Les sutures en polyester à large diamètre peuvent induire une production suffisante de collagène le traitement du prolapsus et de l'incontinence: un travail en cours

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéo S1).

«La nécessité est la mère de l'invention.» —proverb.

Cet article présente une méthode chirurgicale moins invasive, induisant la production de collagène, pour la réparation des prolapsus des organes pelviens (POP) et des symptômes pelviens: la réparation ligamentaire par sutures en polyester à large diamètre. Le catalyseur de cette innovation a été l'interdiction des chirurgies utilisant des implants de type bandelette pour le POP (y compris les frondes) par les principales autorités réglementaires.

Ces nouvelles méthodes prometteuses visent à poursuivre la révolution chirurgicale initiée par la publication, en 1990, de deux découvertes majeures de Petros et Ulmsten, correspondant à la description par Thomas Kuhn d'une révolution scientifique: la Théorie Intégrale de l'incontinence urinaire féminine et un nouveau principe chirurgical, la création de néoligaments de collagènes artificiels (1,2). (Voir URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153).

Le principe fondamental de la Théorie Intégrale (1) que nous suivons dans son intégralité est que le contrôle de la fonction vésicale ne dépend pas de la vessie elle même, mais des ligaments et des muscles autour de la vessie; les dysfonctions à l'effort et par urgence sont principalement dues à une laxité vaginale et/ou ligamentaire, dont la pathogenèse repose sur un affaiblissement du collagène et de l'élastine. Il en découle que ces dysfonctions sont potentiellement curables chirurgicalement par réparation ligamentaire, comme démontré par plusieurs interventions prototypes (1).

Une partie essentielle de la publication de 1990 (1) introduisait un nouveau principe chirurgical: la réparation du collagène ligamentaire affaibli par la création d'un «néoligament de collagène artificiel» (Figure 1) (2). La réaction tissulaire induite par l'implantation d'une bandelette a été exploitée pour générer un nouveau collagène autour de celle ci (3), qui est devenue la base du prototype (3) et de l'opération définitive de la bandelette sous-urétrale (MUS) (4).

Figure 1 Étude expérimentale sur des animaux (canins) 2 semaines après le retrait des bandes créatrices de collagène. Les flèches blanches indiquent l'important néoligament collagène artificiel formé en réaction aux bandes. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. V, vagin; B, vessie; U, utérus.

Evolution des bandelettes créatrices de collagène

Le prototype de la MUS (3) a évolué vers la procédure dite de «tension free vaginal tape» (TVT) (4). La bandelette sous urétrale est devenu le gold standard dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), avec environ 10 millions d'intervention réalisées en 2019 (5). En 2005, l'introduction des minisling à incision unique a permis une technique plus sûre de néoformation de collagène (6). La minisling Tissue Fixation System (TFS) a permis la réparation vaginale des cinq principaux ligaments pelviens (Figure 2) (7). Inoue et al. ont confirmé la sécurité et l'efficacité de cette mini-sling dans le traitement du prolapsus des organes pelviens (POP) et des symptômes du bas appareil urinaire (LUTS) (7). Sur une période de 10 ans, Inoue et al. ont implanté 3 100 mini-slings TFS chez 960 femmes âgées (âge moyen de 70 ans) (7). La durée d'hospitalisation était limitée à une prise en charge ambulatoire ou à une nuit d'hospitalisation, avec des taux de guérison anatomique d'environ 90% quelque soit le prolapsus (7).

Figure 2 Le TFS raccourcit et renforce les ligaments lâches ou endommagés. Le harnais TFS est placé transversalement, il a donc un contact très minimal avec le vagin. Il rattache directement les organes au squelette, imitant exactement le système de soutien des organes pelviens à 3 niveaux: PUL, ATFP, CL, USL, partie transversale profonde du périnée du PB. Insert: ancrage TFS et ruban d'ancrage en polypropylène 11 mm × 4 mm posé sur un applicateur en acier inoxydable. Un ruban monofilament macropore léger de 7 mm de large passe à travers un système unidirectionnel à la base de l'ancrage qui raccourcit et tend le ligament endommagé. Réutilisé avec la permission du Central European Journal of Urology (7). PUL, ligament pubo-bouréral; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; CL, ligament cardinal; USL, ligament utéro-sacré; PB, corps périnéal; TFS, système de fixation des tissus.

