Tratamiento del síndrome de descenso perineal por reparación del ligamento transverso profundo del periné: opciones quirúrgicas

Introducción

Los puntos clave del artículo se resumen en el abstract del video (Video S1).

El síndrome de descenso perineal (DPS) fue descrito por Parks et al. (1) como el descenso del ano durante el pujo, generalmente 3–4 cm por debajo de una línea trazada desde el cóccix hasta el extremo inferior de la sínfisis (Figura 1) (1). El DPS está asociado con defecación obstruida, incremento del abultamiento perineal con el pujo, aunque el descenso perineal también puede observarse en reposo (2). En su revisión, Chaudhry y Tarnay afirmaron: “It is controversial whether surgical management is even an option for patients with DPS” (2). Esta no ha sido la experiencia de muchos autores que han logrado una reparación exitosa de los ligamentos transversos profundos del periné (DTP) en pacientes con defecación obstruida, grandes perineoceles y defecación asistida utilizando un minisling con Sistema de Fijación de Tejidos (TFS) para acortar y reforzar los DTP (3-6). A los 12 meses de seguimiento de mujeres con DPS que se sometieron a reparación quirúrgica con un minisling de sus ligamentos DTP, 27 (90%) informaron de defecación normal y el score promedio del síndrome de defecación obstruida, se redujo significativamente (3,5).

Figura 1 Perineocele con DPS. Los tejidos son muy delgados. Virtualmente no existe separación entre la vagina y el recto en el bulto que protruye hacia abajo durante el pujo. Los componentes de los cuerpos perineales son desplazados lateral e inferiormente, al nivel por debajo de las tuberosidades isquiáticas. Los ligamentos DTP se insertan por detrás de la unión de los dos tercios superiores y tercio inferior de la rama descendente, suspendiendo al cuerpo perineal. Publicado con consentimiento de Peter Petros: Colección Personal; conserva propiedad de derechos de autor. DPS, síndrome de descenso perineal; DTP; ligamentos transversos profundos del periné.

La operación de sling con TFS ya no está disponible en muchos países donde se han prohibido todos los sling de malla (excepto los medio-uretrales) por decreto gubernamental. Esta prohibición ha creado una búsqueda de métodos para creación de colágeno, que sean distintos de los kits comerciales de cintas de malla, para reparar ligamentos deficientes en colágeno. Describimos dos métodos que pueden reparar DTP dañados: un método de sutura de poliéster número 2 de alto calibre para la reparación de DPS, y un método de cinta artificiosa o hechiza (7) que puede realizar una función similar al minisling TFS (7). La base biomecánica experimental de la creación de colágeno mediante las suturas de poliéster número 2 de alto calibre para la reparación de ligamentos dañados se describe más adelante en la discusión. El objetivo de esta revisión es discutir una patogénesis anatómica, así como opciones quirúrgicas donde siguen prohibidos los sling de malla.

Anatomía del cuerpo perineal (PB)

Los DTP son los ligamentos suspensorios del PB (3-6). Aunque se describen como "músculos", su apariencia y análisis histológico muestran la misma estructura que los ligamentos: colágeno, elastina y músculo liso. Con referencia a las Figuras 1-3, y Video S1, el PB está suspendido de las ramas descendentes por los ligamentos DTP que tienen aproximadamente 4 cm de longitud y se insertan detrás de los dos tercios superiores y un tercio inferior de los ramas isquiales descendentes.

Figura 2 Anatomía del cuerpo perineal. Disección anatómica en vivo-incisión vaginal transversal justo dentro del himen viendo hacia adentro del introito (4). La "V" ha sido disecada desde la "R" la cual también ha sido disecada desde el "PB" que continúa con el ligamento DTP y el músculo "STP". El PB forma una continuación con el DTP definido por hebras de poliglactina (Vicryl). Las hebras de poliglactina se muestran elevando el complejo PB/DTP hacia arriba por detrás de las tuberosidades isquiáticas. La línea paralela de puntos amarillos demuestra el curso normal de DTP y su inserción por detrás de la rama para insertarse dentro de su superficie inferior. Publicado con consentimiento de Peter Petros: Colección Personal; conserva propiedad de derechos de autor. V, vagina; R, recto; PB, cuerpo perineal; DTP, ligamento transverso profundo del periné; STP, ligamento transverso superficial del periné; RVF, fascia rectovaginal.

