La vejiga hipoactiva y el síndrome de fowler son potencialmente curables mediante la reparación de ligamentos uterosacros

Introducción

Los puntos clave del artículo se mencionan en el resumen del video (Video S1).

La vejiga hipoactiva (UAB) en mujeres no está bien definida y no está bien comprendida, especialmente ya que el síndrome de obstrucción urinaria prostática parece ser muy distinto al de las mujeres. Otro punto de confusión es que la UAB no se relaciona muy bien con la "hipoactividad del detrusor" urodinámica (DU). Se dice que la UAB es una entidad clínica que se presenta en hasta el 45% de las mujeres dependiendo de la definición utilizada (1). La prevalencia aumenta de forma significativa en mujeres mayores.

De acuerdo con la Sociedad Internacional de la Continencia (ICS), el síndrome de vejiga hipoactiva (UAB) "se caracteriza por un chorro urinario débil, vacilación y pujo para vaciar, con o sin la sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga y a veces con síntomas de almacenamiento" (2).

La etiología y patología causal de la UAB se desconoce. De acuerdo a las características de un vaciamiento vesical disfuncional, se ha hecho la hipótesis de que la UAB puede presentarse por daño o mal funcionamiento de las vías aferentes o eferentes del sistema nervioso central y miopatía del detrusor (3).

Un reciente estudio retrospectivo de 1,726 pacientes con diagnóstico de UAB basado en la historia del paciente estimó que 11.5% de los pacientes serían clasificados como idiopáticos, con causas neurogénicas representando el 84.6% y las causas miogénicas el 2.6% (4). El origen neurogénico no es parte de la experiencia de los autores. Como será demostrado más adelante, las altas tasas de cura se han logrado mediante reparación de ligamentos uterosacros (USL) en un número significativo de mujeres con dificultad para el vaciamiento vesical.

El propósito de esta revisión es examinar la UAB desde la perspectiva del síndrome de fórnix posterior (PFS) del que la UAB forma parte (5). El PFS fue descrito por primera vez en 1993 por Petros y Ulmsten (5). Consiste predeciblemente en síntomas concomitantes de urgencia, frecuencia, nicturia, dolor pélvico crónico, vaciamiento anormal, y aumento en volumen de orina residual, causado por laxitud de los USL y puede curarse o mejorar con la reparación de los USL (Figura 1, rectángulo). También puede mejorar de manera no quirúrgica al fortalecer los músculos pélvicos y los ligamentos con ejercicios basados en cuclillas (7), y mediante tampones o dispositivos que proporcionen soporte mecánico a los USL.

Figura 1 Algoritmo diagnóstico. El síndrome de fórnix posterior (rectángulo rojo) incluye de forma concomitante: dolor pélvico, síntomas vesicales y a veces síntomas intestinales que pueden ser causados por USL laxos y puede curarse o mejorar con reparación de los USL. Reutilizado de (6). Con permiso de Peter Petros quien retiene los derechos reservados. PUL, ligamento pubouretral, ATFP, arco tendinoso de la fascia pélvica, CL, ligamento cardinal; USL, ligamentos uterosacros; PB, cuerpo perineal.

UAB

Desde la perspectiva del PFS (5) y del "Paradigma de la Teoría Integral" (ITP) (8), la UAB es esencialmente la incapacidad de la vejiga para vaciarse adecuadamente por la incapacidad de los músculos pélvicos posteriores para abrir de forma externa la uretra previo a la micción. Los síntomas de UAB son: chorro débil, chorro intermitente (al inicio o al final), vacilación (dificultad para iniciar), sensación de vaciamiento incompleto y goteo postmiccional. Estos síntomas forman parte del PFS (5). La única entidad bien descrita relacionada con la incapacidad de la vejiga para vaciarse correctamente es el síndrome de Fowler (FS) (9). El FS fue descrito originalmente por Clare Fowler en mujeres nulíparas jóvenes como retención urinaria, anormalidad electromiográfica característica (EMG) y anormalidad en el esfínter estriado uretral asociados con síndrome de ovario poliquístico (PCOD). Posteriormente estos patrones electromiográficos se encontraron en mujeres normales por lo que se descartó su asociación con PCOD, lo que dejó únicamente la retención urinaria. Si descartamos ahora estas características originales del FS, el PCOD y los patrones electromiográficos específicos, el FS es esencialmente otra forma de UAB, que al mismo tiempo forma parte de la definición del PFS (5).

