Синдром стянутого влагалища: обильное выделение мочи, вызванное рубцеванием области шейки мочевого пузыря после применения кожного трансплантата

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).

Синдром стянутого влагалища, о котором впервые сообщено в начале 1990-х годов, был описан как ятрогенное заболевание (1-3). Классическим симптомом стянутого влагалища является обильное неконтролируемое выделение мочи сразу же после подъема с постели утром, обычно без крайней необходимости. Еще одним симптомом является внезапное подтекание мочи при подъеме со стула. Симптомы стрессового недержания мочи (СНМ) минимальны или вообще отсутствуют. Причиной является рубцовая ткань влагалища на эластичном участке шейки мочевого пузыря, известном как "зона критической эластичности" (1) (рис. 1). Рубец препятствует раздельному и независимому функционированию механизмов закрытия дистального отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, которые работают за счет противоположных мышечных сил таза. Как показано на рисунке 1, рубец "фиксирует" более мощные задние мышцы, плато леваторов и мышцу, поднимающую задний проход (LP/LMA) к более слабым передним мышцам, лобково-копчиковой мышце (PCM), и с усилием преодолевает их, чтобы открыть канал оттока точно так, как это происходит во время мочеиспускания.

Рисунок 1 Закрытие уретры в нормальном состоянии (А) и в случае образования рубца (Б). (А) Нормальное закрытие уретры у женщины при выполнении кашлевой пробы или натуживании. Зона критической эластичности позволяет раздельно воздействовать на прямой и обратный векторы. (B) Механизм недержания мочи, вызванного рубцом. Во время напряжения, векторы плато леваторов/мышцы, поднимающей задний проход преодолевают более слабый вектор лобково-копчиковой мышцы (слабость обозначена пунктирными линиями), чтобы открыть мочеиспускательный канал при мочеиспускании. Сингапурский лоскут, кожный трансплантат Martius или другой кожный трансплантат может устранить или снизить обильное выделение мочи, восстановив эластичность в зоне критической эластичности. ZCE - зона критической эластичности; PUL - лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; LP - плато леваторов; LMA - мышцы, поднимающей задний проход.

Существует два различных фенотипа синдрома стянутого влагалища:

• Ятрогенное рубцевание (развитые страны);
• Рубцевание акушерских свищей (развивающиеся страны).

Ссылки на обучающие модули и информацию о недержании мочи после восстановления свища:

• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_38_39.pdf;
• https://pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_42_49.pdf;
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_36941/Pelviperineology-34-48-En.pdf;
• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_36_1_11_12.pdf.

Развитые страны (ятрогенное рубцевание)

Синдром стянутого влагалища обычно возникает из-за рубцовой ткани во влагалище в области шейки мочевого пузыря в результате "реконструкции влагалища собственными тканями", но может быть вызвана и синтетическими материалами, которые применяются для лечения цистоцеле, или чрезмерным поднятием шейки мочевого пузыря в результате кольпосуспензии (операция Берча) (1-6). Другой причиной, является применение трансобтураторного слинга (TOT), когда TOT неправильно установлен в боковой части лобково-копчиковой мышцы, которая сокращается назад при попытке открыть мочеиспускательный канал.

Диагноз

Синдром стянутого влагалища может быть подтвержден при обследовании влагалища, при котором на шейке мочевого пузыря всегда присутствует рубец (рис. 2). Обычно при кашле нет выделения мочи. Как правило, аккуратное наложение зажимов Эллиса на уретровезикальное соединение и оттягивание влагалища назад может вызвать подтекание мочи. Это подтверждает фиксацию влагалища. Рекомендуется трансперинеальное 2D УЗИ (рис. 3) важным признаком является неспособность шейки мочевого пузыря опускаться при натуживании.

Рисунок 2 Рубец влагалища в области шейки мочевого пузыря. Рубец "связывает" передние и задние мышечные силы, так что мочеиспускательный канал принудительно открывается при подъеме с постели утром Повторно использовано из Петрос П. Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией. 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права.

Рисунок 3 2D трансперинеальное ультразвуковое исследование при синдроме стянутого влагалища. Изображение слева: в состоянии покоя; изображение справа: минимальное опущение шейки мочевого пузыря при натуживании. Шейка мочевого пузыря и дистальный отдел мочеиспускательного канала закрываются во время натуживания. Повторно использовано из Петрос П. Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией. 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права.

