commencé avec le prototype de bandelette sous-urétrale (BSU) en 1988 à l'hôpital Royal Perth (1). L'investigation sur les données anormales a conduit à l'élaboration de la théorie intégrale de 1990 (2). Parallèlement aux découvertes sur la fonction, la dysfonction et le contrôle vésical, un nouveau principe chirurgical a été décrit en 1990 (2). Celui-ci reposait sur l'implantation d'une bandelette destinée à créer un ligament pubo-urétral collagénique (PUL) (3). En 1996, les procédures prototypes sont devenues la bandelette vaginale sans tension (TVT). En 2008, on estimait à environ 10 millions le nombre d'interventions réalisées dans le monde (4).

Pathogénie de l'IUE

En référence à la Figure 1, un PUL lâche ou fragilisé, s'allonge à l'effort (image du milieu). La Figure 2 montre comment un PUL faible est allongé en «L». Les PUL affaiblis ne peuvent pas soutenir structurellement l'urètre moyen. Les forces vectorielles postérieures, la plaque élévatrice/le muscle longitudinal conjoint de l'anus (LP/LMA) se contractant contre les USL, tirent de force la paroi postérieure de l'urètre de «C» (fermé) à «O» (ouvert). L'application d'une pince hémostatique comme le montre la Figure 2 rétablit l'anatomie et la continence: l'urine ne s'écoule pas à la toux (2).

Figure 1 Échographie transpérinéale d'une femme souffrant d'IUE. Au repos (image de gauche), pendant l'effort (image du milieu) et avec une pince hémostatique (flèche blanche) soutenant le ligament pubourétral au niveau du milieu de l'urètre (image de droite). Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, la dysfonction et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. S, symphyse; U, urètre; B, vessie; a & p sont les parois antérieure et postérieure du vagin; les deux ronds jaunes marquent la longueur du PUL s'étendant de l'arrière du bord inférieur de la symphyse jusqu'au milieu de l'urètre; une ligne pointillée rouge marque la paroi antérieure de l'urètre distal; une ligne pointillée blanche marque le bord inférieur de la symphyse. SUI, incontinence urinaire d'effort; PUL, ligament pubo-uréral; MID/UR, ancrage mi-urétral par une pince hémaostatique (flèche blanche).

Figure 2 Le test hémostatique prédit l'efficacité du traitement par une bandelette sous-urétrale. Une pince hémostatique prévient l'IUE en empêchant la descente d'un «PUL» lâche ou affaibli vers «L» (5), empêchant ainsi l'urètre d'être tiré de «C» (fermé) à «O» (ouvert) par «LP/LMA». L'importance du PUL en tant que point d'ancrage pour les trois muscles directionnels est visible dans la Vidéo S2. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PS, symphyse pubienne; PCM, muscle pubococcygien; PUL, ligament pubo-bouréral; H, hamac vaginal sous-urétral; N, récepteurs d'étirement urothéliaux; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; SUI, incontinence urinaire d'effort; L, latéral.

Cela signifie que toute méthode limitant l'allongement du PUL, qu'il s'agisse d'une pince hémostatique, d'une bandelette ou d'une plication du PUL sans bandelette, devrait traiter l'IUE.

La chirurgie de BSU

L'inspiration pour la BSU (Figure 2), était que la perte d'urine était contrôlée en appliquant une pince hémostatique unilatéral par voie vaginale (Figure 1, image de droite, flèche blanche) (Vidéo S2), dans la position exacte du PUL comme le montre la Vidéo S3. Cependant, dans la deuxième partie de la Vidéo S3, une plicature vaginale sous-urétral («H») (Figure 2), était nécessaire pour une continence totale. La plicature a permis aux deux muscles pubococcygien (PCM) d'appliquer le «H» plus étroitement contre la paroi urétrale postérieure pour fermer l'urètre distal (Figure 2).

