Применение толстых полиэстерных нитей может способствовать выработке достаточного количества коллагена для лечения пролапса тазовых органов/недержания мочи: работа в процессе

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).

"Необходимость — мать изобретательности", - гласит народная мудрость.

В этой статье представлен минимально инвазивный хирургический метод, способствующий выработке коллагена для лечения пролапса тазовых органов и устранения тазовых симптомов: восстановление связок с помощью полиэстерных нитей большого диаметра. Толчком послужил запрет на все операции с применением сетчатых материалов при лечении пролапса тазовых органов (включая слинги) со стороны основных регулирующих органов.

Эти многообещающие новые методы направлены на продолжение хирургической революции, которая началась с публикации в 1990 году двух крупных открытий Petros и Ulmsten, которые соответствовали описанию научной революции Thomas Kuhn – интегральной теории недержания мочи у женщин и нового хирургического принципа - создания искусственных коллагеновых неосвязок (1,2). (Смотрите URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153).

Основная идея Интегрального подхода (1) которому мы следуем во всей ее полноте, заключается в том, что контроль функции мочевого пузыря осуществляется не самим мочевым пузырем, а связками и мышцами за пределами мочевого пузыря; нарушение функции мочевого пузыря в основном вызваны рыхлостью влагалища и/или связок, причина которой заключается в недостатке коллагена и низкой эластичности (1). Следствием этого стало то, что и стрессовый компонент, и ургентность потенциально можно было вылечить хирургическим путем, восстановив связки, и это было продемонстрировано несколькими опытными хирургами (1).

Часть публикации 1990 года (1) была посвящена новому хирургическому принципу восстановления недостатка коллагена связки путем создания "искусственного коллагена неосвязки" (рис. 1) (2). Реакция тканей на имплантированный слинг была использована для создания нового коллагена вокруг имплантированного слинга (3), который стал основой для прототипа (3) и окончательной операции с использованием среднеуретрального слинга (4).

Рисунок 1 Экспериментальное исследование на животных (собаках) через 2 недели после удаления слингов, способствующих выработке коллагена. Белые стрелки указывают на образование значительного искусственного коллагена неосвязки в результате реакции на установленный слинг. V - влагалище; B - мочевой пузырь; U - матка.

Эволюция слингов, способствующих выработке коллагена

Прототип среднеуретрального слинга (3) впоследствии превратился в "процедуру наложения обратного вагинального слинга (TVT)" (4). Операция с применением среднеуретрального слинга стала золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи (СНМ), и к 2019 году было проведено 10 миллионов таких операций (5). В 2005 году были представлены минислинги, что сделало процедуру создания неоколлагена более безопасной (6). Система фиксации тканей (Tissue Fixation System -TFS) с помощью мини-слинга позволила трансвагинально восстановить все пять основных связок тазового дна (рис. 2) (7). Inoue и др. подтвердили безопасность и эффективность лечения пролапса тазовых органов, симптомов нижних мочевыводящих путей с применением мини-слинга (7). За 10 лет Inoue и и др. провели 3100 операций с применением мини-слинга TFS у 960 пожилых женщин (средний возраст 70 лет) (7). После операции пациенток выписывали в тот же день или на следующий, при этом анатомические показатели эффективности лечения у всех пациентов составили 90% (7).

Рисунок 2 Мини-слинг TFS укорачивает и укрепляет ослабленные или поврежденные связки. Слинг TFS накладывается поперечно, поэтому его контакт с влагалищем минимален. Он непосредственно прикрепляет органы к скелету, в точности имитируя 3-уровневую систему поддержки органов таза: лобково-уретральная связка, сухожильная (дуга) фасции таза, кардинальная связка, крестцово-мышечная связка, глубокая поперечная связка промежностни (часть сухижильного центра промежности). Установка: фиксатор TFS и полипропиленовая петля фиксатора 11 мм × 4 мм крепятся к аппликатору из нержавеющей стали. Легкая макропористая монофиламентная лента шириной 7 мм протянутая через одностороннюю систему у основания фиксатора, укорачивает и натягивает поврежденную связку. Повторно использовано с разрешения Central European Journal of Urology (7). PUL - лобково-уретральная связка; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; CL - кардинальная связка; USL - крестцово-маточная связка; PB - сухожильный центр промежности.

