Syndrome du vagin attaché: incontinence urinaire massive causée par une fibrose du col vésical, guéries par une greffe cutanée

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéo S1).

Le syndrome du vagin attaché (TVS), décrit pour la première fois au début des années 1990, a été décrit comme une affection iatrogène (1-3). Le symptôme classique du TVS est une incontinence urinaire majeure et incontrôlable dès que la patiente pose le pied au sol en se levant de son lit le matin, généralement sans urgenturie. Un autre symptôme typique est une fuite brutale lors du lever d'une chaise. L'incontinence urinaire d'effort (IUE) est minime ou absente. La cause en est une fibrose traversant une zone d'élasticité vaginale située au niveau du col vésical, appelée «zone d'élasticité critique» (ZEC) (1) (Figure 1). Cette fibrose empêche le fonctionnement séparé et indépendant des mécanismes de fermeture de l'urètre distal et du col vésical, mécanismes eux-mêmes actionnés par des forces musculaires pelviennes opposées. Comme illustré à la Figure 1, la fibrose «attache» les forces musculaires postérieures, plus puissantes, la plaque lévatorienne et le muscle longitudinal conjoint de l'anus (LP/LMA) aux forces antérieures plus faibles, le muscle pubococcygien (PCM), et les surpasse, ouvrant de manière forcée le tractus de sortie, exactement comme lors de la miction.

Figure 1 Fermeture urétrale en situation normale (A) et induite par une fibrose (B). (A) Fermeture urétrale normale chez la femme pendant la toux ou l'effort. ZCE permet une action séparée des vecteurs avant et arrière. (B) Mécanisme d'incontinence induite par une fibrose. Durant l'effort, les vecteurs «LP/LMA» viennent à bout du vecteur «PCM» plus faible (faiblesse indiquée par des traits pointillés) pour ouvrir l'urètre au gré de la miction. Un lambeau de Singapour, un Martius cutané ou une autre greffe de peau peuvent guérir ou améliorer l'incontinence urinaire sévère en restaurant l'élasticité du ZCE. ZCE, zone d'élasticité critique; PUL, ligament pubo-uréral; PCM, muscle pubococcygien; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus.

Il existe deux phénotypes distincts de TVS:

• Cicatrices iatrogènes (pays développés);
• Cicatrices de fistules obstétricales (pays en voie de développement).

Liens vers les modules pédagogiques TVS et pour l'incontinence urinaire post cure de fistule:

• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_38_39.pdf;
• https://pelviperineology.org/pdfs/PPJ_39_2_42_49.pdf;
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_36941/Pelviperineology-34-48-En.pdf;
• https://www.pelviperineology.org/pdfs/PPJ_36_1_11_12.pdf.

Pays développés (cicatrices iatrogènes)

Le TVS est généralement causé par du tissu cicatriciel dans la région du col vésical du vagin consécutive à une «réparation vaginale par tissu natif», mais il peut être causé par l'implantation de filets prothétiques pour la réparation de la cystocèle ou par une élévation excessive du col de la vessie après une colposuspension de Burch (1-6). Une autre cause, pour des raisons légèrement différentes, est la mise en place d'une bandelette transobturatrice (TOT) lorsque la bandelettte est mal positionnée dans la partie latérale du PCM, qui se contracte alors en direction postérieure lors d'un effort et contribue à ouvrir l'urètre.

Diagnostic

Le TVS peut être confirmé lors de l'examen vaginal, où une fibrose est toujours présente au niveau du col vésical (Figure 2). Habituellement, il n'y a pas de fuite urinaire à la toux. Typiquement, l'application délicate de pinces d'Allis derrière la jonction urétrovésicale et la traction postérieure du vagin peuvent provoquer une fuite urinaire, ce qui confirme le diagnostic de TVS. L'échographie transpérinéale 2D (Figure 3) est utile: l'absence de descente du col vésical à la poussée constitue un signe important.

