Síndrome de vagina fija: pérdida severa de orina causada por cicatrización de la unión uretro vesical tratada mediante injerto de piel

Introducción

Los puntos clave del artículo se sintetizan en el resumen en video (Video S1).

El síndrome de vagina fija (SVF), reportado por primera vez a principios de la década de 1990, se describió como una condición iatrogénica (1-3). El síntoma clásico del SVF es la pérdida masiva e incontrolable de orina inmediatamente después de que el pie de la paciente toca el piso al levantarse de la cama por la mañana, generalmente sin urgencia. Otro síntoma es el goteo repentino al levantarse de una silla. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es mínima o está ausente. La causa es tejido cicatricial en un área elástica vaginal a nivel de la unión uretro-vesical conocida como la "zona crítica de elasticidad" (ZCE) (1) (Figura 1). La cicatriz impide el funcionamiento separado e independiente de los mecanismos de cierre uretral distal y del cuello de la vejiga, que son operados por fuerzas opuestas de los músculos pélvicos. Con referencia a la Figura 1, la cicatriz "fija" las fuerzas musculares posteriores más poderosas, la placa elevadora y el músculo longitudinal del ano (LP/LMA) a las fuerzas musculares anteriores más débiles, el músculo pubococcígeo (PCM), y las supera forzadamente para abrir el tracto de salida exactamente como ocurre durante la micción.

Figura 1 Cierre uretral en situación normal (A) y provocada por cicatrización (B). (A) Cierre uretral normal en mujeres durante la tos o el esfuerzo. La ZCE permite la acción separada de vectores hacia adelante y hacia atrás. (B) Mecanismo de incontinencia inducida por cicatriz. Durante el esfuerzo, los vectores "LP/LMA" superan al vector "PCM" más débil (debilidad indicada por líneas discontinuas) para abrir la uretra como en la micción. Un colgajo de Singapur, piel de Martius o cualquier otro injerto de piel puede curar o mejorar la incontinencia masiva restaurando la elasticidad en la ZCE. ZCE, zona crítica de elasticidad; PUL, ligamento pubouretral; PCM, músculo pubococcígeo; LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal del ano.

Hay dos fenotipos distintos del SVF:

• Cicatrización iatrogénica (países desarrollados);
• Cicatrización por fístula obstétrica (países en desarrollo).

Enlaces a módulos de enseñanza sobre SVF y para la pérdida después de la reparación de la fístula:

• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_38_39.pdf;
• https://pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_42_49.pdf;
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_36941/Pelviperineology-34-48-En.pdf;
• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_36_1_11_12.pdf.

Países desarrollados (cicatrización iatrogénica)

El SVF suele ser causado por tejido cicatricial en la zona del la unión uretro-vesical a nivel vaginal debido a una "reparación vaginal con tejido nativo", pero también puede ser causado por material protésico utilizado para la reparación de un cistocele, o por una elevación excesiva del cuello de la vejiga debido a una colposuspensión de Burch (1-6). Otra causa, por razones ligeramente diferentes, es un cabestrillo transobturador (TOT) donde el TOT se coloca incorrectamente en la parte lateral del PCM, que se contrae hacia atrás al esfuerzo para abrir la uretra.

Diagnóstico

El SVF puede confirmarse durante el examen vaginal donde siempre está presente una cicatriz en el la unión uretro-vesical (Figura 2). Por lo general, no hay pérdida de orina al toser. Típicamente, al aplicar suavemente pinzas de Allis detrás de la unión uretro-vesical y estirar la vagina hacia atrás, puede causar pérdida de orina. Esto confirma el SVF. El ultrasonido 2D transperineal (Figura 3) es útil: la falta de descenso del cuello de la vejiga al esforzarse es un signo importante.

Figura 2 Cicatriz en el área vaginal de la unión uretro vesical. La cicatriz "fija" las fuerzas musculares anteriores y posteriores, de modo que la uretra se abre forzadamente al levantarse de la cama por la mañana. Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad del copyright.

Figura 3 Ecografía transperineal 2D del síndrome de vagina fija. Imagen izquierda: en reposo; imagen derecha: descenso mínimo del cuello de la vejiga al esfuerzo. El cuello de la vejiga y la uretra distal están cerrados durante el esfuerzo. Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad del copyright.

