Guérison du syndrome périnéal descendant par réparation profonde du ligament transversal du périnée: options chirurgicales

Introduction

Les points clés de l'article sont résumés dans le résumé vidéo (Vidéo S1).

Le syndrome périnéal descendant (DPS) a été décrit par Parks et al. (1) comme une descente de l'anus lors d'un effort, généralement 3 à 4 cm en dessous d'une ligne tracée du coccyx à l'extrémité inférieure de la symphyse (Figure 1) (1). Le DPS est associé à une défécation obstructive, avec un renflement accru du périnée avec effort, bien que la descente périnéale puisse également être observée au repos (2). Dans leur revue, Chaudhry et Tarnay ont déclaré: “«Il est controversé de savoir si la prise en charge chirurgicale est une alternative pour les patients présentant un DPS»” (2). Cette observation ne correspond toutefois pas à l'expérience de nombreux auteurs ayant obtenu des réparations réussies des ligaments transverses profonds du périnée (DTP) chez des patientes présentant une défécation obstructive, un volumineux périnéocèle ou une défécation assistée, grâce à l'utilisation d'une minisling TFS (Tissue Fixation System) permettant de raccourcir et de renforcer les DTP (3-6). Lors du suivi à 12 mois des femmes atteintes de DPS pris en charge pour une réparation chirurgicale par minisling de leurs ligaments DTP, 27 (90%) ont signalé une défécation normale et le score médian de syndrome de défécation obstructive était significativement réduit (3,5).

Figure 1 Périnéocèle avec DPS. Les tissus sont très fins. Il n'y a pratiquement aucune séparation entre le vagin et le rectum, qui se protruent vers le bas lors des efforts de poussée. Les composants du centre tendineux du périnée sont déplacés latéralement et vers le bas, généralement jusque sous les tubérosités ischiatiques. Les ligaments DTP s'insèrent en arrière de la jonction entre les deux tiers supérieurs et le tiers inférieur des branches ischiatiques descendantes, assurant la suspension du PB. Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle; conserve la propriété des droits d'auteur. DPS, syndrome périnéal descendant; DTP, ligaments transverses profonds du périnée; lig, ligament.

L'intervention par bandelette TFS n'est plus disponible dans de nombreux pays où toutes les bandelettes (autres que les bandelettes sous-urétrales) ont été interdites par décret gouvernemental. Cette interdiction a conduit à la recherche de techniques de création de collagène, autres que les sets de bandelettes synthétiques, pour réparer les ligaments déficients en collagène. Nous décrivons deux méthodes permettant de réparer les ligaments DTP endommagés: une technique de suture au fil de polyester n° 2 à large diamètre pour la réparation du DPS et une technique par bandelette artisanale pouvant assurer une fonction similaire au minisling TFS (7). La base biomécanique expérimentale de la création de collagène par les sutures en fils de polyester n° 2 à large diamètre pour la réparation des ligaments endommagés est décrite plus loin dans la discussion. L'objectif de cette revue est de discuter de la physiopathologie anatomique et des options chirurgicales dans le contexte d'interdictions des bandelettes synthètiques qui demeure.

Anatomie du corps périnéal (PB)

Les ligaments DTP sont les ligaments suspenseurs du PB (3-6). Bien que qualifiés de « muscles » du DTP, leur aspect macroscopique et leur analyse histologique indiquent qu'il s'agit bien de structure ligalentaire composées de collagène, élastine et de muscle lisse. En référence aux Figures 1 à 3, et à la Vidéo S1, le PB est suspendu aux branches descendantes par les ligaments DTP qui mesurent environ 4 cm de long et s'insèrent en arrière de la jonction entre les deux tiers supérieurs et le tiers inférieur des branches ischiatiques descendantes.

Figure 2 Anatomie du centre tendineux du périnée. Dissection anatomique in vivo - incision vaginale transversale en dedans de l'hymen, en regardant dans l'introït (4). Le «V» a été disséqué du «R» qui a également été disséqué du «PB» qui est contigu au ligament DTP et au muscle transverse superficiel du périnée «STP». Le PB forme un continuum avec le DTP [délimité par des fils de polyglactine (Vicril)]. Ls fils de polyglactine représenté ci-dessus éleve le complexe PB/DTP vers le haut, en arrière des tubérosités ischiatiques. Les lignes parallèle de points jaunes montre le trajet normal du ligament DTP et son insertion en arrière de la branche ischiatique, sur sa surface inférieure. Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle; conserve la propriété des droits d'auteur. V, vagin; R, rectum; PB, centre tendineux du périnée; DTP, ligaments transverses profonds du périnée; STP, muscle transverse superficiel du périnée; FVR, fascia recto-vaginal.

