Vezica urinară subactivă, sindromul Fowler sunt potențial vindecabile prin repararea ligamentului uterosacral

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

Vezica urinară subactivă (UAB) la femeie, nu este bine definită și nu este bine înțeleasă, mai ales că sindromul de obstrucție urinară prostatică pare foarte diferit de cel al femeii. Un alt punct de confuzie este că UAB nu se corelează foarte bine cu “subactivitatea detrusorului” (DU) urodinamică. Se spune că UAB este o entitate clinică comună, care apare la până la 45% dintre femei, în funcție de definițiile utilizate (1). Prevalența crește semnificativ la femeile în vârstă.

Potrivit Societății Internaționale de Continență (ICS), sindromul UAB este “caracterizat printr-un flux urinar lent, ezitare și încordare până la gol, cu sau fără senzația de golire incompletă a vezicii urinare, uneori cu simptome de depozitare” (2).

etiologia și patofiziologia care stau la baza UAB sunt necunoscute. Pe baza caracteristicilor afectate de golire a vezicii urinare, s-a emis ipoteza că UAB poate apărea din deteriorarea sau funcționarea defectuoasă a căilor periferice aferente, eferente sau ale sistemului nervos central și miopatia detrusorului (3).

Un studiu retrospectiv recent pe 1,726 de pacienți despre care se spune că au UAB, cu diagnosticul bazat pe istoricul pacientului, a estimat că 11,5% dintre pacienți ar intra în subclasa idiopatică, cauzele neurogenice reprezentând 84,6% și cauzele miogenice 2,6% (4). Cauzalitatea neurogenă nu este experiența autorilor. După cum va fi demonstrat mai târziu, s-au obținut rate mari de vindecare cu repararea ligamentului uterosacral (USL) la un număr substanțial de femei cu dificultăți de golire a vezicii urinare.

Scopul acestei revizuiri este de a examina UAB din perspectiva sindromului fornix posterior (PFS), din care UAB face parte(5). PFS a fost descris pentru prima dată în 1993 de Petros și Ulmsten (5). Constă în simptome previzibile concomitente de urgență, frecvență, nicturie, durere pelvină cronică, golire anormală și reziduu post-mictional crescut, cauzate de laxitatea USL și vindecate sau îmbunătățite prin repararea chirurgicală a USL (Figura 1, dreptunghi). De asemenea, poate fi îmbunătățită nechirurgical prin întărirea mușchilor pelvieni și a ligamentelor cu exerciții pe bază de ghemuit (7), și prin tampoane sau dispozitive care oferă suport mecanic al USL-urilor.

Figura 1 Algoritm de diagnosticare. Sindromul fornix posterior (dreptunghi roșu), cuprinde dureri grupate concomitente, vezică urinară și uneori, simptome intestinale care pot fi cauzate de USL laxe și pot fi vindecate sau îmbunătățite prin repararea USL. Reutilizat de la (6). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. PUL, ligament pubouretral; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; CL, ligament cardinal; USL, ligament uterosacral; PB, corp perineal.

UAB

Din perspectiva PFS (5) și a paradigmei teoriei integrale (ITP) (8), UAB este, în esență, o incapacitate a vezicii urinare de a se goli în mod corespunzător din cauza incapacității mușchilor pelvieni posteriori de a deschide extern uretra înainte de micțiune. Simptomele UAB sunt fluxul lent, fluxul intermitent (oprire și pornire), ezitare (dificultate la pornire), senzația de golire incompletă și dribling post-micție. Aceste simptome fac parte din PFS (5). Singura entitate clinică bine descrisă legată de incapacitatea vezicii urinare de a se goli corespunzător este sindromul Fowler (FS) (9). FS a fost descris inițial de Clare Fowler la femeile tinere nulipare ca retenție urinară, anomalie electromiografică (EMG) caracteristică în mușchiul sfincterului uretral striat și boala ovariană polichistică asociată (PCOD). Ulterior, aceste modele EMG au fost găsite la femeile normale și asocierea PCOD a fost, de asemenea, ignorată, ceea ce a lăsat doar retenție urinară. Dacă lipsim aceste caracteristici FS originale reduse acum, PCOD și modele EMG specifice, FS este în esență o altă formă de UAB, care este, la rândul său, parte a PFS, așa cum este definit (5).