La BSU (Figure 2), tel qu'initialement réalisée par voie rétorpubienne, limite la descente du PUL et guérit l'IUE en restaurant le col vésical et la fermeture distale. La BSU a été réalisé pour la première fois sous forme de prototype en 1988 au Royal Perth Hospital, à Perth, en Australie occidentale (1). Un instrument d'insertion (tunnelliseur), permettait de placer la bandelette dans la position exacte du PUL, comme illustré sur la Figure 2. Cette intervention a été commercialisée à la fin des années 1990, sous le nom de «TVT», en utilisant un système d'application différent. Au cours des premières années des TVT, ces instruments d'insertion ont provoqué de nombreuses complications graves, telles que des perforations nerveuses, vasculaires, urétrales et intestinales, avec jusqu'à 20 décès rapportés.

Evolutions depuis l'opération rétropubienne

En 2001, l'intervention par de bandelette transobturatrice (TOT) développée par Emmanuel Delorme (6) a résolu bon nombre de ces problèmes, mais a developpé des douleurs gênantes à la hanche. En 2005, les premières données concernant la minisling à incision unique ont été publiées (7) (voir Vidéo S4); cette technique évitait la plupart des complications de la TVT et de la TOT et a donné des taux de guérison équivalents pour l'IUE à 5 ans (8) et de 90% pour l'insuffisance sphincterienne intrinsèque (ISD) à 12 mois (5). En 2020, Pinango-Luna et al. ont développé la BSU rétropubienne artisanale sans tension, par incision unique (9), et en 2023, Uysal et al. ont publié des données à plus long terme pour bandelette TOT artisanale (10). Toutes ces méthodes utilisaient une bandelette sous-urétrale et étaient exposées au risque de rétention lié à ce type de dispositif, bien que l'incidence soit variable. La dernière évolution du parcours de chirurgie ambulatoire est la réparation directe des PUL à l'aide de sutures en polyester à large diamètre, inductrices de collagène, permettant de traiter l'IUE sans recourir aux bandelettes (11).

Points importants sur la technique chirurgicale de la BSU

• Éviter les complications nerveuses et vasculaires majeures avec une chirurgie de BSU de BSU rétropubienne standard (TVT). Faites un tunnel vers l'épaule droite ou gauche. Perforer la membrane périnéale sur une profondeur de 1,5 cm. Insérez la pointe du tunnelier jusqu'à ce qu'elle soit juste derrière la symphyse. Tournez immédiatement l'instrument pour qu'il soit vertical. Procédez doucement pour insérer les deux bandelettes. En cas de saignement, appliquez une pression digitale à plusieurs reprises jusqu'à ce que le saignement s'arrête.
• Prévention de la rétention urinaire postopératoire quelque soit la BSU. L'examen de l'image centrale de l'échographie Figure 1, ainsi que, Figure 2, montre que la cause de l'IUE est l'allongement du PUL à l'effort. La bandelette agit en empêchant cet allongement «L» (Figure 2). Il est essentiel de maintenir en permanence un cathéter de Foley n° 18 ou un dilatateur Hegar n° 8 dans l'urètre pendant la mise en place de la bandelette, comme mesure de sécurité afin de prévenir toute compression du tissu urétral souple.

La bandelette non extensible (recommandée) est tirée vers le haut jusqu'à ce qu'elle repose sur la paroi urétrale postérieure sans la comprimer. Si le chirurgien surélève excessivement la bandelette, il existe un risque élevé de comprimer l'urètre et de provoquer une rétention postopératoire. Même une surextension de 1 mm peut provoquer une rétention urinaire postopératoire car la résistance à l'écoulement est déterminée de manière exponentielle, par la puissance 4 du rayon (loi de Poiseuille).