Figure 3 Réparation des ligaments DTP dans le traitement de la périnéocèle et du syndrome périnéal descendant. (A) Dans le syndrome périnéal descendant, la séreuse et la paroi musculaire lisse du rectum sont rompues et la muqueuse rectale s'étend latéralement pour devenir adhérente au vagin et au périnée transversal profond. Une dissection minutieuse est nécessaire pour séparer la muqueuse rectale. Une fois disséquées clairement, deux à trois sutures interrompues ferment les couches musculaires lisses et séreuses du rectum. Le «DTP» est identifié et suturé avec des sutures en polyester n°2 comme indiqué. À mesure que le «DTP» se raccourcit, les composants périnéaux se replient vers l'intérieur et sont doucement rapprochés avec des sutures en polyglactine. Le vagin est suturé sans excision de tissu. La Figure B montre la réparation du DPS par une minisling TFS. Après la dissection rectale, un tunnel est réalisé pour l'insertion du DTP derrière les branches ischiatiques descendantes, et les bandelettes sont insérées et serrées. Les bandelettes forment un tout nouveau néoligament de collagène DTP. Réutilisé à partir de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 ^e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. OF, foramen obturateur; DTP, ligament transverse profond du périnée; A anus; PB, centre tendineux du périnée; TP1, bandelette TFS non tendue; TP2, bandelette TFS tendu; TFS, système de fixation des tissus.

Pathogénie du DPS

Lors de l'accouchement, le PB est étiré et déplacé latéralement et vers le bas. Chez les femmes atteintes de DPS, les DTP sont allongés et descendent sous les tubérosités ischiatiques (Figure 2). Chez ces patientes, il n'y a pas d'espace entre le vagin et le rectum qui adhèrent ensemble et se protrus vers le bas lors de l'effort (Figure 1).

Présentation du DPS

En règle générale, les femmes souffrant de DPS présentent des antécédents de défécation obstructive et ont recours à des manoeuvres digitales du périnée pendant la défécation. L'examen clinique révèle une protusion périnéale nette, plus prononcée à l'effort de poussée. Chez les femmes présentant un SPD, on observe presque toujours des prolapsus associés (cystocèle, prolapsus utérin ou du dôme vaginal), ainsi que d'autres troubles concomitants incluant des douleurs et des symptômes urinaires et digestifs.

Les antécédents médicaux et l'examen clinique vaginal et rectal suffisent généralement pour décider d'une prise en charge chirurgicale, bien que l'échographie transpérinéale et la défécographie puissent être utiles pour exclure d'autres dysfonctionnements tels qu'une intussusception concommitante.

Rationnel chirurgical de la réparation du DPS

La réparation du DPS par la mise en place de minisling TFS a été décrite précédemment (3-6). Les bases chirurgicales d'une procédure utilisant des sutures en polyester n° 2 à large diamètre sont résumés dans la Vidéo S1. Un élément essentiel de la réparation du DPS (et le plus difficile) est la dissection chirurgicale de la fine muqueuse rectale de la paroi vaginale et du PB. Cette technique de dissection est identique, quelle que soit la méthode de réparation du DPS (3,5,6) (Vidéo S2). La seconde étape de l'opération est la réparation des ligaments DTP allongés, soit par des bandelettes synthétiques, soit avec des sutures en polyester n°2 favorisant la néocollagénèse. Ces bandelettes ou sutures en polyester raccourcissent et renforcent les ligaments DTP (Figure 3). Dans cerains cas, l'un des ligaments DTP peut être rompu. Dans cette situation, la méthode par suture ne permet pas une réparation suffisante. La seule alternative est alors l'utilisation d'une bandelette synthétique artisanale de 10 cm × 1 cm qui doit être inséré comme un hamac pour suspendre le PB. La bandelette synthétique artisanale créera également un néoligament DTP de collagène d'une manière similaire à celle d'un minisling TFS (7).

Technique chirurgicale de suture polyester du DTP

La veille de l'intervention, l'administration d'un suppositoire laxatif permet de s'assurer de la vacuité rectale. Pour garantir un accès vaginal optimal, il est conseillé que les fesses dépassent d'environ 3 cm du bord de la table opératoire. Un cathéter de Foley 18 G est ensuite mis en place. Que la technique repose sur l'utilisation d'une bandelette synthétique ou de sutures en polyester n°2, les principes de dissection et les étapes chirurgicales sont les mêmes: restaurer l'anatomie du centre tendineux du périnée (PB), identificatier les ligaments profonds transverses du périnée (DTP), puis les raccourcissir et les renforcer par une méthode favorisant la néocollagénèse.