Патогенез

Рубцевание в зоне критической эластичности связывает переднюю мышцу, необходимую для закрытия дистального отдела мочеиспускательного канала, с более сильными задними мышцами, которые теперь обеспечивают открытие мочеиспускательного канала. Отсюда и название - "фиксированное или связанное влагалище".

Хирургическое лечение

Восстановление начинается с освобождения влагалища от его рубцового соединения с мочеиспускательным каналом, мочевым пузырем и лобковым костям. Цель состоит в том, чтобы восстановить эластичность область шейки мочевого пузыря во влагалище, чтобы два отдельных механизма закрытия могли работать независимо друг от друга. Если после восстановления анатомии путем полной диссекции между рассеченными стенками влагалища не остается пространства, разумно предположить, что дефицита тканей нет (обычно это происходит после кольпосуспензии по Берчу). В таких случаях может быть выполнена "I-пластика"; I-пластика включает в себя широкое рассечение влагалища от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Затем вырезанные края влагалища сшивают в горизонтальном направлении.

Показания к трансплантации лоскута

Выкроенные участки влагалища должны естественным образом прилегать друг к другу. Если этого не происходит, необходимо использовать кожный лоскут/трансплантат для восстановления эластичности. В противном случае ткани влагалища нужно будет растянуть, чтобы закрыть этот дефект, в итоге хирургическое вмешательство окажется неэффективным и приведет к дальнейшему образованию рубцов в течение последующих двенадцати недель. Эффективным решением может быть прямая пересадка с использованием кожи нижней части брюшной стенки. Жир с кожи удаляется. Необходимо соблюдать особую осторожность при непосредственном пришивании трансплантата, чтобы избежать гематомы, которая может привести к неудаче. Важно обеспечить хороший гемостаз в местах, где будет применен любой кожный трансплантат. Лоскут из labium minus (6,7) также эффективен, как и кожный лоскут Martius (3,4,8) рис. 4), и сингапурские лоскуты (9,10), поскольку они имеют собственное кровоснабжение.

Рисунок 4 Увеличение зоны критической эластичности с помощью кожного трансплантата Martius восстанавливает независимое перемещение векторных сил. Повторно использовано из Петрос П. Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией. 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. LM - большие половые губы; G - трансплантат, прикрепленный к шейке мочевого пузыря во влагалище для покрытия дефицита ткани; ZCE - зона критической эластичности.

Какую операцию с использованием лоскута выбрать?

Какая бы операция ни была применена, она должна восстановить эластичность влагалища в области шейки мочевого пузыря. В каждой операции есть свои трудности. Прямые кожные трансплантаты из нижней части брюшной стенки должны быть реваскуляризированы из основания мочевого пузыря и прилегающих тканей (2). Расщепленный трансплантат малых половых губ обеспечен собственным кровоснабжением и эффективен (7); однако он требует достаточно большой части малых половых губ, значительного хирургического мастерства и может быть эстетически неприятен для женщины, поскольку в результате остается одна малая половая губа. Кожный лоскут Martius (4,5) и сингапурский лоскут (9-11) так же имеют собственное кровоснабжение, но должны быть проведены через канал между кожей вульвы и костью, чтобы достичь влагалища. Послеоперационное сужение канала вызывает беспокойство, так как оно может перекрыть кровоснабжение трансплантата. При пересадке кожи по Martius, волосы часто попадают во влагалище, и это может беспокоить некоторых женщин. Сингапурский трансплантат, взятый с внутренней поверхности бедра, не имет волос и обеспечивает более обширный лоскут для пациентов с акушерскими свищами.

Goeschen (4,5) сообщает о значимо лучших результатах при пересадке кожного лоскута по методу Martius, чем при I-пластике или свободном кожном трансплантате. Было проведено сравнение трех методов лечения стянутого влагалища (n=57): I-пластика (n=13); свободный кожный трансплантат (n=21); бульбокавернозный-мышечно-жировой-кожный лоскут из больших половых губ (n=23). При 6-месячном наблюдении уровень эффективности составил 23%, 52% и 78% соответственно(выделение мочи <10 г/24 часа) (4).

