Sindromul vaginului legat: pierderea masivă de urină cauzată de cicatricile gâtului vezicii urinare vindecate de grefa de piele

Introducere

Punctele cheie ale articolului sunt rezumate în rezumatul video (Video S1).

Sindromul vaginului legat (TVS), așa cum a fost raportat pentru prima dată la începutul anilor 1990, a fost descris ca o afecțiune iatrogenă (1-3). Simptomul clasic TVS este pierderea masivă incontrolabilă de urină imediat ce piciorul pacientului este așezat pe podea la ridicarea din pat dimineața, de obicei fără urgență. Un alt simptom este scurgerea bruscă la coborârea de pe scaun. Incontinența urinară de efort (SUI) este minimă sau absentă. Cauza este țesutul cicatricial dintr-o zonă elastică de-a lungul colului vezicii urinare a vaginului, cunoscută sub numele de “zona de elasticitate critică” (ZCE) (1) (Figura 1). Cicatricea împiedică funcționarea separată și independentă a mecanismelor distale de închidere a uretrei și a gâtului vezicii urinare, care sunt acționate de forțele musculare pelvine opuse. Cu referire la Figura 1, cicatricea “lega” forțele musculare posterioare mai puternice, placa levator și mușchiul longitudinal comun al anusului (LP/LMA) de forțele musculare anterioare mai slabe, mușchiul pubococcigian (PCM) și învinge cu forța. pentru a deschide tractul de ieșire exact așa cum se întâmplă în timpul micțiunii.

Figura 1 Închiderea uretrei în situație normală (A) și indusă de cicatrice (B). (A) Închidere normală a uretrei la femeie în timpul tusei sau încordării. ZCE permite acțiunea separată a vectorilor înainte și înapoi. (B) Mecanismul incontinenței induse de cicatrice. În timpul efortului, vectorii “LP/LMA” depășesc vectorul “PCM” mai slab (slăbiciune indicată de linii întrerupte) pentru a deschide uretra în funcție de micțiune. Un lambou din Singapore, piele pe Martius sau altă grefă de piele poate vindeca sau îmbunătăți incontinența masivă prin restabilirea elasticității la ZCE. ZCE, zona de elasticitate critică; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului.

Există două fenotipuri distincte de TVS:

• Cicatrici iatrogenice (țări dezvoltate);
• Cicatrizarea fistulei obstetricale (țările în curs de dezvoltare).

Link-uri către modulele de predare TVS și pentru scurgeri de reparații post-fistulă:

• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_38_39.pdf;
• https://pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_42_49.pdf;
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_36941/Pelviperineology-34-48-En.pdf;
• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_36_1_11_12.pdf.

Țările dezvoltate (cicatrici iatrogenice)

TVS este de obicei cauzată de țesutul cicatricial din zona gâtului vezicii urinare a vaginului de la “repararea vaginală a țesutului nativ”, dar poate fi cauzat de foile de plasă introduse pentru repararea cistocelului sau de ridicarea excesivă a gâtului vezicii urinare de la o colposuspensie Burch (1-6). O altă cauză, din motive ușor diferite, este de o sling transobturator (TOT) în care TOT este plasat greșit în partea laterală a PCM care se contractă înapoi la efortul de a deschide uretra.

Diagnostic

TVS poate fi confirmată în timpul examinării vaginale, unde o cicatrice este întotdeauna prezentă la nivelul colului vezicii urinare (Figura 2). De obicei, nu există pierderi de urină la tuse. În mod obișnuit, aplicarea penselor Allis ușor în spatele joncțiunii uretrovezicale și întinderea vaginului spre spate poate provoca scurgeri de urină. Acest lucru confirmă TVS. Ecografia transperineală 2D (Figura 3) este utilă: eșecul colului vezicii urinare de a coborî la efort este un semn important.