Patogénesis

La cicatrización en la ZCE ancla el cierre hacia adelante necesario para cerrar la uretra distal a los músculos posteriores más potentes que ahora abren forzadamente la uretra al esfuerzo. De ahí el nombre, "vagina fija o anclada".

Reparación quirúrgica

Esto comienza con la liberación quirúrgica de la vagina de sus uniones cicatriciales con la uretra, la vejiga y los huesos púbicos. El objetivo es restaurar la elasticidad en la zona del vaginal de la unión uretro vesical (ZCE) para que los dos mecanismos de cierre separados puedan operar independientemente uno del otro. Si, después de que la anatomía ha sido restaurada mediante una disección completa, no hay espacio entre las paredes disecadas de la vagina, es razonable asumir que no hay déficit de tejido (esto es usualmente el caso después del SVF de una colposuspensión de Burch). En tales casos, se puede realizar una "I-plastia"; la I-plastia implica una amplia disección de la vagina fuera de la vejiga y la uretra. Los extremos vaginales cortados se aproximan horizontalmente.

Indicaciones para un injerto

Los extremos disecados deben unirse naturalmente. Si no lo hacen, se debe aplicar un injerto de piel para restaurar la elasticidad. De lo contrario, los tejidos vaginales necesitarán ser estirados para cubrir el espacio y esto resultará en un fracaso quirúrgico dentro de las doce semanas con mayor formación de cicatrices. Un injerto directo utilizando piel del abdomen inferior puede funcionar bien. Se retira la grasa de la piel. Se debe tener sumo cuidado al suturar un injerto directo en la base para evitar un hematoma, que causaría el fracaso. Es importante asegurar una buena hemostasia donde se vaya a aplicar cualquier injerto de piel. Un injerto de labio menor dividido (6,7) funciona muy bien, al igual que un injerto de Martius (3,4,8) Figura 4), y los colgajos de Singapur (9,10), ya que estos llevan su propio suministro de sangre.

Figura 4 Aumento de la ZCE con un injerto de piel de Martius restaura el movimiento independiente de las fuerzas vectoriales. Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad del copyright. LM, labio mayor; G, injerto suturado al área vaginal de la unión uretro vesical para cubrir el déficit de tejido; ZCE, zona de elasticidad crítica.

¿Cuál operación de injerto?

Cualquiera que sea la operación que se aplique, necesita restaurar la elasticidad de la ZCE. Cada prodecimiento tiene sus retos. Los injertos de piel directa del abdomen inferior deben revascularizarse desde la base de la vejiga y los tejidos adyacentes (2). El injerto de labio menor lleva su propio suministro de sangre y funciona bien (7); sin embargo, requiere un labio menor adecuadamente grande, habilidad quirúrgica significativa y puede ser estéticamente desagradable para la mujer, ya que se queda con un solo labio menor. El injerto de piel de Martius (4,5) y los injertos de colgajo de Singapur (9-11) llevan su propio suministro de sangre, pero deben pasar por un canal entre la piel vulvar y el hueso para llegar a la vagina. La constricción postoperatoria del canal es una preocupación, ya que puede cortar el suministro de sangre para el injerto. Un injerto de piel de Martius a menudo lleva vellos a la vagina, y esto puede preocupar a algunas mujeres. Los injertos de colgajo de Singapur, al ser del muslo interno, no tienen vello y proporcionan un injerto más extenso para las pacientes con fístula obstétrica.

Goeschen (4,5) informa resultados significativamente mejores con la técnica de injerto de piel de Martius, en comparación con una I-plastia o un injerto de piel libre. Comparó tres métodos para la cura del SVF (n=57): I-plastia (n=13); injerto de piel libre (n=21); colgajo de músculo-grasa-piel del bulbo cavernoso del labio mayor (n=23). A los 6 meses de seguimiento, las tasas de cura fueron del 23%, 52% y 78% (pérdida de orina de <10 g/24 horas) (4).

Países en desarrollo (cicatrización por fístula obstétrica)

El caso más dramático del SVF es la pérdida masiva continua de orina después del cierre exitoso de una fístula obstétrica (8-10). En los países en desarrollo, hasta el 50% de las mujeres que han tenido un cierre exitoso de la fístula vesico-vaginal continúan teniendo una pérdida masiva de orina.

