Лечение синдрома опущения промежности путем восстановления глубоких поперечных связок: варианты хирургического лечения

Введение

Основные положения статьи кратко изложены в аннотации к видео (Видео S1).

Синдром опущения промежности был описан Parks и др. (1) как опущение заднего прохода при натуживании, обычно на 3-4 см ниже линии, проведенной от копчика к нижнему краю симфиза (рис. 1) (1). Синдром опущения промежности ассоциируется с нарушением дефекации, с повышенным выпячиванием промежности при натуживании, хотя опущение промежности также может наблюдаться и в состоянии покоя (2). В своем обзоре Chaudhry и Tarnay заявили: "Остается спорным вопрос о том, возможно ли вообще хирургическое лечение пациентов с синдромом опущения промежности" (2). Таких сомнений не было у многих авторов, которые добились успешного восстановления глубоких поперечных связок промежности у пациентов с нарушением дефекации, выраженным перинеоцеле или тем, кому требовалось применение ручного пособия при дефекации, с помощью минислинга (TFS), который укорачивает и укрепляет глубокие поперечные связки (3-6). За 12 месяцев наблюдения за женщинами с синдромом опущения промежности, которым была проведена хирургическая коррекция глубоких поперечных связок промежности с помощью минислинга, 27 (90%) сообщили о нормализации дефекации, а средний балл синдрома обструктивной дефекации был значительно снижен (3,5).

Рисунок 1 Перинеоцеле при синдроме опущения промежности. Ткани очень тонкие. Практически нет разделения между влагалищем и прямой кишкой, которые при напряжении выпячиваются вниз. Компоненты тела промежности смещены вбок и книзу, обычно на уровень ниже седалищных бугров. Глубокие поперечные связки промежности прикрепляюся позади соединения двух третей верхних и одной трети нижней нисходящей седалищной ветви, поддерживая тело промежности. Публикуется с разрешения Питера Петроса: Личная коллекция; сохраняет за собой авторские права. DPS - синдром опущения промежности; DTP - глубокая поперечная связка промежности; lig - связка.

Операция с использованием минислинга TFS больше не доступна во многих странах, где все сетчатые слинги (кроме среднеуретральных) были запрещены постановлением правительства. Этот запрет привел к поиску других методов выработки дополнительного коллагена для восстановления связок с дефицитом коллагена, без использования коммерческих сетчатых слингов. Мы опишем два метода, с помощью которых можно восстановить поврежденные глубокие поперечные связки промежности,: метод с использованием полиэфирных нитей большого диаметра (№ 2) для лечения синдрома опущения промежности и метод с использованием самодельного слинга (7) который может выполнять аналогичную мини-слингу TFS функцию (7). Экспериментальные биомеханические основы создания коллагена с помощью полиэфирных швов № 2 для восстановления поврежденных связок описаны далее в обсуждении. Цель этого обзора - обсудить анатомию, патогенез и варианты хирургического вмешательства в тех случаях, когда применение слингов все еще остается под запретом.

Анатомия тела промежности

Глубокие поперечный связки промежности - это связки, поддерживающие тело промежности (3-6). Несмотря на то, что глубокие поперечные связки промежности описаны как "мышцы", их внешний вид и гистологический анализ указывают на то, что они имеют ту же структуру, что и связки: коллаген, эластин и гладкая мышечная ткань. Как показано на рис. 1-3, и видео S1, тело промежности подвешено к нижней ветви с помощью глубоких поперечных связок промежности, длина которых составляет приблизительно 4 см, и проходят позади верхней и нижней части нижней ветви седалищной кости на 2/3 и на 1/3 соответственно.