Figura 2 Cicatrice în zona gâtului vezicii urinare a vaginului. Cicatricea “legătește” forțele musculare anterioare și posterioare, astfel încât uretra este trasă cu forța la ridicarea din pat dimineața. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Figura 3 Ecografia transperineală 2D a sindromului vaginului legat. Imagine din stânga: în repaus; imaginea din dreapta: coborâre minimă a colului vezical la efort. Gâtul vezicii urinare și uretra distală sunt închise în timpul efortului. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor.

Patogeneza

Cicatrizarea la ZCE leagă închiderea înainte necesară pentru a închide uretra distală de mușchii mai puternici din spate, care acum deschid forțat uretra la efort. De aici și numele, “vagin legat”.

Reparație chirurgicală

Aceasta începe cu eliberarea chirurgicală a vaginului din atașamentele sale cicatrice la uretră, vezică urinară și oase pubiene. Scopul este de a restabili elasticitatea în zona colului vezicii urinare a vaginului (ZCE), astfel încât cele două mecanisme de închidere separate să poată funcționa independent unul de celălalt. Dacă, după ce anatomia a fost restaurată prin disecție completă, nu există niciun spațiu între pereții disecați ai vaginului, este rezonabil să presupunem că nu există deficit de țesut (acesta este de obicei cazul după TVS de la colposuspensia Burch). În astfel de cazuri, se poate efectua o “I-plastie”; I-plastia implică disecția largă a vaginului de pe vezica urinară și uretra. Capetele vaginale tăiate sunt apoi aproximate orizontal.

Indicații pentru o grefă

Capetele tăiate trebuie să cadă împreună în mod natural. Dacă nu, trebuie aplicată o grefă de piele pentru a reda elasticitatea. În caz contrar, țesuturile vaginale vor trebui întinse pentru a acoperi spațiul și acest lucru va duce la eșec chirurgical în decurs de douăsprezece săptămâni, cu mai multe cicatrici. O grefă directă folosind pielea abdominală inferioară poate funcționa bine. Grăsimea de pe piele este îndepărtată. Trebuie avută grijă extremă pentru a sutura o grefă directă pe bază, pentru a evita hematomul, care va cauza eșec. Este important să se asigure că există o hemostază bună acolo unde urmează să fie aplicată orice grefă de piele. O grefă de labium divizat minus (6,7) funcționează foarte bine, la fel ca și o grefă cu piele pe Martius (3,4,8) Figura 4), și lambourile Singapore (9,10), deoarece acestea își duc propria aprovizionare cu sânge.

Figura 4 Mărirea ZCE cu o grefă de piele pe Martius restabilește mișcarea independentă a forțelor vectoriale. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. LM, labium majus; G, grefa suturată în zona gâtului vezicii urinare a vaginului pentru a acoperi deficitul de țesut; ZCE, zona de elasticitate critică.

Ce operație de grefă?

Indiferent de operația aplicată, trebuie să restabilească elasticitatea ZCE. Fiecare operațiune are problemele ei. Grefele de piele directe din abdomenul inferior trebuie să se revascularizeze de la baza vezicii urinare și țesuturile adiacente (2). Grefa de labium despicat minus își poartă propriul aport de sânge și funcționează bine (7); totuși, necesită un labium minus suficient de mare, abilități chirurgicale semnificative și poate fi neplăcut din punct de vedere estetic pentru femeie, deoarece aceasta rămâne cu un labium minus. Grefa de Martius pe piele (4,5) și grefele cu lambou din Singapore (9-11) își transportă propriul aport de sânge, dar trebuie trecute printr-un canal între pielea vulvei și os pentru a ajunge în vagin. Constricția postoperatorie a canalului este o preocupare, deoarece poate sufoca aportul de sânge pentru grefă. O grefă de piele pe Martius poartă adesea fire de păr în vagin, iar acest lucru poate afecta unele femei. Grefele cu lambou din Singapore, fiind din partea interioară a coapsei, sunt fără păr și oferă o grefă mai extinsă pentru pacienții cu fistulă obstetricală.

