Suturas de poliéster de grueso calibre pueden generar colágeno suficiente para la cura del prolapso /incontinencia: un trabajo en desarrollo

Introducción

Los puntos claves del articulo están resumidos en el video. (Video S1).

"La necesidad es la madre de la invención". – proverbio.

Este articulo presenta un método quirúrgico menos invasivo para la creación de colágeno, para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos y de los síntomas pélvicos: Reparación de ligamentos con suturas de poliéster de grueso calibre. El catalizador fue la prohibición de todas las cirugías con malla para POP (incluidos los cabestrillos) por parte de las principales jurisdicciones regulatorias.

Estos nuevos y prometedores métodos pretenden continuar la revolución quirúrgica que comenzó con la publicación en 1990 de dos importantes descubrimientos de Petros y Ulmsten, que se ajustaban a la descripción de Thomas Kuhn de una revolución científica, la teoría Integral de la Incontinencia urinaria femenina y un nuevo principio quirúrgico, la creación de neoligamentos artificiales de colágeno (1,2). (Ver URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/16000412/1990/69/S153).

La idea principal de la Teoría integral (1) que seguimos en su totalidad fue que el control de la función de la vejiga no provenía de la vejiga misma, sino de los ligamentos y músculos externos a ella, que las disfunciones por esfuerzo y urgencia son causadas principalmente por la laxitud vaginal y/o de los ligamentos, cuya patogénesis son principalmente el debilitamiento en colágeno y elastina (1). La consecuencia de esto fue que tanto la incontinencia de esfuerzo y de urgencia eran potencialmente curables de manera quirúrgica mediante la reparación de los ligamentos y así lo demostraron varios prototipos de cirugías (1).

Parte de las publicaciones (1) de 1990 fue un nuevo principio quirúrgico, como reparar los ligamentos debilitados en colágeno, por la creación de un "neoligamento artificial de colágeno" (Figura 1) (2). La reacción tisular a la cinta colocada fue colocada para crear un nuevo ligamento alrededor del sitio de implante (3), el cual se convirtió en la base para el prototipo (3) y la cirugía definitiva de la cinta mediouretral (CMU) (4).

Figura 1 Estudio experimental en animales (caninos) 2 semanas después de la extracción de las cintas productoras de colágeno. Las flechas blancas indican el importante neoligamento de colágeno artificial formado en reacción a las cintas. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. V, vagina; B, vejiga; U, útero.

Evolución de los cabestrillos formadores de colágeno.

El prototipo de CMU (3) se convirtió en el "procedimiento de cinta vaginal retropúbica" (TVT) (4). La CMU se ha convertido en la referencia para la cura de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) con 10 millones de cirugías en 2019 (5). En 2005, un minisling de incisión única introdujo una técnica más segura para la formación de neocolágeno (6). El sistema minisling de fijación tejidos (SMFT) hizo posible reparar los cinco ligamentos pélvicos principales por vía vaginal (Figura 2) (7). Inoue y colaboradores confirmaron la seguridad y eficacia del minisling para curar el prolapso de órganos pélvicos (POP) y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) (7). Durante un periodo de 10 años, Inoue y colaboradores implantaron 3100 implantes minisling (SMTF) en 960 mujeres mayores (edad media 70 años) (7). La estancia hospitalaria fue un día o una noche con tasas de curación anatómica del 90% para todos los prolapsos (7).

Figura 2 El SFT acorta y refuerza los ligamentos flojos o dañados. El cabestrillo SFT se coloca transversalmente, por lo que tiene un contacto mínimo con la vagina. Vuelve a unir directamente los órganos al esqueleto, imitando exactamente el sistema de soporte de órganos pélvicos de 3 niveles: LPU, ATFP, LC, LUS y parte transversa profunda del perine. Inserto: anclaje SFT y cinta de polipropileno de 11 mm × 4 mm que se asienta sobre un aplicador de acero inoxidable. Una cinta ligera de monofilamento con macroporos de 7 mm de ancho pasa a través de un sistema unidireccional en la base del anclaje que acorta y tensa el ligamento dañado. Reutilizado con autorización de Central European Journal of Urology (7). LPU, ligamento pubouretral; ATFP, arco tendinoso fascia pelvis; LC, ligamento cardinal; LUS, ligamento uterosacro; CP, cuerpo perineal; SFT, Sistema de Fijación de Tejidos.