Figure 2 Cicatrice au niveau du col vésical du vagin. La cicatrice «attache» les forces musculaires antérieures et postérieures, de sorte que l'urètre est ouvert de force en sortant du lit le matin. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Figure 3 Échographie transpérinéale 2D du syndrome du vagin attaché. Image de gauche: au repos; image de droite: descente minime du col vésical à l'effort. Le col de la vessie et l'urètre distal sont fermés lors de l'effort. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur.

Pathogénèse

La fibrose au niveau de la ZCE «attache» le mécanisme de fermeture antérieure nécessaire à l'occlusion de l'urètre distal aux muscles postérieurs plus puissants, qui ouvrent alors l'urètre de manière forcée lors de l'effort. D'où le nom de «vagin attaché».

Réparation chirurgicale

L'intervention débute par la libération chirurgicale du vagin de ses adhérences fibreuses avec l'urètre, la vessie et les os pubiens. L'objectif est de restaurer l'élasticité dans la zone du col vésical du vagin (ZCE) afin que les deux mécanismes de fermeture distincts puissent fonctionner indépendamment l'un de l'autre. Si, après que l'anatomie ait été restaurée par dissection complète, il n'y a pas d'espace entre les parois disséquées du vagin, il est raisonnable de supposer qu'il n'y a pas de déficit tissulaire (c'est généralement le cas après une TVS secondaire à une colposuspension de Burch). Dans de tels cas, une «I-plastie» peut être réalisée; La plastie en I implique une large dissection du vagin de la vessie et de l'urètre. Les extrémités vaginales coupées sont ensuite rapprochées horizontalement.

Indications pour une greffe

Les extrémités coupées doivent se recoller naturellement. Si ce n'est pas le cas, une greffe de peau doit être appliquée pour restaurer l'élasticité. À défaut, les tissus vaginaux devront être étirés pour couvrir l'espace, ce qui entraînera un échec chirurgical dans les douze semaines avec davantage de tissus cicatriciels. Une greffe directe utilisant la peau de la région hypogastrique peut donner d'excellents résultats. La graisse sous cutanée est retirée du lambeau cutané. Il est essentiel de suturer la greffe directement sur son lit d'implantation avec une grande prudence, afin d'éviter la formation d'un hématome, qui compromettrait la prise de la greffe. Il est également important de garantir une hémostase rigoureuse sur toute zone recevant une greffe cutanée. Une greffe de lambeau fendu de petite lèvre (6,7) fonctionne très bien, tout comme un lambeau de Martius avec peau (3,4,8) Figure 4), et les lambeaux de Singapour (9,10), qui ont l'avantage d'apporter leur propre vascularisation.

Figure 4 L'augmentation de la ZCE avec un lambeau de Martius avec peau rétablit le mouvement indépendant des forces vectorielles. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. LM, grande lèvre; G, greffon suturé à la zone du col de la vessie du vagin pour couvrir le déficit tissulaire; ZCE, zone d'élasticité critique.

Quelle opération de greffe?

Quelle que soit la technique opératoire utilisée, elle doit restaurer l'élasticité de la ZCE. Chaque intervention présente toutefois ses propres difficultés. Les greffes cutanées directes prélevées sur la région abdominale inférieure doivent être revascularisées à partir de la base vésicale et des tissus adjacents (2). La greffe fendue de petite lèvre apporte sa propre vascularisation et donne de bons résultats (7); mais elle nécessite une petite lèvre suffisamment développée, un niveau de compétence chirurgicale élevé, et peut être esthétiquement difficile à accepter pour certaines femmes, qui se retrouvent avec une seule petite lèvre. Les lambeaux de Martius avec opeau (4,5) et les lambeaux de Singapour (9-11) apportent également leur propre vascularisation, mais doivent être acheminés à travers un tunnel entre la peau de la vulve et l'os pour atteindre le vagin. Une constriction postopératoire de ce trajet est préoccupante, car elle peut étrangler la vascularisation de la greffe. Une de lambeau de Martius avec peau transporte souvent des poils dans le vagin, ce qui peut gêner certaines patientes. Les lambeaux de Singapour, provenant de la face interne de la cuisse, sont glabres et permettent un greffon plus étendu, particulièrement utile chez les patientes présentant une fistule obstétricale.