Anatomia micțiunii și UAB

În stare normală, forțele musculare opuse (săgeți mari), închid uretral distal și, de asemenea, la nivelul colului vezicii urinare (Figura 2) (8). Deschiderea externă a uretrei de către forțele musculare pelvine precede micțiunea normală (8): vectorul înainte, mușchiul pubococcigian (PCM) se relaxează (semnificat prin săgeți PCM rupte) și este însoțit de o scădere a presiunii uretrale proximale (10); Relaxarea PCM eliberează forța înainte aplicată de vagin, “H”, pe peretele posterior uretral; acest lucru permite forțelor musculare înapoi/în jos placa levator /mușchi longitudinal conjunc al anusului (LP/LMA) să tragă peretele posterior al uretrei, deschizându-l de la “C” (închis) la “O” (deschis), pentru a facilita micțiunea. Ligamentul pubovezical (PVL) se contractă împotriva arcului de Gilvernet de pe peretele anterior al vezicii urinare, pentru a preveni prolapsarea acestuia spre interior împotriva forțelor combinate înapoi/în jos exercitate de LP/LMA.

Figura 2 Deschiderea externă a uretrei scade exponențial presiunea detrusorului necesară pentru micțiune. (A) Trei mușchi pelvieni direcționali, PCM, LP/LMA se contractă împotriva PUL și USL. Linii întrerupte = poziția peretelui vaginal anterior în timpul micțiunii. (B) Curba debitului de presiune. “R”, rezistența uretrei la fluxul de urină. Reutilizat de la (6). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. H, hamacul vaginal suburetral ; arc, arc de Gilvernet, o îngroșare netedă pe peretele anterior al vezicii urinare; C, uretra închisă; O, uretra deschisă (prin LP/LMA); L, PUL fiind alungit pentru a permite deschiderea exterioara prin LP/LMA; S, sacrum; LP, placă de ridicare; N, receptori de întindere urotelială; PS, simfiza pubiană; PCM, mușchiul pubococcigian; PUL, ligament pubouretral; PVL, ligament pubovezical ; USL, ligament uterosacral; LP/LMA, placa levatoare /mușchi longitudinal conjunc al mușchiului anus.

Mecanica fluxului de micțiune și UAB

În Figura 2 diagrama presiune/flux demonstrează grafic efectul deschiderii externe a uretrei asupra rezistenței la fluxul de urină “R”. “R” este determinat exponențial invers cu puterea a patra a razei (Legea lui Poiseuille) (11-16). De exemplu, dacă uretra poate fi deschisă de LP/LMA de la “C” (închis) la “O” (deschis) chiar și la doar 0,5 mm (să zicem de la 3,5 la 4 mm) (Figura 2), presiunea necesară pentru ca detrusorul să elimine urina scade de la 180 la 100 cm H₂O pentru un debit de 50 mL/s. Dacă uretra poate fi deschisă la aproape dublarea acestui diametru, să zicem de la 3,5 la 6 mm, este nevoie de doar 20 cm H₂O presiune detrusor pentru a goli vezica urinară la un debit de 50 mL/s.

Figura 3 este dintr-un studiu video cu raze X al micției la un pacient normal. Acesta compară poziția organelor în repaus cu micțiunea normală față de coordonatele verticale și orizontale luate din punctele osoase. Observați întinderea înapoi și în jos a rectului, vaginului și vezicii urinare în timpul micțiunii, care poate fi explicată doar prin forțele musculare externe care acționează asupra organelor. Observați, de asemenea, modul în care segmentul distal al uretrei pare să fi fost tras înapoi în spatele coordonatei verticale, în concordanță cu relaxarea vectorului înainte și întinderea consecventă înapoi de către vectorii înapoi. Peretele uretral posterior a fost deschis semnificativ, poate pentru a dubla diametrul original. Diagrama EMG din Figura 4, luată de la o sondă EMG cilindrică din fornixul posterior al vaginului, confirmă faptul că mușchiul pelvin se contractă pentru a deschide uretra înainte de scurgerea urinei.