Ces taux de guérison du prolapsus de 90% obtenus avec les mini-slings (7) contrastent fortement avec les résultats de la réparation vaginale rapportés dans l'essai PROSPECT publié dans The Lancet, où le taux de guérison à 12 mois était de l'ordre de 20% (8). Bien que, Shkarupa et al. (9), aient rapporté un taux de guérison de 85% du POP chez les femmes préménopausées après réparation des ligaments natifs cardinal et utérosacré (CL/USL), le taux de guérison anatomique chez les femmes postménopausées n'était que de 20,5% à 12 mois. Les mauvais résultats observés chez les femmes postménopausées ont été attribués par Shkarupa et al. à la dégradation et à l'excrétion du collagène des ligaments pelviens après la ménopause (9,10). En conséquence, l'utilisation systématique de techniques de réparation ligamentaire induisant la néoformation de collagène par bandelettes a été recommandée chez les femmes ménopausées (9).

Interdiction des bandelettes pour les POP

Malgré leur efficacité et leurs taux élevés de guérison (6,7), les interventions utilisant des bandelettes synthétiques, y compris les bandelettes sous-urétrales (MUS), pourtant hautement performantes, figurent parmi les actes chirurgicaux les plus litigieux de l'histoire de la chirurgie et ont été interdites dans de nombreux pays. Les controverses médico-légales semblent principalement fondées sur les réactions tissulaires induites par les bandelettes, alors que ces réactions constituent précisément le mécanisme d'action des MUS (2). Les résultats catastrophiquement faibles de la réparation par tissus natifs (8) témoignent d'une véritable crise thérapeutique: dans certains pays, les femmes ménopausées disposent de peu, voire d'aucune, option chirurgicale efficace.

Bandelette versus tissu natif

Les travaux d'Inoue et al. (7) utilisant la mini-sling de Tissue Fixation System (TFS) (Figure 2) ont démontré que l'application de bandelettes induisant la formation de collagène sur les cinq principaux ligaments pelviens permettait de traiter non seulement le prolapsus des organes pelviens, mais également les symptômes urinaires, digestifs et les douleurs pelviennes associées. Les patientes incluses dans cette étude avaient un âge moyen de 70 ans.

À l'inverse, les études de Shkarupa et al. (9) et l'essai PROSPECT publié dans The Lancet (8) ont montré que les femmes ménopausées, qui présentent généralement les prolapsus les plus sévères et la symptomatologie la plus invalidante, ne peuvent être efficacement traitées par la réparation des tissus natifs et nécessitent des techniques permettant la création de nouveau collagène afin de restaurer les ligaments endommagés.

La réalité actuelle pour les femmes âgées présentant des prolapsus des organes pelviens, ou même d'incontinence urinaire d'effort, est souvent de devoir choisir entre une réparation par tissus natifs, associée à de faibles taux de guérison, ou de continuer à souffir de leurs symptômes.

Plicature ligamentaire à large diamètre: une solution possible?