Goeschen (4,5) rapporte des résultats significativement meilleurs avec la technique de greffe de lambeau de Martius avec peau qu'avec une plastie en I ou une greffe de peau libre. Il a comparé trois méthodes de guérison du TVS (n=57): I-plastie (n=13); greffe de peau libre (n= 21); lambeau bulbocaverneux-musculaire-graisse-peau de la grande lèvre, (n=23). A 6 mois de suivi, les taux de guérison étaient de 23%, 52% et 78% (définis comme une incontinence urinaire <10 g/24 heures)(4).

Pays en voie de développement (cicatrisation de la fistule obstétricale)

L'application la plus spectaculaire du TVS a été de résoudre substantiellement le problème de l'incontinence urinaire majeure persistante après une fermeture réussie de fistule obstétricale (8-10). Dans les pays en développement, jusqu'à 50% des femmes présentant une fistule vésico-vaginale réparée avec succès continuent néanmoins à souffrir de pertes urinaires importantes.

L'hypothèse initiale était que ces femmes présentaient un TVS dû à la nécrose tissulaire et à la fibrose consécutive dans la zone du col vésical du vagin, causées par la pression exercée par la tête fœtale (7). Cette hypothèse a été directement évaluée par la libération chirurgicale du vagin de ses attaches fibreuses à l'urètre et aux os pubiens (8-10). Le protocole pour une greffe prophylactique prévoyait que si, après réparation du defect vésical, un espace perstistait entre les parois disséquées du vagin (indiquant un déficit tissulaire), une greffe de peau était implantée afin de restaurer l'élasticité nécessaire au niveau de la ZCE. Initialement, un lambeau de Martius avec peau était utilisée pour combler le défect (8). Par la suite, le Dr Browning a constaté qu'un lambeau cutané "Singapore flap", un greffon plus large issu de la face interne de la cuisse, était plus approprié et il a obtenu des résultats initiaux remarquables (9-10), qui ont ensuite été confirmés et même améliorés. Utilisée de façon prophylactique chez les patientes présentant une fistule de type 4 selon Goh (n=45), la technique a permis d'obtenir 46% de continence complète, contre 19% attendus. Chez les patientes ayant eu une fermeture de fistule réussie mais présentant encore une continence urinaire majeure (n=24), 71% ont obtenu une continence complète, contre 26% attendus.

Une nouvelle classification

Nous pensons qu'il n'existe qu'un seul véritable critère important dans la classification des fistules. Si, après une dissection complète du vagin des os du pubis et de l'urètre, les deux berges vaginales demeurent séparées, alors un lambeau cutané vascularisé est nécessaire. Toute tentative de rapprochement forcé des tissus risquerait d'entraîner une fibrose et un échec chirurgical.

Présentation clinique typique

La présentation clinique typique du TVS induit par la chirurgie implique généralement des femmes ménopausées ayant déjà subi plusieurs interventions antérieures pour prolapsus. Souvent, elles ont également eu une colposuspension de Burch pour incontinence. Plus récemment, le TVS est apparu chez les femmes avec bandelette synthètiques implantées dans leur vagin. Lors d'un interrogatoire spécifique, presque tous admettent le symptôme cardinal de cette maladie, à savoir une vidange massive et incontrôlée de la vessie immédiatement lorsque leur pied touche le sol en sortant du lit le matin. Un autre symptôme fréquent est la fuite urinaire à l'orthostatisme ou en se penchant.

La grande quantité des fuites urinaires, mesurée par un pad test, témoigne de la gravité de ce problème. À l'examen clinique, l'incontinence urinaire à la toux n'est pas une caractéristique fréquente dans ce contexte. L'échographie révèle un mouvement très limité du col vésical lors de la poussée, en accord avec la fibrose épaisse observée au niveau de la zone du col vésical du vagin. Cependant, un étirement doux du vagin derrière le col vésical vers l'arrière avec la pince Allis provoque généralement un jet d'urine lors de la toux chez ces patients.