Une incision transmurale de la paroi vaginale postérieure est réalisée. Selon la préférence du chirurgien, cette incision peut être soit transversale, d'environ 5 cm, immédiatement au-dessus de l'hymen, soit médiane, allant de l'introitus au tiers moyen du vagin. L'étirement controlatéral des tissus vaginaux est essentiel lors de la dissection pour permettre une dissection précise des plans tissulaires. Les patients atteints de DPS peuvent avoir uniquement une couche rectale extrêmement fine, pouvant mesurer à peine 1 mm, intimement adhérente à un épithélium vaginal aminci. Le rectum tend alors à s'étendre latéralement Figure 3, et adhère de manière dense aux composants du PB, qui sont généralement déplacés vers le bas et latéralement, sous la tubérosité ischiatique. Un examen rectal minutieux au doigt est particulièrement utile pour apprécier l'étendue de l'adhérence rectale.

Localisation du PB déplacé

Cette étape constitue un temps essentiel de l'intervention. Le centre tendineux du périnée (PB), de consistance ferme et d'aspect blanchâtre, est généralement situé en dessous des tubérosités ischiatiques chez les patientes présentant un DPS. Le PB est soigneusement disséqué de ses adhérences au rectum, puis saisi à l'aide d'une pince de Littlewood. Un point de maintien en polyglactine n°1 est ensuite passé dans le PB, permettant de le mobiliser et de l'élever dans le champ opératoire (Figure 2) afin de l'inclure dans la suture des ligaments transverses profonds du périnée (Figure 3) (voir Vidéo S2).

L'identification du ligament DTP nécessite la dissection du rectum de l'épithélium vaginal et des composants du PB qui sont déviés latéralement. Le point de suture identifiant le PB (Figure 2) est tracté vers l'opérateur, ce qui permet, à l'aide du doigt, de palper et de localiser l'insertion du DTP sur la partie postérieure de la branche ischiatique descendante. Ce point d'insertion se situe à la jonction entre les deux tiers supérieurs et le tiers inférieur de la branche descendante.

Chez les patientes atteintes de DPS, la couche musculaire lisse du rectum est généralement dissociée et rétractée latéralement. Dans ce cas là, la muqueuse rectale est très fine (environ 1 mm) et fait saillie entre les parois rectales fendues et déplacées latéralement. La muqueuse rectale est presque systématiquement adhérente à la paroi vaginale postérieure et au PB déplacé latéralement et vers le bas. Les deux extrémités de la séreuse et des couches musculaires lisses dissociées sont repérées puis rapprochées sur la ligne médiane à l'aide de trois points de sutures de polyglactine 00, comme illustré dans la Vidéo S2.

L'identification du point d'insertion des ligaments DTP derrière la branche descendante est également une étape essentielle de l'intervention. Il existe une continuité anatomique entre le PB, les DTP et leur insertion en arrière de la branche (Figure 2, lignes parallèles en pointillés). La traction latérale du fil de maintien PB permet de confirmer, à l'aide de la palpation au doigt, ce point d'insertion sur la branche descendante. Il est important de distinguer le muscle puborectal (PRM), situé en arrière de l'insertion des DTP, afin d'éviter de le prendre dans la suture par erreur. Le PRM se caractérise par sa couleur rouge, à la différence de la teinte blanchâtre du PB/DTP. La traction du fil de maintien du PB, associé à la palpation digitale sous la symphyse, permet de vérifier si l'on saisit le PRM plutôt que le ligament DTP.

Restauration de l'anatomie à l'aide de bandelette synthétique

La technique utilisant la bandelette TFS (Figure 3) a été décrite dans de précédentes publications (3-6). Après la dissection, un trajet est réalisé jusqu'à l'origine du ligament DTP. L'applicateur de la bandelette TFS est inséré d'un côté, puis de l'autre, et serré jusqu'à ce que le PB soit repositionné à sa hauteur anatomique normale. Il est possible d'utiliser une bandelette artisanale (7) selon une technique très proche de celle du TFS: les ligaments cardinaux, utéro-sacrés et pubo-urétraux étaient réparés par l'insertion de bandelettes artisanales de 10 cm × 1 cm à l'emplacement de ces ligaments, afin de les raccourcir et les réparer (7). Pour la réparation du DPS, la bandelette doit traverser les deux composants déplacés du PB et les repositionner vers la branche descendante, à la hauteur des DTP. A 12 mois de suivi, 27 patientes (90%) ont rapporté une défécation normale et le score médian du syndrome de défécation obstructive était significativement réduit à 4 (range: 1–6; P 1,2). Un second groupe, comprenant 234 femmes, a été étudié, pour lequel la technique a été abordé dans un contexte d'une réparation totale du ligament pelvien (3). Le taux d'érosion de l'a bandelette était de 3%, sans complication infectieuse ou abcès.

