Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря: синдром заднего свода потенциально излечим хирургическим путем

Введение

Ключевые моменты статьи кратко изложены в (видео S1) в котором показана взаимосвязь интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря с синдромом заднего свода.

Несмотря на то, что интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря считается синдромом хронической тазовой боли (1), Международное общество по удержанию дает более точное определение “Постоянный или рецидивирующий синдром хронической тазовой боли, давление, или дискомфорт, сопровождаемые по крайней мере одним другим симптомом, связанным с мочевым пузырем, таким как ургентные позывы к мочеиспусканию или учащенное мочеиспускание, диагностируемые при отсутствии какой-либо идентифицируемой патологии, которая могла бы объяснить эти симптомы” (2).

Широко распространено мнение, что патогенез ИЦ/СБМП неизвестен и излечение невозможно. Лечение обычно заключается в растяжении мочевого пузыря или введении различных лекарственных растворов с различными данными об эффективности. В рамках парадигмы интегральной теории рассматривается болевой и ургентный компоненты ИЦ/СБМП как различные фенотипы слабости крестцово-маточных связок, а не обязательно как одно состояние. Ниже приводится более подробный анализ взглядов на то, почему ИЦ/СБМП является одним и тем же состоянием, что и синдром заднего свода.

Доказательства того, что ИЦ/СБМП и синдром заднего свода являются одним и тем же заболеванием.

В 2021 году Scheffler и др. сообщили о гистологически подтвержденном случае эффективности лечения язвы Гуннера у 73-летней женщины (3). Это сообщение сильно нарушило существующие представления об ИЦ/СБМП не только потому, что язва Гуннера считается неизлечимой, но и потому, что лечение пациентки велось в соответствии с протоколом лечения синдрома заднего свода (СЗС). Синдром заднего свода состоит из следующих симптомов: хроническая тазовая боль, ургентные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, ночные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вызванные слабостью крестцово-маточных связок (4). Scheffler и и др. восстановили кардинальную связку и крестцово-маточные связки с помощью минислинга Tissue Fixation System (TFS); успешный результат лечения язвы Гуннера был случайной находкой. Scheffler и др. предположили, что ИЦ/СБМП, вероятно, является частью синдрома заднего свода.

Goeschen и др. (5) проверили гипотезу Scheffler о том, что ИЦ/СБМП может быть частью СЗС. Они проанализировали клинические данные 198 женщин с хронической тазовой болью и различной степенью опущения матки/апикального пролапса. Женщинам была проведена задняя интравагинальная слингопластика - операция по восстановлению крестцово-маточных связок с помощью полипропиленового слинга, который способствует выработке коллагена (5). Goeschen и др. использовали те же протоколы диагностики и лечения СЗС, что и Scheffler и др. (3), включая диагностический алгоритм и тест с использованием гинекологического зеркала (рис. 1) (6). Исключив стрессовое недержание мочи (66 случаев), Goeschen и др. обнаружили, что у 198 женщин было выявлено 313 симптомов, связанных с мочеиспусканием (рис. 1) (4). Диагноз соответствовал описанию как ИЦ/СБМП, так и СЗС, за исключением того, что симптомы, связанные с хронической тазовой болью и мочеиспусканием, были устранены (табл. 1). Боль и многочисленные симптомы, связанные с мочеиспусканием, были устранены (в разной степени) с помощью слинга для восстановления крестцово-маточных связок (5), что подтверждает гипотезу Scheffler и др. о том, что ИЦ/СБМП может быть одним и тем же заболеванием, что и СЗС. У всех 198 пациентов в исследовании Goeschen и др. язв Гуннера выявлено не было.

Рисунок 1 Айсберг Пискатори. Распространенность симптомов у 198 женщин с хронической тазовой болью графически представлена на диаграмме в виде айсберга, при этом скрытые симптомы, связанные с мочеиспусканием и тазовой болью, находятся ниже уровня воды. Для получения данных об этих симптомах был использован опросник ITSQ (опросник для выявления симптомов в соответствии с Интегральной теорией). Цифры указывают на суммарные показатели когорт пациентов, перенесших и не перенесших гистерэктомию. Хирургическое лечение хронической тазовой боли, сопутствующих симптомов, связанных с мочеиспусканием и кишечником, с помощью использования заднего интравагинального слинга у 198 пациенток подтверждает принцип Айсберга Пескатори об одновременном проявлении симптомов заболевания. Pelviperineology 2017;36:84-88, Авторские права 2017, с разрешения Pelviperineology. ODS, синдром обструктивной дефекации; SUI – стрессовое недержание мочи; FI — недержание кала; CPP, хроническая тазовая боль; ITSQ, Анкета по симптомам интегральной теории.

