Cistitis intersticial/ síndrome doloroso vesical: cuando parte del síndrome de fórnix posterior es potencialmente curable quirúrgicamente

Introducción

Los puntos clave del artículo se sintetizan en el resumen del video (Video S1) que muestran la relación de la cistitis intersticial/síndrome doloroso vesical (IC/BPS) con el síndrome del fórnix posterior (PFS).

Aunque la IC/BPS es considerada un síndrome de dolor pélvico crónico (CPP) (1), la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define la IC/BPS con mayor precisión como “CPP persistente o recurrente, presión o malestar relacionado con la vejiga urinaria, acompañado de al menos otro síntoma urinario, como la necesidad urgente de orinar o frecuencia urinaria, diagnosticados en ausencia de cualquier patología identificable que pueda explicar estos síntomas” (2).

Se cree ampliamente que la patogenia de la IC/BPS es desconocida y que no hay cura posible. El tratamiento suele consistir en distensión vesical o instalaciones con diversos fármacos con reportes variados de eficacia. El Paradigma de la Teoría Integral (ITP) considera que los componentes de dolor y urgencia de la IC/BPS son diferentes fenotipos de debilidad del ligamentos uterosacros (USL) y no necesariamente coexisten como una condición. La opinión del ITP de que la IC/BPS presenta la misma afección que el PFS, se analiza a continuación.

Evidencia de que la IC/BPS y el PFS son la misma afección

En 2021, Scheffler et al. reportó una cura histológicamente validada de la lesión de Hunner en una mujer de 73 años (3). El informe fue muy perturbador para los conceptos existentes de la IC/BPS, no solo porque la lesión de Hunner se considera incurable, sino también porque la paciente fue manejada de acuerdo con los protocolos del PFS. El PFS abarca el CPP, urgencia, frecuencia, nicturia, vaciado anormal, orina residual postmiccional, causada por la laxitud de los USL con mejoría o curación mediante la reparación de los mismos (4). Scheffler et al. reparó los ligamentos cardinales (CL) y los USL con el mini-sling del sistema de fijación de tejidos (TFS); la cura de la úlcera de Hunner fue un hallazgo fortuito. Scheffler et al. planteó la hipótesis de que la IC/BPS probablemente formaba parte del FPS.

Goeschen y cols. (5) probó la hipótesis de Scheffler, según la cual la IC/BPS podría ser parte del PFS, para determinar si era verdadero o falso. Revisaron los datos clínicos de 198 mujeres que habían presentado CPP con diversos grados de prolapso uterino/apical. Las mujeres fueron tratadas con una slingoplastía intravaginal posterior (IVS), una operación que reparó los USL utilizando una cinta de polipropileno productora de colágeno (5). Goeschen et al. habían aplicado los mismos protocolos de diagnóstico y tratamiento del PFS que Scheffler et al. (3), incluyendo el algoritmo diagnóstico y la prueba del espéculo (Figura 1) (6). Excluyendo la incontinencia urinaria de esfuerzo (66 casos), Goeschen et al. encontró que las 198 mujeres tenían 313 síntomas vesicales (Figura 1) (4). El diagnóstico estuvo de acuerdo con las descripciones tanto para la IC/BPS como para el PFS, excepto que el CPP y los síntomas vesicales se curaron (Tabla 1). El dolor y los múltiples síntomas vesicales se curaron (de diversas maneras) con el sling de los USL (5), lo que confirma a Scheffler et al.’s de que la IC/BPS puede ser una y la misma condición que el PFS. La úlcera de Hunner estuvo ausente en todos los 198 pacientes de Goeschen et al.’s patients.

Figura 1 El iceberg de Pescatori. La prevalencia de síntomas de 198 mujeres que presentan CPP se indica gráficamente en el diagrama del iceberg, con síntomas pélvicos vesicales latentes por debajo de la línea de flotación. Todos los síntomas se derivaron del ITSQ. Los números indican el total combinado de las cohortes de histerectomía y sin histerectomía. La cura quirúrgica del dolor pélvico crónico, los síntomas asociados de la vejiga y el intestino mediante sling posterior en 198 pacientes valida el principio del iceberg de Pescatori de la coexistencia de síntomas pélvicos. Pelviperineology 2017; 36:84-88, Copyright 2017, con permiso de Pelviperineology. ODS: síndrome de defecación obstructiva; SUI: incontinencia urinaria de esfuerzo; FI: incontinencia fecal; CPP: dolor pélvico crónico; ITSQ, Cuestionario de Síntomas de la Teoría Integral.

