Syndrome de cystite interstitielle/douleur vésicale: une partie du syndrome est potentiellement curable chirurgicalement

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéo S1) qui montre la relation possible entre le syndrome de cystite interstitielle/douleur vésicale (CI/SDV) et le syndrome du fornix postérieur (PFS).

Bien que la CI/SDV soit considéré comme un syndrome de douleur pelvienne chronique (1), l'International Continence Society (ICS) définit plus précisément la CI/SDV comme “«une pression ou un inconfort persistant ou récurrent perçu comme étant lié à la vessie. accompagné d'au moins un autre symptôme urinaire tel qu'un besoin urgent d'uriner ou une fréquence mictionnelle augmentée, diagnostiqué en l'absence de toute pathologie identifiable pouvant expliquer ces symptômes»” (2).

Il est largement admis que la pathogenèse de la CI/SDV est inconnue et qu'aucun traitement curatif n'est possible. Le traitement consiste généralement en une distension vésicale ou en des installations en utilisant divers traitements avec une potentielle efficacité variée. Le paradigme de la théorie intégrale (TI) considère les composantes de la douleur et du besoin de la CI/SDV comme différents phénotypes de faiblesse du ligament utéro-sacré (USL), et non nécessairement comme une pathologie à part entière. Le point de vue de la théorie intégrale selon lequel la CI/SDV est une seule et même condition que le syndrome du fornix postérieur est analysé plus en détail ci-dessous.

Preuve qu'une CI/SDV et le syndrome du fornix postérieur sont une seule et même pathologie

En 2021, Scheffler et al. nous ont rapporté une guérison histologiquement prouvée d'une lésion de Hunner chez une femme de 73 ans (3). Cela a fortement perturbé les concepts existants décrivant la CI/SDV, non seulement parce que la lésion de Hunner est considérée comme incurable, mais aussi parce que la patiente a été pris en charge selon les protocoles de traitement du syndrome du fornix postérieur. Ce syndrome comprend la douleur pelvienne chronique, l'envie, la fréquence, la nycturie, les troubles de vidange, le résidu post-mictionnel, provoqués par des USL lâxes et guéris ou améliorés par leur réparation (4). ont utilisé une minisling Tissue Fixation System (TFS) pour réparer les ligament cardinaux et les USL anormaux d'une patiente. La disparition de l'ulcère de Hunner chez cette patiente était une découverte fortuite. Scheffler et al. ont émis l'hypothèse que la CI/SDV faisait probablement partie du syndrome du fornix postérieur.

Par la suite, Goeschen et al. (5) ont testé l'hypothèse de Scheffler, selon laquelle la CI/SDV pourrait faire partie du syndrome du fornix postérieur. Ils ont réexaminé les données cliniques de 198 femmes qui avaient des douleurs pelviennes chroniques et divers degrés de prolapsus utérin/apical. Les femmes ont été traitées par une colpopexy infracoccygienne (posterior intravaginal slingplasty, IVS), une opération qui consistait à réparer les USL des patientes via l'implantation d'une prothèse synthétique intra-vaginale, produisant du collagène (5). Goeschen et al. avaient appliqué les mêmes protocoles de diagnostic et de traitement pour un potentiel syndrome du fornix postérieur que Scheffler et al. (3), y compris l'algorithme de diagnostic et le test au spéculum (Figure 1) (6). Hors incontinence urinaire d'effort (66 cas), Goeschen et al. ont constaté que les 198 femmes incluses présentaient 313 symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) (Figure 1) (4). Le diagnostic était conforme aux descriptions de la CI/SDV et du syndrome du fornix postérieur, et les symptômes de douleurs pelviennes chroniques et SBAU ont été guéris (Tableau 1). de façons variable, par la pose d'une prothèse vaginale (5), confirmant l'hypothèse de Scheffler et al.’s selon laquelle la CI/SDV peut être une seule et même condition que le syndrome du fornix postérieur. L'ulcère de Hunner était absent pour les 198 patientes étudiées de Goeschen et al..