L'interdiction des bandelettes a soulevé la question suivante: «Existait-il une autre méthode permettant de créer du nouveau collagène afin de réparer des ligaments endommagés?». Une solution potentielle est apparue à la suite d'une réanalyse des données originales de la thèse de Doctorat en chirurgie de Peter Petros (11), dans laquelle le collagène issu d'un greffon aortique en polyester rejeté avait été soumis à des tests de résistance à la traction à l'aide d'un tensiomètre Instron (11). Il a été calculé que la résistance à la rupture du néocollagène induit par des sutures en polyester à large calibre n° 2 (12), serait supérieure de deux ordres de grandeur (× 100) à celle d'un ligament naturel (13). Il pouvait donc être prédit que la simple suture de l'un quelconque des ligaments illustrés à la Figure 2, à l'aide de sutures en polyester n° 2 ou n° 3 à large calibre, permettrait de générer une quantité suffisante de collagène pour les réparer, en particulier le ligament pubo-urétral (PUL) pour la guérison de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) et le ligament utérosacré (USL) pour la correction du prolapsus utérin ou apical. (Voir URL: https://doi.org/10.1002/nau.25049).

Contrairement aux bandelettes, qui induisent la formation d'un néo-ligament collagénique entièrement nouveau, les sutures en polyester n° 2 à large calibre ne seraient efficaces que si elles sont placées avec précision dans la portion du ligament déficiente en collagène. Il s'agit habituellement des 5 premiers centimètres proximaux du ligament, correspondant à la zone la plus exposée aux contraintes exercées par la tête fœtale lors de sa progression dans le canal de naissance.

Le principe collagéno-poïétique développé à partir d'expérimentations animales (2), a montré que la même approche de réparation ligamentaire utilisée pour renforcer les ligaments pubo-urétraux (PUL) dans l'IUE (12), pouvait être appliquée efficacement à la réparation des ligaments cardinaux (CL) dans les cystocèles à défaut transversal, des ligaments utérosacrés (USL) dans les prolapsus utérins ou apicaux, ainsi que des ligaments profonds du muscle transverse du périnée (DTP) allongés, pour le traitement des périnéocèles volumineuses responsables de dyschésie obstructive et du syndrome du périnée descendant (SDP). De telles interventions ont désormais été réalisées (données encore non publiées). Les résultats à 12 mois sont à ce jour favorables pour l'ensemble de ces indications, bien que les effectifs restent limités.

Une question essentielle concernant cette nouvelle méthode de suture en polyester à large calibre est de savoir si les succès précoces observés pourront se maintenir à long terme. Les résultats expérimentaux initiaux chez le chien (2) ont montré qu'à trois mois, le collagène formé était du collagène de type I, dont la résistance à la rupture atteint 124MPa (18000 lbs/sq inch) (14). On peut en déduire que, si la laxité ligamentaire constitue le seul facteur pathogénique, la guérison de l'IUE ou du prolapsus observée dès six mois devrait se maintenir durablement. Nilsson et al. (15) ont montré une dégradation minime des taux de succès de l'intervention par bandelette TVT entre 12 mois et 17 ans postopératoires, et Inoue et al. ont rapporté une efficacité à long terme comparable en réparant d'autres ligaments — notamment les ligaments cardinaux, utérosacrés et le corps périnéal (PB) - dans le traitement des cystocèles, des prolapsus utérins et des rectocèles sur une période de 10 ans (7).

Bien que les deux techniques reposent sur un mécanisme de néoformation du collagène, il existe des différences fondamentales entre une bandelette et des sutures en polyester à large calibre. Les bandelettes induisent la formation de néo-ligaments collagéniques artificiels entièrement nouveaux (1). En plaçant une bandelette le long du ligament d'origine, par exemple une bandelette sous-urétrale (MUS) pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), il se forme une structure collagénique en «U» sous l'urètre, qui s'ancre à la face postérieure de la symphyse pubienne. Les sutures en polyester à large calibre agissent selon un mécanisme différent. La réaction tissulaire induite autour des fils de suture entraîne la formation de nouveau collagène qui vient s'ajouter au collagène préexistant du ligament, renforçant ainsi la structure ligamentaire native plutôt que de créer un ligament entièrement nouveau.

Méthodes et résultats pour un patient donné

A quoi ça sert? Salvador Gil Vernet [1892-1987], célèbre anatomiste/chirurgien espagnol.