La hipótesis inicial era que estas mujeres tenían SVF debido a necrosis tisular y consecuente cicatrización en el área vaginal de la unión uretro vesical causada por la presión de la cabeza fetal (7). La hipótesis fue probada directamente mediante la liberación quirúrgica de la vagina de sus uniones cicatriciales con la uretra y los huesos púbicos (8-10). El protocolo para un injerto profiláctico era que si, después de la reparación del defecto de la vejiga, había un espacio entre las paredes disecadas de la vagina (es decir, un déficit tisular), se insertaba un injerto de piel para restaurar la elasticidad requerida en la zona crítica de elasticidad (ZCE). Inicialmente, se utilizó un injerto de piel de Martius para cubrir el defecto (8). Posteriormente, el Dr. Browning descubrió que un "colgajo de Singapur", un injerto más grande de piel del muslo interno, era más apropiado, y produjo resultados iniciales bastante notables (9-10), que desde entonces han sido confirmados e incluso mejorados. Utilizado profilácticamente con fístulas tipo 4 de Goh (n=45), el 46% quedaron secas en comparación con un 19% esperado. En pacientes con cierre exitoso de la fístula, pero aún con pérdida severa (n=24), el 71% quedaron secas en comparación con un 26% esperado.

Una nueva clasificación

Creemos que hay un problema en lo que respecta a la clasificación de la fístula. Si, después de la disección completa de la vagina de los huesos púbicos y la uretra, los dos lados de la vagina permanecen separados, entonces se requiere un colgajo de piel. Cualquier aproximación forzada de tejido puede llevar a cicatrización y fracaso quirúrgico.

Presentación clínica típica

Una presentación clínica típica del SVF inducido por cirugía generalmente involucra a mujeres postmenopáusicas con múltiples operaciones previas por prolapso realizadas algunos años antes. A menudo, también han tenido una colposuspensión de Burch por incontinencia. Más recientemente, el SVF ha aparecido en mujeres con grandes mallas implantadas en vagina. Al preguntar específicamente, casi todas admiten el síntoma cardinal de esta condición: vaciamiento masivo e incontrolado de la vejiga inmediatamente cuando su pie toca el piso al levantarse de la cama por la mañana. Otro síntoma común es la pérdida de orina al levantarse de una silla o al agacharse.

Una gran cantidad de orina medida por pruebas de la toalla de 24 horas atestigua la gravedad de este problema. En el examen físico, la pérdida de orina durante la tos no es una característica común de esta condición. Hay muy poco movimiento del cuello de la vejiga durante el esfuerzo en las pruebas de ultrasonido, consistente con la cicatrización observada en el área vaginal de la unión uretro vesical. Sin embargo, estirar suavemente la vagina detrás del cuello de la vejiga hacia atrás con pinzas de Allis generalmente provoca una ráfaga de orina al toser en tales pacientes.

Cómo el SVF causa una pérdida masiva de orina

El "SVF" sigue siendo una condición poco reconocida. En los países desarrollados, es completamente iatrogénica y es causada por cicatrización excesiva de cirugías previas. Simplificando, con referencia a la Figura 5, el tejido cicatricial denso en la vagina "fija" los músculos de apertura que actúan hacia atrás (LP/LMA) a los músculos de cierre que actúan hacia adelante (PCM), de modo que la pared posterior de la uretra se abre forzadamente, tal como sucede durante la micción (12). Esta condición no se reconocía previamente como originada por una vagina cicatrizada. Se pensaba que se originaba en la propia vejiga y se trataba con medicamentos que, por supuesto, no tenían éxito, ya que la causa es mecánica. Muchas mujeres con SVF han sido tratadas con un cabestrillo medio uretral que, por supuesto, empeora la condición, ya que añade más tejido cicatricial a la zona. El tratamiento implica la restauración de la elasticidad en el área vaginal de la unión uretro vesical, utilizando algún tipo de injerto de piel. La restauración de la continencia después de la cirugía con injerto de piel es la prueba definitiva del papel de las tres fuerzas musculares que implica la función (y disfunción) de la vejiga (Figuras 1,5).

