Восстановление крестцово-маточных связок – возможный метод лечения при гипоактивном мочевом пузыре и синдроме Фаулера

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).

Гипоактивный мочевой пузырь (ГМП) у женщин не совсем четко определен и изучен, тем более что простатическая обструкция мочевыводящих путей, по-видимому, сильно отличается от таковой у женщин. Еще одной причиной путаницы является то, что ГМП не очень хорошо коррелирует с уродинамическими признаками "гипоактивности детрузора". Считается, что ГМП является распространенным клиническим явлением, встречающимся у 45% женщин в зависимости от используемых определений (1). Распространенность этого заболевания значительно возрастает у пожилых женщин.

По данным Международного общества по удержанию (ICS), синдром ГМП "характеризуется медленным выделением мочи, затрудненным началом мочеиспускания и ургентными позывами к мочеиспусканию, с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря или без него, иногда с симптомами накопления" (2).

Считается, что этиология и патофизиология, лежащие в основе синдрома гипоактивного мочевого пузыря, неизвестны. Основываясь на характеристиках нарушения функции опорожнения мочевого пузыря, было выдвинуто предположение, что синдром ГМП может возникать по причине повреждения или сбоя в работе периферических афферентных, эфферентных или центральных нервных путей, а также миопатии детрузора (3).

В недавнем ретроспективном исследовании приняли участие 1726 пациента с ГМП, 11,5% пациентов, диагноз которым был поставлен на основании анамнеза, были отнесены к идиопатическому подклассу, нейрогенная природа развития составила 84,6%, а миогенная - 2,6% (4). Авторы статьи не имеют опыта работы с нейрогенными причинами развития заболевания. Как будет показано ниже, при восстановлении крестцово-маточных связок у значительного числа женщин, у которых возникают трудности при опорожнении мочевого пузыря, были достигнуты высокие результаты лечения.

Целью данного обзора является изучение ГМП с точки зрения синдрома заднего свода (СЗС), частью которого является ГМП (5). Впервые СЗС был описан в 1993 году Petros и Ulmsten (5). Синдром состоит из следующих симптомов: хроническая тазовая боль, учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Причиной такого состояния является слабость крестцово-маточных связок, которую можно восстановить с помощью хирургического вмешательства (рис. 1, прямоугольник). Слабость связок также можно устранить и нехирургическим путем, укрепив мышцы таза и связки с помощью упражнений, основанных на приседаниях (7), а также с помощью тампонов или приспособлений, которые обеспечивают механическую поддержку крестцово-маточных связок.

Рисунок 1 Диагностический алгоритм. Синдром заднего свода (красный прямоугольник) состоит из таких симптомов, как тазовая боль, симптомы со стороны мочевого пузыря, а иногда и кишечника, которые могут быть вызваны слабостью крестцово-маточных связок и могут быть разрешены или улучшены с помощью восстановления крестцово-маточных связок. PUL - лобково-уретральная связка; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; CL - кардинальная связка; USL - крестцово-маточная связка; PB - сухожильный центр промежности.

Гипоактивный мочевой пузырь

С точки зрения СЗС (5) и Парадигмы интегральной теории (ПИТ) (8), синдром ГМП - это, по сути, неспособность мочевого пузыря должным образом опорожняться из-за неспособности задних мышц малого таза открыть уретру снаружи перед мочеиспусканием. Симптомами ГМП являются медленное опорожнение, прерывистое опорожнение (остановка и возобновление), затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения и капельная потеря мочи после мочеиспускания. Эти симптомы являются частью СЗС (5). Единственным хорошо описанным клиническим проявлением, связанным с неспособностью мочевого пузыря должным образом опорожняться, является синдром Фаулера (9). Клэр Фаулер была первой, кто описала синдром Фаулера у молодых нерожавших женщин как задержку мочи, характерную электромиографическую аномалию в поперечнополосатой мышце сфинктера уретры и связанный с ней синдром поликистозных яичников (СПЯ). Позже электромиографическая аномалия была обнаружена у здоровых женщин, и связь с СПЯ была исключена, в результате чего осталась только задержка мочи. Если мы не будем учитывать эти исходные особенности синдрома Фаулера, СПЯ и специфические характеристики электромиографии, то синдром Фаулера, по сути, является еще одной формой ГМП, которая, в свою очередь, является частью СЗС (5).