Goeschen (4,5) raportează rezultate semnificativ mai bune cu o tehnică de grefă cu piele pe Martius, decât cu o plastie I sau cu grefa de piele liberă. El a comparat trei metode de vindecare a TVS (n=57): I-plastie (n=13); grefa de piele liberă (n=21); bulbocavernos-mușchi-grăsime-piele-lambou din labium majus, (n=23). La 6 luni de urmărire, ratele de vindecare au fost de 23%, 52% și 78% (pierdere de urină <10 g/24 ore) (4).

Țările în curs de dezvoltare (cicatrici de fistulă obstetricală)

Cea mai dramatică aplicare a TVS a fost în rezolvarea substanțială a problemei pierderii masive de urină în curs de desfășurare după închiderea cu succes a fistulei obstetricale (8-10). În țările în curs de dezvoltare, până la 50% dintre femei, care au închidet cu succes fistula vezico-vaginală, continuă să aibă scurgeri urinare masive.

Ipoteza initiala a fost ca aceste femei aveau TVS de la necroza țesuturilor și cicatricile ulterioare în zona gâtului vezicii urinare a vaginului cauzate de presiunea din capul fetal (7). Ipoteza a fost testată direct prin eliberarea chirurgicală a vaginului din atașamentele sale cicatrice la uretră și oasele pubiene (8-10). Protocolul pentru o grefă profilactică a fost că, dacă, după repararea defectului vezicii urinare, exista un decalaj între pereții disecați ai vaginului (adică, un deficit de țesut), se introduce o grefă de piele pentru a restabili elasticitatea necesară în colul vezicii urinare. zona vaginului (ZCE). Inițial, a fost folosită o grefă de piele pe Martius pentru a acoperi defectul (8). Ulterior, dr. Browning a descoperit că un “lambou din Singapore” pe piele, o grefă mai mare din pielea din interiorul coapsei, era mai adecvată și a produs rezultate inițiale destul de remarcabile (9-10), care de atunci au fost confirmate și chiar îmbunătățit în continuare. Folosite profilactic cu fistula Goh tip 4 (n=45), 46% au fost uscate fata de 19%. La pacienții cu închiderea reușită a fistulei, încă cu scurgere severă (n=24), 71% au fost uscați față de 26%.

O nouă clasificare

Credem că există o singură problemă în ceea ce privește clasificarea fistulelor. Dacă, după disecția completă a vaginului de pe oasele pubiene și uretra, cele două părți ale vaginului rămân separate, atunci este necesară o clapă pe piele. Orice apropiere forțată a țesutului poate duce la cicatrici și eșec chirurgical.

Prezentare clinică tipică

O prezentare clinică tipică a TVS indusă de intervenții chirurgicale implică, de obicei, femeile aflate în postmenopauză cu mai multe operații anterioare pentru prolaps cu câțiva ani mai devreme. Adesea, au avut și o colposuspensie Burch pentru incontinență. Mai recent, TVS a apărut la femeile cu foi de plasă mari implantate în vagin. La întrebări specifice, aproape toți recunosc simptomul cardinal al acestei afecțiuni, golirea masivă necontrolată a vezicii urinare imediat când piciorul lor atinge podeaua la ridicarea din pat dimineața. Un alt simptom comun este pierderea de urină la ridicarea de pe scaun sau la aplecarea.

O cantitate mare de urină măsurată prin teste tampon de 24 de ore atestă gravitatea acestei probleme. La examinare, pierderea de urină în timpul tusei nu este o caracteristică comună a acestei afecțiuni. Există foarte puțină mișcare a gâtului vezicii urinare în timpul încordării cu testul cu ultrasunete, în concordanță cu cicatricile groase observate în zona gâtului vezicii urinare a vaginului ei. Cu toate acestea, întinderea ușoară a vaginului în spatele gâtului vezicii urinare cu pense Allis provoacă, de obicei, un jet de urină la tuse la astfel de pacienți.