La anatomía de la micción y la UAB

En condiciones normales, las fuerzas musculares opuestas (flechas grandes), cierran la uretra distal y también el cuello vesical (Figura 2) (8). La apertura externa de la uretra por la fuerza de los músculos pélvicos precede la micción normal (8): el vector delantero, músculo pubococcígeo (PCM) se relaja (flechas punteadas de PCM) y se acompaña por una caída en la presión de la uretra proximal (10); la relajación del PCM libera la fuerza delantera aplicada a la vagina, "H" hacia la pared vaginal uretral; esto permite que las fuerzas musculares de la placa elevadora/conjunto con músculo longitudinal del ano (LP/LMA) realicen la apertura de la pared posterior de la uretra desde "C" (cerrado) a "O" (abierto), para facilitar la micción. El ligamento pubovesical (PVL) se contrae hacia el arco de Gilvernet en la pared anterior de la vejiga para prevenir su prolapso interno contra una combinación de fuerzas delanteras y posteriores ejercidas por la LP/LMA.

Figura 2 La apertura externa de la uretra disminuye exponencialmente la presión del detrusor requerida para la micción. (A). tres músculos pélvicos direccionales, PCM, LP/LMA se contraen contra el PUL y los USL. Las líneas intermitentes = posición de la pared anterior vaginal durante la micción. (B) Curva de presión/flujo. "R", resistencia uretral al flujo urinario. Reutilizado de (6). Con permiso de Peter Petros quien retiene los derechos reservados. H, la hamaca suburetral vaginal; arco, arco de Gilvernet, un engrosamiento liso de la pared anterior de la vejiga; C, uretra cerrada; O, uretra abierta (por LP/LMA); L, PUL siendo elongado para permitir la apertura externa por la LP/LMA; S, sacro; LP, placa elevadora; N, receptores de estiramiento urotelial; PS, sínfisis del pubis; PCM, músculo pubococcígeo; PUL, ligamento pubouretral; PVL, ligamento pubovesical; USL, ligamentos uterosacros; LP/LMA, placa elevadora/músculo conjunto longitudinal del ano.

La mecánica de flujo de la micción y la UAB

En la Figura 2 la tabla de presión/flujo gráficamente demuestra el efecto de la apertura externa de la uretra en la resistencia al flujo urinario "R". "R" se determina exponencialmente inverso a la cuarta potencia del radio (Ley de Poiseuille) (11-16). Por ejemplo, si la uretra puede abrirse por la LP/LMA desde "C" (cerrado) a "O" (abierto) tan pequeño como 0.5 mm (digamos de 3.5 a 4 mm) (Figura 2), la presión requerida para que el detrusor expulse la orina sería de 100-180 cm H₂O para una tasa de flujo de 50 ml/s. Si la uretra puede abrirse a casi el doble de este diámetro, digamos de 3.5 a 6 mm, sólo se requerirían 20 cmH2O de presión del detrusor para vaciar la vejiga con una tasa de flujo de 50 ml/s.

La Figura 3 es de un estudio de rayos X de la micción de un paciente normal. Esta compara la posición de los órganos en reposo con una micción normal contra las coordenadas verticales y horizontales de salientes óseas. Notar la elongación posterior e inferior del recto, vagina y vejiga durante la micción, lo que sólo puede explicarse por fuerzas musculares externas que actúan sobre los órganos. Notar también cómo el segmento distal de la uretra parece haber sido traccionado detrás de la coordenada vertical, consistente con la relajación del vector delantero y la consecuente elongación de los vectores posteriores. La pared uretral posterior ha sido abierta significativamente. La tabla de EMG en la Figura 4, tomada de una sonda de EMG cilíndrica en el fórnix posterior de la vagina, confirma que el músculo pélvico se contrae para abrir la uretra previo al flujo de salida de orina.