Таблица 1 Совместное проявление хронической тазовой боли и нескольких симптомов, связанных с мочеиспусканием соответствует определению ИЦ/СБМП и синдрома заднего свода
Full table

Обзор других исследований, в которых женщинам была проведена задняя интравагинальная слингопластика в соответствии с протоколами лечения СЗС (7-16) и у которых в результате лечения было отмечено улучшение симптоматики: хроническая тазовая боль, ургентность и другие, привел к тем же выводам, что и в исследованиях Scheffler и др. (3) и Goeschen и др.: ИЦ/СБМП и СЗС, скорее всего, являются одним и тем же состоянием, вызванным в основном слабостью крестцово-маточных связок, и заболевание может быть вылечено или достигнуто значительное улучшение путем восстановления крестцово-маточных связок.

Висцеральное сплетение, неподдерживаемое связками - вероятная причина хронической тазовой боли и ИЦ/СБМП

Сообщения об улучшении симптоматики при хронической тазовой боли с помощью хирургического вмешательства, полученные во многих исследованиях (7-16), подтверждают выдвинутую в 1996 году гипотезу Petros (17), о том, что хроническая тазовая боль, происхождение которой неизвестно, может быть вызвана афферентными автономными импульсами, исходящими из висцеральных нервных волокон в висцеральных тазовых сплетениях из-за слабости крестцово-маточных связок. Висцеральные сплетения анатомически поддерживаются крестцово-маточными связками. Если крестцово-маточные связки слабые, сила тяжести или движения мышц, действующие на соединения висцеральных сплетений, могут активировать автономные импульсы, которые кора головного мозга интерпретирует как боль, исходящую из пораженного органа, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища/матки/мышц и других мест, таких как копчик, нижняя часть живота. В пользу этой гипотезы свидетельствует распространенное наблюдение о том, что боль в области таза уменьшается в положении лежа, а также за счет облегчения различных болевых симптомов при поддержке крестцово-маточных связок с помощью теста с использованием гинекологического зеркала (рис. 2) (3,5,6).

Рисунок 2 Тест с использованием гинекологического зеркала уменьшает интенсивность боли и ургентность, поддерживая крестцово-маточные связки (USL). (A) 3D вид прикрепления лобково-уретральной связки и крестцово-маточной связки к краю таза. Осторожно введенное гинекологическое зеркало растягивает влагалище для поддержки рецепторов растяжения уротелия "N", механически поддерживает крестцово-маточные связки и висцеральные тазовые нервные сплетения. При успешном проведении теста уменьшаются афферентные болевые и ургентные импульсы (маленькие зеленые стрелки); пациент отмечает уменьшение ургентности и интенсивности боли в нескольких местах (например, в мочевом пузыре B, прямой кишке R, мышцах M). "L" указывает на слабость крестцово-маточной связки. Волнистые линии в области плато леваторов (LP) и мышцы, поднимающей задний проход (LMA) указывают на ослабление мышечной силы, поскольку для приложения оптимального усилия LP/LMA требуется прочное прикрепление к крестцово-маточной связке. Волнистая форма влагалища указывает на его слабость; оно не может быть достаточно растянуто, чтобы поддерживать рецепторы растяжения уротелия "N", которые запускают активацию афферентных волокон, вызывающих преждевременный рефлекс мочеиспускания. Кора головного мозга интерпретирует эти импульсы как "позыв" к мочеиспусканию. (B) 3D-изображение органов малого таза. Висцеральные сплетения включают в себя симпатическое сплетение и парасимпатическое сплетение. Желтыми линиями обозначены висцеральные нервные волокна, идущие к и от пораженных органов: мышцы, влагалище/матка, мочевой

Гипотеза об этиологии возникновения висцеральной боли (17) согласуется с анатомическими исследованиями Butler-Manuel: висцеральные сплетения T11-L2 и парасимпатические висцеральные сплетения S2-4 были тесно связаны и поддерживались за счет крестцово-маточных связок (18). Эти висцеральные нервные волокна проводят афферентные импульсы от органа к коре головного мозга и передают эфферентные импульсы обратно к органу. Обычно травмированный или инфицированный орган посылает афферентные импульсы в головной мозг. В ответ эфферентные импульсы от головного мозга передаются "спящим клеткам" через висцеральные эфферентные пути; выделяются тучные клетки, лейкоциты и другие воспалительные клетки, чтобы "залечить" предполагаемую травму или инфекцию (19).