Результаты лечения пролапса тазовых органов с помощью мини-слингов в 90% случаев (7) резко контрастировали с данными по восстановлению влагалища, полученными в ходе исследования Lancet Prospect, в котором показатель эффективности лечения за 12 месяцев составил около 20% (8). Несмотря на то, что показатель эффективности лечения женщин с пролапсом тазовых органов в пременопаузе путем нативного восстановления кардинальных/крестцово-маточных связок составил 80%, Shkarupa и др. (9), сообщили, что показатель анатомического восстановления у женщин в постменопаузе составил 20,5% на сроках наблюдения 12 месяцев. Причиной неудовлетворительных результатов лечения группы женщин в постменопаузе, согласно Shkarupa и др., является расщепление и выведение коллагена из связок таза (9) после наступления менопаузы (10). Было рекомендовано регулярное использование слингов, способствующих выработке коллагена, у женщин в постменопаузе (9).

Запрет на использование слингов для лечения пролапса тазовых органов

Несмотря на свою эффективность и высокий процент излечения (6,7), операции с применением сетчатых слингов, даже самых эффективных среднеуретральных слингов, являются одними из самых спорных операций в истории хирургии и были запрещены во многих странах. Судебно-медицинские вопросы, по-видимому, возникают по причине реакции тканей на введенный слинг, но именно таков механизм работы среднеуретрального слинга (2). Катастрофически низкие результаты лечения с использованием «собственных тканей» (8) свидетельствуют о кризисе, когда в некоторых странах у женщин в постменопаузе практически нет вариантов хирургического лечения

Лечение с применением слингов или путем восстановления нативных тканей

В исследовании Inoue и др. (7) было продемонстрировано, что с помощью мини-слингов Системы Фиксации Тканей (TFS) (рис. 2) наложенных на все пять тазовых связок, можно не только устранить пролапс тазовых органов, но и разрешить симптомы мочевого пузыря, кишечника, и болевой синдром. Средний возраст пациентов в исследовании Inoue и др. составлял 70 лет.

Исследования Shkarupa и др. (9) и Lancet Prospect (8) продемонстрировали, что у женщин в постменопаузе, у которых наблюдались наиболее тяжелая симптомы и выраженность пролапса тазовых органов, восстановление с помощью собственных тканей было бы не эффективным. В их случае требовался метод, который способствовал бы выработке нового коллагена для восстановления поврежденных связок.

Реальность, с которой сталкиваются сегодня пожилые женщины с пролапсом тазовых органов или даже СНМ, такова, что они либо получают лечение путем "восстановления собственными тканями", которое демонстрирует низкие показатели эффективности, или продолжают страдать от своих проблем.

Пликация связок нитями большого диаметра — возможное решение?

Запрет на применение слингов вызвал вопрос: "Существует ли какой-то другой способ лечения, способствующий выработке нового коллагена при поврежденных связках?" Возможное решение было найдено в результате повторного изучения исходных данных из докторской диссертации Peter Petros (11), где коллаген от удаленного полиэстерного аортального трансплантата был измерен на разрывную нагрузку с помощью тензометра (Instron Tensiometer) (11). Было подсчитано, что прочность неоколлагена на разрыв, образовавшегося в результате наложения полиэстерных нитей № 2 (12), на 2 порядка (×100) превышает прочность естественной связки (13). Таким образом, можно предположить, что простое наложение полиэстерных нитей № 2 или № 3 на любую из связок, показанных на рис. 2, должно привести к образованию достаточного количества коллагена для их восстановления, в частности, лобково-уретральной связки при лечении СНМ и крестцово-маточной связки при лечении опущения матки/апикального пролапса. (Смотрите URL: https://doi.org/10.1002/nau.25049).

В отличие от слинга, который способствует образованию совершенно новой коллагеновой связки, полиэстерные нити № 2 также будут эффективны при условии, что нити аккуратно наложены на ту часть связки, в которой не хватает коллагена. Обычно это 5 см проксимальной части связки - часть, которая находится ближе всего к родовым путям по мере продвижения по ним головки плода.