Figura 3 Raze X de micție. Pacient normal: radiografii în repaus (A) și în timpul micțiunii (B), același pacient în poziție șezând. Liniile albe sunt coordonate verticale și orizontale luate din punctele osoase. În repaus, contracțiile lente angulează vezica urinară “B”, uretra “U”, vaginul “V” și rectul “R” în jurul inserției ligamentului pubouretral “PUL” la nivelul miduretrei. S-au injectat 10 ml de material radioopac în vaginul și rectul plăcii levatoare “LP”. În timpul micțiunii (B), uretra s-a deplasat înapoi de la coordonatele verticale, sugerând relaxarea vectorului înainte. Vaginul și rectul par să fi fost întinse înapoi de un vector înapoi (“LP”, săgeată neagră). Partea anterioară a “LP” a fost angulată în jos aparent de către vectorul descendent “LMA” (mușchi longitudinal conjunc al anusului, săgeată albă) care acționează împotriva complexului col uterin “CX”/ligament uterosacral “USL”. Vectorii înapoi/în jos (săgeți diagonale subțiri) creează o forță vectorială diagonală care pare să deschidă peretele uretral posterior. Reutilizat de la (6). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. Bv, ligament vezico -vaginal; S, sacru.

Figura 4 Diagramă normală. Electromiografia în fornixul vaginal arată contracția mușchilor pelvin înainte de începerea fluxului de urină și încetează odată ce fluxul este stabilit. Explicația pentru încetarea contracției pelvine după ce urina este în uretră este că apa este incompresibilă; muşchiul neted al vezicii urinare spasme până când vezica urinară este complet goală. Reutilizat de la (6). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. EMG, electromiografie.

Figura 5 cuprinde organul de repaus/decordare suprapus și miografie cu raze X și cleme vasculare aplicate pe vagin la miduretra “1”, gâtul vezicii “2” și baza vezicii “3”. În timpul micțiunii, clemele, vaginul (linii întrerupte) și rectul Rm par să fie întinse forțat înapoi și în jos aparent prin angularea descendentă a LP care se deplasează la LP_m (LP la micțiune; linii întrerupte). Aceste mișcări ale organelor oglindesc ceea ce este prezentat în Figura 2, două forțe musculare externe care întind vaginul, baza vezicii urinare și peretele uretral posterior înapoi și în jos pentru a deschide tractul de ieșire. Deschiderea uretrei reduce exponențial rezistența uretrei la flux și astfel facilitează evacuarea urinei prin contracția detrusorului (11-16).

Figura 5 Deschiderea activă a uretrei în timpul micțiunii. Raze X ale organelor în timpul micției normale (linii întrerupte) suprapuse cu raze X în repaus (linii neîntrerupte). Clipuri vasculare au fost aplicate pe 1. miduretra, 2. gâtul vezicii urinare, 3. baza vezicii urinare. Vaginul este întins înapoi și în jos prin angularea în jos a plăcii levatoare LP_m, în timpul micțiunii. Observați extensia înapoi/în jos a tuturor celor trei clipuri vaginale în timpul micțiunii, validând acțiunea musculară activă exercitată asupra peretelui vaginal anterior, aparent prin angularea în jos a LP. Reutilizat de la (6). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. LP, poziție în repaus; LP_m, placă de ridicare la micţiune; R, rectul în repaus; R_m, rectul deplasat în jos şi înapoi la miccţiune.

La o femeie normală, odată ce urina începe să curgă, urina din uretra fiind incompresibilă, rezistă forțelor de închidere elastică ale uretrei și țesuturilor înconjurătoare și elimină nevoia ca mușchii pelvieni să continue să se contracte. În Figura 4, dispariția semnalului EMG indică faptul că mușchii pelvieni încetează să se contracte, deoarece contracția detrusorului este acum suficientă pentru a expulza urina.