Концепция Интегральной теории для ИЦ и других причин возникновения боли в отсутствие инфекции или травмы схематично представлена на рис. 2: неподдерживаемые связками висцеральные сплетения, которые содержат аксоны афферентных нейронов, воспринимающие сигналы от различных поврежденных органов таких, как мочевой пузырь, влагалище/матка, прямая кишка, мышцы, стимулируются силой тяжести или движением мышц для отправки аутологичных сигналов в мозг через афферентные висцеральные нервные волокна T11-L2 и S2-4; мозг (ошибочно) интерпретирует эти сигналы как исходящие от пораженных органов и реагирует соответствующим образом, посылая эфферентные сигналы "спящим клеткам", расположенным в пораженных органах.

В случае с уротелием предполагаемые "спящие клетки" вызывают воспалительную реакцию, достаточную для образования язвы Гуннера. Мы предполагаем, что хрупкость уротелия делает его уязвимым для более выраженной воспалительной реакции, наблюдаемой при проявлении язвы Гуннера и конечной стадии формирования рубцов, чего не наблюдается при воспалительной реакции на тканевое повреждение при вульводинии, которая, как и ИЦ, характеризуется наличием воспалительных клеток, таких как тучные клетки и лейкоциты, и нейропролиферацией (19) но без покраснения (20).

Тестирование на висцеральную природу хронической тазовой боли и ИЦ/СБМП

Гипотеза о том, что хроническая тазовая боль, являясь одним из симптомов ИЦ/СБМП, вызвана висцеральными тазовыми сплетениями, которые не поддерживаются за счет связок, может быть проверена и опровергнута с помощью теста с применением гинекологического зеркала (рис. 2) и теста с местной анестезией Борнштейна.

Тест с использованием гинекологического зеркала

Тест с применением гинекологического зеркала (рис. 2) уменьшает интенсивность боли и частоту позывов, поддерживая крестцово-маточные связки и растягивая влагалище для поддержки рецепторов растяжения уротелия. При успешном проведении теста сокращается частота афферентных импульсов (маленькие зеленые стрелки), происходит уменьшение интенсивности боли, вызванной висцеральными сплетениями и частоты позывов к мочеиспусканию от растяжения уротелия; пациент сообщает об уменьшении интенсивности боли в нескольких местах (например, в мочевом пузыре, прямой кишке, мышцах), а также, одновременно, о сокращении частоты позывов к мочеиспусканию рис. 2.

Тест Борнштейна с применением местной анестезии

Тест Борнштейна считается методом для определения роли висцеральных сплетений при хронической тазовой боли. Тест включает в себя введение местного анестетика в нижнюю часть крестцово-маточных связок для обезболивания висцеральных сплетений. Проведение теста Борнштейна привело к снижению чувствительности (гиперестезии) при вульводинии у 8/10 женщин с двух сторон и у 2/10 с одной стороны (21). В исследовании Petros местный анестетик была введен в крестцово-маточные связки трем женщинам с ИЦ/СБМП, у которых наблюдались множественные очаги хронической тазовой боли. Уменьшение интенсивности боли во всех участках было отмечено у всех трех женщин (22).

Выводы и будущие направления работы

Ключевой вопрос в рамках исследования, как мы его видим сейчас, звучит так: "Какова распространенность СЗС у женщин с ИЦ/СБМП?". Если распространенность высокая, то можно с полным основанием утверждать, что ИЦ/СБМП, по крайней мере, у женщин с этим заболеванием, является частью СЗС, и потенциально состояние может быть улучшено или излечено путем механической или хирургической поддержки крестцово-маточных связок.