Figure 1 L'iceberg de Pescatori. La prévalence des symptômes de 198 femmes présentant une douleur pelvienne chronique est indiquée graphiquement, avec des symptômes pelviens latents représentés ici sous la ligne de flottaison. Tous les symptômes étaient reportés par les patientes ayant répondu à un questionnaire spécifique (ITSQ). Réutilisé à partir de Goeschen K, Gold D. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-88, Copyright 2017, avec la permission de Pelviperineology. ODS, anisme; SUI, incontinence urinaire d'effort; FI, incontinence fécale; ITSQ, Questionnaire sur les symptômes de la théorie intégrale.

Lorsque l'on reprend d'autres études portant sur des femmes traitées par prothèses vaginales postérieures selon les protocoles de traitement d'un syndrome du fornix postérieur (7-16) et guéries de leur douleur pelvienne chronique, de leurs urgenturies ou d'autres SBAU on peut aboutir aux mêmes conclusions que celles de Scheffler et al. (3) et Goeschen et al. (5): la CI/SDV et le syndrome du fornix postérieur sont peut être une seule et même condition, principalement causée par un relâchement des USL, et ces sybdromes pourraient être guéris ou améliorés par la réparation des USL.

Plexus viscéral non soutenu: une pathogenèse possible de la douleur pelvienne chronique et de la CI/SDV

La disparition avec la chirurgie des symptômes de douleurs pelviennes rapportée par de nombreuses études (7-16), conforte l'hypothèse de Petros de 1996 (17), selon laquelle la douleur pelvienne «d'origine inconnue» peut être causée par des impulsions afférentes autonomes provenant des jonctions des axones des nerfs viscéraux dans les plexus viscéraux pelviens (VPs). Ces afférences anormales sont émises du fait de la faiblesse des USL. Les VP sont anatomiquement soutenus par les USL. Si les USL sont laxes, la force de gravité ou les mouvements musculaires agissant sur les jonctions VP peuvent activer des impulsions autonomes que le cortex interprète comme une douleur provenant de l'organe terminal (de la vessie, du rectum, du vagin/vulve/muscles et d'autres sites tels que le coccyx ou le bas-ventre). Appuyant cette hypothèse, on observe souvent que la douleur pelvienne est soulagée en position couchée. De plus, de multiples manifestations de douleur sont soulagées par le soutien des USL par un test au spéculum (Figure 2) (3,5,6).

Figure 2 Le test au spéculum soulage la douleur et l'envie en soutenant les ligaments utéro-sacrés «USL». (A) Vue 3D des attaches des PUL et USL dans le pelvis. Un spéculum doucement inséré étire le vagin pour soutenir les récepteurs d'étirement urothéliaux «N» et soutient mécaniquement les USL et les plexus nerveux viscéraux pelviens «VP». Le test, s'il réussit, diminue la douleur afférente et les envies impérieuses (petites flèches vertes); le patient signale une diminution de l'envie et de la douleur dans plusieurs sites (par exemple, «B», «R», «M»). Si la force appliquée en «L» est insuffisante, cela indique un probable relâchement des USL. Les lignes ondulées «LP» et «LMA» indiquent des forces musculaires affaiblies, car ces forces musculaires «LP/LMA» nécessitent une insertion ferme des USL pour exercer une force optimale. Si le vagin a une forme ondulée, cela indique un probable relâchement; il ne peut pas être suffisamment étiré pour supporter le «N» qui déclenche des afférences sensitives en excès pour activer prématurément le réflexe mictionnel. Le cortex interprète ces impulsions comme une «envie». (B) Vue 3D des organes pelviens. Le plexus pelvien (VP) comprend le plexus sympathique «SP» et le plexus parasympathique «PS». Les lignes jaunes représentent les nerfs viscéraux allant vers et depuis les organes terminaux, M (muscles), V (vagin/vulve), B (vessie), R (rectum). «G» indique la direction de la force de gravité agissant sur les plexus viscéraux. Réutilisé à partir de (5). Copyright 2022, avec la permission de Karger. PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; VP, plexus viscéral; USL, ligament utéro-sacré; ATFP, arc tendineux du fascia pelvien; CL, ligament cardinal; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus; LP, plaque élévatrice.