Figura 3 Reparación de ligamentos DTP para tratar perineocele y síndrome de descenso perineal. (A) Con el síndrome de descenso perineal, está rota la serosa y la pared de músculo liso, y la mucosa rectal se extiende lateralmente hasta llegar a adherirse a la vagina y ligamento transverso profundo del periné. Se requiere de disección cuidadosa para separar la mucosa rectal. Una vez disecado, dos a tres suturas interrumpidas cierran el músculo liso y las capas serosas del recto. El "DTP" es identificado y suturado con poliester número 2, como se muestra. Al acortarse "DTP", los componentes perineales se doblan hacia adentro y son gentilmente aproximados con suturas de poliglactina. La vagina se sutura sin remover tejido. (B) Muestra reparación de DPS con un minisling TFS. Después de la disección rectal, se realiza un túnel hacia la inserción de DTP por detrás de la rama descendente, y las cintas son insertadas y ajustadas. El sling forma completamente un neoligamento DTP de colágena. Reutilizado de Petros P. The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Tercera Edición. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con consentimiento de Peter Petros; conserva propiedad de derechos de autor. OF, foramen del obturador; DTP, transverso profundo del periné; A, ano; PB, cuerpo perineal; TP1, cinta TFS sin tensión; TP2, cinta TFS con tensión; TFS, Sistema de Fijación de Tejidos.

Patogénesis de DPS

Durante el parto, el PB se estira y desplaza lateral e inferiormente. En mujeres con DPS, los DTP están alargados y descendidos por debajo de las tuberosidades isquiáticas (Figura 2). En tales pacientes, prácticamente no hay separación entre la vagina y el recto, están adheridos y se abultan hacia abajo con el pujo (Figura 1).

Presentación de DPS

Típicamente, las mujeres que experimentan DPS presentan antecedentes de defecación obstruida y requieren apoyo manual del perineo durante la defecación. El examen revela un defecto perineal abultado y distinto, más notable con el pujo. Casi invariablemente, otros prolapsos (cistocele, prolapso uterino o de la cúpula) coexisten en mujeres con DPS, así como trastornos adicionales que incluyen dolor y síntomas relacionados con la vejiga y el intestino.

La historia clínica y el examen vaginal y rectal basados en la anatomía, suelen ser suficientes para decidir realizar la cirugía, aunque la ecografía transperineal y la defecografía pueden ser útiles para excluir otras disfunciones como una intususcepción coexistente.

Justificación quirúrgica para la reparación de DPS

La reparación del DPS utilizando el minisling TFS ha sido descrita previamente (3-6). La base quirúrgica de un procedimiento que utiliza suturas de poliéster del número 2 se resume en el Video S1. An Un componente esencial de la reparación de DPS (y de hecho, el más difícil) es la disección quirúrgica de una mucosa rectal delgada de la vagina y el PB. Esta técnica de disección es la misma, independientemente del método para la reparación de DPS (3,5,6) (Video S2). El segundo componente de la cirugía es la reparación de DTP alargados, ya sea con slings o con suturas de poliéster número 2 que crean colágeno. Los slings o suturas de poliéster acortan y refuerzan el DTP (Figura 3). En ocasiones, uno de los DTP puede estar roto. En tales casos, el método con poliéster número 2 no puede reparar adecuadamente el DTP, por lo que la única solución es una cinta hechiza de 10 cm × 1 cm que debe insertarse como un fijador para suspender el PB. La cinta hechiza también creará un neoligamento DTP colagenoso de manera similar a la de un minisling TFS (7).