Развивающиеся страны (рубцевание акушерских свищей)

Наиболее впечатляющим случаем использования принципов синдрома стянутого влагалища стало существенное решение проблемы продолжающегося выраженного недержания мочи после успешного закрытия акушерского свища (8-10). В развивающихся странах до 50% женщин, которым успешно устранили пузырно-вагинальный свищ, продолжают страдать от обильной потери мочи.

Первоначальная гипотеза состояла в том, что у этих женщин наблюдался некроз тканей и последующее рубцевание влагалища в области шейки мочевого пузыря, вызванного давлением головки плода (7). Гипотеза была непосредственно проверена путем хирургического отделения влагалища от его рубцовых спаек к мочеиспускательному каналу и лобковым костям (8-10). Протокол профилактической трансплантации заключался в том, что если после устранения дефекта мочевого пузыря между рассеченными стенками влагалища оставался зазор (т.е. дефицит ткани), то для восстановления необходимой эластичности в области шейки мочевого пузыря во влагалище устанавливался кожный трансплантат. Первоначально для устранения дефекта был использован кожный лоскут Martius (8). Впоследствии Dr. Browning пришел к выводу, что более подходящим является "сингапурский лоскут ", более крупный трансплантат из кожи внутренней поверхности бедра, и он добился весьма высоких первоначальных результатов (9-10), которые впоследствии были подтверждены и даже улучшены. При профилактическом применении при свищах 4-го типа согласно классификации по Goh (n=45) у 46% пациенток не наблюдалось симптомов недержания (остались "сухими"), против ожидаемых 19%. У пациенток с успешным закрытием свища, но все еще с обильным подтеканием (n=24), 71% были сухими, против ожидаемых 26%.

Новая классификация

По нашему мнению, существует только одна проблема, связанная с классификацией свищей. Если после полного отделения влагалища от лобковых костей и мочеиспускательного канала две стороны влагалища остаются разделенными, то требуется наложение кожного лоскута. Любое принудительное сближение тканей может привести к образованию рубцов и неэффективности лечения.

Типичная клиническая картина

Типичная клиническая картина стянутого влагалища, вызванного хирургическим вмешательством, обычно проявляется у женщин в постменопаузе, перенесших несколько операций по поводу пролапса несколькими годами ранее. Часто пациенткам также была выполнена кольпосуспензия (операция Бёрча) по поводу недержания мочи. Совсем недавно синдром стянутого влагалища стал появляться у женщин, которым имплантировали крупный фрагмент синтетического материала во влагалище. При конкретном опросе почти все признают, что основным симптомом этого состояния является обильное неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря сразу же после подъема с постели утром. Другим распространенным симптомом является выделение мочи при подъеме со стула или при наклоне.

О серьезности этой проблемы свидетельствует большое количество проведенных 24 часовых тестов с прокладками. При осмотре обнаруживается, что выделение мочи во время кашля не является обычным признаком состояния стянутого влагалища. При ультразвуковом исследовании шейка мочевого пузыря почти не двигается во время натуживания, что согласуется с толстыми рубцами, наблюдаемыми во влагалище в области шейки мочевого пузыря. Однако при осторожном растяжении влагалища назад за шейкой мочевого пузыря зажимами Эллиса обычно приводит к выделению струи мочи при кашле у таких пациентов.

Синдром стянутого влагалища вызывает обильное выделение мочи

" Синдром стянутого влагалища" все еще не является общепризнанным состоянием. В развитых странах это абсолютно ятрогенное заболевание, вызванное чрезмерным образованием рубцов после предыдущих операций. На рисунке 5, показано, как плотная рубцовая ткань во влагалище "связвает" мышцы, открывающие мочеиспускательный канал к задним мышцам (пласто леваторов/мышца, поднимающая анус), к передним мышцам, закрывающим мочеиспускательный канал (лобково-копчиковая мышца), поэтому задняя стенка мочеиспускательного канала принудительно раскрывается, как это происходит во время акта мочеиспускания (12). Ранее не считалось, что это заболевание возникает из-за рубцов во влагалище. Предполагалось, что это происходит из-за самого мочевого пузыря, и для лечения использовали лекарственные препараты, которые, конечно, не могут быть эффективными, так как причина механическая. Во многих случаях для лечения данного состояния использовался среднеуретральный слинг, который,естественно, усугублял проблему, так как увеличивал количество рубцовой ткани в этой области. Лечение включает в себя восстановление эластичности шейки мочевого пузыря во влагалище с использованием кожного трансплантата определенного типа. Восстановление функции мочевого пузыря после операции с использованием трансплантата является окончательным доказательством роли трех рефлекторных мышечных сил в функционировании мочевого пузыря (и его дисфункции) (рисунки 1,5).