Рисунок 2 Анатомия тела промежности. Трансляция выполнения анатомичной диссекции - поперечный разрез влагалища непосредственно внутри девственной плевы, вид через интроитус (4). Влагалище было отделено от прямой кишки, которая также была отделена от тела промежности, примыкающего к глубокой поперечной связке промежности и поверхностной поперечной мышце промежности. Тело промежности образует единое целое с глубокой поперечной связкой промежности [определяется с помощью полиглактиновых (викриловых) нитей]. Показано, как тело промежности и глубокая поперечная связка промежности подняты вверх из-за седалищных бугров с помощью полиглактиновых нитей. Параллельная линия желтых точек демонстрирует нормальное расположение глубокой поперечной связки промежности и прикрепление ее и позади седалищной ветви к ее нижней поверхности. Публикуется с разрешения Питера Петроса: Личная коллекция; сохраняет за собой авторские права. V - влагалище; R - прямая кишка; PB - тело промежности; DTP - глубокая поперечная связка промежности; STP - поверхностная поперечная мышца промежности; RVF - ректо-вагинальная фасция.

Рисунок 3 Восстановление глубоких поперечных связок промежности с целью лечения перинеоцеле и синдрома опущения промежности. (А) При синдроме опущения промежности серозная оболочка и гладкомышечный слой прямой кишки расходятся, и слизистая оболочка прямой кишки выходит и распространяется в стороны, прилегая к влагалищу и глубоким поперечным связкам промежности. Для отделения слизистой оболочки прямой кишки требуется тщательная диссекция. После выполнения диссекции на гладкомышечный и серозный слои прямой кишки накладывают два-три узловых шва. Выделяется глубокая поперечная связка промежности и прошивается полиэфирными нитями № 2, как показано на рисунке. По мере того как глубокая поперечная связка промежности укорачивается, компоненты тела промежности вворачиваются внутрь и аккуратно стягиваются полиглактиновыми нитями. Влагалище ушивается без иссечения тканей. (Б) Показан метод лечения синдрома опущения промежности с помощью мини-слинга TFS. После диссекции прямой кишки выполняется туннель в проекции прикрепления глубокой поперечной связки промежности позади нисходящей седалищной ветви, после чего вводится слинг и затягивается. Применение слинга способствует образованию совершенно новой коллагеновой глубокой поперечной неосвязки промежности. Повторно использовано из Петроса П. Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией. 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. OF - запирательное отверстие; DTP - глубокая поперечная связка промежности; A - задний проход; PB - тело промежности; TP1 - слинг без натяжения TFS; TP2 - слинг с натяжением TFS; TFS - Система фиксации тканей.

Патогенез синдрома опущения промежности

Во время родов тело промежности растягивается и смещается вбок и книзу. У женщин с синдромом опущения промежности, глубокие поперечные связки промежности удлиняются и опускаются ниже седалищных бугров (рис. 2). У таких пациенток практически нет просвета между влагалищем и прямой кишкой, которые примыкают друг к другу и они выпячивают вниз при натуживании (рис. 1).

Синдром опущения промежности

Как правило, женщины с синдромом опущения промежности, имеют в анамнезе нарушение дефекации и нуждаются в ручной поддержке промежности во время дефекации. При осмотре наблюдается отчетливое опущение промежности, наиболее заметное при натуживании. У женщин с синдромом опущения промежности почти всегда наблюдаются другие виды пролапса (цистоцеле, выпадение матки или свода влагалища), а также дополнительные расстройства, включающие боль и симптомы, связанные с мочевым пузырем и кишечником.

Для принятия решения о хирургическом вмешательстве обычно достаточно сбора клинического анамнеза и анатомического исследования влагалища и прямой кишки, хотя трансперинеальное ультразвуковое исследование и дефекография могут быть полезны для исключения других нарушений, таких как сопутствующая инвагинация кишечника.

Обоснование для хирургического лечения синдрома опущения промежности

Лечение синдрома опущения промежности с использованием минислинга TFS было описано ранее (3-6). Обоснование для хирургического лечения с использованием полиэфирных нитей № 2 кратко описаны в видеоролике S1. Важным компонентом при лечении синдрома опущения промежности (и, действительно, самым сложным) является хирургическое отделение тонкой слизистой оболочки прямой кишки от влагалища и тела промежности. Эта техника диссекции одинакова, независимо от метода лечения синдрома опущения промежности (3,5,6) (видео S2). Вторым компонентом операции является восстановление удлиненных глубоких поперечных связок промежности, либо с помощью слингов, либо с помощью полиэфирных нитей № 2, способствующих выработке коллагена. С помощью слингов или полиэфирных нитей происходит укорачивание и укрепление глубоких поперечных связок промежности (рис. 3). Иногда может быть обнаружено, что одна из поперечных связок повреждена. В таких случаях метод с использованием полиэфирной нити № 2 не может в полной мере восстановить поперечную связку. Единственное решение - использование самодельного слинга размером 10 × 1 см для подвешивания тела промежности. Самодельный слинг также способствует продукции коллагена в глубокой поперечной неосвязки промежности, так же, как и с помощью мини-слинга TFS (7).