Принцип, разработанный в результате проведения экспериментов на животных (2), показал, что тот же принцип восстановления связок, применяемый для укрепления лобково-уретральных связок при СНМ (12), также может быть эффективно применен для восстановления поврежденных кардинальных связок при поперечном дефекте цистоцеле, крестцово-маточных связок при опущении матки/апикального пролапса и удлиненных глубоких поперечных связок промежности при лечении большого перинеоцеле, вызывающих обструктивную дефекацию и синдром низкой промежности. К настоящему время такие операции уже были выполнены (данные пока не опубликованы). На сегодняшний день результаты, полученные за двенадцать месяцев, хотя и в ограниченном масштабе, благоприятны для всех этих состояний.

Важный вопрос, связанный с новым методом лечения с помощью полиэстерных нитей большого диаметра, заключается в том, сохранятся ли первые положительные результаты, достигнутые при проведении этих операций, в долгосрочной перспективе. Первоначальные результаты экспериментов на собаках (2) показали, что к 3 месяцам сформировался коллаген 1 типа, который обладает прочностью на разрыв 18 000 фунтов/кв. дюйм (14). Из этого можно сделать вывод, что, если слабость связок была единственным патогенным фактором, то эффективность лечения СНМ или пролапса, наблюдаемая даже через 6 месяцев, должна сохраняться в течение более длительного периода. Nilsson и др. (15) продемонстрировали очень незначительное ухудшение показателей эффективности лечения с применением слинга TVT через 17 лет после операции, а Inoue и др. сообщили об аналогичной долгосрочной эффективности при восстановлении других связок, например, кардинальной, крестцово-маточной, сухожильного центра промежности при цистоцеле, опущении матки и ректоцеле в течение 10 лет (7).

Несмотря на то, что оба метода способствуют выработке дополнительного коллагена, существуют важные отличия между слингом и полиэстерными нитями большо диаметра. Слинги способствуют формированию новых "искусственных коллагеновых связок" (1). При наложении слинга рядом с оригинальной связкой, например, с помощью субуретрального слинга при лечения СНМ, под уретрой образуется коллагеновая связка, которая прикрепляется к задней поверхности лобкового симфиза. Механизм работы полиэстерных нитей большого диаметра отличается. Реакция тканей вокруг наложенных нитей приводит к образованию нового коллагена, который дополняет существующий коллаген в связке.

Методы и результаты для индивидуальных состояний

Для чего это нужно? Сальвадор Жиль Верне [1892-1987] - известный испанский анатом и хирург.

Невозможно устранить пролапс тазовых органов, если хирург сначала не поймет роль каждой отдельной структуры при нормальном функционировании системы и ее патогенез. Поэтому описанию хирургического вмешательства предшествует краткий патогенез.

Новая процедура пликации лобково-уретральной связки [пликация уретральной связки (ПУС)] при лечении СНМ

Патогенез СНМ показывает, что слабая лобково-уретральная связка при натяжении опускается вниз и не может поддерживать заднюю стенку уретры и влагалища (рис. 3, пунктирные линии) (12). Рефлекс задних замыкающих мышц, плато леваторов и мышца, поднимающая задний проход, способствуют опущению мочеиспускательного треугольника (trigone) и основания мочевого пузыря, как при закрытии шейки мочевого пузыря, но в результате это приводит к открытию уретры. Это принудительное открытие уретры экспоненциально снижает уретральное сопротивление потоку мочи и приводит к подтеканию мочи при напряжении, иногда даже минимальном, (СНМ).

Рисунок 3 Патогенез СНМ и лечение с помощью наложения нитей на лобково-уретральную связку (пликация пубоуретральных связок, ПУС). Слабая лобково-уретральная связка не может поддерживать дистальный отдел влагалища и заднюю стенку уретры. Они растягиваются вниз, открывая мочеиспускательный канал с "C" к "O" с помощью задних мышечных сил, плато леваторов совместно с мышцей поднимающей задний проход. Полиэстерная нить удерживает лобково-уретральную связку, укрепляет ее новым коллагеном и предотвращает раскрытие уретры, во многом подобно тесту с зажимом для поддежки средней уретры. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. PS - лобковый симфиз; PCM - лобково-копчиковая мышца; PUL - лобково-уретральная связка; LP - пластина леватора; LMA - мышца, поднимающая задний проход; C - закрыто; O - открыто; SUI - стрессовое недержание мочи; ULP - пликация уретральных связок; H - субуретральный вагинальный гамак.