Cum TVS provoacă pierderi masive de urină

“TVS” nu este încă o condiție bine-cunoscută. În țările dezvoltate, este în întregime iatrogen și este cauzat de cicatrici excesive de la intervențiile chirurgicale anterioare. Simplist, cu referire la Figura 5, țesutul cicatricial dens din vagin “legătează” mușchii de deschidere care acționează înapoi (LP/LMA) de mușchii de închidere care acționează înainte (PCM), astfel încât peretele posterior al uretrei este deschis forțat., la fel cum se întâmplă în timpul micției (12). Această afecțiune nu a fost recunoscută anterior ca provenind dintr-un vagin cicatrici. Se credea că provine din vezica urinară însăși și a fost tratată cu medicamente, care, desigur, nu pot reuși, deoarece cauza este mecanică. Multe femei cu TVS au fost tratate cu un sling miduretral care, desigur, agravează starea, deoarece adaugă mai multe țesuturi cicatrice în zonă. Tratamentul implică restabilirea elasticității în zona gâtului vezicii urinare a vaginului, folosind un anumit tip de grefă de piele. Restaurarea continenței după operația de grefă de piele este dovada supremă a rolului celor trei forțe musculare reflexe în funcția vezicii urinare (și disfuncția) (Figurile 1,5).

Figura 5 Mecanica vaginului legat. Țesutul cicatricial de la ZCE leagă forța posterioară mai puternică de forța anterioară mai slabă (săgeți) care deschide forțat tractul de ieșire, așa cum se întâmplă în timpul micțiunii, în timpul acțiunilor care prelungesc contracțiile mușchilor pelvieni, cum ar fi ridicarea din pat dimineața, dar condus mecanic, nu neurologic. Reutilizat de la Petros P. Funcția, disfuncția și managementul podelei pelvine feminine conform Teoriei Integrale. a 3 ^-a ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Cu permisiunea lui Peter Petros; păstrează dreptul de autor. ZCE, zona de elasticitate critică; PUL, ligament pubouretral; PCM, mușchiul pubococcigian; ATFP, arcus tendineus fascia pelvis; USL, ligament utero-sacral; LP, placă de ridicare; LMA, mușchi longitudinal comun al anusului.

De ce există puține sau deloc pierderi de urină la tuse în TVS

Tusea implică o acțiune rapidă a mușchilor. Urina nu se pierde în timpul tusei deoarece forțele musculare din spate nu au suficient timp pentru a întinde cicatricea suficient pentru a depăși cu forța efectul de închidere înainte de către PCM. Pierderea de urină la ridicarea din pat dimineața necesită o contracție prelungită, puternică și lentă a mușchilor pelvini pentru a stabiliza pelvisul înainte ca mușchii coapsei, abdominali și spatelui să ridice trunchiul pentru a se ridica din pat. Contracția prelungită a mușchilor posteriori, depășește forțat închiderea PCM a uretrei, iar urina se inundă în mod necontrolat.

Către o soluție a problemelor de fistulă obstetricală

Leziunile vezicii urinare cauzate de fistula obstetricală reprezintă o problemă majoră în țările în curs de dezvoltare, cum ar fi Africa, cu cel puțin 2 milioane de femei afectate. Dr. Andrew Browning este un chirurg recunoscut în fistulă care a introdus un progres major în chirurgia fistulelor pentru a rezolva problema femeilor, care, în ciuda închiderii reușite a fistulei, continuă să piardă cantități masive de urină după aceea. Dr. Browning aplică principiile TVS pentru a restabili elasticitatea zonei gâtului vezicii urinare a vaginului atât preoperator, cât și la pacienții afectați de această afecțiune, în ciuda închiderii cu succes a fistulei. Retipărim un editorial al Dr. Andrew Browning cu permisiunea Pelviperineology (13).