Хирургическая техника наложения полиэфирного шва на глубокую поперечную связку промежности

Слабительная свеча, введенная в ночь до операции, обеспечивает опорожнение прямой кишки. Рекомендуется, чтобы ягодицы выступали на 3 см от края операционного стола, чтобы обеспечить необходимый доступ к влагалищу. Вводится катетер Фолея №18. Независимо от того, используется ли слинг или полиэфирная нить № 2, принципы диссекции и хирургического вмешательства идентичны. Анатомия тела промежности восстанавливается, идентифицируются поддерживающие связки тела промежности, глубокие поперечные связки промежности, они укорачиваются и укрепляются с помощью метода, способствующего выработке нового коллагена.

На задней стенке влагалища делается разрез на всю толщину. Хирург принимает решение, делать ли поперечный разрез длиной 5 см непосредственно краниальнее девственной плевы, либо срединный разрез от входа до середины влагалища. Контралатеральное растяжение тканей влагалища имеет решающее значение во время диссекции, чтобы обеспечить точный доступ к слоям тканей. Случается, что у пациенток с синдромом опущения промежности очень тонкий слой слизистой оболочки прямой кишки, толщиной всего 1 мм, прилегающий к слою тонкого влагалищного эпителия. Слизистая оболочка прямой кишки неизменно растягивается в стороны, как показано на рис. 3, и плотно прилегает к компонентам тела промежности, которые обычно смещены вниз и в стороны, ниже седалищного бугра. Тщательное ректальное пальцевое исследование наиболее полезно для определения распространения спаечного процесса вокруг прямой кишки.

Определение расположения смещенного тела промежности

Это важная часть операции. Тело промежности является твердым и беловатым на вид, и у женщин с синдромом опущения промежности обычно располагается ниже седалищных бугров. Тело промежности полностью отделяют от кишки и захватывают гинекологическими зажимами Литтлвуда. Для поднятия тела промежности к операционному полю используется полиглактиновая фиксирующая нить № 1 (рис. 2) позволяющая закрепить тело промежности к глубокой поперечной связке промежности (рис. 3) (см. Видео S2).

проверить Для определения расположения глубокой поперечной связки промежности требуется отделить прямую кишку от влагалищного эпителия и смещенных вбок компонентов тела промежности. Полиглактиновая нить, с помощью которой определяют расположение тела промежности (рис. 2) натягивается в направлении оператора, и, используя палец, хирург может определить место вхождения глубокой поперечной связки промежности в заднюю часть нисходящей седалищной ветви. Точка введения находится на стыке двух третей верхней и одной трети нижней нисходящей ветви седалищной кости.

У пациентов с синдромом опущения промежности, гладкомышечный слой прямой кишки обычно расщепляется и вытягивается латерально. В таких случаях слизистая оболочка прямой кишки очень тонкая (примерно 1 мм) и может быть видны «пузыри» слизистой между расходящимися и смещенными вбок стенками прямой кишки. Слизистая оболочка прямой кишки всегда прилегает к задней стенке влагалища и смещенному вбок/книзу телу промежности. Два края разошедшейся серозной оболочки прямой кишки и гладкомышечного слоя выделены и апроксимированы по средней линии тремя полиглактиновыми нитями 00, как показано на видео S2.