Процедура пликации лобково-уретральной связки описана на рисунках 3,4, и видеозаписях S2,S3. По сути, делаются два параллельных разреза на всю толщину от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия уретры, чтобы обнажить оба пучка лобково-уретральной связки (рис. 4). Полиэстерные нити № 2 или № 3 фиксируют лобково-уретральную связку, чтобы остановить ее растяжение, заметное при ультразвуковом исследовании. (Смотрите URL: https://doi.org/10.1002/nau.25049).

Рисунок 4 Пликация уретральной связки. Хирургическая фиксация незакрепленной лобково-уретральной связки с помощью двух параллельных разрезов в дистальных отделах влагалища. (А) Оригинальная живая анатомичная диссекция лобково-уретральной связки (левый разрез) во время операции с применением среднеуретрального слинга. Слинг накладывается на уретру. Выполнено рассечение левой парауретральной борозды по всей длине и раскрытие с помощью щипцов латерально. Наружная уретральная связка соединяет наружное отверстие уретры и переднюю части лобкового симфиза. Лобково-уретральная связка начинается позади лобкового симфиза из его нижней задней части. Спускаясь от лобкового симфиза, лобково-уретральная связка разделяется на две части: медиальную "M", которая входит в боковую часть средней уретры, и ее боковую ветвь "L", которая прикрепляется к лобково-копчиковой мышце (здесь не видна), затем спускается вниз, прикрепляясь к влагалищу "V". (B) Полиэстерные нити № 2 или № 3 соединяют обе ветви лобково-уретральной связки с фасциями, прикрепленными к лобковой кости, наружной уретральной связке, мочеиспускательному каналу, влагалищу и лобково-копчиковой мышце, так же, как это выполнялось в ходе оригинальной операции. На (C) продемонстрированы открытые параллельные разрезы в обеих бороздках, проходящие от наружной уретральной связки до шейки мочевого пузыря. Справа показан путь прохождения полиэстерных нитей № 2 от средней ветви лобково-уретральной связки к ее нисходящей ветви, затем к наружной уретральной связке и лобково-копчиковой мышце. Слева на рисунках Si и S2 показано наложение швов на влагалищный разрез. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. EUL - наружная уретральная связка; PUL - лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; ULP - соединение уретральных связок; IVS - интравагинальная слингопластика; PS - лобковый симфиз; T - наложение кожного шва без натяжения; U - уретра.

Первоначальные результаты применения коллагенообразующих полиэстерных нитей при лечении СНМ, цистоцеле и опущения матки, которые способствуют восстановлению только связок, впечатляют: эффективность лечения в течение 12 месяцев составила 83% (пока неопубликованные данные), включая время на обучение, которое, по оценкам, составляет около 5-6 операций для каждого хирурга.

Патогенез цистоцеле и опущения матки/апикального пролапса

Как показано на рисунке 5, шейка матки полностью раскрыта на 10 см. Коллаген, который связывал кардинальные и крестцово-маточные связки подвергся деполимеризации и потерял 90% своей прочности, поэтому связки стали пластичными. Головка (плода) растягивает кардинальные и крестцово-маточные связки на 5 см в том месте, где они примыкают к шейке матки, и именно эта часть связок должна быть восстановлена с помощью полиэфирных нитей № 2.

Рисунок 5 Шейка матки на расстоянии 10 см, полное раскрытие. Головка плода находится в верхнем конце родовых путей. Крестцово-маточные и кардинальные связки очень сильно растянуты. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. USL - крестцово-маточная связка; CL - кардинальная связка; VAG - влагалище; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; CX - шейка матки; S - крестец.