La revisión de otros estudios de mujeres que fueron tratadas con slings posteriores según protocolos del PFS (7-16) y que se curaron de CPP, urgencia y otros síntomas vesicales, llegaron a las mismas conclusiones que Scheffler et al. (3) y Goeschen et al. (5): Es probable que la IC/BPS y el PFS sean la misma afección, causada principalmente por la laxitud de los USL y que podrían mejorar o curarse mediante la reparación de los USL.

Plexo visceral sin soporte: una probable patogénesis para el CPP y la IC/BPS

La curación quirúrgica de los síntomas del CPP reportada por muchos estudios (7-16), apoya la hipótesis de 1996 de Petros (17), de que el CPP "de origen desconocido" puede ser causado por impulsos aferentes autónomos que se originan en las uniones axónicas nerviosas viscerales en los plexos viscerales (VP) pélvicos debido a la debilidad de los USL. Los VP están sostenidos anatómicamente por los USL. Si los USL son débiles, la fuerza de gravedad o los movimientos musculares que actúan sobre las uniones de los VP pueden activar impulsos autónomos que la corteza interpreta como dolor originado en el órgano terminal, vejiga, recto, vagina/vulva/músculos y otros sitios como el coxis y la parte inferior del abdomen. En apoyo de esta hipótesis, está la observación común de que el dolor pélvico se alivia al acostarse, también por múltiples manifestaciones diferentes del dolor que se alivian con el soporte de los USL mediante una prueba con espéculo (Figura 2) (3,5,6).

Figura 2 La prueba del espéculo alivia el dolor y la urgencia al sostener los ligamentos uterosacros "USL". (A) Vista en 3D de las uniones del PUL y USL en el borde pélvico. Un espéculo insertado gentilmente estira la vagina para apoyar los receptores de estiramiento urotelial "N", y soporta mecánicamente los USL y los plexos nerviosos viscerales pélvicos "VP". La prueba, si tiene éxito, disminuye el dolor aferente y los impulsos de urgencia (pequeñas flechas verdes); el paciente refiere una disminución de la urgencia y el dolor en múltiples sitios (p. ej., "B", "R", "M"). "L" indica laxitud de los USL. Las líneas onduladas en la "LP" y el "LMA" indican fuerzas musculares debilitadas, ya que la "LP/LMA" requieren un punto de inserción firme de los USL para ejercer una fuerza óptima. La forma ondulada de la vagina indica flacidez; no se puede estirar lo suficiente como para soportar los "N" que disparan el exceso de aferencias para activar el reflejo miccional prematuramente. La corteza interpreta estos impulsos como "urgencia". (B) Vista 3D de los órganos pélvicos. Los VP comprenden el plexo simpático "SP" y el plexo parasimpático "PS". Las líneas amarillas representan los nervios viscerales hacia y desde los órganos terminales, M (músculos), V (vagina/vulva), B (vejiga), R (recto). Fuerza de gravedad "G" que actúa sobre los "VP". Reutilizado de (5). Copyright 2022, con permiso de Karger. PUL: ligamento pubouretral; PCM: músculo pubococcígeo; VP: plexo visceral; USL: ligamentos uterosacros; ATFP: arco tendinoso de la fascia pélvica; CL: ligamentos cardinales; LMA: músculo longitudinal conjunto del ano; LP: placa elevadora.