Анатомия мочеиспускания и ГМП

В нормальном состоянии противоположные мышцы (большие стрелки) закрывают уретру дистально, а также у шейки мочевого пузыря (рис. 2) (8). Нормальному мочеиспусканию предшествует наружное раскрытие уретры под действием мышц малого таза (8): лобково-копчиковая мышца, направленная вперед, расслабляется (обозначена прерывистыми стрелками), что сопровождается снижением давления в проксимальном отделе уретры (10); расслабление лобково-копчиковой мышцы ослабляет направленную вперед силу, прилагаемую влагалищем, "H", к задней стенке уретры; это позволяет силам плато леваторов/мшцы, поднимающей задний проход, направленным назад/вниз, раздвинуть заднюю стенку уретры от положения "C" (закрыто) до положения "O" (открыто), чтобы облегчить мочеиспускание. Лобково-пузырная связка сокращается против прецервикальной дуги Жиль Верне на передней стенке мочевого пузыря, предотвращая ее выпадение внутрь под действием комбинированных мышечных сил плато леваторов/машцы, поднимающей задний проход, направленных назад/вниз.

Рисунок 2 Открытие уретры внешними мышечными силами экспоненциально снижает давление в детрузоре, необходимое для мочеиспускания. (А) Три направляющие мышцы малого таза, лобково-копчиковая мышца, плато леваторов/мышца, поднимающая задний проход, сокращаются в направлении лобково-уретральной связки и крестцово-маточной связки. Пунктирные линии = положение передней стенки влагалища во время мочеиспускания. (В) Кривая изменения давления. "R" - сопротивление уретры потоку мочи. H - субуретральный вагинальный "гамак"; arc - дуга Жиль Верне - гладкое утолщение на передней стенке мочевого пузыря; C - закрытая уретра; O - открытая уретра (при помощи плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход); L - удлиненная лобково-уретральная связка, обеспечивающая наружное открытие при помощи плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход; S - крестец; LP, плато леваторов; N - рецепторы растяжения уретры; PS - лобковый симфиз; PCM - лобково-копчиковая мышца; PUL - лобково-уретральная связка; PVL - лобково-пузырная связка; USL - крестцово-маточная связка; LP/LMA - плато леваторов/мышца, поднимающая задний проход.

Механика потока при мочеиспускании и гипоактивный мочевой пузырь

На рисунке 2 диаграмма давления/потока графически демонстрирует влияние наружного открытия уретры на сопротивление потоку мочи "R". Сопротивление потоку мочи определяется экспоненциально, обратно пропорционально четвертой степени радиуса (закон Пуазейля) (11-16). Например, если уретра может быть открыта под воздействием плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход всего на 0,5 мм (скажем, от 3,5 до 4 мм) (рис. 2), давление, необходимое детрузору для выталкивания мочи, падает со 180 до 100 см вод. ст. при скорости потока 50 мл/с. Если уретра может быть открыта почти вдвое больше этого диаметра, скажем, с 3,5 до 6 мм, то для опорожнения мочевого пузыря со скоростью потока 50 мл/с требуется всего 20 см вод. ст. давления в детрузоре.

Рисунок 3 из видео рентгенографического исследования мочеиспускания у здорового пациента. Показано сравнение положения органов в состоянии покоя при нормальном мочеиспускании. Обратите внимание на растяжение прямой кишки, влагалища и мочевого пузыря в направлении назад и вниз во время мочеиспускания, которое может быть объяснено только действием внешних мышечных сил на органы. Обратите также внимание на то, что дистальный сегмент уретры, по-видимому, оттянут назад за вертикальную координату, что соответствует расслаблению прямого вектора и последующему растяжению задними векторами. Задняя стенка уретры была значительно расширена, возможно, вдвое первоначального диаметра. Диаграмма электромиографии на рис. 4, полученная в результате диагностики заднего свода влагалища, подтверждает, что мышцы малого таза сокращаются, открывая уретру, предшествуя оттоку мочи.