Патогенез поперечного дефекта цистоцеле графически представлен на рисунках 5,6. Как показано на рисунке 5, лобково-шеечная фасция влагалища прикрепляется к кардинальной связке, которая в свою очередь прикрепляется к передней стенке шейки матки. На рисунке 6 показано, как поврежденная кардинальная связка пролабирует сбоку от шейки матки или рубца, образовавшегося после гистерэктомии. На рисунке 6 также показано, как при разрыве лобково-шеечной фасции образуется дефект, в результате чего мочевой пузырь давит непосредственно на эпителий влагалища, не поддерживаемый кардинальными связками и лобково-шеечной фасцией, подобно люку, образуя цистоцеле.

Рисунок 6 Патогенез и устранение поперечного дефекта цистоцеле. Давление головки плода привело к разрыву и опущению прикрепленных к влагалищу кардинальной связки CL и лобково-шеечной фасции PCF. Неподдерживаемые кардинальная связка, лобково-шеечная фасция и опущение основания мочевого пузыря в виде поперечного дефекта цистоцеле. Разорванные края "r" соединяются с помощью полиээстерной нити № 2 без натяжения. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. CL - кардинальная связка; PCF - лобково-шеечная фасция.

Примечание: повреждение кардинальных связок происходит при любых видах цистоцеле и поэтому требуется их восстановление. В 80% случаев цистоцеле, восстановления связок вполне достаточно. В остальных 20% случаев повреждение более серьезное, и в дистальном отделе остается выпуклость глянцевого эпителия - "центральное" цистоцеле. Кажущуюся избыточной ткань стенок влагалища удалять не следует. Эпителий необходимо перераспределить, как показано на рисунках 6-8.

Рисунок 7 Патогенез и хирургические методы лечения при значительном и незначительном опущении матки. (А) Значительное опущение матки. Слабые крестцово-маточные связки "USLs" удлиняются при напряжении, что приводит к опущению матки или апикальному пролапсу. Обратите внимание, что кардинальная связка "CL" также удлиняется при значительном опущении матки. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. (B) метод пликации крестцово-маточных связок USL. При необходимости матка или апекс захватывается и возвращается в их правильное анатомическое положение. Изображение слева: на пролабирующей части энтероцеле выполняется поперечный разрез длиной 5 см (красные пунктирные линии). Раскрывается с помощью зеркала (пунктирные линии). Две полиэстерных нити № 2, S1 и S2, накладываются в точках "А" и "В" и соединяются вместе. Среднее изображение: с помощью продольного разреза (а также поперечного) определяется расположение крестцово-маточных связок, которые затем сшиваются вместе к шейке матки на протяжении 5 см. Изображение справа: если наблюдается значительный пролапс (3-4 стадии), и крестцово-маточные связки тонкие, может потребоваться пликация каждой связки по отдельности, чтобы оптимизировать количество коллагена, выработанного с помощью полиэстерных нитей № 2. Затем крестцово-маточные связки соединяются одиночными швами (стрелки). Опубликовано с разрешения Питера Петроса, личная коллекция, сохраняет за собой право собственности на авторские права. USLs - крестцово-маточные связки; CL - кардинальная связка; CX - шейка матки.

Рисунок 8 Перераспределение избытка вагинального эпителия с помощью непрерывных швов. Шов может быть узловым или непрерывным. Викриловая нить № 00 накладывается на 1-2 мм в место разреза эпителия "e", затем проводится в глубокую фасцию "f" с одной стороны, затем с другой стороны. В этот момент указательный и средний пальцы обхватывают нить, и эпителий опускается на фасцию. Нить прокладывается до эпителия с другой стороны и затем завязывается. Опубликовано с разрешения Питера Петроса, личная коллекция, сохраняет за собой право собственности на авторские права.

Хирургическое восстановление кардинальной связки при лечении цистоцеле

При лечении цистоцеле в месте соединения мочевого пузыря с шейкой матки выполняется полностенный горизонтальный разрез 5 см. Мочевой пузырь отделяется от шейки матки. Проксимальные части смещенных кардинальных связок приближаются друг к другу и подшиваются к передней стенке шейки матки с помощью полиэстерных нитей № 2. Преимущество горизонтального разреза заключается в том, что с его помощью легче обнаружить смещенную кардинальную связку, так как край разреза расположен непосредственно над местом смещения кардинальной связки. Недостатком является то, что при наличии глянцевого центрального дефекта, который требуется устранить, необходимо сделать второй продольный разрез между кардинальной связкой и шейкой мочевого пузыря. (См. видео S4 выполнение поперечного разреза кардинальной связки.)