Рисунок 5 Патологический механизм синдрома стянутого влагалища. Рубцовая ткань в зоне критической эластичности связывает более мощную заднюю мышцу с более слабой передней мышцей (стрелки), что приводит к принудительному открытию мочевыводящих путей, подобно тому, как это происходит при мочеиспускании; во время действий, которые вызывают длительные сокращения мышц малого таза, например, при подъеме с постели по утрам, но вызываются механически, а не неврологически. Повторно использовано из Петрос П. Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией. 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. ZCE - зона критической эластичности; PUL - лобково-уретральная связка; PCM - лобково-копчиковая мышца; ATFP - сухожильная дуга фасции таза; USL - крестцово-маточная связка; LP – плато леваторов; LMA - мышца, поднимающая задний проход.

Почему кашель вызывает незначительное выделение мочи или его отсутствие при синдроме стянутого влагалища

При кашле мышцы быстро сокращаются. Во время кашля моча не выделяется, потому что задним мышцам не хватает времени, чтобы растянуть рубец в достаточной степени, чтобы принудительно преодолеть эффект прямого закрытия с помощью лобково-копчиковой мышцы. Выделение мочи при подъеме с постели утром требует более длительного, сильного, медленного сокращения мышц малого таза, чтобы стабилизировать положение таза до того, как мышцы бедер, брюшного пресса и спины поднимут туловище, чтобы встать с постели. Длительное сокращение задних мышц преодолевает плотное закрытие мочеиспускательного канала, и моча бесконтрольно вытекает наружу.

На пути к решению проблем акушерских свищей

Повреждение мочевого пузыря в результате акушерских свищей является серьезной проблемой в развивающихся странах, таких как Африка, от которой страдают по меньшей мере 2 миллиона женщин. Dr. Andrew Browning - признанный хирург по лечению свищей, который внес значительный вклад в хирургию свищей, чтобы решить проблему женщин, которые, несмотря на успешное закрытие свища, продолжают страдать от обильного выделение мочи. Dr. Browning применяет принципы синдрома стянутого влагалища для восстановления эластичности влагалища в области шейки мочевого пузыря как до операции, так и у пациентов, страдающих этим заболеванием, несмотря на успешное закрытие свища. Мы перепечатываем статью Dr. Andrew Browning с разрешения журнала Pelviperineology (13).