Comment le TVS provoque une incontinence urinaire sévère

Le «TVS» n'est pas encore une pathologie bien reconnue. Dans les pays développés, elle est entièrement iatrogène et est causée par une cicatrisation excessive résultant d'interventions chirurgicales antérieures. De manière simplifiée, et en référence à la Figure 5, la dense fibrose vaginale « attache » les muscles postérieurs d'ouverture (LP/LMA) aux muscles antérieurs de fermeture (PCM), de sorte que la paroi postérieure de l'urètre est ouverte de manière forcée, de façon similaire à ce qui se produit pendant la miction (12). Cette condition n'avait pas été auparavant reconnue comme étant d'origine vaginale cicatricielle. On pensait qu'elle provenait de la vessie elle-même, et elle était traitée par des médicaments, traitement qui, évidemment, ne peut pas réussir, la cause étant mécanique. De nombreuses femmes atteintes de TVS ont été traitées par des bandelettes sous-urétrales, ce qui, bien entendu, aggrave la situation car elle ajoute davantage de tissus cicatriciels dans la zone concernée. Le traitement consite à restaurer l'élasticité au niveau de la zone du col vésical du vagin, à l'aide d'une greffe de peau. La restauration de la continence après une greffe de peau est la preuve ultime du rôle des trois forces musculaires réflexes dans le fonctionnement (et le dysfonctionnement) vésical (Figures 1,5).

Figure 5 La mécanique du vagin attaché. Le tissu cicatriciel de la ZCE attache la force postérieure la plus puissante à la force antérieure la plus faible (flèches), ouvrant de force la voie d'éjection, un peu comme cela se produit lors de la miction, lors d'actions qui prolongent les contractions des muscles pelviens, comme se lever du lit le matin, mais piloté mécaniquement et non neurologiquement. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. ZCE, zone d'élasticité critique; PUL, ligament pubo-bouréral; PCM, muscle pubococcygien; ATFP, arcus tendineux fascia bassin; USL, ligament utéro-sacré; LP, plaque élévatrice; LMA, muscle longitudinal conjoint de l'anus.

Pourquoi il y a peu ou pas de perte d'urine lors de la toux dans le TVS

La toux fait intervenir des contractions musculaires à fibres rapides. Il n'y a pas de perte d'urine à la toux, car les forces musculaires postérieures n'ont pas le temps suffisant d'étirer la zone cicatricielle pour vaincre de façon forcée l'effet de fermeture assuré par le PCM. La perte d'urine à l'orthostatisme, au lever du lit le matin, nécessite en revanche une contraction prolongée, forte et à fibres lentes des muscles pelviens, afin de stabiliser le bassin avant que les muscles de la cuisse, de l'abdomen et du dos ne soulèvent le tronc hors du lit. Cette contraction prolongée des muscles postérieurs surpasse la fermeture urétrale induite par le PCM, et l'urine s'écoule alors de façon massive et incontrôlable.

Vers une solution aux problèmes de fistule obstétricale

Les lésions vésicales dues aux fistules obstétricales constituent un problème majeur dans les pays en développement, notamment en Afrique, où au moins deux millions de femmes sont touchées. Le Dr Andrew Browning, chirurgien spécialiste des fistules reconnu, a introduit une avancée majeure dans la chirurgie des fistules afin de résoudre le problème des femmes qui, malgré une fermeture réussie de la fistule, continuent à avoir une incontinence urinaire majeure. Le Dr Browning applique les principes du TVS pour restaurer l'élasticité de la zone du col vésical au niveau vaginal, à la fois en préopératoire et chez les patientes souffrant de cette affection malgré la fermeture réussie de leur fistule. Nous republions ici un éditorial du Dr Andrew Browning avec la permission de Pelviperineology (13).