Réparation native des DTP par sutures de polyester n°2

Dans le contexte d'une interdiction totale des bandelettes synthétiques, de l'affirmation selon laquelle le DPS serait «incurrable» (2), et de la réticence du premier auteur (R.H.) à utiliser une bandelette artisanale, R.H. a réalisé une réparation standard du PB, avec une particularité: l'identification des ligaments DTP et leur plicature à l'aide de sutures directement sur les ligaments natifs

Technique de réparation du DTP

Une suture en polyester montée sur une aiguille de 1,25 cm permet de raccourcir et de renforcer le ligament DTP (Figure 3). La première suture est réalisée immédiatement en arrière de la branche descendante, descendue jusqu'au PB maintenu par le fil de polyglactine n°1, puis remontée pour être nouée, comme illustré sur la Figure 3. Le noeud doit être ferme mais pas serrée. Ce geste est ensuite répétée du coté controlatéral. Le raccourcissement des ligaments DTP permet d'élever le PB, qui se retrouve alors légèrement en rotation interne, entraînant un déplacement du rectum vers le bas. Les muscles transversaux superficiels et les deux côtés du PB sont alors délicatement rapprochés avec des sutures en polyglactine. La Figure 4 montre plus précisément l'allongement du ligament DTP de sa longueur normale (4 cm) à une longueur estimée de 5 à 6 cm. A noter également son relâchement et son insertion derrière la partie inférieure de la branche descendante. La figure de droite (Figure 4B) est ajoutée pour illustrer les principes de la procédure: la reconnexion des ligaments DTP au PB et la plicature en accordéon des DTP permettant leur raccourcissement et, à teme, la formation de nouveau collagène. Les données disponibles à moyen terme (6 à 18 mois) portent sur quatre patientes ayant bénéficié de la réparation modifiée du PB avec plicature des ligaments DTP. Aucun incident per- ou postopératoire n'a été rapporté, et les résultats anatomiques et cliniques se sont révélés satisfaisants.

Figure 4 Anatomie des ligaments périnéaux descendants. (A) La pince indique la position exacte de l'insertion du «DTP» droit allongé et affaibli, en arrière de la branche descendante droite. (B) La suture en accordéon (rouge) attache le «DTP» depuis son origine, jusqu'au « PB » déplacé latéralement et en bas. La suture raccourcit et renforce le «DTP». (A) Publié avec la permission de Peter Petros: Collection personnelle; conserve la propriété des droits d'auteur. (B) Réutilisé de Petros P. La fonction, le dysfonctionnement et la gestion du plancher pelvien féminin selon la théorie intégrale. 3 e éd. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Avec la permission de Peter Petros; conserve la propriété des droits d'auteur. DTP, ligament transverse profond du périnée; OF, foramen obturateur; A anus; PB, centre tendineux du périnée.

Discussion

Quelle que soit la technique appliquée à la réparation du PB, les premières étapes (et les plus difficiles) sont toujours les mêmes: la restauration de l'anatomie en disséquant le rectum du vagin et en réparant ses parois endommagées. Concernant la réparation du ligament DTP par suture de polyester, les questions qui se posent sont: «Quelles sont les perspectives de succès à long terme?»; «La réaction du collagène aux sutures larges en polyester n° 2 est-elle suffisante pour renforcer les DTP allongés ou affaiblis?» et «La présence de sutures en polyester comporte-t-elle un risque d'extrusion?».