L'hypothèse d'une étiologie nerveuse viscérale de la douleur (17) est appuyée par les études anatomiques de Butler-Manuel, qui montre que les plexus viscéraux (VP) T11 – L2 et parasympathiques S2–S4 sont étroitement impliqués et soutenus par les USL (18). Ces nerfs viscéraux transportent les signaux afférents de l'organe vers le cortex et transmettent les instructions efférentes à l'organe. Dans des situations normales, une lésion ou une infection au niveau d'un organe terminal envoie des signaux afférents au cerveau. Le cerveau répond en envoyant des signaux efférents à de supposées «cellules dormantes» via les voies efférentes viscérales; celles-ci sécrètent des mastocytes, des leucocytes et d'autres cellules inflammatoires pour «guérir» la lésion ou l'infection perçue (19).

Le concept de la théorie intégrale pour la CI et d'autres causes de douleur en l'absence d'infection ou de lésion est schématisé dans la Figure 2: Les plexus viséraux (VP) non soutenus contenant des axones afférents provenant de divers sites d'organes terminaux, vessie «B», vagin/vulve «V», rectum «R», les muscles «M» sont stimulés par la gravité «G» ou le mouvement musculaire pour envoyer des signaux au cerveau via les nerfs viscéraux afférents T11-L2 et S2-S4. Le cerveau interprète (à tort) ces signaux comme provenant des organes terminaux et y répond de manière appropriée; il envoie des signaux efférents à de supposées «cellules dormantes» situées dans les organes terminaux.

Dans le cas de l'urothélium, les « cellules dormantes » créent une réponse inflammatoire importante, ce qui lui permet de créer un ulcère de Hunner. Nous émettons l'hypothèse que la fragilité de l'urothélium le rend vulnérable à la réponse inflammatoire observée dans l'ulcère de Hunner, ce qui n'est pas démontré dans la réponse inflammatoire tissulaire observée avec la vulvodynie, qui, comme la CI, présente des cellules inflammatoires telles que mastocytes et leucocytes et neuroprolifération (19) mais pas de rougeur (20).

Test démontrant le lien entre plexus viséraux et douleur pelvienne chronique (ou CI/SDV)

L'hypothèse selon laquelle le syndrome douloureux pelvien chronique, qui fait partie de la CI/SDV, est provoqué par des plexus pelviens viscéraux non soutenus est testable par le test au spéculum (Figure 2) et peut être soulagé par un test de Bornstein, utilisant un anesthétique local.

Le test du spéculum

Le test au spéculum (Figure 2) soulage la douleur et l'envie en soutenant les «USL» et en étirant le vagin pour soutenir les récepteurs d'étirement urothéliaux «N». Le test, s'il est positif, diminue les impulsions afférentes (petites flèches vertes), la douleur provoquée par les VP et l'envie donnée par «N»; le patient rapporte une diminution de la douleur dans plusieurs sites (par exemple, «B», «R», «M») et également, simultanément, le soulagement d'une envie impérieuse Figure 2.

Le test de Bornstein

Le test de Bornstein est considéré comme le test démontrant définitivement pour une patiente la causalité des VP dans sa douleur pelvienne chronique. Une injection d'anesthésique local est réalisée dans l'extrémité inférieure des USL pour anesthésier les plexus viscéraux. Bornstein a soulagé une hyperesthésie vulvaire chez 8 femmes sur 10 atteintes de manière bilatérale et 2/10 de manière unilatérale (21). Petros a injecté un anesthésique local dans les USL de trois femmes ayant une CI / SDV qui présentaient plusieurs sites de douleurs. Le soulagement de tous les sites de douleur a été obtenu chez les trois femmes (22).

Conclusions et orientations futures

La question clé de la recherche à l'heure actuelle, à notre avis, est la suivante: «Quelle est la prévalence de du syndrome du fornix postérieur chez les femmes ayant une CI ou un SDV?» S'il est important, alors on pourrait raisonnablement dire que pour certaines femmes, la douleur pelvienne chronique fait partie d'un syndrome du fornix postérieur et peut potentiellement être amélioré ou guéri par un soutien mécanique ou chirurgical des USL.

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre gratitude aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta, pour leur soutien exceptionnel dans la conception et le perfectionnement de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1865/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images qui l'accompagnent. La participation humaine à la vidéo s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Dr Camille Haudebert, Urology Department, Rennes Hospital University Center