Я благодарю редакторов журнала «Pelviperineology» за приглашение написать редакционную статью в качестве основы для нашего Промежуточного отчета (10), о новом методе хирургичекой коррекции фистулы, который был впервые описан в этом журнале в 2015 году. Дело в том, что, несмотря на усилия по достижению Целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, и недавние достижения в области охраны здоровья матерей во всем мире, слишком много женщин по-прежнему умирают во время родов и многие женщины по-прежнему получают травмы. Акушерский свищ является одной из самых опасных травм, и, по оценкам, 2 миллиона женщин по всему миру все еще нуждаются в лечении. Растет число хирургов, проходящих обучение, и все больше женщин получают лечение. Но хирургическое вмешательство не является гарантией излечения. Пациенты, у которых диагностирован свищ значимо различаются по типу полученных травм и типу хирургического вмешательства, необходимого для реконструкции мочевыводящих путей, репродуктивных органов и желудочно-кишечного тракта. Устранение дефектов - это одно, и более чем у 95% женщин квалифицированный хирург может закрыть свищ после первой операции. Однако до 55% пациентов по-прежнему продолжат испытывать симптомы недержания мочи. Эта проблема продолжающегося недержания мочи недооценена и даже игнорируется. Во многих клиниках просто делают тест с красителем, и если его результат отрицательный, то пациента считают как вылечившегося, даже если он до сих пор испытывает подтекание мочи в том же объеме, что и до операции. Чем усерднее вы будете искать проблему, тем вероятнее вы ее найдете. Врач обычно обследует всех пациентов с наполненным мочевым пузырем, просит их покашлять, походить, а в более тяжелых случаях количественно оценивает потерю мочи с помощью часового теста с прокладкой. Точный диагноз имеет решающее значение. Те пациенты, у которых сохраняются признаки недержания мочи, впадают в депрессию, склоняются к самоубийству, не имея практически никаких шансов на нормальную жизнь. Многие, очень многие, проживают свою жизнь изгоями вдали от семьи и дома. Было описано несколько различных операций для решения этой проблемы. Общие принципы лечения недержания мочи на западе не так легко перенять, поскольку патология отличается. У пациенток с продолжающимся недержанием мочи во время формирования свища неизменно наблюдались те или иные повреждения мочеиспускательного канала, иногда вся уретра вместе с половиной мочевого пузыря разрушается вместе с влагалищем, и, несмотря на сложную реконструктивную операцию, пациентки по-прежнему страдают от недержания мочи. Некоторым пациентам устанавливали слинги, но это сопровождалось плохими результатами и высоким уровнем эрозий. Почти все клиники, проводящие операции по закрытию свищей, в любом случае не могут позволить себе применение синтетических слингов. Аутологичные слинги, мышечные или фасциальные слинги стоят дешево и поэтому используются более широко, но это не выход. В самых тяжелых случаях вероятность излечения составляет всего лишь 26%. Использование кожного лоскута для восстановления эластичности влагалища показало высокую эффективность лечения женщин, которые раньше имели крайне плохой прогноз или даже считались неоперабельными. Мы могли бы ожидать еще более высоких результатов у всех пациенток, которым ранее было выполнено удаление тканей влагалища. Этот Промежуточный отчет является конечной точкой классического научного пути. Руководствуясь Интегральной теорией, был проведен анализ патогенеза; была выдвинута гипотеза, что проблема заключается в потере эластичности влагалища, вызванной рубцами. Результатом этого стало усовершенствование метода лечения и применение кожного трансплантата для повышения эластичности тканей. Данный метод был протестирован в ходе небольшого пилотного исследования. Затем в самых тяжелых случаях был применен метод пересадки кожи, который лег в основу нашего Промежуточного отчета. Подводя итог, можно сказать, что эта методика знаменует собой самое выдающееся достижение в хирургическом лечении свищей за многие годы, и тысячи женщин из развивающихся стран могут получить доступ к данному методу лечения.

Применение сингапурского лоскута в профилактических целях

В первой группе пациенток, у которых был применен сингапурский лоскут, были наиболее тяжелые типы акушерских свищей (10,11). Тип свищей - Goh-типа 4ciii, крупные (>3 см, но до 10 см в диаметре), покрытые рубцами, при которых часто отсутствовала вагинальная ткань.

У таких пациентов возможно устранить дефект, положительный результат составляет 95%, но частота продолжающегося недержания мочи превышает 80%. С внедрением сингапурского трансплантата частота продолжающегося недержания мочи снизилась до 54%. При тяжелой форме свища Goh 3-го типа (которая имеет незначительно лучший прогноз, чем Goh 4-го типа) частота сохраняющегося недержания мочи без использования трансплантата составила 54%, а с введением трансплантата она снизилась до 13%.

Применение сингапурского лоскута после успешного закрытия свища и при продолжающемся недержании мочи (см. Видео S2)

Пациенты часто возвращались к нам после закрытия свища для лечения продолжающегося недержанием мочи. Хирурги, занимающиеся коррекцией свищей, добиваются хороших результатов, уделяя особое внимание приданию мочеиспускательному каналу нормальной длины и ширины и, восстанавливая лобково-уретральную связку. Однако применение сингапурского трансплантата при поврежденных тканях влагалища (рис. 6) значительно увеличило процент успешных операций (9-11). Впервые он был применен у пациентов, у которых все предыдущие попытки восстановления были безуспешными; некоторым из них было проведено до девяти операций в различных клиниках, и они все еще были полностью мокрыми при среднем объеме часового теста с прокладкой 224 мл. Если рассечь и ослабить натяжение передней стенки влагалища, то влагалище буквально раскроется. Мочеиспускательный канал выдвинется вперед, а шейка матки отодвинется назад. Во влагалище образуется дефект 2-3 см, в который вводится сингапурский лоскут; у 71% таких пациенток нормализовалась функция мочеиспускания, а у большинства остальных наблюдалось улучшение состояния. В отличие от этого, в аналогичных случаях, когда операция проводилась без трансплантата и уделялось внимание ослабленной передней части влагалища, континенция наблюдалась только у 26% пациентов.