El 90% de los resultados de los cabestrillos minisling (7) para prolapso contrastaron marcadamente con los datos de reparación vaginal del ensayo Lancet Prospect, cuya tasa de curación a los 12 meses fue alrededor del 20% (8). Aunque lograron una curación del 85% del POP en mujeres premenopáusicas mediante la reparación nativa del ligamento cardinal /ligamento uterosacro (LC/LUS), Shkarupa y colaboradores (9), informaron una curación solo del 20.5% en mujeres postmenopáusicas a los 12 meses. Ellos, atribuyeron los malos resultados en mujeres postmenopáusicas a la degradación y excreción del colágeno de los ligamentos pélvicos (9) después de la menopausia (10). Se recomendó el uso rutinario de cintas de creación de colágeno en mujeres postmenopáusicas (9).

Prohibición de las mallas para prolapso

A pesar de su eficacia y sus altas tasas de curación (6,7), las cirugías con cabestrillos de malla, incluso las CMU que han tenido mucho éxito, se encuentran entre las cirugías mas litigantes en la historia de la cirugía y han sido prohibidas en muchos países. Los problemas médico-legales parecen basarse en reacciones tisulares de las cintas, pero así es como funciona la CMU (2). Los resultados catastróficamente bajos de la reparación del "tejido nativo" (8) son evidencia de una crisis: en algunas naciones, las mujeres postmenopáusicas tienen pocas o ninguna opción quirúrgica.

Mallas versus tejido nativo

Lo que Inoue y colaboradores demostrar (7) on utilizando el minisling del sistema de fijación de tejidos (SFT) (Figura 2) fue que las cintas de creación de colágeno aplicadas a los cinco, ligamentos pélvicos podía curar no solo el prolapso de los órganos, sino también los síntomas de dolor vesical e intestinal. Los pacientes de Inoue y colaboradores tenían una edad media de 70 años.

Lo que Shkarupa y cols. (9) y el ensayo Lancet Prospect (8) demostraron fue que las mujeres postmenopáusicas que parecían tener los síntomas y prolapsos más graves, no podían recibir ayuda de la reparación del tejido nativo y requerían una técnica que creaba nuevo colágeno para reparar los ligamentos dañados.

La realidad que enfrentan hoy en día las mujeres mayores que tienen POP o incluso IUE es tener una "reparación de tejido nativo" con las consiguientes bajas tasas de curación o continuar sufriendo su problema.

Plicatura del ligamentos con sutura de grueso calibre- ¿Una posible solución?

La prohibición de las mallas planteó la pregunta: ¿había alguna otra forma de crear nuevo colágeno para los ligamentos dañados?. Se encontró una posible solución a partir de una nueva revisión de los datos originales de las tesis doctoral en cirugía de Peter Petros (11), donde se probó la tensión del rotura del colágeno de un injerto aórtico rechazado de poliéster, en un tensiometro Instron (11). Se calculó que la resistencia a la ruptura del neocolágeno creado por las suturas del poliéster de grueso calibre No. 2 (12), sería el doble de la magnitud de la fuerza de un ligamento natural (13). Se podría predecir por lo tanto, que simplemente suturar cualquiera de los ligamentos en la Figura 2, Con suturas de poliéster de grueso calibre, No 2 o No 3 debería crear suficiente colágeno para repararlos, específicamente, LPU para curación de la IUE y LUS para la curación del prolapso uterino o apical. (Ver URL: https://doi.org/10.1002/nau.25049).

A diferencia de una malla que creaba un neoligamento de colágeno completamente nuevo, las suturas de poliéster de grueso calibre No. 2 funcionarían también, solo con colocarlas con precisión en la parte del ligamento con deficiencia de colágeno. Normalmente, estos serían en los 5 cm proximales del ligamento, la parte más cercana al camino de la cabeza a medida que desciende por el canal del parto.