Técnica quirúrgica para la sutura de poliéster de DTP

A laxative suppository inserted the night before surgery ensures the rectum is empty. It is useful to ensure that the buttocks protrude 3 cm from the edge of the operating table to ensure adequate vaginal access. An 18 G Foley catheter is inserted. Whether a tape or polyester No. 2 suture method is used, the dissection and surgical principles are identical. The PB anatomy is restored, and the supporting ligaments of the PB, the DTP, are identified, shortened and reinforced by a method creates new collagen.

Un supositorio laxante insertado la noche anterior a la cirugía asegura que el recto esté vacío. Es útil asegurarse de que las nalgas sobresalgan 3 cm del borde de la mesa de cirugía para garantizar un acceso vaginal adecuado. Se inserta una sonda Foley de calibre 18. Ya sea que se utilice un método de sling o de sutura de poliéster número 2, los principios de disección quirúrgica son idénticos. Se restaura la anatomía del PB, y los ligamentos de soporte del PB, los DTP, se identifican, acortan y refuerzan mediante un método que crea nuevo colágeno. Se realiza una incisión de espesor completo en la pared vaginal posterior. Dependiendo de la preferencia del cirujano, esta incisión es, o bien una incisión transversal de 5 cm inmediatamente cefálica al himen, o una incisión en la línea media desde el introito hasta la mitad de la vagina. El estiramiento contralateral de los tejidos vaginales es crítico durante la disección para permitir un acceso preciso a los planos tisulares. Los pacientes con DPS pueden tener solo una capa muy delgada de mucosa rectal, tan delgada como 1 mm, adherida a una capa delgada de epitelio vaginal. La mucosa rectal inevitablemente se ha extendido lateralmente, como en la Figura 3, y está densamente adherida a los componentes del PB, que generalmente están desplazados hacia abajo y lateralmente, por debajo de la tuberosidad isquiática. Un examen rectal muy cuidadoso con un dedo es de gran ayuda para determinar la extensión del recto adherido.

Ubicación del PB desplazado

Esta es una parte esencial de la operación. El PB es firme y de color blanquecino y, en mujeres con DPS, generalmente está ubicado por debajo de las tuberosidades isquiáticas. El PB se diseca completamente del recto adherido y se toma con pinzas de Littlewood. Se inserta una sutura de poliglactina número 1 para sostener el PB en el campo operatorio (Figura 2) lo que permite que se incluya en la sutura de DTP (Figura 3) (ver Video S2).

La identificación del ligamento DTP requiere la disección del recto del epitelio vaginal y los componentes del PB desplazados lateralmente. La sutura de poliglactina que identifica el PB (Figura 2) se estira hacia el operador y, utilizando un dedo, el cirujano puede identificar la inserción del DTP en la parte posterior de la rama isquiática descendente. Este punto de inserción está en la unión de los dos tercios superiores y el tercio inferior de la rama descendente. En pacientes que sufren de DPS, la capa de músculo liso del recto generalmente se ha dividido y retraído lateralmente.

En tales casos, la mucosa rectal es muy delgada (aproximadamente 1 mm) y puede encontrarse abultada entre las paredes rectales divididas y desplazadas lateralmente. La mucosa rectal inevitablemente está adherida a la pared vaginal posterior y al PB desplazado lateral y hacia abajo. Los dos extremos de la serosa rectal dividida y las capas de músculo liso se localizan y se aproximan en la línea media con tres suturas de poliglactina 00, como en el Video S2.

La identificación de la inserción del DTP detrás de la rama descendente también es un componente importante de la operación. Existe una continuidad anatómica desde el PB hasta el DTP y hasta el punto de inserción del DTP que está detrás de la rama descendente (Figura 2, líneas de puntos paralelas). La retracción lateral de la sutura de PB permite la confirmación digital de su punto de inserción en la rama descendente. Es importante tener en cuenta el músculo puborrectal (PRM) que se encuentra detrás de la inserción del DTP para no suturarlo por error durante la cirugía. El PRM se puede distinguir por su color rojo, a diferencia del color blanquecino del PB/DTP. La retracción de la sutura de PB, con un dedo colocado simultáneamente debajo del pubis, indica si se está tomando el PRM en lugar del DTP.