Рисунок 3 Рентгенограммы мочеиспускания. Здоровый пациент: Рентгенограмма в состоянии покоя (А) и во время мочеиспускания (Б), тот же пациент в положении сидя. Белые линии - это вертикальные и горизонтальные координаты, полученные из ориентиров костной системы. В состоянии покоя медленные судорожные сокращения способствуют наклону мочевого пузыря "В", уретры "U", влагалища "V" и прямой кишки "R" в месте прикрепления лобково-уретральной связки в средней уретре. Во влагалище и в прямую кишку в области плато леваторов было введено 10 мл рентгеноконтрастного вещества. Во время мочеиспускания (В) уретра смещается назад от вертикальной координаты, что указывает на ослабление переднего вектора. Влагалище и прямая кишка, по-видимому, были растянуты назад задним вектором ("LP" - плато леваторов, черная стрелка). Передняя часть плато леваторов наклонена вниз, очевидно, под действием нисходящего вектора мышцы, поднимающей задний проход (белая стрелка), воздействующим на комплекс шейки матки/крестцово-маточных связок. Векторы, направленные назад/вниз (тонкие диагональные стрелки), создают силу, направленную по диагонали, которая, очевидно, способствует раскрытию задней стенки уретры. Bv - пузырно-влагалищная связка; S - крестец.

Рисунок 4 Диаграмма нормального мочеиспускания. ЭМГ в области влагалищного свода показывает сокращение мышц малого таза перед началом мочеиспускания и прекращение после его запуска. Сокращение органов малого таза прекращается после того, как моча попадает в уретру, потому что жидкость не поддается сжатию; гладкие мышцы мочевого пузыря сокращаются до тех пор, пока мочевой пузырь полностью не опорожнится. ЭМГ, электромиография.

На рисунке 5 показан орган, находящийся в состоянии покоя/напряжения, и миография с рентгеновскими снимками и сосудистыми зажимами, наложенными на влагалище в области среднего отдела уретры "1", шейки мочевого пузыря "2" и основания мочевого пузыря "3". Во время мочеиспускания зажимы, влагалище (прерывистые линии) и прямая кишка Rm, кажется, принудительно растягиваются назад и вниз, по-видимому, за счет направленного вниз плато леваторов, переходящего в область LPm (плато леваторов при мочеиспускании; прерывистые линии). Эти движения органов отражают то, что показано на рисунке 2, две внешних мышечных силы растягивают влагалище, основание мочевого пузыря и заднюю стенку уретры назад и вниз, открывая мочевыделительный тракт (выводной тракт). Открытие уретры экспоненциально снижает ее сопротивление потоку и, таким образом, облегчает выведение мочи за счет сокращения детрузора (11-16).

Рисунок 5 Активное раскрытие уретры во время мочеиспускания. Рентгенограмма органов при нормальном мочеиспускании (прерывистые линии), наложен на рентгенограмму в состоянии покоя (непрерывные линии). Сосудистые зажимы наложены на 1. среднюю уретру, 2. шейку мочевого пузыря, 3. основание мочевого пузыря. Во время мочеиспускания влагалище растягивается назад и вниз за счет наклона плато леваторов LP m вниз. Обратите внимание на растяжение всех трех вагинальных зажимов назад/вниз во время мочеиспускания, что подтверждает активное мышечное воздействие на переднюю стенку влагалища, очевидно, за счет наклона плато леваторов вниз. LP - в состоянии покоя; LP _m - плато леваторов при мочеиспускании; R - прямая кишка в состоянии покоя; Rm - прямая кишка, смещенная вниз и назад при мочеиспускании.

У здоровой женщины, как только моча начинает поступать в уретру, будучи несжимаемой, она сопротивляется силам эластичного закрытия уретры и окружающих тканей, и устраняет необходимость в дальнейшем сокращении мышц малого таза. На рисунке 4, исчезновение ЭМГ-сигнала указывает на то, что мышцы малого таза перестают сокращаться, поскольку для выталкивания мочи теперь достаточно сокращения детрузора.

Патогенез задержки мочи и нарушений функции опорожнения мочевого пузыря

Как показано на рисунке 2, если крестцово-маточные связки слабые, либо с рождения (например, при синдроме Фаулера), или в результате травмы при родах или разрушения коллагена после наступления менопаузы, мышцы плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход, которые сокращаются против связок, ослабевают, и система становится несбалансированной. Компенсаторное движение вперед, осуществляемое лобково-копчиковой мышцей, сужает дистальный отдел уретры. Давление детрузора для выталкивания мочи должно повышаться, и пациент испытывает симптомы ГМП. Возможно, более подходящим описанием будет "затрудненное мочеиспускание".