El principio colagenopoyetico desarrollado en animales de experimentación (2), indicó que el mismo principio de reparación de ligamentos aplicado para reforzar los ligamentos pubouretrales (LPU) en la IUE también (12), podría aplicarse eficazmente para reparar los ligamentos cardinales (LC) dañados en el caso del cistocele con defecto transversal y los LUS en el caso del prolapso apical o uterino y los ligamentos perineales transversos profundos para la curación de descensos perineales grandes que causan defecación obstructiva y síndrome de descenso perineal (SDP). Estas cirugías ya se han realizado (datos aun no publicados). Los resultados de doce meses son favorables para todas estas condiciones al momento, aunque en una escala limitada.

Una pregunta importante para el nuevo método de sutura de poliéster de grueso calibre es sí los primeros éxitos reportados con estas cirugías pueden continuar a largo plazo. Los resultados experimentales originales (2) realizados en caninos demostraron que a los 3 meses el colágeno formado era colágeno tipo 1, que tiene un resistencia a la ruptura de 18,000 libras/pulgada cuadrada (14). De esto se puede deducir que, si el ligamento débil fuese el único factor patógeno, la curación de la IUE o del prolapso observado incluso después de 6 meses debería mantenerse a largo plazo. Nilsson y colaboradores (15) demostraron muy poco deterioro en la tasa de curación de la cirugía TVT a los 12 meses hasta 17 años postoperatorios, e Inoue y cols, informaron una eficacia similar a largo plazo al reparar otros ligamentos por ejemplo, LC, LUS y cuerpo perineal para cistocele, prolapso uterino y rectocele durante un periodo de 10 años (7).

Aunque ambos son métodos de creación de colágeno, existen diferencias importantes entre un cabestrillo y las suturas de poliéster de grueso calibre. Los cabestrillos crean "neoligamentos de colágeno artificiales" totalmente nuevos (1). Al colocar una cinta junto al ligamento original, por ejemplo con una CMU para curar la IUE, se crea una U de colágeno debajo de la uretra que se adhiere a la superficie posterior de la sínfisis del pubis. Una sutura de poliéster de grueso calibre funciona de manera diferente. La reacción del tejido alrededor de las suturas crea nuevo colágeno para agregarlo al existente en el ligamento.

Métodos y resultados para condiciones individuales

¿Para que sirve? Salvador Gil Vernet (1892-1987), célebre anatomista y cirujano español.

No es posible reparar el prolapso de órganos pélvicos a menos que el cirujano comprenda primero la contribución de cada estructura individual el funcionamiento normal del sistema y su patogénesis. Por tanto una breve patogénesis precede a las descripciones quirúrgicas.

El nuevo procedimiento de plicatura pubouretral (Plicatura del ligamento uretral PLU) para curar la IUE

La patogénesis de la IUE muestra que un LPU débil se extiende hacia abajo con el esfuerzo y no logra sostener la pared uretral posterior ni la vagina. (Figura 3, lineas discontinuas) (12). El reflejo posterior al cierre de los músculos, la placa del elevador (PE) y los músculos longitudinales del ano (MLA), tiran hacia abajo del trígono y la base de la vejiga como lo hacen para el cierre del cuello vesical, pero esto tiene el efecto de abrir la uretra desde C- cerrado a O-abierto. Esta apertura forzada de la uretra reduce exponencialmente la resistencia uretral al flujo de orina y provoca pérdida de orina con esfuerzo (IUE) a veces incluso con esfuerzo mínimo.

Figura 3 Patogénesis de la IUE y curación mediante sutura LPU (operación PLU). Un "LPU" débil no puede sostener la vagina distal ni la pared uretral posterior. Estos se estiran hacia abajo para abrir la uretra de "C" a "O", mediante las fuerzas de los músculos posteriores, "PE" y junto con "MLA". La sutura de poliéster mantiene unido el "LPU", lo refuerza con colágeno nuevo y previene la apertura de la uretra, de manera muy similar al soporte de la prueba hemostática en la mitad de la uretra. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. SP: sínfisis púbica; MPC, músculo pubococcígeo; LPU, ligamentos pubouretrales; PE, placa elevadora; MLA, músculos longitudinales del ano; C, cerrado; O, abierto; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; PLU: plicatura del ligamento uretral; H, hamaca vaginal suburetral.