Il n'est pas possible de réparer efficacement un prolapsus des organes pelviens sans que le chirurgien comprenne au préalable la contribution de chaque structure individuelle au fonctionnement normal du système pelvien, ainsi qu'à sa physiopathologie. C'est pourquoi une brève description de la pathogenèse précède les descriptions chirurgicales.

La nouvelle procédure de plicature pubourétrale [plicature du ligament urétral (ULP)] dans le traitement de l'IUE

La pathogenèse de l'IUE montre qu'un ligament pubo-urétral (PUL) faible s'étire vers le bas lors d'un effort et ne parvient pas à soutenir la paroi postérieure de l'urètre ni le vagin (Figure 3, lignes pointillées) (12). Les muscles réflexes postérieurs de fermeture, le plancher pelvien/élévateur du rectum (LP) et le muscle longitudinal conjoint de l'anus (LMA), tirent vers le bas le trigone et la base de la vessie comme lors de la fermeture du col vésical, mais ceci a pour effet d'ouvrir l'urètre, de l'état «C» fermé à l'état «O» ouvert. Cette ouverture forcée de l'urètre réduit de manière exponentielle la résistance urétrale à l'écoulement de l'urine et entraîne des fuites urinaires à l'effort (IUE), parfois même pour des efforts minimes.

Figure 3 Pathogenèse de l'IUE et guérison par suture PUL (opération ULP). Un «PUL» faible ne peut pas soutenir le vagin distal et la paroi urétrale postérieure. Ceux-ci sont étirés pour ouvrir l'urètre de «C» à «O», par les forces musculaires postérieures, «LP» et conjointes «LMA». La suture en polyester maintient le «PUL» ensemble, le renforce avec du nouveau collagène et empêche l'ouverture de l'urètre, un peu comme le support de test hémostatique au milieu de l'urètre. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. PS, symphyse pubienne; PCM, muscle pubococcygien; PUL, ligaments pubo-bourétraux; LP, plaque élévatrice; LMA, muscles longitudinaux de l'anus; C, fermé; O, ouvert; SUI, incontinence urinaire d'effort; ULP, plicature du ligament urétral; H, hamac vaginal sous-urétral.

La procédure ULP est décrite dans les Figures 3,4, et les Vidéos S2,S3. Essentiellement, deux incisions parallèles en pleine épaisseur sont réalisées, du col vésical jusq'au méat urétral externe pour exposer les deux branches du PUL (Figure 4). Une suture en polyester n°2 ou n°3 est utilisée pour fixer le PUL et stopper l'extension du ligament observée à l'effort à l'échographie. (Voir URL: https://doi.org/10.1002/nau.25049).

Figure 4 Fonctionnement ULP. Liaison chirurgicale du PUL lâche via deux incisions parallèles dans les sillons vaginaux distaux. (A) Dissection anatomique originale en direct de «PUL» (incision gauche) lors d'une opération de fronde mi-urétrale IVS à deux incisions. Le ruban à mesurer recouvre l'urètre. Le sillon paraurétral gauche a été incisé sur toute sa longueur et ouvert latéralement avec une pince. «EUL» attache le méat externe à la partie antérieure du PS. Le «PUL» prend naissance derrière le «PS» depuis sa partie postérieure inférieure. En descendant du «PS», le «PUL» se divise en deux parties, le «M» médial à insérer du côté du médio-urètre et sa branche latérale «L», s'attache au muscle pubococcygien (non vu) puis redescend vers attacher au vagin «V». (B) Les sutures en polyester n° 2 ou n° 3 lient les deux branches du «PUL» aux fascias attachés à l'os pubien, «EUL», à l'urètre, au vagin et au «PCM», essentiellement comme réalisé lors de l'opération d'origine. (C) montre les incisions parallèles ouvertes dans les deux sulci, s'étendant de «EUL» au col de la vessie. A droite, est représenté le trajet des sutures en polyester n°2, depuis la branche médiale du «PUL», jusqu'à la branche descendante du «PUL», puis du «EUL», puis du «PCM». A gauche, S1 et S2 montrent la suture de l'incision vaginale. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. EUL, ligament urétral externe; PUL, ligaments pubo-bourétraux; PCM, muscle pubococcygien; ULP, plicature du ligament urétral; IVS, frondeplastie intravaginale; PS, symphyse pubienne; T, sutures cutanées sans tension; U, urètre.