При лечении цистоцеле выполняется продольный полностенный разрез от шейки матки до шейки мочевого пузыря в области влагалища. Мочевой пузырь отделяется от шейки матки. Проксимальные части смещенных кардинальных связок приближаются друг к другу и подшиваются к передней стенке шейки матки с помощью полиэстерных нитей № 2. В случае, если имеется центральное цистоцеле, расположенное дистальнее места восстановления кардинальной связки, важно не удалять ткани стенок влагалища. Их можно перераспределить, следуя методу, показанному на рисунке 8.

Преимущество продольного разреза заключается в том, что с помощью этого же разреза можно также устранить цистоцеле в дистальной ("центральной") части влагалища. В видеоролике S5 продемонстрировано, как профессор Xiuli Sun выполняет операцию по устранению цистоцеле и опущения матки с помощью продольных разрезов.

Восстановление поддержки матки/апикального пролапса

Как показано на рисунке 5, головка (плода) может растягивать крестцово-маточные связки, вызывая возникновение энтероцеле различной ширины. Если наблюдается существенный дефицит коллагена, крестцово-маточные связки не смогут поддерживать матку, что приведет к ее опущению, как показано на рисунке 7A. Примечание: по мере того, как матка опускается к интроитусу, кардинальные связки также неизменно удлиняются, что доказывает почему женщинам со значительным апикальным пролапсом необходимо проводить восстановление как крестцово-маточных, так и кардинальных связок.

Поперечный разрез - это очень простой и быстрый способ восстановления крестцово-маточных связок, демонстрирующий отличные результаты, особенно для женщин с минимальным пролапсом тазовых органов (до 2-й стадии) и превалированием симптомов нижних мочевых путей. Поперечный разрез влагалища длиной 5 см выполняется на верхушке пролабирующей части задней стенки влагалища, обычно примерно на 4 см ниже шейки матки. Энтероцеле не вскрывается. Его осторожно отодвигают в сторону. Крестцово-маточные связки обычно смещены в стороны. Преимущество поперечного разреза заключается в том, что даже если крестцово-маточные связки не удается обнаружить, нить, наложенная на 1 см ниже слизистой влагалища, неизменно проникает в крестцово-маточные связки. Двух нитей, как показано на рисунке 7B обычно достаточно, если выпадение минимально. (Смотрите видео S6 поперечным разрезом крестцово-маточных связок).

Женщинам со значительным опущением матки (3-я и 4-я стадии) показан продольный разрез. Сначала опущение матки уменьшается. Для облегчения восстановления связок требуется вернуть матку в ее анатомическое положение. Энтероцеле не вскрывется. Его осторожно отодвигают в сторону. Крестцово-маточные связки обычно смещены в стороны, поэтому необходимо определить их расположение и наложить полиэстерные нити № 2 или № 3 (рис. 7Б, средний снимок). Если связки очень тонкие, необходимо определить их расположение и на каждую наложить полиэстерную нить № 2 или № 3 (рис. 7Б правый снимок), а затем приблизить с помощью одного или двух одиночных швов. Пликация каждой связки по отдельности обеспечивает укрепление крестцово-маточных связок благодаря коллагену, вырабатываемого за счет этих нитей.

Избыток вагинальной ткани удаляется с помощью "шва-гармошки" (рис. 8).

Лечение перинеоцеле и синдрома опущения промежности с помощью полиэстерных нитей № 2.

Понимание патогенеза синдрома опущения промежности, заключающегося в том, что опускающаяся головка плода растягивает, удлиняет и раздвигает структуры сухожильного центра промежности в стороны, предоставляет важную информацию для проведения операции. Как показано на рисунке 9, ширина выходного отверстия таза составляет 12-13 см. Сухожильный центр промежности представляет собой фиброзно-мышечное образование размером 4 см, состоящее в основном из коллагена, эластина, гладких мышц и некоторого количества поперечно-полосатых мышц, отделяющих влагалище от прямой кишки. Сухожильный центр промежности подвешен на глубоких поперечных связках промежности длиной 4 см, которые располагаются за верхними 2/3 и нижними 1/3 нисходящей ветви лонных костей (рисунке 10).