El procedimiento PLU se describe en las Figuras 3,4, y los Videos S2,S3. En esencia se realizan dos incisiones de todo el espesor paralelas desde el cuello de la vejiga hasta el meato externo para exponer ambas ramas del LPU (Figura 4). Una sutura de poliéster del No 2 o 3 une el LPU para detener su extensión que se observa al esfuerzo en el ultrasonido. (Ver URL: https://doi.org/10.1002/nau.25049).

Figura 4 Cirugía PLU. La Unión quirúrgica de LPU suelto a través de dos incisiones paralelas en los surcos vaginales distales. (A) Disección anatómica original en vivo de "LPU" (incisión izquierda) durante una operación de cabestrillo mediouretral CPV con dos incisiones. La cinta métrica se superpone a la uretra. Se realizó una incisión en el surco parauretral izquierdo a lo largo de su longitud y se abrió lateralmente con unas pinzas. "LUE" une el meato externo a la parte anterior del PS. El "PUL" se origina detrás del "PS" desde su parte inferior posterior. Bajando del "SP", el "LPU" se divide en dos partes, la "M" medial para insertarse en el costado de la uretra media y su rama lateral "L", se inserta en el músculo pubococcígeo (no visto) y luego desciende hasta adjuntar a la vagina "V". (B) Las suturas de poliéster N° 2 o N° 3 unen ambas ramas del "LPU" a las fascias unidas al hueso púbico, "LUE", uretra, vagina y "MPC", esencialmente como se realizó en la cirugía original. (C) muestra las incisiones paralelas abiertas en ambos surcos, que se extienden desde "LUE" hasta el cuello de la vejiga. A la derecha se muestra el recorrido de las suturas de poliéster N° 2, desde la rama medial del "LPU", hasta la rama descendente del "LPU", luego el "LUE", luego el "MPC". A la izquierda, S1 y S2 muestran la sutura de la incisión vaginal. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. LUE, ligamento uretral externo; LPU, ligamentos pubouretrales; MPC, músculo pubococcígeo; PLU: plicatura del ligamento uretral; CPV: cabestrilloplastia intravaginal; SP: sínfisis púbica; T, suturas cutáneas sin tensión; U, uretra.

Los resultados iniciales utilizando suturas colagenopoyéticas de poliéster de grueso calibre para IUE, cistocele y prolapso uterino reparando únicamente los ligamentos son impresionantes, con una tasa de curación del 83% a los 12 meses (datos aún no publicados), incluida la curva de aprendizaje estimada en aproximadamente 5-6 casos para cada cirujano.

Patogenesis del cistocele y del prolapso Uterino y apical

Con referencia a la Figura 5, el cuello uterino esta en plena dilatación, 10 cm. Los enlaces de colágeno del LC y LUS se han despolimerizado y han perdido el 90% de su fuerza, por lo que los ligamentos se han plastificado. La cabeza estira a LC y LUS en los 5 cm donde se unen al cuello uterino, y es esta parte de los ligamentos la que debe repararse con suturas de poliéster No. 2.

Figura 5 Cérvix a 10 cm, dilatación total. La cabeza está en el extremo superior del canal del parto. El "LUS" y el "LC" se estiran de manera muy significativa al igual que la unión vaginal "VAG" a "LC" que se adhiere a la pared anterior del cuello uterino. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. LUS, ligamento uterosacro; LC, ligamento cardinal; VAG, vagina; ATFP: arco tendinoso de la fascia pélvica; CX, cuello uterino; S, sacro.