Je remercie les éditeurs de Pelviperineology pour cette invitation à rédiger un éditorial fournissant le contexte de notre Rapport intermédiaire (10), portant sur une nouvelle méthode de chirurgie des fistules, proposée pour la première fois dans cette revue en 2015. Le contexte est le suivant: malgré les efforts liés aux Objectifs du Millénaire pour le Développement et les récents progrès en santé maternelle à travers le monde, beaucoup trop de femmes continuent de mourir en travail, et beaucoup d'autres continuent d'être blessées. La fistule obstétricale est l'une des complications les plus redoutées, et l'on estime que deux millions de femmes dans le monde attendent encore un traitement. Le nombre de chirurgiens formés augmente, et davantage de femmes sont traitées. Toutefois, la chirurgie ne garantit pas la guérison. Les patientes avec fistule présentent des lésions très variées, et les interventions nécessaires pour reconstruire l'appareil urinaire, reproducteur ou digestif diffèrent considérablement. Fermer les defects est une chose, et plus de 95% des femmes peuvent voir leur fistule refermée lors de la première intervention par un chirurgien expérimenté. Cependant, jusqu'à 55% des patientes présentent encore une incontinence persistante. Ce problème a été sous-déclaré et même négligé. Dans de nombreux centres, seul un test à la teinture est réalisé; s'il est négatif, les patientes sont déclarées guéries, même si elles fuient toujours autant qu'avant l'intervention. Plus on recherche activement le problème, plus on le trouve. Il est dans la pratique courante de l'auteur d'examiner toutes les patientes avec une vessie pleine, de leur demander de tousser et de marcher, et pour les cas plus sévères, de quantifier les pertes par un pad test des 24 heures. Un diagnostic précis est d'une importance capitale. Les patientes qui restent incontinentes deviennent dépressives, suicidaires, avec peu ou pas de chance de mener une vie normale. Beaucoup, un très grand nombre, vivent en parias, rejetées par leur famille et leur communauté. Plusieurs interventions ont été décrites pour tenter de résoudre ce problème. Les principes généraux de l'incontinence urinaire appliqués en Occident ne sont pas facilement transposables, car la pathologie est différente. Les patientes présentant une incontinence persistante ont presque toujours subi une atteinte de l'urètre lors de la formation de la fistule; parfois, l'urètre entier, ainsi que la moitié de la vessie et une partie du vagin, ont été détruits. Malgré une chirurgie reconstructive complexe, elles restent incontinentes. Certains ont tenté les bandelettes sous-urétrales, mais les résultats sont médiocres, avec un taux élevé d'érosions. La plupart des hôpitaux pratiquant la chirurgie de la fistule ne peuvent de toute façon pas se permettre d'utiliser des implants synthétiques. Les bandelettes autologues (muscle ou fascia) sont peu coûteuses et donc plus largement utilisées, mais ce n'est pas la solution. Dans les cas les plus sévères, le taux de guérison n'est que de 26%. Notre introduction d'un lambeau cutané visant à restaurer l'élasticité vaginale a entraîné une augmentation importante des taux de succès chez des femmes qui auraient auparavant été considérées comme ayant un pronostic extrêmement mauvais, voire inopérable. Nous pouvons nous attendre à des résultats encore meilleurs chez toutes les patientes présentant une perte de tissu vaginal. Ce Rapport intermédiaire constitue l'aboutissement d'une démarche scientifique classique. Guidés par la théorie intégrale, nous avons analysé la pathogenèse et formulé l'hypothèse que le problème résidait dans une perte d'élasticité vaginale induite par la cicatrice. En a découlé un traitement: l'application d'un greffon cutané pour améliorer cette élasticité. Celui-ci a été testé dans une petite étude pilote, puis appliqué aux cas les plus sévères, qui constituent la base de notre Rapport intermédiaire. En résumé, cette technique représente l'avancée la plus enthousiasmante dans la chirurgie des fistules obstétricales depuis de nombreuses années, et des milliers de femmes défavorisées pourraient en bénéficier.

Lambeau de Singapour utilisé à titre prophylactique

La première série de patientes ayant eu le lambeau de Singapour présentait les fistules obstétricales les plus sévères (10,11). Il s'agissait de fistule de type Goh 4ciiii, de grande taille (> 3 cm mais jusqu'à 10 cm de diamètre), cicatrisés avec souvent peu ou pas de tissu vaginal restant et souvent circonférentiels.