Le collagène provenant d'une greffe aortique en polyester rejetée a été testé sur un tensiomètre Instron; le polyester s'est arraché des mors sous une force de 0,64 mégapascals (92 lb /pouce carré) (8). La contrainte de rupture connue du collagène, 18 000 lb /pouce carré (124 mégapascals) (9), a été confirmée par Svensson et al. (10) qui ont testé des fibrilles de collagène jusqu'à une contrainte moyenne de déformation de 89 ± 15 MPa. Les faisceaux de collagène testés par Svensson et al. avaient un diamètre moyen de 0,27 ± 0,16 mm, comparable au néocollagène estimé produit par des sutures en polyester n°2 à large diamètre. Il a été calculé que le collagène ainsi formé pourrait supporter une force équivalente à 12 MPa, bien au-delà de la contrainte de rupture d'un ligament, évaluée à 300 mg/mm² (0,00294 mégapascals) (11). La conclusion de la révision de ces données expérimentales est que la réparation des ligaments endommagés à l'aide de sutures en polyester est vraisemblablement suffisante pour assurer une réparation à long terme, ce qui est cohérent avec les données à long terme sur la bandelette sous urétrale TVT (Tension-free Vaginal Tape) (12).

La discussion ne serait pas complète sans commenter les publications rapportant la guérison du DPS dans le cadre de chirurgie de prolapsus des organes pelviens utilisant 3 à 4 grandes prothèses abdominales de promontofixation par patient (13). Sur la base de questionnaires et de contacts téléphoniques, les auteurs ont rapporté une amélioration significative de la constipation, du syndrome de défécation obstruée (ODS) et du recours aux manœuvres digitales chez environ 60% des patients. Aucun résultat anatomique observé n'a été présenté. Nous considérons que ces prothèses maintiennent le PB en place, mais ne permettent pas de réparer les composantes anatomiques déplacées du PB (Figure 3). Une autre préoccupation réside dans la quantité importante de matériel implanté entre le vagin, la vessie et le rectum, susceptible de générer inévitablement du tissu cicatriciel vaginal. Cela va à l'encontre d'un principe chirurgical fondamental du paradigme de la théorie intégrale (ITP), qui consiste à préserver l'élasticité vaginale, essentielle au bon fonctionnement de la vessie.

Conclusions

En l'absence actuelle de concepts bien établis concernant la pathogenèse et le traitement du syndrome périnéal descendant (DPS) (1,2), il est raisonnable pour les chirurgiens intéressés de restaurer plus précisément l'anatomie du PB. La dissection chirurgicale ne diffère pas fondamentalement d'une réparation classique du PB qui dissèque le rectum et le vagin du PB et rapproche ses composants déplacés. L'identification des ligaments DTP, leur raccourcissement et leur renforcement à l'aide d'une bandelette synthétique ou des sutures en polyester n°2 créent du néocollagène pour renforcer les ligaments suspenseurs du PB. Si l'ajout de la suture en polyester du DPS à la réparation standard du PB réussit, il ne sera pas si difficile pour les chirurgiens vaginaux expérimentés d'ajouter cette petite étape à leur technique. Bien que prometteuse, seuls les résultats à long terme peuvent déterminer l'efficacité de cette innovation.

Remerciements

Nous souhaitons exprimer notre gratitude aux rédacteurs, le professeur Peter Petros et Vani Bardetta, pour leur soutien exceptionnel dans la conception et le perfectionnement de l'article.

Financement: Aucun.

Footnote

Provenance et examen par les pairs: Cet article a été commandé par la Société internationale de pelvipérinéologie pour la série «Integral Theory Paradigm» publiée dans Annals of Translational Medicine. Peter Petros (éditeur) et Vani Bardetta (éditeur adjoint) ont été les éditeurs invités non rémunérés de la série. L'article a fait l'objet d'un examen externe par des pairs.

Fichier d'examen par les pair: disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/prf

Conflits d'intérêts: tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE (disponible sur https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/coif). La série «Integral Theory Paradigm» a été commandée par la Société internationale de pelvipérinéologie sans aucun financement ni parrainage. Les auteurs n'ont aucun autre conflit d'intérêts à déclarer.

Déclaration éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée. Toutes les procédures cliniques décrites dans cette étude ont été réalisées conformément aux normes éthiques du ou des comités de recherche institutionnels et/ou nationaux et à la Déclaration d'Helsinki (telle que révisée en 2013). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de cet article, accompagné d'images et de vidéos. La participation humaine aux vidéos s'est faite avec l'autorisation du patient, car elle était anonymisée.

Déclaration d'Open Access: Il s'agit d'un article en libre accès distribué conformément à la licence internationale Creative Commons Attribution - Non Commercial - NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la réplication et la distribution non commerciales de l'article avec la stricte à condition qu'aucun changement ou modification ne soit apporté et que l'œuvre originale soit correctement citée (y compris des liens vers la publication officielle via le DOI pertinent et la licence). Voir: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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