Определение места вхождения глубокой поперечной связки за нисходящей ветвью также является важным компонентом операции. Существует анатомический континуум от тела промежности до глубокой поперечной связки промежности и до точки вхождения поперечной связки, которая находится позади седалищной ветви (рис. 2, параллельные линии из точек). Отведение нити, удерживающей тело промежности, в сторону позволяет найти пальцами точку ее входа в области нисходящей седалищной ветви. Важно помнить о пуборектальной мышце, которая находится за местом входа глубокой поперечной связки промежности, чтобы во время операции ошибочно не наложить шов на нее. Пуборектальную мышцу можно отличить по ее красному цвету, в отличие от беловатого цвета тела промежности/глубокой поперечной связки промежности. Отведение нити, которая удерживает тело промежности, с одномоментным размещением пальца под симфизом указывает на то, что захватывается пуборектальная мышца, а не глубокая поперечная связка.

Восстановление анатомии с помощью слинга

Метод лечения с применением минислинга TFS (рис. 3) был описан в предыдущих публикациях (3-6). После диссекции создается туннель к основанию глубокой поперечной связки промежности. Аппликатор TFS вставляется с одной стороны, затем с другой и затягивается до тех пор, пока тело промежности не поднимется в свое нормальное положение. Возможно использовать самодельный слинг (7) (техника очень схожа с методом минислинга TFS): кардинальные, крестцово-маточные и лобково-уретральные связки были восстановлены путем введения самодельных слингов размером 10 × 1 см в место расположения этих связок для их укорачения и восстановления (7). Для лечения синдрома опущения промежности необходимо ввести слинг через два смещенных компонента тела промежности и приподнять их по направлению к нисходящей седалищной ветви в проекции глубокой поперечной связки промежности. Через 12 месяцев наблюдения 27 пациентов (90%) сообщили о нормализации дефекации, а средний балл синдрома обструктивной дефекации был значительно снижен до 4 (диапазон от 1 до 6; Р<0,001) (1,2). Вторая группа состояла из 234 женщин, где методика лечения была дополнительно рассмотрена в контексте полного восстановления тазовых связок (3). Частота эрозии слинга составила 3%, инфекции или абсцесса не возникло.

Нативное восстановление глубоких поперечных связок промежности с использованием полиэфирных нитей № 2

В условиях полного запрета на использование сетчатых материалов, заявленной "неизлечимости" синдрома опущения промежности (2), и нежелания первого автора (R.H.) использовать самодельный слинг, R.H. выполнил стандартную операцию по восстановлению тела промежности с одним отличием - определил расположение глубоких поперечных связок промежности и плицировал их путем наложения швов с использованием нитей большого диаметра.

Техника восстановления глубоких поперечных связок промежности

Укорочение и укрепление глубоких поперечных связкок промежности выполняется с помощью полиэфирной нити, прикрепленной к прочной игле длиной 1,25 см (рис. 3). Первый шов накладывается непосредственно за нисходящей ветвью, опускается до тела промежности, удерживаемого полиглактиновой нитью № 1, а затем снова поднимается для завязывания, как показано на рисунке 3. Этот шов должен быть прочным, но не тугим. Восстановление глубокой поперечной связки промежности повторяется с противоположной стороны. Укорочение глубоких поперечных связок промежности поднимает прямую кишку, которая затем несколько поворачивается внутрь, вызывая смещение прямой кишки вниз. Поверхностные поперечные мышцы и обе стороны тела промежности аккуратно стягиваются полиглактиновыми нитями. На рис. 4 более точно показано удлинение глубокой поперечной связки промежности от ее обычной длины в 4 см до предполагаемых 5-6 см. Обратите также внимание на ее слабость и на расположение за нижней частью нисходящей седалищной ветвью. Рисунок справа (рис. 4B) добавлен для иллюстрации принципов операции: повторное прикрепление глубокой поперечной связки промежности к сухожильному центру промежности и пликация глубокой поперечной связки приводит к укорочению этих связок и, в конечном итоге, к образованию нового коллагена. Имеющиеся данные за среднесрочный период (6-18 месяцев) касаются четырех женщин с синдромом опущения промежности, которым была проведена операция по восстановлению тела промежности с применением пликации. Осложнений не возникло, анатомические и клинические результаты были успешными.