L'utilisation d'une bandelette non extensible est préférable, car une bandelette élastique s'allonge lors de sa mise en tension, puis reprend sa forme initiale dans les heures suivantes, pouvant alors comprimer l'urètre et provoquer une rétention. Pour prévenir ce risque, il est nécessaire d'interposer des ciseaux entre la bandelette et l'urètre, et de maintenir en permanence un cathéter de Foley n°18 ou un dilatateur de Hegar n°8 dans l'urètre pendant la mise en place de la bandelette

Si la rétention persiste au-delà de 48 à 72 heures, il est conseillé de reprendre la patiente au bloc opératoire et de desserrer la bandelette, une opération relativement simple, car le tissu cicatriciel de la bandelette ne s'est pas encore formé.

Minisling artisanales sans tension à incision unique: une méthode peu coûteuse pour l'IUE

Même dans les pays où les sets de BSU sont interdits, tout chirurgien a le droit, après concertation avec la patiente, de lui proposer un BSU artisanale (9). En référence à la Figure 2, a une bande de 1 cm × 10 cm est découpée dans une feuille de maillage non extensible pour former une mini-sling artisanale. Une incision vaginale standard est réalisée au niveau du milieu de l'urètre. Les ciseaux Metzenbaum créent un tunnel en prenant soin de pénétrer dans la membrane périnéale. L'extrémité de la bandelette est saisie par une pince (par exemple Crile) et insérée de manière à ce que la bandelette repose confortablement au contact de l'urètre. Il est important qu'aucun espace ne soit laissé entre la bandelette et l'urètre et qu'un cathéter de Foley n° 18 soit toujours en place pendant l'insertion de la bandelette. Tout saignement occasionnel, dû à une atteinte veineuse, est contrôlé par compression digitale de la paroi vaginale contre le pubis jusqu'à ce que le saignement s'arrête.

La paroi vaginale sous-urétrale est ensuite reconstitué. Avec un cathéter de Foley en place, l'incision médiane est étendue jusqu'à 0,5 cm du méat externe; le ligament urétral externe (EUL) qui est situé juste latéralement au méat et traversé par un fil Vicryl 0 (Ethicon) qui est ensuite suturé par un surjet continu dans le fascia vaginal droit et gauche en terminant par l'EUL controlatéral. La paroi vaginale est fermée avec des points séparés de fils résorbables (Vidéo S5).

Des données récemment présentées portant sur 93 femmes opérée d'unee TOT artisanal (10). ont montré un taux de guérison moyen de 91,3% à 5,7 ans. Les complications tardives incluaient une érosion du maillage chez quatre patientes (4,3%) et urgenturies chez six patientes (6,4%). Aucune patiente n'a présenté de troubles de la vidange nécessitant le recours aux auto-sondages. La technique de la TOT artisanale réalisée par Uysal et al. était la suivante (10):

«Une incision sous-urétrale en pleine épaisseur, débutant à 1 cm sous le méat urétral externe et d'environ 1,5 à 2 cm de longueur, a été pratiquée. Les zones para-urétrales ont ensuite été ouvertes par dissection nette. Une dissection sous-fasciale a été effectuée en direction des faces postérieures des branches inférieures de l'os ischiopubien jusqu'à atteindre le muscle obturateur interne. Une bandelette de polypropylène monofilament, sur mesure par le chirurgien, de 10 cm × 0,8 cm de large, a été saisie dans les mâchoires d'une pince Kelly à quelques millimètres des extrémités. La pince a été insérée dans l'espace para-urétral préalablement disséqué jusqu'à ce que le «pop», signifiant la pénétration du fascia de l'obturateur interne, soit ressenti. La pince a été avancée de quelques millimètres dans le muscle obturateur interne, puis ouverte pour libérer la bandelette. La même manœuvre a été effectuée du côté opposé. Après s'être assuré que l'espace entre la bandelette et l'urètre n'était pas supérieur à 3 mm (en insérant des ciseaux de Metzenbaum entre la bandelette et l'urètre), le fascia pubocervical a été fixé sur le filet avec une suture en polyglactine 2/0 (Vicryl ®). Ensuite, l'incision sous-urétrale a été suturée par des points séparés avec du fil de polyglactine 2/0 (Vicryl ®)».