La hipótesis de la etiología del dolor del nervio visceral (17) es consistente con los estudios anatómicos de Butler-Manuel: los VP de T11-L2 y parasimpáticos S2-4 estuvieron estrechamente involucrados y apoyados por los USL (18). Estos nervios viscerales transportan señales aferentes desde el órgano hasta la corteza y transmiten instrucciones eferentes al órgano. En situaciones normales, una lesión o infección en el órgano terminal envía señales aferentes al cerebro. El cerebro responde enviando señales eferentes a hipotéticas "células durmientes" a través de las vías eferentes viscerales; estas secretan mastocitos, leucocitos y otras células inflamatorias para "curar" la lesión o infección percibida (19).

El concepto de la Teoría Integral para IC y otras causas de dolor en ausencia de infección o lesión se indica esquemáticamente en la Figura 2: los VP no soportados que contienen axones aferentes de varios sitios de órganos terminales, vejiga "B", vagina/vulva "V", recto "R", músculos "M" son estimulados por la gravedad "G" o el movimiento muscular para enviar señales autólogas al cerebro a través de los nervios viscerales aferentes T11-L2 y S2-4; el cerebro interpreta (erróneamente) estas señales como si vinieran de los órganos finales y responde adecuadamente; envía señales eferentes a hipotéticas "células durmientes" situadas en los órganos terminales.

En el caso del urotelio, las hipotéticas "células durmientes" crean una respuesta inflamatoria suficiente para causar la úlcera de Hunner. Nuestra hipótesis es que la fragilidad del urotelio lo hace vulnerable a la respuesta inflamatoria más florida que se observa en la lacerante úlcera de Hunner y en la cicatrización en la etapa terminal, algo que no se observa en la respuesta inflamatoria tisular observada con la vulvodinia, que, al igual que la IC, exhibe células inflamatorias como mastocitos y leucocitos y neuroproliferación (19) pero no enrojecimiento (20).

Pruebas para la causalidad de los VP del CPP y IC/BPS

La hipótesis de que el CPP, que forma parte de la IC/BPS, es causada por la falta de soporte de los plexos pélvicos viscerales es comprobable y falsable mediante la prueba del espéculo (Figura 2) y la prueba del anestésico local (LA) de Bornstein.

La prueba del espéculo

La prueba del espéculo (Figura 2) alivia el dolor y la urgencia al apoyar los "USL" y estirar la vagina para apoyar los receptores de estiramiento urotelial "N". La prueba, si tiene éxito, disminuye los impulsos aferentes (pequeñas flechas verdes), el dolor de los VP y el impulso de "N"; el paciente refiere una disminución del dolor en múltiples sitios (p. ej., "B", "R", "M") y simultáneamente, de la urgencia Figura 2.

La prueba de Bornstein

La prueba de Bornstein se considera la prueba definitiva para la causalidad de los VP del CPP. Consiste en la inyección de LA en el extremo inferior de los USL para anestesiar a los VP. Bornstein alivió la hiperestesia de la vulvodinia en 8/10 mujeres bilateralmente y 2/10 unilateralmente (21). Petros inyectó LA en los USL de tres mujeres con IC/BPS que tenían múltiples sitios de CPP con LA. Se logró el alivio de todos los sitios de dolor en las tres mujeres (22).

Conclusiones y orientaciones futuras

La pregunta clave de la investigación ahora, tal como la vemos, es: "¿Cuál es la prevalencia del PFS en las mujeres con IC/BPS?". Si es sustancial, entonces podría decirse razonablemente que la IC/BPS, al menos en estas mujeres, es parte del PFS, y potencialmente puede mejorar o curarse con el apoyo mecánico o quirúrgico de los USL.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su excepcional apoyo en el diseño y refinamiento del artículo.

Financiación: Ninguna.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Anales de Medicina Traslacional. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (editor asistente) se desempeñaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión externa por pares.

Archivo de Revisión por Pares: disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario uniforme de divulgación del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue comisionada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin ningún tipo de financiación o patrocinio. Los autores no tienen ningún otro conflicto de interés por declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con las normas éticas de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes que lo acompañan. La participación humana en el video fue con el permiso de la paciente sobre la base de que fuera anonimizado.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Licencia internacional de Atribución No Comercial- No Derivada de Creativos 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y que el trabajo original se cite correctamente (incluidos los enlaces para la publicación formal a través del DOI correspondiente y para la licencia). Véase: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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