Рисунок 4 Анатомия нисходящих связок промежности. (А) Положение щипцов указывают на точное место, где ослабленная удлиненная правая глубокая поперечная связка промежности вводится позади правой нисходящей седалищной ветви. (B) Глубокая поперечная связка промежности прикрепляется методом «гармошки» (красный шов) позади седалищной ветви к смещенному вбок/книзу телу промежности. Нить укорачивает и укрепляет глубокую поперечную связку промежности. Повторно использовано из Петроса П. Функция женского тазового дна, дисфункция и управление в соответствии с интегральной теорией. 3-е изд. Гейдельберг: Springer Berlin; 2010. С разрешения Питера Петроса; сохраняет право собственности на авторские права. DTP - глубокая поперечная связка промежности; ОФ - запирательное отверстие; А - задний проход; ПБ - тело промежности.

Обсуждение

Независимо от метода, применяемого для восстановления тела промежности, первые (и самые сложные) шаги всегда одни и те же: восстановление анатомической формы путем отделения прямой кишки от влагалища и восстановления ее поврежденных стенок. Что касается восстановления глубокой поперечной связки промежности с помощью полиэфирной нити, то возникают следующие вопросы: "Каков показатель эффективности лечения в долгосрочной перспективе?"; "Достаточное ли количество коллагена выработается в результате применения полиэфирных нитей № 2 для укрепления удлиненных или ослабленных глубоких поперечных связок?" и "Приведет ли применение полиэфирных нитей к экструзии?"".

Коллаген из отторгнутого полиэфирного аортального трансплантата был протестирован с помощью тензометра Instron; полиэстер был вытянут из зажимов с силой 0,64 мегапаскаля (92 фунта/кв. дюйм) (8). Известный случай разрушения коллагена под нагрузкой, составляющей 18 000 фунтов/кв. дюйм (124 мегапаскаля) (9), был подтвержден Svensson и др. (10) которые протестировали коллагеновые волокна на средних значениях нагрузки, соответствующее 89±15 МПа. Коллагеновые пучки, протестированные Svensson и др. имели средний диаметр 0,27±0,16 мм, что сопоставимо с неоколлагеном, который, по расчетам, должен быть получен в результате применения полиэфирных нитей № 2. Было рассчитано, что выработанный коллаген выдержит силу натяжения, эквивалентную e12 МПа, что значительно превышает предел прочности связок на разрыв, равный 300 мг/мм² (0,00294 мегапаскалей) (11). Повторный анализ этих экспериментальных данных позволяет сделать вывод о том, что восстановление поврежденных связок с помощью полиэфирных нитей будет иметь продолжительный эффект, что согласуется с данными о длительном применении трансвагинального слинга без натяжения (TVT) (12).

Обсуждение было бы неполным без комментариев к сообщениям об эффективности лечении синдрома опущения промежности в рамках хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием 3-4 больших сетчатых лент, для проведения промонтофиксации, у пациентки с синдромом опущения промежности (13). Основываясь на данных, полученных путем анкетирования и телефонных опросов, авторы сообщили о значительном улучшении в части касающейся запоров и синдрома обструктивной дефекации, а также необходимости ручного пособия при дефекации примерно у 60% пациентов. Никаких наблюдаемых анатомических результатов получено не было. Мы видим, что сетчатая лента (синтетический слинг) удерживает тело промежности на месте, но не способствует восстановлению смещенных анатомических компонентов тела промежности (рис. 3). Другой проблемой является большое количество синтетического материала между влагалищем, мочевым пузырем и прямой кишкой, что неизбежно приведет к образованию рубцовой ткани во влагалище. Это противоречит основному хирургическому принципу парадигмы интегральной теории, который заключается в сохранении эластичности влагалища, что имеет решающее значение для функционирования мочевого пузыря.