Figura 5 Mecánica de la vagina fija. El tejido cicatricial en ZCE fija la fuerza posterior más potente a la fuerza anterior más débil (flechas), abriendo forzadamente el tracto de salida, similar a lo que ocurre durante la micción, durante acciones que prolongan las contracciones musculares pélvicas, como levantarse de la cama por la mañana, pero impulsado mecánicamente, no neurológicamente. Reutilizado de Petros P. The female pelvic floor function, dysfunction and management according to the Integral Theory. 3rd ed. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con permiso de Peter Petros; retiene la propiedad del copyright. ZCE, zona crítica de elasticidad; PUL, ligamento pubouretral; PCM, músculo pubocoxígeo; ATFP, fascia del arco tendinoso del piso pélvico; USL, ligamento uterosacro; LP, placa elevadora; LMA, músculo longitudinal del ano.

Por qué hay poca o ninguna pérdida de orina al toser en el SVF

Toser implica la acción de los músculos de contracción rápida. No se pierde orina durante el tiempo de la tos porque las fuerzas musculares hacia atrás no tienen suficiente tiempo para estirar la cicatriz lo suficiente como para superar forzadamente el efecto de cierre hacia adelante del PCM. La pérdida de orina al levantarse de la cama por la mañana requiere una contracción prolongada, fuerte y de contracción lenta de los músculos pélvicos para estabilizar la pelvis antes de que los músculos del muslo, abdomen y espalda levanten el torso para salir de la cama. La contracción prolongada de los músculos posteriores supera forzadamente el cierre de la uretra por el PCM, y la orina sale de manera incontrolable.

Hacia una solución de los problemas de la fístula obstétrica

El daño vesical causado por la fístula obstétrica es un problema grave en países en desarrollo como África, afectando al menos a 2 millones de mujeres. El Dr. Andrew Browning es un reconocido cirujano que ha introducido un avance significativo en la cirugía de fístula para resolver el problema de las mujeres que, a pesar del cierre exitoso de la fístula, continúan perdiendo grandes cantidades de orina posteriormente. El Dr. Browning está aplicando los principios de la técnica del SVF para restaurar la elasticidad en el área vaginal de la unión uretro vesical, tanto de manera preoperatoria como en pacientes afectadas por esta condición a pesar de haber cerrado la fístula con éxito. Estamos reimprimiendo un editorial del Dr. Andrew Browning con permiso de Pelviperineology (13).

Agradezco a los editores de Pelviperineology por esta invitación a escribir un editorial como antecedente de nuestro Informe Provisional (10), sobre un nuevo método para la cirugía de fístula, que fue propuesto por primera vez en esta revista en 2015. A pesar de los esfuerzos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de los avances recientes en salud materna en todo el mundo, aún demasiadas mujeres mueren durante el parto y muchas resultan heridas. La fístula obstétrica es una de las lesiones más temidas y se estima que 2 millones de mujeres en todo el mundo aún esperan tratamiento. Hay un número creciente de cirujanos capacitados y más mujeres recibiendo tratamiento. Sin embargo, la cirugía no garantiza la cura. Las pacientes con fístula varían considerablemente en el tipo de lesiones que sufren y en el tipo de cirugía necesaria para reconstruir el tracto urinario, el tracto reproductivo y el tracto gastrointestinal. Cerrar el defecto es una cosa y más del 95% de las mujeres pueden tener cerrada su fístula en la primera operación por un cirujano experimentado. Sin embargo, hasta el 55% de las pacientes aún tendrán incontinencia continua. Este problema de la incontinencia continua ha sido subestimado e incluso descuidado. En muchos lugares solo se realiza una prueba con tinte y si es negativa, se registra a las pacientes como curadas, incluso si siguen filtrando la misma cantidad que antes de la operación. Cuanto más se busca el problema, más se encuentra. Es rutina del autor examinar a todas las pacientes con la vejiga llena, hacerlas toser, caminar y, en casos más severos, cuantificar la pérdida con una prueba de la toalla de una hora. Un diagnóstico preciso es de importancia crítica. Aquellas pacientes que siguen mojadas se deprimen, llegan a ser suicidas con poca o ninguna oportunidad de llevar una vida normal. Muchas, muchísimas, viven sus vidas marginadas de sus familias y sus hogares.