Patogenia retenției urinare și a disfuncțiilor de golire a vezicii urinare

Cu referire la Figura 2, dacă USL-urile sunt slabe, fie în mod congenital (de exemplu în FS), leziuni la naștere sau prin degradarea colagenului după menopauză, mușchii LP/LMA care se contractă împotriva lor slăbesc, iar sistemul devine dezechilibrat. Acțiunea compensatorie a mușchilor de închidere cu acțiune înainte de către PCM îngustează uretra distală. Presiunea de expulzare a detrusorului trebuie să crească, iar pacientul prezintă simptome de “vezică subactivă”. Poate că o descriere mai bună este “micțiunea obstrucționată”.

În Figura 6, diagrama fluxului urodinamic și EMG sunt de la o femeie cu retenție urinară (sau “UAB”). Curgerea este foarte lent și prelungit; conform teoriei de bază (8), acest model indică contracția detrusorului împotriva unei uretre nedeschise.

Figura 6 Diagrama de micție obstrucționată. În comparație cu Figura 4, graficul arată modelul de “oprire și pornire” a fluxului de urină lent. EMG-ul din fornixul vaginal arată mușchii pelvieni contractându-se în mod repetat pentru a încerca să deschidă tubul uretral, nu cu atâta succes deoarece fluxul este foarte lent și prelungit, indicând contracția detrusorului împotriva unei uretre nedeschise. Reutilizat de la (6). Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. EMG, electromiografie.

Retentie urinara: obosirea mecanismului extern de deschidere

Două cauze anatomice importante ale golirii anormale a vezicii urinare, conform teoriei de bază (8) și Figura 1 sunt cistocelul și prolapsul uterin. Acest lucru este evident ilustrativ în figura care depășește algoritmul de diagnosticare: USL-urile laxe vor slăbi forțele de deschidere LP/LMA; un cistocel va disipa forțele musculare care întind peretele vaginal anterior spre spate pentru a deschide uretra.

Deschiderea externă a tractului de ieșire (Figura 2) scade exponențial rezistența uretrale la curgere, invers cu puterea a 4 - a a razei (Legea lui Poiseuille) (11-13). Se poate presupune că diferența dintre diagramele de flux, Figura 4 (normal) și Figura 6 (obstrucționată), este eșecul mecanismului extern de a deschide în mod adecvat uretra. Tracțiunea repetată de către mușchii striați, așa cum se arată în EMG (Figura 6), ar duce la oboseala mușchilor de deschidere, rezultând în golirea completă a vezicii urinare și reținere. Observarea razelor X video de repaus și micțiune (Figura 3) arată o dublare a diametrului uretrei cu ceea ce sunt în mod clar forțe musculare externe. După cum se demonstrează în diagrama fluxului de presiune (Figura 2), presiunea de expulzare necesară pentru un debit de 50 mL/s între un diametru de 3,5 și 6 mm scade de la 180 la 20 cm H₂O. Într-un model matematic, Bush și colab. calculat, că pentru a obține forma pâlniei din Figura 3 fără deschidere exterioară, ar fi necesară o presiune a detrusorului de 2 ordine de mărime, de 100 de ori mai mare decât 160 cm H₂O, echivalent cu o coloană de 160 de metri înălțime (13).

Tratamentul chirurgical și nechirurgical al obstrucției urinare non-iatrogene

Întărirea USL, dacă este posibil, non-chirurgical (7), sau chirurgical (15,17-20), poate vindeca sau îmbunătăți simptomele UAB, probabil prin restabilirea puterii contractile LP/LMA care se contractă împotriva USL-urilor. LP/LMA acum deschide mai ușor peretele uretral posterior pentru a reduce rezistența la fluxul de urină prin contracția vezicii urinare. Folosind exerciții ghemuite pe podea pelvină, Skilling a raportat că 23 de femei cu urine reziduale pre-tratament medii de 202 ml (interval, 50–550 mL), au fost reduse după tratament la 71 ml (interval, 15–450 ml) (P≤0.005) (7). După repararea chirurgicală a USL cu o bandă minisling TFS, Petros și colab (14,15) au raportat o reducere a urinei reziduale pre-tratament de la 271 ml medie preoperator la 53 ml postoperator (P<0,005) (15). Timpul mediu de golire pentru acest grup (n=29) a scăzut de la 41 s (12-130 s) la 31 s (7-130 s)(P<0,005) (13). Petros și Goeschen et al. au raportat constatări similare (17,18).