La patogénesis del cistocele con defecto transversal se representa gráficamente en las Figuras 5,6. Con referencia a la Figura 5, la fascia pubocervical (FPC) de la vagina se une al LC, donde el LC extiende su unión a la pared anterior del cuello uterino. La Figura 6 también muestra como un LC dañado prolapsa lateralmente al cuello uterino o a la cicatriz de la histerectomía. La Figura 6 también muestra como la FPC desgarrada deja un espacio fascial, por lo que la vejiga presiona un epitelio vaginal no sostenido por el LC y la FPC como una trampilla para formas un cistocele.

Figura 6 Patogénesis y reparación del cistocele por defecto transversal. El "LC" y la unión "FPC" de la vagina al "LC" se han desgarrado bajo la presión de la cabeza y se prolapsan hacia abajo. Sin el apoyo de "LC", "FPC" y la base de la vejiga suprayacente prolapsan hacia abajo como un cistocele de defecto transversal. Una sutura de poliéster nº 2 une los bordes rotos "r" sin tensión. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. LC, ligamento cardinal; FPC: fascial pubocervical.

Nota: El LC está dañado en todos los cistoceles y por lo tanto es necesario repararlo. En el 80% de los cistoceles esto es suficiente. En otro 20% el daño es más extenso y queda un bulto distal de epitelio brillante, un cistocele "central". El exceso de vagina no debe extirparse. Es necesario reajustar el epitelio como se muestra en las Figuras 6-8.

Figura 7 Patogénesis y técnicas quirúrgicas del prolapso uterino mayor o menor. (A) Prolapso uterino mayor. Los "LUS" débiles se alargan con el esfuerzo, lo que produce prolapso uterino o apical. Observe cómo "LC" también se alarga con un prolapso uterino importante. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. (B) Métodos de plicatura LUS. Cuando sea necesario, se sujeta el útero o el ápex y se empuja hacia atrás hasta su posición anatómica correcta. Imagen izquierda: se realiza una incisión transversal de 5 cm (líneas discontinuas rojas) en el bulto del enterocele. Se abre mediante un espéculo (líneas discontinuas). Se insertan dos suturas de poliéster nº 2 S1 y S2 en "A" y "B" y se juntan. Imagen central: para una incisión longitudinal (y también transversal), los "LUS" se ubican y se suturan juntos hasta el cuello uterino en una longitud de 5 cm. Imagen derecha: cuando el prolapso es muy grande y los "LUS" delgados, es posible que sea necesario plicar las "LUS" individualmente para optimizar la cantidad de colágeno de las suturas de poliéster N° 2, que luego se unen a los "LUS" mediante Suturas interrumpidas de poliéster (flechas). Publicado con autorización de Peter Petros: Colección personal; conserva la propiedad de los derechos de autor. LUS, ligamentos uterosacros; LC, ligamento cardinal; CX, cuello uterino.

Figura 8 Reasignación del exceso de epitelio vaginal mediante suturas continuas. Esta sutura puede ser interrumpida o continua. Se coloca una sutura de vicryl n.º 00 de 1 a 2 mm en el epitelio cortado "e", luego se lleva a la fascia profunda "f" de un lado y luego a "f" del otro lado. En este punto, se colocan los dedos índice y medio alrededor de la sutura y se empuja el epitelio hacia abajo sobre la fascia. La sutura continúa hacia el epitelio "e" del otro lado y luego se anuda. Publicado con autorización de Peter Petros: Colección personal; conserva la propiedad de los derechos de autor.

Reparación quirúrgica de LC para curar el cistocele

Para la reparación del cistocele mediante una incision horizontal, se realiza una incisión horizontal de 5cm en todo el espesor en la union de la vejiga con el cuello uterino. Se diseca la vejiga del cuello uterino. Las partes proximales de los LC desplazados se aproximan y se suturan a la pared anterior del cuello uterino con suturas de poliéster No. 2. La ventaja de una incision horizontal es que hace que el LC desplazado sea más fácil de encontrar ya que el borde de la incision está situado justo encima del sitio del LC desplazado. La desventaja es que, si hay un defecto central brillante que deba repararse, debe realizarse una segunda incision longitudinal entre el LC y el cuello de la vejiga. (Ver Video S4 reparación de LC con incision transversal, cirujanos Ray Hodgson. Peter Petros.