Se han descrito varias operaciones diferentes para abordar el problema. Los principios generales de la incontinencia urinaria en Occidente no se pueden aplicar fácilmente ya que la patología es diferente. Las pacientes con incontinencia continua inevitablemente han tenido algún daño en su uretra durante la formación de la fístula; a veces se ha destruido toda la uretra junto con la mitad de la vejiga y la vagina, y a pesar de una cirugía reconstructiva compleja, siguen mojadas. Algunos han probado con cintas, pero con resultados pobres y altas tasas de exposición. Casi todos los hospitales que realizan cirugía de fístula no pueden costear cintas sintéticas de todos modos. Las cintas autólogas, de músculo o fascia, son más económicas y se utilizan más ampliamente, pero no son la solución. Para los casos más graves, la tasa de curación es lamentablemente del 26%. Nuestra introducción de un colgajo de piel para restaurar la elasticidad vaginal ha mostrado un gran aumento en las tasas de éxito en mujeres que habrían sido etiquetadas con un pronóstico extremadamente pobre o incluso como inoperables. Podríamos esperar resultados aún mejores en todas las pacientes con pérdida de tejido vaginal. Este Informe Provisional marca el final de un viaje científico clásico. Guiados por la Teoría Integral, se hizo un análisis de la patogénesis y se formuló una hipótesis de que el problema era la pérdida de elasticidad vaginal inducida por cicatrices. A partir de esto, se desarrolló el tratamiento, la aplicación de un injerto de piel para mejorar la elasticidad del tejido. Esto se probó en un pequeño estudio piloto. Luego, el método de injerto de piel se aplicó a los casos más afectados, la base de nuestro Informe Provisional. En resumen, esta técnica marca el avance más emocionante en la cirugía de fístula en muchos años y muchas miles de mujeres empobrecidas pueden beneficiarse de ella.

El colgajo de Singapur utilizado profilácticamente

La primera serie de pacientes que recibieron el colgajo de Singapur tenía las fístulas obstétricas más severas (10,11). Eran del tipo Goh 4ciii, grandes (>3 cm pero hasta 10 cm de diámetro), cicatrizadas con frecuentemente poco o ningún tejido vaginal remanente y a menudo circunferenciales.

Es posible cerrar el defecto en tales pacientes, con tasas de cierre del 95% en la primera operación registrada, pero las tasas de incontinencia continua eran muy altas, superando el 80%. Con la introducción del colgajo de Singapur, las tasas de incontinencia continua disminuyeron al 54%. Con fístulas graves del tipo Goh 3 (que tienen un pronóstico ligeramente mejor que el Goh 4), las tasas de incontinencia continua sin el colgajo fueron del 54% y con la introducción del colgajo, se redujeron al 13%.

Colgajo de Singapur utilizado después del cierre exitoso y pérdida continua (ver Video S2)

Frecuentemente, las pacientes regresaban después del cierre de la fístula para manejar su incontinencia persistente. Los cirujanos de fístula han logrado buenos resultados al enfocarse en restaurar la longitud y anchura normales de la uretra y al reconstruir el ligamento pubouretral. Sin embargo, la introducción del colgajo de Singapur en vaginas cicatrizadas y tensas (Figura 6) aumentó drásticamente la tasa de éxito (9-11). Fue utilizado inicialmente en pacientes que habían fracasado en todos los intentos previos de reparación; algunas habían sido operadas hasta nueve veces en diversos hospitales y seguían completamente mojadas con una prueba de almohadilla de una hora promedio de 224 mL. Al disecar y liberar la tensión en la pared vaginal anterior, la vagina literalmente se "abriría" como un resorte. El meato uretral se proyectaría hacia adelante y el cuello uterino podría ser empujado hacia atrás. Se crearía un espacio de 2–3 cm en la vagina y se llenaría con el colgajo de Singapur; el 71% de estas pacientes se volvieron completamente continentes y la mayoría de las pacientes restantes mostraron mejoría. En contraste, en casos similares operados sin el colgajo y prestando atención a la vagina anterior tensa, solo el 26% logró la continencia.