Procédure de plicature du ligament urétral (ULP)

L'ULP est une autre nouvelle technique chirurgicale peu coûteuse dans le traitement de l'IUE. Son concept est différent de celui de la chirurgie de BSU. La BSU utilise une bandelette insérée avec précision pour créer un néoligament puboréthral de collagène artificiel. En revanche, l'ULP ajoute du nouveau collagène aux PUL déficients en collagène en exploitant la réaction de la plaie des sutures en polyester de large diamètre n° 2 ou n° 3 (Figure 3) (11). Aucune bandellette n'est requise. La Vidéo S6 décrit le principe de la technique d'ULP et la Vidéo S7 décrit la technique d'ULP réalisée par le professeur Sivaslioglu. La technique d'ULP (Vidéo S7): des incisions de la paroi vaginale antérieure sur toute son épaisseur sont réalisées dans les sillons périurétraux: du col vésical jusqu'au méat urétral. L'infiltration par un anesthésique local (AL) dans le sillon facilite l'accès au sillon profond. L'incision est élargie à l'aide de ciseaux de dissection afin de mettre en évidence les branches descendantes et médio-urétrales du PUL (Figures 3,4).

Figure 3 Anatomie vivante: liaison chirurgicale des PUL affaiblis. Dissection anatomique originale en direct du PUL à partir de l'opération IVS à deux incisions (11). La bandelette recouvre l'urètre. Le sillon paraurétral gauche a été incisé sur toute sa longueur et ouvert latéralement avec une pince. «EUL» est le ligament urétral externe qui se trouve devant la PS et est attaché au méat urétral externe. Le PUL prend naissance derrière la PS, à 1,5 cm de son bord inférieur. En descendant de la PS, le PUL se divise en deux parties, médiale (M) à insérer sur le côté du médio-urètre et L (latérale). «L» s'attache latéralement au muscle pubococcygien (non visible) puis descend pour s'attacher au vagin (V). Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. EUL, ligament urétral externe; PUL, ligament pubo-bouréral; IVS, bandelette intravaginale; PS, symphyse pubienne.

Figure 4 Chirurgie d'ULP. erspective: vue depuis la paroi vaginale antérieure. Deux incisions parallèles en «I» sont pratiquées sur toute l'épaisseur dans chaque sillon jusqu'au niveau du col vésical et sont ouvertes. Les branches médio-urétrales et descendantes du PUL sont repérées et suturées avec un fils polyester à gros calibre n°2 ou n°3, comme indiqué sur le schéma: dans la portion médio-urétrale du PUL, puis dans sa partie supérieure, ensuite dans l'EUL, et enfin dans la partie médiale du muscle pubococcygien (PCM) et attachées, mais le nœud est réalis sans tension. La peau vaginale est suturée avec deux sutures de vicryl S1 et S2. EUL est le ligament urétral externe s'insérant dans le méat urétral «U» sur la surface antérieure de la symphyse pubienne. Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle; conserve la propriété des droits d'auteur. U, urètre; PCM, muscle pubococcygien; PUL, ligament pubo-bouréral; EUL, ligament urétral externe; ULP, plicature du ligament urétral.

L'opération a été réalisée dans un espace d'environ 2,5 cm² (Vidéos S6,S7). Un fil de suture en polyester n°2 ou n°3 est inséré dans la partie urétrale du PUL, puis dans la partie pubienne du PUL, ensuite dans l'EUL, et enfin latéralement dans le PCM, puis noué, mais sans serrer. Les incisions sont refermées avec des sutures de vicryl. Pour six femmes, la chirurgie d'ULP a été réalisée avec une vessie en réplétion à 300 mL. Chez ces six femmes, le cathéter de Foley n°18 a été inséré et retiré selon les besoins, afin de pouvoir réaliser des tests à la toux pour la continence, aux étapes pertinentes de l'opération, à savoir: avant le début, après la première suture en polyester d'un côté, puis après que les deux sutures soit terminées. Six mois après l'opération, 31/36 (86%) des femmes étaient guéries de leur IUE et 11/19 (58%) étaient guéries de l'urgenturie concomitante. Les données de l'ULP sur douze mois ont été récemment soumises pour publication. Il y a eu cinq échecs chirurgicaux, quatre en postopératoire immédiat et un à 3 mois. La référence aux études expérimentales originales sur les animaux (3) a indiqué que le collagène 1, le support structurel clé du PUL, s'était formé au bout de 3 mois, un signe prometteur pour une efficacité à plus long terme.