Para la reparación del cistocele mediante una incision longitudinal, se realiza una incision longitudinal, se realiza una incision en todo el espesor desde el cuello uterino hasta justo antes del área del cuello de la vejiga en la vagina. Se diseca la vejiga del cuello uterino. Las partes proximales de los LC desplazados se aproximan y se suturan a la pared anterior del cuello uterino con suturas de poliéster No2. Si hay un cistocele central, distal a la reparación de los LC es importante no extirpar ningún tejido vaginal. Se puede reajustar siguiendo la técnica de la Figura 8.

La ventaja de una incision longitudinal es que también se puede reparar un cistocele "distal" (central) a través de la misma incision. El Video S5 del profesor Xiuli Sun repara tanto el cistocele como el prolapso uterino con incisiones longitudinales.

Reparación Uterina / Apical

Con referencia a la Figura 5, la cabeza puede estirar los LUS puede causar un enterocele de distinto ancho. Sí el colágeno esta lo suficientemente dañado, los LUS no pueden sostener el útero y éste se propasara hacia abajo como en la Figura 7A. Nota: a medida que el útero se prolapsa hasta el introito, los LC también se alargan invariablemente, lo que demuestra por qué tanto el LUS como el LC deben repararse en mujeres con prolapso apical uterino importante.

Una incision transversal es una forma muy sencilla y rápida de reparar los LUS con excelentes resultados, especialmente para mujeres que tienen un prolapso mínimo (hasta segundo grado) y síntomas importantes de tracto urinario inferior (TUI). Se realiza una incisión vaginal transversa de 5 cm de largo y del espesor total de la vagina en el vértice del bulto en la pared vaginal posterior, generalmente a unos 4 cm por debajo del cuello uterino. No se ingresa al. Se aparta suavemente. Los LUS suelen estar desplazadas lateralmente. La ventaja de una incision transversal es que incluso si no se puede localizar los LUS, una sutura colocada 1 cm por debajo de la piel vaginal invariablemente penetrara el LUS. Dos suturas como en la Figura 7B (izquierda) suele ser suficiente si el prolapso es mínimo. (ver Video S6 Incision transversal LUS realizada por los cirujanos Ray Hodgson y Peter Petros).

En mujeres con prolapso uterino importante (tercer y cuarto grado) está indicada una incision longitudinal. Primero se reduce el prolapso. Es necesario restaurar el útero a su posición anatómica, para facilitar la reparación del ligamento. No se ingresa al enterocele. Se aparta suavemente. Los LUS suele estar desplazados lateralmente por lo que es necesario identificarlos y plicarlos con suturas de poliéster No 2 ó No 3 (Figura 7B, cuadro central). Sí los ligamentos son muy delgados, es necesario identificarlos y plicarlos individualmente con sutura de poliéster No 2 o No3 (Figura 7B cuadro derecho) y luego aproximarlos con una o dos suturas de poliéster interrumpidas. La plicatura individual garantiza que los LUS estén reforzados por el colágeno producido por las suturas de poliéster.

El exceso de tejido vaginal se trata mediante la "sutura concertina" (Figura 8).

Reparación con poliéster del No. 2 del prolapso perineal y el síndrome de descenso perineal

Comprendiendo la patogénesis del SDP, que el descenso de la cabeza, estira alarga y empuja las estructuras del cuerpo perineal de manera lateral, esto brinda información importante para la cirugía. Con referencia a la Figura 9, la salida de la pelvis tiene entre 12 y 13 cm de ancho. El CP es un cuerpo fibromuscular de 4 cm compuesto principalmente por colágeno, elastina, músculo liso y algo de músculo estriado que separa la vagina del recto. El CP está suspendido por los ligamentos perineales transversos profundos (LPTP) que miden 4 cm de largo y se insertan detrás de los 2/3 superiores y 1/3 inferior de la rama descendente (Figura 10).