Contestarea criteriilor UAB și FS prin operația USL cu sling

În studiile chirurgicale validate urodinamic, Goeschen et al. (18), Petros (15,17), şi Himmler şi colab. (20) au urmat protocoalele PFS pentru diagnostic și intervenție chirurgicală pentru repararea laxității USL, folosind slinguri posterioare. Toate au raportat rate mari de vindecare chirurgicală pentru condițiile PFS (Figura 1, dreptunghi roșu).

Concluzii

Datele chirurgicale validate urodinamic indică că FS și UAB sunt cel mai probabil o parte a PFS, care sunt, prin urmare, potențial vindecabile prin repararea sau suportul mecanic al USL-urilor.

Mulțumiri

Dorim să ne exprimăm recunoștința editorilor profesor Peter Petros și Vani Bardetta pentru sprijinul excepțional acordat în proiectarea și rafinamentul articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1775/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1775/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor însoțitoare. Participarea umană la videoclip s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificat.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution- NonComercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomercială a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Yamany T, Elia M, Lee JJ, et al. Female underactive bladder - Current status and management. Indian J Urol 2019;35:18-24. [Crossref] [PubMed]
2. Chapple CR, Osman NI, Birder L, et al. Terminology report from the International Continence Society (ICS) Working Group on Underactive Bladder (UAB). Neurourol Urodyn 2018;37:2928-31. [Crossref] [PubMed]
3. Cohn JA, Brown ET, Kaufman MR, et al. Underactive bladder in women: is there any evidence? Curr Opin Urol 2016;26:309-14. [Crossref] [PubMed]
4. Li X, Liao LM, Chen GQ, et al. Clinical and urodynamic characteristics of underactive bladder: Data analysis of 1726 cases from a single center. Medicine (Baltimore) 2018;97:e9610. [Crossref] [PubMed]
5. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
6. Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010.
7. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:106-10; discussion 110. [Crossref] [PubMed]
8. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
9. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR, et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 1988;297:1436-8. [Crossref] [PubMed]
10. Tanagho EA, Meyers FH, Smith DR. Urethral resistance: its components and implications. II. Striated muscle component. Invest Urol 1969;7:195-205. [PubMed]
11. Bush MB, Petros PE, Barrett-Lennard BR. On the flow through the human female urethra. J Biomech 1997;30:967-9. [Crossref] [PubMed]
12. Papa Petros PE, Bush MB. A mathematical model for micturition gives new insights into pressure measurement and function. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:103-7. [Crossref] [PubMed]
13. Bush MB, Moron C, Messner-Pellenc L, et al. A mechanical model for the opening of the human female urethra. Proceedings of Biomedical Engineering 2005. Acta Press; 2005:210-3.
14. Petros P, Lynch W, Bush M. Surgical repair of uterosacral/cardinal ligaments in the older female using the Tissue Fixation System improves symptoms of obstructed micturition and residual urine. Pelviperineology 2015;34:112-6.
15. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
16. Bush MB, Liedl B, Wagenlehner F, et al. A finite element model validates an external mechanism for opening the urethral tube prior to micturition in the female. World J Urol 2015;33:1151-7. [Crossref] [PubMed]
17. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:270-7. [Crossref] [PubMed]
18. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
19. Petros PEP, Richardson PA. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.
20. Himmler M, Kohl M, Rakhimbayeva A, et al. Symptoms of voiding dysfunction and other coexisting pelvic floor dysfunctions: the impact of transvaginal, mesh-augmented sacrospinous ligament fixation. Int Urogynecol J 2021;32:2777-86. [Crossref] [PubMed]

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)