Le mulțumesc editorilor Pelviperineology pentru această invitație de a scrie un editorial ca fundal pentru Raportul nostru interimar (10), despre o nouă metodă pentru chirurgia fistulelor, care a fost propusă pentru prima dată în acest jurnal în 2015. Contextul este că, în ciuda eforturilor depuse de Obiectivele de dezvoltare ale mileniului și progresele recente în domeniul sănătății materne din întreaga lume, mult prea multe femei încă mor în timpul travaliului și multe femei sunt încă rănite. Fistula obstetricală este una dintre cele mai de temut leziuni și se estimează că există aproximativ 2 milioane de femei din întreaga lume care încă așteaptă tratament. Există un număr tot mai mare de chirurgi care sunt instruiți și mai multe femei sunt tratate. Dar operația nu este o garanție de vindecare. Pacienții cu fistulă variază considerabil în ceea ce privește tipul de leziuni pe care le suferă și ce tip de intervenție chirurgicală este necesară pentru a reconstrui tractul urinar, tractul reproducător și tractul gastrointestinal. Închiderea defectelor este un lucru și peste 95% dintre femei pot avea fistula închisă la prima operație de către un chirurg calificat. Cu toate acestea, până la 55% dintre pacienți vor avea în continuare incontinență continuă. Această problemă a incontinenței continue a fost subraportată și chiar neglijată. Multe locuri doar efectuează un test de colorant și dacă acesta este negativ pacienții sunt înregistrați ca vindecați, chiar dacă mai curg aceeași cantitate ca înainte de operație. Cu cât cauți mai greu problema, cu atât vei găsi mai multe. Este rutina autorului să examineze toți pacienții cu vezica plină, să-i facă să tușească, să meargă și, în cazurile mai severe, să cuantifice pierderea cu un test tampon de 1 oră. Diagnosticul precis este de o importanță critică. Acei pacienți care rămân umezi devin depresivi, se sinucigăresc cu șanse mici sau deloc de a avea o viață normală. Mulți, foarte mulți, își trăiesc viața ca niște proscriși din familie și acasă. Au fost descrise mai multe operațiuni diferite pentru a rezolva problema. Principiile generale ale incontinenței urinare în vest nu sunt ușor transferabile, deoarece patologia este diferită. Pacienții cu incontinență continuă au avut invariabil unele leziuni ale uretrei în timpul formării fistulei, uneori toată uretra împreună cu jumătatea vezicii urinare au fost distruse împreună cu vaginul și, în ciuda intervențiilor chirurgicale reconstructive complexe, sunt încă umede. Unii au încercat curele cu bandă, dar cu rezultate slabe și cu rate mari de eroziune. Aproape toate spitalele care efectuează operații de fistulă nu își pot permite oricum slinguri sintetice. Slingurile autologe, mușchiul sau fascia sunt ieftine și, prin urmare, sunt utilizate mai pe scară largă, dar nu este răspunsul. Pentru cele mai severe cazuri, rata de vindecare este de 26%. Introducerea unui lambou cutanat pentru a restabili elasticitatea vaginală a arătat un salt mare în ratele de succes la femeile care ar fi fost etichetate ca având un prognostic extrem de prost sau chiar inoperabile. Ne-am putea aștepta la rezultate și mai mari la toți pacienții cu pierdere de țesut vaginal. Acest raport intermediar este punctul final al unei călătorii științifice clasice. Ghidată de Teoria Integrală, s-a făcut o analiză a patogenezei; s-a format o ipoteză, că problema era pierderea elasticității vaginale indusă de cicatrice. Din acest tratament evoluat, aplicarea unei grefe de piele pentru a îmbunătăți elasticitatea țesuturilor. Acest lucru a fost testat într-un mic studiu pilot. Apoi metoda grefei de piele a fost aplicată în cazurile cele mai grav afectate, baza Raportului nostru intermediar. Pe scurt, această tehnică marchează cea mai interesantă progres în chirurgia fistulei de mulți ani și multe mii de femei sărace ar putea beneficia.