Figura 9 Patogenia de las estructuras perineales. Para salir, la cabeza debe estirar las estructuras de salida que pueden estar dañadas (brackets): la fijación de los elevadores a la sínfisis (luxación) "LPU" (incontinencia urinaria de esfuerzo); no se muestran el cuerpo perineal ni el transverso perineal profundo (rectocele, SDP). Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. ATFP, arco tendinoso fascia pélvica; LPU, ligamento pubouretral; SDP, síndrome de descenso perineal.

Figura 10 Se realiza una incisión transversal de 5 cm de espesor total justo dentro del anillo himenal. En el síndrome de descenso perineal, la pared serosa y del músculo liso del recto se rompe y la mucosa rectal se extiende para volverse adherente a la vagina y al "TPP". Se requiere una disección cuidadosa para separar la mucosa rectal de la vagina, el cuerpo perineal y las ramas descendentes. Se aplican de dos a tres suturas separadas para cerrar la capa de músculo liso del recto. Los ligamentos "TPP" se identifican y se suturan con suturas de poliéster número 2 como se muestra. A medida que el "TPP" se acorta, los cuerpos perineales se pliegan hacia adentro y se aproximan suavemente con suturas de vicryl. La vagina se sutura sin escisión de tejido. Reutilizado de Petros P. La función, disfunción y manejo del suelo pélvico femenino según la Teoría Integral. 3ª edición. Heidelberg: Springer Berlín; 2010. Con autorización de Peter Petros; conserva la propiedad de los derechos de autor. TPP, transverso profundo del periné; A, ano; AO, Agujero obturador.

En el momento del parto, la cabeza estira cada parte de la salida, especialmente el CP y sus ligamentos suspensorios. Una cabeza completamente flexionada tiene un diámetro de 9.4cm y si está flexionada es de 11.2 cm y claramente causara más daño al salir.

La cirugía comienza con una incision transversa justo dentro del himen. Opcionalmente se puede realizar una incision longitudinal de espesor total, desde el himen hasta el ápice vaginal. A menudo hay una ausencia virtual del CP con solo mucosa rectal muy delgada (1 mm de espesor) adherida a una capa de epitelio vaginal delgado extendida lateralmente, densamente adherida al CP y a la pared vaginal como se observa en la Figura 10. Colocar un dedo en el recto es fundamental para identificar la extension de la mucosa rectal. Esto debe hacerse con cuidado, ya que la mucosa tiene solamente 1 mm de espesor y se perfora fácilmente. Si se produce una perforación, se puede restaurar fácilmente con un cierre en dos planos. Se diseca con mucho cuidado la mucosa rectal de la vagina, el CP y si está adherida a ella también la rama descendente. La capa de músculo liso del recto suele dividirse y retraerse lateralmente. Se restaura con sutura de vicryl 2 o 3.

El CP es firme de apariencia blanquecina, desplazado lateralmente y situado debajo de las tuberosidades isquiáticas. Una vez que el cuerpo perineal se diseca completamente del recto adherid, se sujeta fuertemente con unas pinzas. Se inserta una sutura de sujeción de vicryl del 1, para elevar el CP hacia el campo operatorio. (Ver Video S7, disección y Video S8, cirugía).

La identificación del ligamento PT requiere la disección del recto fuera de la vagina y el CP desplazado lateralmente. Las suturas de vicryl que identifican el CP se estiran hacia el operador y el dedo indice del cirujano en el recto identifica la inserción de PTP en la parte posterior del tercio inferior de la rama descendente.

Una sutura de poliéster no 2 unida a una aguja firme de 1.25 acorta y refiere el PTP. La primera sutura se aplica inmediatamente detrás de la rama descendente, se baja hasta el CP sostenido por la sutura de vicryl No.1 y luego se vuelve a subir para atarlo como en la Figura 10, pero no con fuerza. La reparación del PTP se repite contralateralmente. Se aproximan suavemente los músculos transversos superficiales y la vagina.