Благодарности

Мы хотели бы выразить благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в разработке и доработке статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Парадигма Интегральной теории», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/coif). Серия «Парадигма Интегральной теории» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопроводительных изображений. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что оно было обезличено.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не будет внесено никаких изменений или правок, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Tirlapur SA, Birch JV, Carberry CLRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists, et al. Management of bladder pain syndrome. BJOG 2016;124:e46-e72.
2. Doggweiler R, Whitmore KE, Meijlink JM, et al. A standard for terminology in chronic pelvic pain syndromes: A report from the chronic pelvic pain working group of the international continence society. Neurourol Urodyn 2017;36:984-1008. [Crossref] [PubMed]
3. Scheffler K, Hakenberg OW, Petros P. Cure of Interstitial Cystitis and Non-Ulcerating Hunner's Ulcer by Cardinal/Uterosacral Ligament Repair. Urol Int 2021;105:920-3. [Crossref] [PubMed]
4. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix of vagina. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
5. Goeschen K, Gold DM, Liedl B, et al. Non-Hunner's Interstitial Cystitis Is Different from Hunner's Interstitial Cystitis and May Be Curable by Uterosacral Ligament Repair. Urol Int 2022;106:649-57. [Crossref] [PubMed]
6. Wu Q, Luo L, Petros PP. Mechanical support of the posterior fornix relieved urgency and suburethral tenderness. Pelviperineology 2013;32:55-6.
7. Wagenlehner F, Muller-Funogea IA, Perletti G, et al. Vaginal apical prolapse repair using two different sling techniques improves chronic pelvic pain, urgency and nocturia - a multicentre study of 1420 patients. Pelviperineology 2016;35:99-104.
8. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications - a 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
9. Caliskan A, Ozeren M, Goeschen K. Modified posterior intravaginal slingplasty: does the additional bilateral tape attachment to the sacrospinous ligament improve the results? Cent European J Urol 2018;71:326-33. [Crossref] [PubMed]
10. Petros P, Swash M, Bornstein J. A Review of Chronic Pelvic Pain in Women. JAMA 2021;326:2207. [Crossref] [PubMed]
11. Enache T, Bratila E, Abendstein B. Chronic pelvic pain of unknown origin may be caused by loose uterosacral ligaments failing to support pelvic nerve plexuses - a critical review. Cent European J Urol 2020;73:506-13. [Crossref] [PubMed]
12. Petros P, Abendstein B. Pathways to causation and surgical cure of chronic pelvic pain of unknown origin, bladder and bowel dysfunction - an anatomical analysis. Cent European J Urol 2018;71:448-52. [Crossref] [PubMed]
13. Petros P. A gynecological perspective of interstitial cystitis/bladder pain syndrome may offer cure in selected cases. Cent European J Urol 2022;75:395-8. [Crossref] [PubMed]
14. Inoue H, Kohata Y, Fukuda T, et al. Repair of damaged ligaments with tissue fixation system minisling is sufficient to cure major prolapse in all three compartments: 5-year data. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:1570-7. [Crossref] [PubMed]
15. Liedl B, Goeschen K, Grigoryan N, et al. The association between pelvic organ prolapse, pelvic pain and pelvic reconstructive surgery using transvaginal mesh: A secondary analysis of a prospective multicenter observational cohort trial. J Clin Gynecol Obstet 2020;9:79-95.
16. Petros P, Richardson P. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.
17. Petros PP. Severe chronic pelvic pain in women may be caused by ligamentous laxity in the posterior fornix of the vagina. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:351-4. [Crossref] [PubMed]
18. Butler-Manuel SA, Buttery LD, A'Hern RP, et al. Pelvic nerve plexus trauma at radical and simple hysterectomy: a quantitative study of nerve types in the uterine supporting ligaments. J Soc Gynecol Investig 2002;9:47-56. [Crossref] [PubMed]
19. Skaper SD, Facci L, Giusti P. Mast cells, glia and neuroinflammation: partners in crime? Immunology 2014;141:314-27. [Crossref] [PubMed]
20. Regauer S, Gamper M, Fehr MK, et al. Sensory Hyperinnervation Distinguishes Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis from Overactive Bladder Syndrome. J Urol 2017;197:159-66. [Crossref] [PubMed]
21. Bornstein J, Zarfati D, Petros P. Re: Causation of vulvar vestibulitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:538-9. [Crossref] [PubMed]
22. Petros P. Interstitial cystitis (painful bladder syndrome) may, in some cases, be a referred pain from the uterosacral ligaments. Pelviperineology 2010;29:56-9.

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)