Lambou Singapore utilizat profilactic

Prima serie de paciente care au avut lambou Singapore au avut cele mai severe fistule obstetricale (10,11). Erau de tip Goh 4ciii, mari (>3 cm, dar până la 10 cm în diametru), cicatrici, cu deseori puțin sau deloc rămase de țesut vaginal și adesea circumferențiale.

Este posibilă închiderea defectului la astfel de pacienți, cu rate de închidere de 95% la prima operație înregistrată, dar ratele de incontinență în curs au fost foarte mari, de până la și depășind 80%. Odată cu introducerea lamboului Singapore, ratele de incontinență în curs au scăzut la 54%. Cu fistula severă Goh tip 3 (care are un prognostic marginal mai bun decât Goh tip 4), ratele de incontinență continuă fără lambou au fost de 54% și odată cu introducerea lamboului, aceasta s-a redus la 13%.

Clapeta din Singapore folosită după închiderea cu succes și scurgerea continuă (vezi Video S2)

Pacienții au revenit adesea după închiderea fistulei pentru gestionarea incontinenței lor în curs. Chirurgii de fistulă au obținut rezultate bune atunci când s-au concentrat pe realizarea uretrei la lungimea și lățimea normale și prin reconstrucția ligamentului pubouretral. Cu toate acestea, introducerea lamboului Singapore în vaginele cicatrice, legate (Figura 6) a crescut rata de succes în mod dramatic (9-11). A fost utilizat pentru prima dată la pacienții care nu au eșuat toate încercările anterioare de reparare; unele au fost operate de până la nouă ori la diferite spitale și erau încă complet umede, cu un test tampon mediu de 1 oră de 224 mL. Disecția și eliberarea tensiunii de pe peretele vaginal anterior ar face ca vaginul să se deschidă literalmente. Meatul uretral ar putea sări înainte, iar colul uterin ar putea fi împins înapoi. Un decalaj de 2-3 cm în vagin ar fi creat și umplut cu lamboul Singapore; 71% dintre acești pacienți au devenit complet continent și majoritatea pacienților rămași s-au îmbunătățit. În schimb, cazuri similare operate fără lambou și acordând atenție vaginului anterior legat au dus la doar 26% care au devenit uscate.

Figura 6 Mărirea ZCE cu o grefă Singapore pe piele restabilește mișcarea independentă a forțelor vectoriale. Grefa din Singapore este luată lateral de labium majus. Catetere ureterale (albe) și uretrale (galbene) sunt văzute in situ. Reutilizat cu permisiunea de la Pelviperineology (11). ZCE, zona de elasticitate critică.

Concluzii

În fenotipul iatrogen, provocarea copleșitoare este de a recunoaște cantități mari de pierderi de urină pe anumite tipuri de efort ca o afecțiune patogenă. TVS nu este, în prezent, bine cunoscut. În ciuda pierderilor reduse sau deloc din cauza tusei, mulți chirurgi efectuează o sling miduretral, ceea ce agravează problema.

Înțelegerea din spatele mecanismului TVS nu este doar o componentă importantă în gestionarea cu succes a acestei afecțiuni, ci acționează și ca o dovadă pozitivă pentru teoria integrală în general. Faptul că uretra este menținută într-o poziție deschisă de către țesutul cicatricial confirmă prezența forțelor posterioare care acționează în mod obișnuit în timpul micțiunii pentru a deschide colul/uretra vezicii și explică de ce pacientul suferă de scurgere continuă. În consecință, formarea de colagen și țesut cicatricial suplimentar cu plasarea greșită a unei sling miduretral nu reușește să abordeze aceste simptome și le va agrava frecvent. Funcția normală poate fi returnată doar prin proceduri care au ca scop restabilirea elasticității funcționale normale în această zonă; adică ZCE, adăugând dovezi suplimentare existenței sale. Pentru fenotipul fistulei, operația cu lambou din Singapore se dovedește a fi remarcabil de succes.