Esta cirugía necesita verse en el contexto de la firma y definitiva afirmación de Chaudhry y Tarnay (16), "Es controvertido si el tratamiento quirúrgico es siquiera una opción para los pacientes con DPS" (16).

La reparación del ligamento transverso profundo del periné para SDP es una cirugía muy prometedora pero aún es emergente con números limitados (n=4) hasta la fecha. Es alentador que todos se curaran a la revisión de los 12 meses, no solo del SDP sino también de síntomas clínicos como la urgencia, incontinencia fecal, defecación obstructiva, dolor persistente y hemorroides.

Conclusiones

A excepción de la cirugía de PLU para curar la IUE, las técnicas de cistocele, descenso perineal con prolapso uterino eran esencialmente versiones evolucionadas de las reparaciones de Fothergill y cuerpo perineal estándar sin ninguna escisión vaginal o de ligamentos. Aunque es evidente que se necesitan resultados prometedores, mas amplios y mas a largo plazo antes de que estos métodos puedan generalizarse.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a los editores, profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su apoyo excepcional en el diseño y perfeccionamiento del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: este artículo fue encargado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Integral Theory Paradigm" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (editor) y Vani Bardetta (editor asistente) fueron los editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión por pares externos.

Archivo de Revisión por Pares: disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1774/prf

Conflictos de intereses: todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1774/coif). La serie "Paradigma de la teoría integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiación ni patrocinio alguno. Los autores no tienen otros conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes y vídeos que lo acompañan. La participación humana en los videos se realizó con el permiso del paciente ya que no estaba identificado.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons Atribución-No Comercial-SinDerivadas 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con las estrictas siempre que no se realicen cambios ni ediciones y que el trabajo original se cite correctamente (incluidos enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE, Ulmsten U. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Ob-stet Gynecol Scan 1990;69:7-31. [Crossref] [PubMed]
2. Petros PE, Ulmsten U, Papadimitriou J. The Autogenic Neoligament procedure: A technique for planned formation of an artificial neo-ligament. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:43-51. [Crossref] [PubMed]
3. Petros PE, Ulmsten U. The combined intravaginal sling and tuck operation: An ambulatory procedure for stress and urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:53-9. [Crossref] [PubMed]
4. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-82. [Crossref] [PubMed]
5. Toozs-Hobson P, Cardozo L, Hillard T. Managing pain after synthetic mesh implants in pelvic surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;234:49-52. [Crossref] [PubMed]
6. Petros PEP, Richardson PA. The midurethral Tissue Fixation System sling: A ‘micromethod’ for cure of stress incontinence- preliminary report. ANZOG 2005;45:372-5. [Crossref] [PubMed]
7. Inoue H, Nakamura R, Sekiguchi Y, et al. Tissue Fixation System ligament repair cures major pelvic organ prolapse in ageing women with minimal complications: A 10-year Japanese experience in 960 women. Cent European J Urol 2021;74:552-62. [Crossref] [PubMed]
8. Glazener CMA, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: Two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (Prospect). Lancet 2017;389:381-92.
9. Shkarupa D, Zaytseva A, Kubin N, et al. Native tissue repair of cardinal/uterosacral ligaments cures overactive bladder and prolapse, but only in pre-menopausal women. Cent European J Urol 2021;74:372-8. [Crossref] [PubMed]
10. Sone T, Miyake M, Takeda N, et al. Urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptides in Healthy Japanese adults: Age- and sex-related changes and reference limits. Bone 1995;17:335-9. [Crossref] [PubMed]
11. Petros PE. Development of the Intravaginal Slingplasty and other ambulatory vaginal operations [Doctor of Surgery Thesis]. Perth (WA): University of Western Australia; 1999.
12. Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn 2023;42:383-8. [Crossref] [PubMed]
13. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970. p. 272-80.
14. Florey H. General Pathology. Lloyd Luke; 1971.
15. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9. [Crossref] [PubMed]
16. Chaudhry Z, Tarnay C. Descending perineum syndrome: a review of the presentation, diagnosis, and management. Int Urogynecol J 2016;27:1149-56. [Crossref] [PubMed]