Figura 3 Rayos X de micción. Paciente normal: Rayos X en reposo (A) y durante la micción (B), mismo paciente en posición de sentado. Las líneas blancas son coordenadas verticales y horizontales tomadas de salientes óseas. En reposo pequeñas contracciones cortas angulan la vejiga "B", uretra "U", vagina "V" y recto "R" alrededor de la inserción del ligamento pubouretral "PUL" en la uretra media. 10 ml de material radiopaco han sido inyectados en la placa elevadora "LP", vagina y recto. Durante la micción (B), la uretra se desplaza hacia atrás desde la coordenada vertical lo que sugiere relajación del vector delantero. La vagina y el recto parece que han sido elongados hacia atrás por un vector en direción posterior ("LP", flecha negra). La porción anterior del "LP" ha sido angulada hacia abajo aparentemente por un vector en dirección inferior "LMA" (músculo conjunto longitudinal del ano, flecha blanca) contra el cérvix "CX"/complejo de ligamentos uterosacros "USL". Los vectores en dirección posterior/inferior (líneas delgadas diagonales) crean una fuerza de vector diagonal que parece traccionar y abrir la pared uretral posterior. Reutilizado de (6). Con permiso de Peter Petros, quien retiene los derechos reservados. Bv, ligamento vesicovaginal; S, sacro.

Figura 4 Gráfica de flujo normal. La electromiografía en el fórnix vaginal muetra la contracción del músculo pélvico previo al flujo urinario que comienza y concluye una vez que el flujo se establece. La explicación para la contracción pélvica que cesa después de que se encuentra orina en la uretra es que el agua no es compresible, el músculo liso vesical se contrae con espasmos hasta que se vacía por completo. Reutilizado de (6). Con permiso de Peter Petros quien retiene los derechos reservados. EMG, electromiografía.

La Figura 5 contiene imágenes sobrepuestas de órganos en pujo y en reposo con miografía, rayos X y clips colocados en la vagina en la sección mediouretral "1", cuello vesical "2"y base de la vejiga "3". Durante la micción, los clips, la vagina (líneas punteadas) y el recto R_m parecen ser elongados de forma forzada hacia atrás y hacia abajo aparentemente por una angulación inferior de la LP moviendo a LP_m (LP durante la micción; líneas punteadas). Estos movimientos de los órganos reflejan lo que se demuestra en la Figura 2, dos fuerzas musculares externas elongando la vagina, base de la vejiga y la pared uretral posterior hacia atrás y hacia abajo para abrir el tracto de salida. La apertura de la uretra reduce exponencialmente la resistencia de la uretra al flujo y por lo tanto facilita la expulsión de la orina por contracción del detrusor (11-16).

Figure 5 5 Apertura activa de la uretra durante la micción. Rayos X de los órganos durante la micción normal (líneas punteadas) sobrepuesta en Rayos X en reposo (líneas continuas). Clips vasculares han sido colocados en 1. uretra media, 2. cuello vesical, 3. base de la vejiga. La vagina se estira hacia atrás y hacia abajo por una angulación en dirección inferior de la LP_m (placa elevadora durante la micción). Notar extensión en dirección posterior e inferior de los 3 clips vaginales durante la micción, lo que valida la acción activa que ejerce el músculo en la pared vaginal anterior, aparentemente por una angulación en dirección inferior de la LP. Reutilizado de (6). Con permiso de Peter Petros quien retiene los derechos reservados. LP placa elevadora en reposo; LP_m placa elevadora durante la micción, R, recto en reposo, R_m, recto desplazado hacia abajo y hacia atrás durante la micción.

En una mujer normal, una vez que la orina comienza a salir, la orina en la uretra al ser incompresible resiste las fuerzas de cierre elástico de la uretra/tejidos circundantes y quita la necesidad de los músculos pélvicos para seguir contrayéndose. En la Figura 4, la desaparición de la señal de EMG indica que los músculos pélvicos dejaron de contraerse ahora que la contracción del detrusor es suficiente para expulsar la orina.

Patogénesis de la retención urinaria y de la disfunción del vaciamiento vesical

Con referencia a la Figura 2, si los USL son débiles, ya sea congénito (por ejemplo en FS), lesión durante el parto o por daño al colágeno después de la menopausia, los músculos LP/LMA que se contraen contra ellos se debilitan y el sistema se desbalancea. La acción compensadora del cierre del PCM en dirección frontal hace estrecha la uretra distal. La presión del detrusor necesita elevarse y el paciente experimenta síntomas de "vejiga hipoactiva". Quizá una mejor descripción sería "micción obstruida".