Discussion

Il n'existe pas de meilleur exemple de la célèbre déclaration de Salvador Gil Vernet que le développement de la BSU sur une période de 35 ans, «La connaissance précise, presque mathématique, de l'anatomie est une source très fertile d'applications chirurgicales, suggérant de nouvelles techniques et contribuant à perfectionner et simplifier les méthodes chirurgicales existantes». La révolution pour l'IUE face à la colposuspension de Burch a commencé avec le prototype de BSU en 1988 (1) où des bandelettes créaient des néoligaments de collagènes artificiels (3) pour réparer les PUL. Les minisling avec le système de fixation tissulaire (TFS) en 2005 (7) a encore réduit les traumatismes chirurgicaux et les complications, en particulier la rétention urinaire postopératoire. Les bandelettes minisling artisanales sans tension (9,10) ont encore réduit le temps opératoire, les complications peropératoires et la rétention urinaire postopératoire a été considérablement réduite. Des taux de guérison à long terme de 91% à 5,7 ans (10), aussi bons que toutes les études menées à ce jour, ont été obtenus à un coût très faible pour le système de santé. La seule complication restante était 4,3% d'érosion. La chirurgie de plicature du ligament pubo urétral (11) n'utilise pas de bandelette et évite (différemment) l'allongement du PUL à l'effort. Si les sutures en polyester n°2 ou n°3 induisent suffisamment de collagène pour renforcer le PUL, avec des taux de guérison équivalents, la dernière complication majeure de la BSU (l'érosion de la bandelette), pourrait reléguer à l'histoire.

Conclusions

Si elle tient ses promesses initiales, la suture en polyester à large diamètre utilisée pour la réparation ULP pourrait éliminer les deux problèmes persistants de la BSU: le rejet de la bandelette et la rétention urinaire postopératoire. Une réaction granuleuse mineure aux sutures tressées est possible, ce qui pose la question des sutures monofilament larges, mais il est peu probable que celles-ci soient aussi collagénopoïétiques. Si l'efficacité de l'ULP est confirmée sur le long terme, sera-t-elle la pièce finale du puzzle thérapeutique de l'IUE? Probablement pas. La prochaine étape consisterait à développer des méthodes ambulatoires efficaces. Par exemple, les techniques de radiofréquence utilisées pour l'épithélium vaginal pourraient éventuellement être appliquées au PUL afin de créer du nouveau collagène. Cependant, une telle méthode nécessiterait un contrôle échographique précis, des compétences importantes et de la prudence pour ne pas endommager l'urètre. Un autre problème réside dans la détermination de la quantité de courant nécessaire pour régénérer le collagène sans détruire le muscle lisse et les nerfs du ligament, que l'ULP préserve. Quelle que soit la «prochaine avancée», une «connaissance précise, presque mathématique de l'anatomie» est requise.

Remerciements

Nous tenons à remercier Vani Bardetta pour ses services de relecture et d'administration de cet article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série « Integral Theory Paradigm » publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1764/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1764/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Peter Petros est membre non rémunéré du comité de rédaction des Annals of Translational Medicine d'octobre 2022 à septembre 2024. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images qui l'accompagnent. La participation humaine à la vidéo s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution - Non Commercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Mathilde Chapuis, University of Rennes, Department of Urology, CHU de Rennes, France. chps.mathilde@gmail.com