Il est possible de fermer le défect chez ces patientes, avec des taux de fermeture de 95% lors de la première opération, mais les taux d'incontinence persistantes étaient très élevés, pouvant atteindre et dépasser 80%. Avec l'introduction du lambeau de Singapour, les taux d'incontinence persistante ont diminué jusqu'à 5%. Pour les fistules sévères de type Goh 3 (qui présentent un pronostic légèrement meilleur que les Goh 4), les taux d'incontinence persistante étaient de 54% sans lambeau, et l'introduction du lambeau a permis de les réduire à 13%.

Flap de Singapour utilisé après une fermeture de fistule réussie et incontinence urinaire persistante (voir Vidéo S2)

Les patientes revenaient souvent après la fermeture de leur fistule pour la prise en charge de leur incontinence persistante. Les chirurgiens spécialisés dans les fistules obtenaient de bons résultats en se concentrant sur la restauration de la longueur et de la largeur normales de l'urètre et sur la reconstruction du ligament pubo-urétral. Cependant, l'introduction du lambeau de Singapour dans les vagins cicatriciels et "attachés" (Figure 6) a augmenté de façon spectaculaire les taux de réussite (9-11). Il a d'abord été utilisé chez des patientes ayant échoué à toutes les précédentes tentatives de réparation; certaines avaient été opérées jusqu'à neuf fois dans divers hôpitaux et étaient encore complètement incontinentes, avec un pad test d'une heure moyen de 224 mL. La dissection et la libération des tensions de la paroi vaginale antérieure faisaient littéralement "s'ouvrir" le vagin. Le méat urétral avançait spontanément, et le col de l'utérus pouvait être repoussé vers l'arrière. Un écart de 2 à 3 cm était alors créé dans le vagin et comblé avec le lambeau de Singapour; 71% de ces patientes devenaient complètement continentes et la majorité des autres montraient une amélioration. En comparaison, des cas similaires opérés sans lambeau mais avec prise en compte de l'attachement cicatriciel de la paroi vaginale antérieure n'atteignaient que 26% de patientes continente.

Figure 6 L'augmentation de la ZCE avec une greffe cutanée de Singapour rétablit le mouvement indépendant des forces vectorielles. Le greffon de Singapour est pris latéralement à la grande lèvre. Des cathéters urétéraux (blancs) et urétraux (jaunes) sont visibles in situ. Réutilisé avec la permission de Pelviperineology (11). ZCE, zone d'élasticité critique.

Conclusions

Dans le phénotype iatrogène, le principal défi consiste à reconnaître l'incontinence urinaire sévère lors de types d'effort spécifiques comme une condition pathogène. Le TVS n'est pas encore bien connu. Malgré peu ou pas de fuite à la toux, de nombreux chirurgiens pose des bandelette sous-urétrale, ce qui aggrave le problème.

La compréhension du mécanisme du TVS est non seulement un élément essentiel pour la prise en charge réussie de cette affection, mais constitue également une preuve supplémentaire en faveur de la théorie intégrale. Le fait que l'urètre soit maintenu en position ouverte par la fibrose confirme la présence de forces postérieures qui agissent normalement lors de la miction pour ouvrir le col vésical et l'urètre, et explique pourquoi la patiente souffre d'une fuite continue. Par conséquent, la formation de collagène et de tissu cicatriciel supplémentaire avec la pose inappropriée de bandelette sous-urétrale ne parvient pas à traiter ces symptômes et les aggrave fréquemment. La fonction normale ne peut être rétablie que par des procédures visant à restaurer l'élasticité fonctionnelle normale dans cette zone; c'est-à-dire la ZCE, ajoutant des preuves supplémentaires à son existence. Pour le phénotype fistule, une chirurgie par lambeau de Singapour s'avère extrêmement efficace.

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre gratitude aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta, pour leur soutien exceptionnel dans la conception et le perfectionnement de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pairs: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1866/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article et des images et vidéos qui l'accompagnent. La participation humaine aux vidéos s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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Translator: Mathilde Chapuis