En la Figura 6, la gráfica de flujo de urodinamia y la EMG son de una mujer con retención urinaria (o UAB). El flujo es muy lento y prolongado; de acuerdo a la teoría de fondo (8), estos patrones indican contracciones del detrusor contra una uretra cerrada.

Figura 6 Gráfica de micción obstruida. Comparado con la Figura 4, la gráfica muestra un flujo urinario lento en un patrón "que inicia y que se detiene". La EMG en el fórnix vaginal muestra los músculos pélvicos que se contraen de forma repetida para intentar abrir la uretra de forma no tan exitosa ya que el flujo es muy lento y prolongado, lo que indica una contracción del detrusor contra una uretra cerrada. Reutilizado de (6). Con permiso de Peter Petros, quien retiene los derechos reservados EMG, electromiografía.

Retención urinaria: Agotamiento del mecanismo de apertura externo

Existen dos causas anatómicas importantes de un vaciamiento vesical anormal, de acuerdo con la teoría de fondo (8) y la Figura 1 son cistocele y prolapso uterino. Esto es gráficamente evidente en la figura que explica el algoritmo diagnóstico: Los USL laxos debilitarán las fuerzas de apertura de la LP/LMA; un cistocele va a disipar las fuerzas musculares que estiran la pared vaginal anterior hacia atrás para abrir la uretra.

La apertura externa del tracto de salida (Figura 2) disminuye exponencialmente la resistencia uretral al flujo, de forma inversa por la cuarta potencia del radio (Ley de Poiseuille) (11-13). Se puede asumir que la diferencia entre las gráficas de flujo, Figura 4 (normal) y Figura 6 (obstruido), es la falla del mecanismo externo para abrir la uretra de forma adecuada. La tracción repetida del músculo estriado como se muestra en la EMG (Figura 6), llevaría a un agotamiento de los músculos de apertura, lo que podría resultar en que la vejiga no se vacíe por completo y en retención. Al observar el video de los Rayos X en reposo y durante la micción (Figura 3) muestra un incremento del doble del diámetro uretral en lo que son claramente fuerzas musculares externas. Como se demuestra en la gráfica de presión/flujo (Figura 2), la presión requerida para expulsar un flujo de 50 ml/s entre un diámetro de 3.5 y 6 mm desciende de 180 a 20 cm H₂O. En un modelo matemático, Bush y cols calcularon que para alcanzar la forma de embudo en la Figura 3 sin apertura externa, se requeriría una presión del detrusor 100 veces más grande que 160 cm H₂O, lo que equivale a una columna de 160 metros de altura (13).

Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de obstrucción urinaria no iatrogénica

El fortalecimiento de los USL, de ser posible no quirúrgico (7), o quirúrgico (15,17-20), puede curar o mejorar los síntomas de UAB, presumiblemente al restaurar el poder contráctil de la LP/LMA que se contrae contra los USL. La LP/LMA ahora abre mucho más fácil la pared uretral posterior para disminuir la resistencia al flujo de orina por contracción de la vejiga. Utilizando ejercicios basados en cuclillas, Skilling reportó que 23 mujeres con orina residual media preoperatoria de 202 ml (rango 50-550 ml) se redujo posterior al tratamiento a 71 ml (rango, 15-450 ml) (p<0.005) (7). Posterior a la reparación quirúrgica de los USL con un mini-sling libre de tensión, Petros y cols (14,15) reportaron la reducción de orina residual pre-tratamiento de una media de 271 ml prequirúrgico a 53 ml postquirúrgico (p<0.005) (15). Mean emptying time for this group (n=29) decreased from 41 s (12–130 s) to 31 s (7–130 s) (P<0.005) (13). Petros y Goeschen y cols reportaron hallazgos similares (17,18).

Enfrentando los criterios de UAB y FS por cirugía de sling para USL

En estudios quirúrgicos validados por urodinamia, Goeschen y cols (18), Petros (15,17), y Himmler y cols (20) siguieron protocolos de PFS para el diagnóstico y cirugía para reparación de laxitud de los USL utilizando slings poteriores. Todos reportaron altas tasas de cura quirúrgica para condiciones de PFS (Figura 1, rectángulo rojo).