На рисунке 6, представлена уродинамическая диаграмма и ЭМГ женщины с задержкой мочеиспускания (или ГМП). Мочеиспускание очень медленное и продолжительное; согласно основной теории (8), эта картина указывает на сокращение детрузора при закрытой уретре.

Рисунок 6 Диаграмма затрудненного мочеиспускания. По сравнению с рисунком 4, на графике представлен медленный поток мочи "останавливающийся и начинающийся снова". ЭМГ в области влагалищного свода показывает, что мышцы малого таза многократно сокращаются, пытаясь открыть уретру, но безуспешно, так как поток очень медленный и продолжительный, что указывает на сокращение детрузора при закрытии уретры. ЭМГ, электромиография.

Задержка мочеиспускания: ослабление внешнего открывающего механизма

Существует две основные анатомические причины аномального опорожнения мочевого пузыря, согласно основной теории (8) и рисунку 1 цистоцеле и опущение матки. Наглядно это видно на рисунке, дополняющем диагностический алгоритм: поврежденные КМС ослабляют мышечные силы (плато леваторов/мышца, поднимающая задний проход), способствующие открытию; цистоцеле ослабляет мышечные силы, которые способствуют растяжению передней стенки влагалища назад для открытия уретры.

External opening out of the outflow tract (Figure 2) exponentially lowers the urethral resistance to flow, inversely by the 4^th power of the radius (Poiseuille’s Law) (11-13). Можно предположить, что разница между диаграммами, приведенными на рис. 4 (нормальное мочеиспускание) и рис. 6 (затрудненное мочеиспускание), заключается в неспособности внешнего механизма адекватно открыть уретру. Повторное растяжение поперечно-полосатых мышц, как показано на ЭМГ (рис. 6), может привести к ослаблению открывающих мышц, в результате чего может возникнуть неполное опорожнение мочевого пузыря и задержка мочи. Просмотр видеозаписи рентгенограмм в состоянии покоя и при мочеиспускании (рис. 3) показывает увеличение диаметра уретры вдвое за счет, очевидно, внешних мышечных сил. Как показано на диаграмме (рис. 2), давление при выталкивании мочи, необходимое для потока 50 мл/с при диаметре 3,5-6 мм, снижается от 180 до 20 см вод. ст. В математической модели Буш и др. рассчитали, что для достижения формы воронки, показанной на рис. 3 без воздействия внешних мышечных сил, потребуется давление в детрузоре на 2 порядка, в 100 раз превышающее 160 см вод. ст., что эквивалентно столбу высотой 160 метров (13).

Хирургическое и нехирургическое лечение неятрогенной обструкции мочевыводящих путей

Укрепление крестцово-маточных связок, если это возможно, нехирургическим путем (7), или с помощью хирургического вмешательства (15,17-20), может разрешить или улучшить симптомы ГМП, предположительно, за счет восстановления сократительной способности плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход, которые сокращаются против крестцово-маточных связок. Плато леваторов/мышца, поднимающая задний проход теперь легче раскрывают заднюю стенку уретры, уменьшая сопротивление потоку мочи за счет сокращения мочевого пузыря. С помощью упражнений для тазового дна, основанных на приседаниях, было выявлено, что у 23 женщин, у которых до лечения средний объем остаточной мочи составлял 202 мл (диапазон 50-550 мл), после лечения он снизился до 71 мл (диапазон 15-450 мл) (P≤0,005) (7). После хирургического восстановления крестцово-маточных связок с помощью мини-слинга TFS, Petros и др. (14,15) сообщили о снижении количества остаточной мочи до лечения в среднем с 271 мл и после операции до 53 мл (P<0,005) (15). Среднее время опорожнения мочевого пузыря в этой группе (n=29) уменьшилось с 41 с (12-130 с) до 31 с (7-130 с) (Р<0,005) (13). Petros, Goeschen и др. сообщили о схожих результатах (17,18).