Les résultats initiaux obtenus avec les sutures en polyester à large calibre et à effet collagénopoiétique, pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), des cystocèles et des prolapsus utérins, en réparant uniquement les ligaments, sont très encourageants, avec un taux de guérison de 83% à 12 mois (données encore non publiées), y compris pour la phase d'apprentissage, estimée à environ 5–6 cas par chirurgien.

Physiopathologie de la cystocèle et du prolapsus utérin/apical

En se référant à la Figure 5, le col de l'utérus est en dilatation complète (10 cm). Les liaisons collagéniques du ligament cardinal (CL) et des ligaments utérosacrés (USL) ont été dépolymérisées et ont perdu 90% de leur résistance, ce qui rend les ligaments plastifiés. La tête fœtale étire les USL et CL sur les 5 cm où ils s'attachent au col, et c'est cette portion des ligaments qui doit être réparée à l'aide de sutures en polyester n°2.

Figure 5 Col à 10 cm, dilatation complète. La tête se trouve à l'extrémité supérieure du canal génital. Les «USL» et «CL» sont très significativement étirés tout comme l'attache vaginale «VAG» à «CL» qui s'attache à la paroi antérieure du col. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligament utéro-sacré; CL, ligament cardinal; VAG, vagin; ATFP, arcus tendineux fascia pelvien; CX, col de l'utérus; S, sacrum.

La physiopathologie de la cystocèle transversal est représentée graphiquement dans les Figures 5,6. En se référant à la Figure 5, la fascia pubocervicale (PCF) de la paroi vaginale s'attache au CL, lequel prolonge son insertion sur la paroi antérieure du col. La Figure 6 montre comment un CL endommagé prolapse latéralement par rapport au col ou à la cicatrice d'hystérectomie. La Figure 6 illustre également comment la PCF déchirée laisse un déficit fascial, permettant à la vessie de pousser sur un épithélium vaginal non soutenu par le CL et la fascia PCF, comme un loquet, formant ainsi une cystocèle.

Figure 6 Pathogenèse et réparation de la cystocèle du défaut transversal. Le «CL» et l'attache «PCF» du vagin au «CL» se sont déchirés sous la pression de la tête et ont prolapsus vers le bas. Non pris en charge par «CL», «PCF» et la base de la vessie sus-jacente prolapsus vers le bas sous la forme d'une cystocèle de défaut transversal. Un fil de suture en polyester n°2 rapproche sans tension les bords rompus «r». Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. CL, ligament cardinal; PCF, fascial pubo-cervical.

Remarque: le CL est endommagé dans tous les cystocèles et doit donc être réparé. Dans 80% des cas, cette réparation suffit. Dans 20% restants, les lésions sont plus étendues et persistent sous la forme d'une saillie distale d'épithélium brillant, une cystocèle central. Le vagin apparemment excédentaire ne doit pas être excisé. L'épithélium doit être réaffecté, comme illustré dans les Figures 6 à 8.