Conclusiones

La información quirúrgica validada por urodinamia indica que el FS y la UAB son probablemente componentes del PFS por lo que son potencialmente curables mediante reparación quirúrgica o soporte mecánico de los USL.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestra gratitud al Profesor de Editores Peter Petros y a Vani Bardetta por su apoyo excepcional en el diseño y refinamiento de este artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue comisionado por la Sociedad Internacional para la Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicado en Anales de Medicina Traslacional. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editor asociado) sirvieron como Editores Invitados de la serie. El artículo fue sometido a revisión de pares externa.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1775/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores completaron la forma de declaración uniforme ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1775/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue comisionada por la Sociedad Internacional para Pelviperineología sin financiamiento o patrocinadores. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo, asegurando que las preguntas relacionadas con la precisión o la integridad de cualquier parte del trabajo están adecuadamente investigadas y resueltas. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional o nacional y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). El consentimiento informado se obtuvo de las pacientes para la publicación de este artículo e imágenes acompañantes. La participación humana en el video se realizó con permiso de los pacientes con base en que no son identificables.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional de Atribución No-Comercial de Creativos Comunes (CC BY-NC-ND 4.0), la cual permite la replicación no comercial y distribución del artículo bajo la condición de que no se realicen cambios o ediciones y que el trabajo original sea propiamente citado (incluyendo vínculos a la publicación formal a través del DOI relevante y la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Yamany T, Elia M, Lee JJ, et al. Female underactive bladder - Current status and management. Indian J Urol 2019;35:18-24. [Crossref] [PubMed]
2. Chapple CR, Osman NI, Birder L, et al. Terminology report from the International Continence Society (ICS) Working Group on Underactive Bladder (UAB). Neurourol Urodyn 2018;37:2928-31. [Crossref] [PubMed]
3. Cohn JA, Brown ET, Kaufman MR, et al. Underactive bladder in women: is there any evidence? Curr Opin Urol 2016;26:309-14. [Crossref] [PubMed]
4. Li X, Liao LM, Chen GQ, et al. Clinical and urodynamic characteristics of underactive bladder: Data analysis of 1726 cases from a single center. Medicine (Baltimore) 2018;97:e9610. [Crossref] [PubMed]
5. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
6. Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010.
7. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:106-10; discussion 110. [Crossref] [PubMed]
8. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
9. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR, et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 1988;297:1436-8. [Crossref] [PubMed]
10. Tanagho EA, Meyers FH, Smith DR. Urethral resistance: its components and implications. II. Striated muscle component. Invest Urol 1969;7:195-205. [PubMed]
11. Bush MB, Petros PE, Barrett-Lennard BR. On the flow through the human female urethra. J Biomech 1997;30:967-9. [Crossref] [PubMed]
12. Papa Petros PE, Bush MB. A mathematical model for micturition gives new insights into pressure measurement and function. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:103-7. [Crossref] [PubMed]
13. Bush MB, Moron C, Messner-Pellenc L, et al. A mechanical model for the opening of the human female urethra. Proceedings of Biomedical Engineering 2005. Acta Press; 2005:210-3.
14. Petros P, Lynch W, Bush M. Surgical repair of uterosacral/cardinal ligaments in the older female using the Tissue Fixation System improves symptoms of obstructed micturition and residual urine. Pelviperineology 2015;34:112-6.
15. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
16. Bush MB, Liedl B, Wagenlehner F, et al. A finite element model validates an external mechanism for opening the urethral tube prior to micturition in the female. World J Urol 2015;33:1151-7. [Crossref] [PubMed]
17. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:270-7. [Crossref] [PubMed]
18. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
19. Petros PEP, Richardson PA. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.
20. Himmler M, Kohl M, Rakhimbayeva A, et al. Symptoms of voiding dysfunction and other coexisting pelvic floor dysfunctions: the impact of transvaginal, mesh-augmented sacrospinous ligament fixation. Int Urogynecol J 2021;32:2777-86. [Crossref] [PubMed]