Оспаривание критериев ГМП и синдрома Фаулера с помощью хирургичского восстановления крестцово-маточных связок с применением слинга

В уродинамически подтвержденных хирургических исследованиях Goeschen и др. (18), Petros (15,17), и Himmler и др. (20) придерживались протоколов лечения СЗС для диагностики и хирургического восстановления крестцово-маточных связок с использованием задних слингов. Все авторы сообщили о высоких показателях эффективности хирургического лечения симптомов СЗС (рис. 1, красный прямоугольник).

Выводы

Уродинамически подтвержденные хирургические данные указывают на то, что синдром Фаулера и синдром ГМП, скорее всего, являются проявлениями синдрома заднего свода, которые, следовательно, потенциально поддаются лечению путем восстановления или механической поддержки крестцово-маточных связок.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в разработке и доработке статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Парадигма Интегральной теории», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1775/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1775/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопроводительных изображений. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что оно было обезличено.

Заявление об открытом доступе: эта статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Yamany T, Elia M, Lee JJ, et al. Female underactive bladder - Current status and management. Indian J Urol 2019;35:18-24. [Crossref] [PubMed]
2. Chapple CR, Osman NI, Birder L, et al. Terminology report from the International Continence Society (ICS) Working Group on Underactive Bladder (UAB). Neurourol Urodyn 2018;37:2928-31. [Crossref] [PubMed]
3. Cohn JA, Brown ET, Kaufman MR, et al. Underactive bladder in women: is there any evidence? Curr Opin Urol 2016;26:309-14. [Crossref] [PubMed]
4. Li X, Liao LM, Chen GQ, et al. Clinical and urodynamic characteristics of underactive bladder: Data analysis of 1726 cases from a single center. Medicine (Baltimore) 2018;97:e9610. [Crossref] [PubMed]
5. Petros PE, Ulmsten U. The posterior fornix syndrome: a multiple symptom complex of pelvic pain and abnormal urinary symptoms deriving from laxity in the posterior fornix. Scand J Urol Nephrol 1993;27:89-93.
6. Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010.
7. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:106-10; discussion 110. [Crossref] [PubMed]
8. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:7-31. [Crossref] [PubMed]
9. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR, et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 1988;297:1436-8. [Crossref] [PubMed]
10. Tanagho EA, Meyers FH, Smith DR. Urethral resistance: its components and implications. II. Striated muscle component. Invest Urol 1969;7:195-205. [PubMed]
11. Bush MB, Petros PE, Barrett-Lennard BR. On the flow through the human female urethra. J Biomech 1997;30:967-9. [Crossref] [PubMed]
12. Papa Petros PE, Bush MB. A mathematical model for micturition gives new insights into pressure measurement and function. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:103-7. [Crossref] [PubMed]
13. Bush MB, Moron C, Messner-Pellenc L, et al. A mechanical model for the opening of the human female urethra. Proceedings of Biomedical Engineering 2005. Acta Press; 2005:210-3.
14. Petros P, Lynch W, Bush M. Surgical repair of uterosacral/cardinal ligaments in the older female using the Tissue Fixation System improves symptoms of obstructed micturition and residual urine. Pelviperineology 2015;34:112-6.
15. Petros P, Abendstein B, Swash M. Retention of urine in women is alleviated by uterosacral ligament repair: implications for Fowler's syndrome. Cent European J Urol 2018;71:436-43. [PubMed]
16. Bush MB, Liedl B, Wagenlehner F, et al. A finite element model validates an external mechanism for opening the urethral tube prior to micturition in the female. World J Urol 2015;33:1151-7. [Crossref] [PubMed]
17. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:270-7. [Crossref] [PubMed]
18. Goeschen K, Gold DM. Surgical cure of chronic pelvic pain, associated bladder & bowel symptoms by posterior sling in 198 patients validates the Pescatori Iceberg principle of pelvic symptom co-occurrence. Pelviperineology 2017;36:84-8.
19. Petros PEP, Richardson PA. TFS posterior sling improves overactive bladder, pelvic pain and abnormal emptying, even with minor prolapse. A prospective urodynamic study. Pelviperineology 2010;29:52-5.
20. Himmler M, Kohl M, Rakhimbayeva A, et al. Symptoms of voiding dysfunction and other coexisting pelvic floor dysfunctions: the impact of transvaginal, mesh-augmented sacrospinous ligament fixation. Int Urogynecol J 2021;32:2777-86. [Crossref] [PubMed]

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)