Figure 7 Pathogénie et techniques chirurgicales des prolapsus utérins majeurs ou mineurs. (A) Prolapsus utérin majeur. Les «USL» faibles s'allongent avec l'effort, entraînant un prolapsus utérin ou apical. Notez comment «CL» s'allonge également en cas de prolapsus utérin majeur. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. (B) Méthodes de plication USL. Si nécessaire, l'utérus ou l'apex sont saisis et repoussés dans leur position anatomique correcte. Image de gauche: une incision transversale de 5 cm (lignes pointillées rouges) est pratiquée au niveau du renflement de l'entérocèle. Il est ouvert par un spéculum (lignes pointillées). Deux fils de suture en polyester n°2 S 1 et S 2 sont insérés en «A» et «B» et rapprochés. Image du milieu: pour une incision longitudinale (et également transversale), des «USL» sont repérées et suturées ensemble jusqu'au col sur une longueur de 5 cm. Image de droite: lorsque le prolapsus est très important et que les «USL» sont fines, il peut être nécessaire de replier les «USL» individuellement afin d'optimiser la quantité de collagène des sutures en polyester n°2, qui sont ensuite jointes aux «USL» par sutures polyester interrompues (flèches). Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle; conserve la propriété des droits d'auteur. USL, ligaments utéro-sacrés; CL, ligament cardinal; CX, col de l'utérus.

Figure 8 Réaffectation de l'épithélium vaginal excédentaire à l'aide de sutures continues. Cette suture peut être interrompue ou continue. Une suture vicryl n°00 est placée 1 à 2 mm dans l'épithélium coupé «e», puis introduite dans le fascia profond «f» d'un côté puis en «f» de l'autre côté. À ce stade, l'index et le majeur sont placés autour de la suture et l'épithélium est poussé vers le bas sur le fascia. La suture continue dans l'épithélium «e» de l'autre côté puis est nouée. Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle; conserve la propriété des droits d'auteur.

Réparation chirurgicale du CL dans le traitement de la cystocèle

Pour la réparation de la cystocèle par une incision horizontale, une incision horizontale de 5 cm de pleine épaisseur est réalisée à la jonction de la vessie et du col de l'utérus. La vessie est disséquée du col. Les parties proximales des CL déplacés sont rapprochées et suturées sur la paroi antérieure du col avec des sutures en polyester n°2. L'avantage d'une incision horizontale est qu'elle facilite la recherche du CL déplacé, car le bord de l'incision est situé juste au-dessus du site du CL déplacé. L'inconvénient est qu'une deuxième incision longitudinale doit être pratiquée entre le CL et le col de la vessie s'il existe un défaut central brillant qui doit être réparé. (Voir la Vidéo S4 CL réparant l'incision transversale: chirurgiens Ray Hodgson, Peter Petros).

Pour la réparation de la cystocèle par une incision longitudinale, une incision pleine épaisseur est pratiquée à partir du col jusqu'à la zone du col de la vessie du vagin. La vessie est disséquée du col. Les parties proximales des CL déplacés sont rapprochées et suturées sur la paroi antérieure du col avec des sutures en polyester n°2. S'il existe une cystocèle centrale distale par rapport à la réparation du CL, il est important de ne pas exciser de tissu vaginal. Il peut être réaffecté en suivant la technique de la Figure 8.

L'avantage d'une incision longitudinale est qu'elle permet également de réparer une cystocèle distale («centrale») par la même incision. La Vidéo S5 du professeur Xiuli Sun réalise la réparation simultanée d'une cystocèle et du prolapsus utérin avec des incisions longitudinales.

Réparation utérine/apicale

En référence à la Figure 5, la tête fœtale peut étirer les ligaments utérosacrés (USL) et provoquer un entérocèle de largeur variable. Si le collagène est suffisamment endommagé, les USL ne peuvent plus soutenir l'utérus, qui prolapsus vers le bas, comme illustré à la Figure 7A. Remarque: lorsque l'utérus prolapse jusqu'à l'introitus, les ligaments cardinaux (CL) s'allongent également, ce qui démontre pourquoi la réparation des USL et du CL est nécessaire chez les femmes présentant un prolapsus utérin apical majeur.