Mulțumiri

Dorim să ne exprimăm recunoștința editorilor profesor Peter Petros și Vani Bardetta pentru sprijinul excepțional acordat în proiectarea și rafinamentul articolului.

Finanțare: Niciuna.

Footnote

Provenința și evaluarea de la egal la egal: Acest articol a fost comandat de către Societatea Internațională pentru Pelviperineologie pentru seria “Paradigma Teoriei Integrale” publicată în Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Redactor) și Vani Bardetta (Redactor adjunct) au fost editori invitați neplătiți ai seriei. Articolul a fost supus unei evaluări externe.

Fișier de evaluare inter pares: disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/prf

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de divulgare uniformă ICMJE (disponibil la https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/coif). Seria “Paradigma Teoriei Integrale” a fost comandată de către Societatea Internațională de Pelviperineologie fără nicio finanțare sau sponsorizare. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Toate procedurile clinice descrise în acest studiu au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale comitetelor de cercetare instituționale și/sau naționale și cu Declarația de la Helsinki (așa cum a fost revizuită în 2013). A fost obținut consimțământul informat scris de la pacienți pentru publicarea acestui articol și a imaginilor și videoclipurilor însoțitoare. Participarea umană la videoclipuri s-a făcut cu permisiunea pacientului, pe baza faptului că a fost deidentificata.

Declarație de acces deschis: acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution-NonComercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), care permite replicarea și distribuirea necomerciale a articolului cu strictețe cu condiția ca nu se fac modificări sau editări și că lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător (inclusiv link-uri către publicarea oficială prin DOI relevant și licență). Consultați: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE, Ulmsten UI. The tethered vagina syndrome, post surgical incontinence and I-plasty operation for cure. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:63-7. [Crossref] [PubMed]
2. Petros PE, Ulmsten U. The free graft procedure for cure of the tethered vagina syndrome. Scand J Urol Nephrol Suppl 1993;85-7.
3. Petros P. Chapter 4 Reconstructive pelvic floor surgery according to the Integral Theory textbook: the female pelvic floor, function, dysfunction and management, according to the Integral Theory. Heidelberg: Springer; 2010:179-87.
4. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
5. Goeschen K. Tethered vagina teaching module. Pelviperineology 2020;39:42-9.
6. Petros P, Gunnemann A, Liedl B. Use of Martius flaps in complex female urethral surgery and the tethered vagina syndrome. Cent European J Urol 2014;67:208-9. [Crossref] [PubMed]
7. Petros P. The split labium minus flap graft technique. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:95-8; discussion 98. [Crossref] [PubMed]
8. Petros P, Williams G, Browning A. Post vesico-vaginal fistula repair incontinence - A newhypothesis and classification potentially guide prevention and cure. Pelviperineology 2015;34:48-50.
9. Williams G, Browning A, Petros PE. The integral theory and its tethered vagina syndrome revisited: vaginal scarring may cause massive urinary incontinence. BJU Int 2018;122:532-4. [Crossref] [PubMed]
10. Browning A, Williams G, Petros P. Prevention and cure of post vesico-vaginal fistula repair incontinence by insertion of skin graft in the bladder neck area of vagina: Update on hypothesis and interim report. Pelviperineology 2017;36:9-11.
11. Browning A, Williams G, Petros P. Skin flap vaginal augmentation helps prevent and cure post obstetric fistula repair urine leakage: a critical anatomical analysis. BJOG 2018;125:745-9. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE, Ulmsten UI. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:7-31. [Crossref] [PubMed]
13. Browning A. Editorial. Towards a solution for obstetric fistula problems. Pelviperineology 2017;36:2.

Editor: Traian Enache, Head of Surgical Gynaecology, Medicover Hospitals Bucharest, Romania

Translator: Rîbu Iuliana-Georgiana, Teacher of French and German and Founder of AstraLingua, Bucharest, Romania

(Acest text este doar pentru scopuri academice, conținutul real trebuie verificat cu versiunea originală în engleză.)