Рисунок 9 Патогенез структур промежности. Чтобы выйти, головка плода должна растянуть структуры на выходе, которые могут быть повреждены (скобки): крепление леваторов к симфизу (смещение) лобково-уретральная связка "PUL" (стрессовое недержание мочи); не показаны сухожильный центр промежности и глубокая поперечная связка промежности (ректоцеле, синдром опущения промежности DPS). Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. ATFP - сухожильная дуга фасции таза; PUL - лобково-уретральная связка; DPS - синдром опущения промежности.

Рисунок 10 Поперечный полнослойный разрез длиной 5 см выполняется непосредственно за гименальным кольцом. При синдроме опущения промежности происходит разрыв серозной оболочки и гладкомышечной стенки прямой кишки, а слизистая оболочка прямой кишки распространяется и прилегает к влагалищу и глубокой попереченой связке промежности "DTP". Для отделения слизистой оболочки прямой кишки от влагалища, сухожильного центра промежности и нисходящих ветвей требуется выполнить диссекцию. Для закрытия гладкомышечного слоя прямой кишки накладывают два-три узловых шва. Определяется расположение глубокой поперечной связки промежности и ушивается полиэстерными нитями № 2, как показано на рисунке. По мере того как глубокая поперечная связка промежности укорачивается, компоненты сухожильного центра промежности складываются внутрь и аккуратно стягиваются викриловыми нитями. Влагалище зашивается без иссечения тканей. Повторно использовано из книги Петроса П. «Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией». 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. DTP, глубокая попереченая связка промежности; A, анус; OF, запирательная ямка.

Во время родов каждая часть выходного отверстия растягивается головкой плода, особенно сухожильный центр промежности и глубокие поперечные связки промежности. Диаметр полностью согнутой головки плода составляет 9,4 см, а при разгибании - 11,2 см, что, несомненно, приведет к еще большему повреждению при выходе.

Операция начинается с поперечного разреза непосредственно за гименальным кольцом. В качестве альтернативы можно сделать продольный разрез от гимена до верхушки влагалища. Часто наблюдается фактическое отсутствие сухожильного центра промежности, имеется только очень тонкая (толщиной 1 мм) слизистая оболочка прямой кишки, прилегающая к слою тонкого вагинального эпителия, распространенная в стороны, плотно прилегающая к сухожильному центру промежности и стенке влагалища, как показано на рисунке 10. Введение пальца в прямую кишку необходимо для того, чтобы определить размер распространения слизистой оболочки прямой кишки. Это нужно делать с осторожностью, так как толщина слизистой оболочки составляет всего 1 мм, и ее легко перфорировать. Если же повреждение случается, слизистую можно легко восстановить с помощью двухслойного метода. Слизистая оболочка прямой кишки очень осторожно отделяется от влагалища, сухожильного центра промежности, а если она прилегает к нему, то и от нисходящей ветви. Гладкомышечный слой прямой кишки обычно отделяется и отводится вбок. Слизистая оболочка восстанавливается с помощью 2-3 викриловых швов.

Сухожильный центр промежности - твердый, белесоватый на вид, смещен вбок и расположен ниже седалищных бугров. Как только сухожильный центр промежности полностью отделяется от прилегающей прямой кишки, его крепко захватывают щипцами. Накладывается викриловая фиксирующая нить № 1, приподнимающая сухожильный центр промежности из операционного поля (См. видео S7, диссекция, и видео S8, операция).

Для определения расположения глубокой поперечной связки промежности потребовалось отделить прямую кишку от влагалища и смещенного вбок сухожильного центра промежности. Викриловые нити, натягиваются в направлении оператора, и указательный палец хирурга, находящийся в прямой кишке, определяет место вхождения глубокой поперечной связки промежности в заднюю часть нижней трети нисходящей ветви.