Рисунок 6 Увеличение зоны критической эластичности с помощью кожного трансплантата Martius восстанавливает независимое перемещение векторных сил. Сингапурский лоскут захватывается сбоку от большой половой губы. Мочеточниковый (белый) и уретральный (желтый) катетеры видны на месте. ZCE, зона критической эластичности. Повторно использовано с разрешения Pelviperineology (11).

Выводы

При ятрогенном фенотипе основная проблема заключается в том, чтобы распознать обильное выделение мочи при определенных нагрузках как патологическое состояние. В настоящее время синдром стянутого влагалища не очень хорошо известен. Несмотря на незначительное выделение мочи при кашле или ее отсутствие, многие хирурги применяют среднеуретральный слинг, что только усугубляет проблему.

Понимание механизма работы синдрома стянутого влагалища является не только важным компонентом эффективного лечения этого состояния, но и в целом подтверждает принципы Интегральной теории. Факт, что мочеиспускательный канал поддерживается в открытом положении рубцовой тканью, подтверждает работу задних мышц, которые обычно действуют во время мочеиспускания, открывая шейку мочевого пузыря/мочеиспускательный канал, и объясняет, почему пациент продолжает страдать от недержания мочи. Следовательно, образование дополнительного количества коллагена и рубцовой ткани при неправильном размещении среднеуретрального слинга не устраняет эти симптомы, а часто усугубляет их. Нормализовать функцию можно только с помощью процедур, направленных на восстановление нормальной функциональной эластичности в этой области, то есть зоне критической эластичности, что является дополнительным доказательством ее существования. Что касается фенотипа свища, то операция с использованием сингапурского трансплантата оказалась исключительно успешной.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в разработке и доработке статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Парадигма Интегральной теории», опубликованной в журнале «Annals of Translational Medicine». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/coif). Серия «Парадигма Интегральной теории» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи и сопровождающих ее изображений и видео. Участие человека в видеороликах осуществлялось с разрешения пациента на том основании, что его личность была обезличена.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не будет внесено никаких изменений или правок, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Petros PE, Ulmsten UI. The tethered vagina syndrome, post surgical incontinence and I-plasty operation for cure. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990;153:63-7. [Crossref] [PubMed]
2. Petros PE, Ulmsten U. The free graft procedure for cure of the tethered vagina syndrome. Scand J Urol Nephrol Suppl 1993;85-7.
3. Petros P. Chapter 4 Reconstructive pelvic floor surgery according to the Integral Theory textbook: the female pelvic floor, function, dysfunction and management, according to the Integral Theory. Heidelberg: Springer; 2010:179-87.
4. Goeschen K, Müller-Funogea A, Petros P. Tethered vagina syndrome: cure of severe involuntary urinary loss by skin graft to the bladder neck area of vagina. Pelviperineology 2010;29:100-2.
5. Goeschen K. Tethered vagina teaching module. Pelviperineology 2020;39:42-9.
6. Petros P, Gunnemann A, Liedl B. Use of Martius flaps in complex female urethral surgery and the tethered vagina syndrome. Cent European J Urol 2014;67:208-9. [Crossref] [PubMed]
7. Petros P. The split labium minus flap graft technique. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:95-8; discussion 98. [Crossref] [PubMed]
8. Petros P, Williams G, Browning A. Post vesico-vaginal fistula repair incontinence - A newhypothesis and classification potentially guide prevention and cure. Pelviperineology 2015;34:48-50.
9. Williams G, Browning A, Petros PE. The integral theory and its tethered vagina syndrome revisited: vaginal scarring may cause massive urinary incontinence. BJU Int 2018;122:532-4. [Crossref] [PubMed]
10. Browning A, Williams G, Petros P. Prevention and cure of post vesico-vaginal fistula repair incontinence by insertion of skin graft in the bladder neck area of vagina: Update on hypothesis and interim report. Pelviperineology 2017;36:9-11.
11. Browning A, Williams G, Petros P. Skin flap vaginal augmentation helps prevent and cure post obstetric fistula repair urine leakage: a critical anatomical analysis. BJOG 2018;125:745-9. [Crossref] [PubMed]
12. Petros PE, Ulmsten UI. An Integral Theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:7-31. [Crossref] [PubMed]
13. Browning A. Editorial. Towards a solution for obstetric fistula problems. Pelviperineology 2017;36:2.

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)