Figura 6 Aumento de la ZCE con un injerto de piel de Singapur restaura el movimiento independiente de las fuerzas vectoriales. El injerto de Singapur se toma lateral al labio mayor. Se observan catéteres uretérales (blanco) y uretrales (amarillo) in situ. Reutilizado con permiso de Pelviperineology (11). ZCE, zona crítica de elasticidad.

Conclusiones

En el fenotipo iatrogénico, el desafío abrumador es reconocer grandes cantidades de pérdida de orina con tipos específicos de esfuerzo como una condición patogénica. En la actualidad, el SVF no es ampliamente conocido. A pesar de que hay poca o ninguna pérdida al toser, muchos cirujanos realizan una cinta mediouretral, lo que empeora el problema.

Comprender el mecanismo detrás del SVF no solo es un componente importante en el manejo exitoso de esta condición, sino que también actúa como una confirmación positiva para la teoría integral en general. El hecho de que la uretra se mantenga en una posición abierta por el tejido cicatricial confirma la presencia de fuerzas posteriores que normalmente actúan durante la micción para abrir el cuello de la vejiga/uretra, y explica por qué la paciente sufre de pérdida continua. En consecuencia, la formación adicional de colágeno y tejido cicatricial con la colocación errónea de una cinta mediouretral no aborda estos síntomas y frecuentemente los empeora. La función normal solo puede ser restaurada mediante procedimientos que busquen restablecer la elasticidad funcional normal en esta área, es decir, el ZCE, lo que añade más evidencia a su existencia. Para el fenotipo de fístula, la operación con colgajo de Singapur está demostrando ser excepcionalmente exitosa.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a los editores: Profesor Peter Petros y Vani Bardetta por su excepcional apoyo en el diseño y refinamiento del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por la International Society for Pelviperineology para la serie "Integral Theory Paradigm" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editor Asistente) actuaron como Editores Invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión externa por pares.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario uniforme de divulgación del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/coif). La serie "Integral Theory Paradigm" fue encargada por la International Society for Pelviperineology sin ningún financiamiento o patrocinio. Los autores no tienen otros conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para asegurar que se investiguen y resuelvan adecuadamente las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y las imágenes y videos acompañantes. La participación humana en los videos fue por permiso del paciente bajo la condición de que estuvieran desidentificados.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta advertencia de que no se realicen cambios o ediciones y que se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI relevante como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Petros PE, Ulmsten UI. The tethered vagina syndrome, post surgical incontinence and I-plasty operation for cure. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:63-7. [Crossref] [PubMed]
2. Petros PE, Ulmsten U. The free graft procedure for cure of the tethered vagina syndrome. Scand J Urol Nephrol Suppl 1993;85-7.
3. Petros P. Chapter 4 Reconstructive pelvic floor surgery according to the Integral Theory textbook: the female pelvic floor, function, dysfunction and management, according to the Integral Theory. Heidelberg: Springer; 2010:179-87.
4. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
5. Goeschen K. Tethered vagina teaching module. Pelviperineology 2020;39:42-9.
6. Petros P, Gunnemann A, Liedl B. Use of Martius flaps in complex female urethral surgery and the tethered vagina syndrome. Cent European J Urol 2014;67:208-9. [Crossref] [PubMed]
7. Petros P. The split labium minus flap graft technique. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:95-8; discussion 98. [Crossref] [PubMed]
8. Petros P, Williams G, Browning A. Post vesico-vaginal fistula repair incontinence - A newhypothesis and classification potentially guide prevention and cure. Pelviperineology 2015;34:48-50.
9. Williams G, Browning A, Petros PE. The integral theory and its tethered vagina syndrome revisited: vaginal scarring may cause massive urinary incontinence. BJU Int 2018;122:532-4. [Crossref] [PubMed]
10. Browning A, Williams G, Petros P. Prevention and cure of post vesico-vaginal fistula repair incontinence by insertion of skin graft in the bladder neck area of vagina: Update on hypothesis and interim report. Pelviperineology 2017;36:9-11.
11. Browning A, Williams G, Petros P. Skin flap vaginal augmentation helps prevent and cure post obstetric fistula repair urine leakage: a critical anatomical analysis. BJOG 2018;125:745-9. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE, Ulmsten UI. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:7-31. [Crossref] [PubMed]
13. Browning A. Editorial. Towards a solution for obstetric fistula problems. Pelviperineology 2017;36:2.