Une incision transverse est une méthode simple et rapide pour réparer les USL avec d'excellents résultats, surtout chez les femmes présentant un minime prolapsus (jusqu'au 2ᵉ degré) et des symptômes du bas appareil urinaires sévères. Une incision vaginale transverse en pleine épaisseur de 5 cm est réalisée au niveau de l'apex de la saillie de la paroi vaginale postérieure, généralement à environ 4 cm en dessous du col. L'entérocèle n'est pas ouverte et est repoussée délicatement. Les USL sont généralement déplacés latéralement. L'avantage de l'incision transverse est que même si les USL ne peuvent pas être localisés, une suture placée 1 cm sous la muqueuse vaginale pénétrera invariablement dans l'USL. Deux sutures, comme illustré sur la Figure 7B (côté gauche), suffisent habituellement si le prolapsus est minime. (Voir la Vidéo S6 Incision transversale USL par les chirurgiens Ray Hodgson et Peter Petros).

Chez les femmes présentant un prolapsus utérin majeur (3 ^e et 4 ^e degré), une incision longitudinale est indiquée. Premièrement, le prolapsus est réduit. Il est nécessaire de remettre l'utérus dans sa position anatomique, de manière à faciliter la réparation ligamentaire. L'entérocèle n'est pas ouverte et est repoussée délicatement. Les USL sont généralement déplacées latéralement, il faut donc les identifier et les plier (plicature) à l'aide de sutures en polyester n°2 ou n°3 (Figure 7B, image centrale). Si les ligaments sont très fins, ils doivent être identifiés et plicaturés individuellement avec une suture en polyester n°2 ou n°3 (Figure 7B image de droite ), puis rapprochés avec une ou deux sutures séparées en polyester. Cette plicature individuelle permet de renforcer les USL grâce à la production de collagène induite par les sutures en polyester.

L'excès de tissu vaginal est traité à l'aide de la «suture accordéon» (concertina suture) (Figure 8).

Réparation en polyester N°2 de la périnéocèle et du DPS

La compréhension de la physiopathologie du DPS, dans laquelle la tête fœtale descendante étire, allonge et repousse latéralement les structures du périnée postérieur (PB), fournit des informations essentielles pour la chirurgie. En se référant à la Figure 9, l'orifice pelvien mesure 12–13 cm de large. Le PB est un corps fibromusculaire de 4 cm, composé principalement de collagène, d'élastine, de muscle lisse et d'un peu de muscle strié, séparant le vagin du rectum. Le PB est suspendu par les ligaments transverses profonds (DTP), longs de 4 cm, qui s'insèrent derrière le tiers supérieur et le tiers inférieur du rameau descendant (Figure 10).

Figure 9 Pathogenèse des structures périnéales. Pour sortir, la tête doit tendre les structures à la sortie qui peuvent être endommagées (supports): la fixation des élévateurs à la symphyse (luxation) «PUL» (incontinence urinaire d'effort); le corps périnéal et le périnée transversal profond (rectocèle, DPS) ne sont pas représentés. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. ATFP, arcus tendineux fascia bassin; PUL, ligament pubo-bouréral; DPS, syndrome périnéal descendant.

Figure 10 Une incision transversale de 5 cm sur toute l'épaisseur est pratiquée juste à l'intérieur de l'anneau hyménal. Avec le syndrome périnéal descendant, la séreuse et la paroi musculaire lisse du rectum sont rompues et la muqueuse rectale s'étend pour devenir adhérente au vagin et au «DTP». Une dissection minutieuse est nécessaire pour séparer la muqueuse rectale du vagin, du corps périnéal et des branches descendantes. Deux à trois sutures interrompues sont appliquées pour fermer la couche musculaire lisse du rectum. Les ligaments «DTP» sont identifiés et suturés avec des sutures en polyester n°2 comme indiqué. Au fur et à mesure que le «DTP» se raccourcit, les corps périnéaux se replient vers l'intérieur et sont doucement rapprochés avec des sutures en vicryl . Le vagin est suturé sans excision de tissu. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. DTP, transversal profond du périnée; Un anus; OF, fosse obturatrice.