Полиэстерная нить №2, прикрепленная к прочной игле длиной 1,25 см, укорачивает и укрепляет глубокую поперечную связку промежности рис. 10, Первая нить накладывается непосредственно за нисходящей ветвью, опускается до сухожильного центра промежности, удерживаемого викриловой нитью № 1, а затем снова поднимается для завязывания, как показано на рисунке 3, но не туго. Восстановление глубокой поперечной связки промежности повторяется с противоположной стороны. Поверхностные поперечные мышцы и влагалище аккуратно аппроксимируются.

Эту операцию необходимо рассматривать в контексте решительного заявления Chaudhry и Tarnay (16), "Остается спорным вопрос о том, возможно ли вообще хирургическое лечение пациентов с синдромом опущения промежности" (16).

Восстановление глубоких поперечных связок промежности при синдроме опущения промежности - очень многообещающий метод лечения, но все еще на пути становления. Количество проведенных таких операций на сегодняшний день ограничено (n=4). Обнадеживает тот факт, что за 12 месяцев все пациенты были излечены от синдрома опущения промежности, а также были разрешены клинические симптомы, позывы к почеиспусканию, недержание кала, обструктивная дефекация, тянущие боли и геморрой.

Выводы

За исключением пликации лобково-уретральных связок при лечении СНМ, методы лечения цистоцеле, опущения матки и перинеоцеле являются, по сути, усовершенствованными версиями операции Fothergill и стандартной операции по восстановлению сухожильного центра промежности, где не требовалось иссечение тканей стенок влагалища или связок. Несмотря на многообещающие результаты, очевидно, что для того, чтобы эти методы лечения стали общепринятыми, необходимо больше долгосрочных данных и результатов.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в разработке и улучшении статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: эта статья была заказана Международным обществом пельвиоперинеологии для серии «Парадигма интегральной теории», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) выступили в качестве неоплачиваемых приглашенных редакторов серии. Статья прошла внешнюю рецензию.

Файл рецензирования: Доступно по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1774/prf

Конфликт интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступно по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1774/coif). Серия «Парадигма интегральной теории» была заказана Международным обществом пельвиоперинеологии без какого-либо финансирования или спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, будут надлежащим образом расследованы и решены. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, были выполнены в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларации (в редакции 2013 года). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопровождающих ее изображений и видео. Участие человека в видео было разрешено пациентом на том основании, что он был деидентифицирован.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение статьи при строгом условии, что не будут внесены никакие изменения или правки, а оригинальная работа будет надлежащим образом цитироваться (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Petros PE, Ulmsten U. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Ob-stet Gynecol Scan 1990;69:7-31. [Crossref] [PubMed]
2. Petros PE, Ulmsten U, Papadimitriou J. The Autogenic Neoligament procedure: A technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:43-51. [Crossref] [PubMed]
3. Petros PE, Ulmsten U. The combined intravaginal sling and tuck operation: An ambulatory procedure for stress and urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:53-9. [Crossref] [PubMed]
4. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-82. [Crossref] [PubMed]
5. Toozs-Hobson P, Cardozo L, Hillard T. Managing pain after synthetic mesh implants in pelvic surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;234:49-52. [Crossref] [PubMed]
6. Petros PEP, Richardson PA. The midurethral Tissue Fixation System sling: A ‘micromethod’ for cure of stress incontinence- preliminary report. ANZOG 2005;45:372-5. [Crossref] [PubMed]
7. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications: A 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
8. Glazener CMA, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: Two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (Prospect). Lancet 2017;389:381-92.
9. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
10. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in Healthy Japanese adults: Age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PE. Development of the Intravaginal Slingplasty and other ambulatory vaginal operations [Doctor of Surgery Thesis]. Perth (WA): University of Western Australia; 1999.
12. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
13. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970. p. 272-80.
14. Florey H. General Pathology. Lloyd Luke; 1971.
15. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9. [Crossref] [PubMed]
16. Chaudhry Z, Tarnay C. Descending perineum syndrome: a review of the presentation, diagnosis, and management. Int Urogynecol J 2016;27:1149-56. [Crossref] [PubMed]

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)