Выводы

В отсутствие каких-либо концепций патогенеза и результатов эффективности лечения синдрома опущения промежности (1,2), хирургам рекомендуется более точно восстанавливать анатомию тела промежности. Хирургическая диссекция не так уж сильно отличается от метода восстановления тела промежности, при которой прямая кишка и влагалище отделяются от брюшной полости и прилегают к ее смещенным компонентам. При выявлении глубоких поперечных связок промежности, их укорочение и укрепление с помощью слинга или полиэфирных нитей № 2 способствует выработке неоколлагена, который укрепляет связки, поддерживающие тело промежности. Если совмещение метода с использованием полиэфирной нити при лечении синдрома опущения промежности и стандартного метода восстановления тела промежности будет успешным, опытным хирургам не составит труда добавить этот небольшой шаг в свою технику. Несмотря на многообещающие данные, эффективность этого нововведения может быть определена только долгосрочными результатами.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность редакторам профессору Питеру Петросу и Вани Бардетте за их исключительную поддержку в разработке и доработке статьи.

Финансирование: Нет.

Footnote

Происхождение и рецензирование: Эта статья была написана по заказу Международного общества пельвиперинологии для серии «Интегральная теоретическая парадигма», опубликованной в журнале «Анналы трансляционной медицины». Питер Петрос (редактор) и Вани Бардетта (помощник редактора) были бесплатными приглашенными редакторами этой серии. Статья прошла внешнее рецензирование.

Файл экспертной оценки: доступен по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/prf

Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/coif). Серия «Интегральная теоретическая парадигма» была создана по заказу Международного общества пельвиперинеологии без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет других конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.

Этическое заявление: авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее исследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все клинические процедуры, описанные в этом исследовании, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой статьи с сопроводительными изображениями и видео. Участие человека в видеороликах осуществлялось с разрешения пациента на том основании, что его личность была обезличена.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не будет внесено никаких изменений или правок, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Parks AG, Porter NH, Hardcastle J. The syndrome of the descending perineum. Proc R Soc Med 1966;59:477-82.
2. Chaudhry Z, Tarnay C. Descending perineum syndrome: a review of the presentation, diagnosis, and management. Int Urogynecol J 2016;27:1149-56. [Crossref] [PubMed]
3. Petros P, Inoue H. Transvaginal perineal body repair for low rectocele. Tech Coloproctol 2013;17:449-54. [Crossref] [PubMed]
4. Wagenlehner FM, Del Amo E, Santoro GA, et al. Live anatomy of the perineal body in patients with third-degree rectocele. Colorectal Dis 2013;15:1416-22. [Crossref] [PubMed]
5. Wagenlehner FM, Del Amo E, Santoro GA, et al. Perineal body repair in patients with third degree rectocele: a critical analysis of the tissue fixation system. Colorectal Dis 2013;15:e760-e765. [Crossref] [PubMed]
6. Petros PE. Tissue Fixation System Perineal Body Repair: A Minimally Invasive Method for Repair of Descending Perineal Syndrome. Dis Colon Rectum 2016;59:e455. [Crossref] [PubMed]
7. Piñango-Luna S, Level-Córdova L, Petros PE, et al. A low cost artisan tension-free tape technique cures pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence - proof of concept. Cent European J Urol 2020;73:490-7. [Crossref] [PubMed]
8. Petros PE. Development of the Intravaginal Slingplasty and other ambulatory vaginal operations. Doctor of Surgery Thesis. Perth (WA): University of Western Australia; 1999.
9. Florey H. General Pathology. 4th ed. London: Lloyd Luke; 1971:457.
10. Svensson RB, Hassenkam T, Grant CA, et al. Tensile properties of human collagen fibrils and fascicles are insensitive to environmental salts. Biophys J 2010;99:4020-7. [Crossref] [PubMed]
11. Yamada H. Aging rate for the strength of human organs and tissues. In: Evans FG, editor. Strength of biological materials. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1970:272‐80.
12. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9. [Crossref] [PubMed]
13. Nessi A, Kane A, Vincens E, et al. Descending Perineum Associated With Pelvic Organ Prolapse Treated by Sacral Colpoperineopexy and Retrorectal Mesh Fixation: Preliminary Results. Front Surg 2018;5:50. [Crossref] [PubMed]

Editor and Translator:
Nikita Kubin Dmitriyevich, MD
Professor, Head of the Department of Urology, Medical Institute, Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation.

(Данный перевод предназначен исключительно для академического обмена. Официальной версией считается оригинальный текст на английском языке.)