Lors de l'accouchement, toutes les parties de l'orifice pelvien sont étirées par la tête, en particulier le PB et ses ligaments de suspension, les DTP. Une tête pleinement fléchie a un diamètre de 9,4 cm, et si elle est défléchie, 11,2 cm, ce qui entraîne davantage de traumatismes à la sortie.

La chirurgie commence par une incision transverse juste à l'intérieur de l'hymen. Alternativement, une incision longitudinale complète peut être réalisée, de l'hymen jusqu'à l'apex vaginal. Souvent, le PB est quasiment absent, avec seulement une muqueuse rectale très fine (1 mm d'épaisseur) adhérente à une couche d'épithélium vaginal fin, étalée latéralement et densément attachée au PB et à la paroi vaginale, comme illustré à la Figure 10. Un doigt dans le rectum est essentiel pour identifier l'étendue de la muqueuse rectale. Cette étape doit être réalisée avec précaution, car la muqueuse ne mesure qu'1 mm et se perce facilement. En cas de perforation, une réparation en deux couches permet de restaurer la muqueuse. La muqueuse rectale est soigneusement décollée du vagin, du PB et, si elle y est adhérente, de la branche descendante également. La couche de muscle lisse du rectum est généralement scindée et rétractée latéralement, puis restaurée à l'aide de 2–3 sutures en vicryl.

Le PB est ferme, blanchâtre, déplacé latéralement et situé sous les tubérosités ischiatiques. Une fois que le PB est entièrement disséqué du rectum adhérent, il est fermement saisi avec une pince. Une suture de maintien en Vicryl n°1 est placée pour soulever le PB dans le champ opératoire. (Voir Vidéo S7, dissection et Vidéo S8, chirurgie).

L'identification du ligament DTP a nécessité la dissection du rectum du vagin et des PB déplacés latéralement. Les sutures en Vicryl identifiant le PB, sont tendues vers l'opérateur, et l'index du chirurgien dans le rectum identifie l'insertion du DTP dans la partie postérieure du tiers inférieur de la branche descendante.

Une suture en polyester n°2, fixée à une aiguille ferme de 1,25 cm, sert à raccourcir et renforcer le DTP. La première suture est appliquée immédiatement derrière le rameau descendant, ramenée vers le PB maintenu par la suture vicryl n°1, puis remontée pour être nouée, comme illustré à la Figure 10, sans serrer excessivement. La réparation du DTP est répétée de manière bilatérale. Les muscles transverses superficiels et le vagin sont doucement rapprochés.

Cette intervention doit être considérée dans le contexte de la déclaration ferme et définitive de Chaudhry et Tarnay (16), «Il est controversé de savoir si la prise en charge chirurgicale est même une option pour les patients atteints de DPS» (16).

La réparation du ligament transverse profond dans le DPS est une intervention très prometteuse mais encore émergente, avec un nombre limité de patientes (n=4) à ce jour. De manière encourageante, toutes les patientes étaient guéries à 12 mois de suivi, non seulement pour le DPS mais également pour les symptômes cliniques associés, tels que l'urgenturie, l'incontinence fécale, la défécation obstructive, la sensation de pesanteur et les hémorroïdes.

Conclusions

À l'exception de l'intervention ULP pour la cure de l'incontinence urinaire d'effort, les techniques pour cystocèle, prolapsus utérin et périnée sont essentiellement des évolutions des réparations classiques de Fothergill et du PB, sans excision vaginale ou ligamentaire. Bien que prometteuses, des résultats plus étendus et à plus long terme sont clairement nécessaires avant que ces méthodes puissent devenir des standards.

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre gratitude aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta, pour leur soutien exceptionnel dans la conception et le perfectionnement de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1774/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1774/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images et vidéos qui l'accompagnent. La participation humaine aux vidéos s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution - Non Commercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Mathilde Chapuis