Restauración de la anatomía utilizando slings

El método de sling TFS (Figura 3) ha sido descrito en publicaciones previas (3-6). Después de la disección, se realiza un túnel hasta el origen del DTP. El aplicador TFS se inserta en un lado, luego en el otro, y se aprieta hasta que el PB se eleva a su posición normal. Es posible usar un sling hechizo (7) que utiliza técnicas muy similares a las del TFS: los ligamentos cardinales, uterosacros y pubouretrales se repararon mediante la inserción de slings hechizos de 10 cm × 1 cm en la posición de estos ligamentos para acortarlos y repararlos (7). Para la reparación de DPS, el sling necesita penetrar los dos componentes desplazados del PB y elevarlos hacia la rama descendente, en la posición del DTP. A los 12 meses de seguimiento, 27 pacientes (90%) informaron defecación normal y el score promedio del síndrome de defecación obstruida se redujo significativamente a 4 (rango, 1-6; P<0,001) (1,2). El segundo grupo comprendió a 234 mujeres donde la técnica se discutió más a fondo en el contexto de la reparación total de los ligamentos pélvicos (3). La tasa de erosión del sling fue del 3%, pero no hubo infección ni absceso.

Reparación nativa de DTP utilizando suturas de poliéster número 2

En el contexto de la prohibición total de mallas, la "no curación" declarada de DPS (2), y la renuencia del primer autor (R.H.) a usar un sling hechizo, R.H. realizó una reparación habitual del PB con una diferencia: identificación de los ligamentos DTP, y colocación de suturas nativas de calibre alto a los ligamentos.

Técnica para la reparación de DTP

Una sutura de poliéster unida a una aguja firme de 1,25 cm acorta y refuerza el DTP (Figura 3). La primera sutura se aplica inmediatamente detrás de la rama descendente, se lleva hasta el PB sostenido por la sutura de poliglactina número 1, y luego se vuelve a subir para ser atada, como en la Figura 3. Esta atadura debe ser firme pero no ajustada. La reparación del DTP se repite contralateralmente. Acortar los ligamentos DTP eleva el PB que luego rota algo hacia adentro, causando un desplazamiento hacia abajo del recto. Los músculos transversos superficiales y los dos lados del PB se aproximan suavemente con suturas de poliglactina. La Figura 4 demuestra de manera más precisa la elongación del DTP desde su longitud normal de 4 cm a una estimada de 5-6 cm. También se observa su holgura y su inserción detrás de la parte inferior de la rama descendente. La figura derecha (Figura 4B) se agrega para ilustrar los principios del procedimiento: reconexión del DTP con el PB y plicatura en acordeón de DTP para acortar estos ligamentos y eventualmente crear nuevo colágeno. Los datos a mediano plazo disponibles, de 6 a 18 meses, se refieren a cuatro mujeres que se sometieron a la reparación modificada del PB con plicatura de DPS. No hubo complicaciones, con resultados anatómicos y clínicos exitosos.

Figura 4 Anatomía de los ligamentos perineales descendentes. (A) Las pinzas indican la posición exacta donde el ligamento "DTP" elongado y laxo se inserta por detrás de la rama descendente. (B) Una sutura en "concertina" (rojo) fija "DTP" desde su origen por detrás de la rama, al cuerpo perineal "PB" desplazado lateral/inferiormente. La sutura acorta y refuerza el "DTP". (A) Publicado con consentimiento de Peter Petros: Colección Personal; conserva propiedad de derechos de autor. (B) Reutilizado de Petros P. The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. Tercera Edición. Heidelberg: Springer Berlin; 2010. Con consentimiento de Peter Petros; conserva propiedad de derechos de autor. DTP, transverso profundo del periné; OF, foramen del obturador; A, ano; PB, cuerpo perineal.

Discusión

Independientemente de la técnica aplicada para la reparación del PB, los primeros pasos (y más difíciles) son siempre los mismos: restauración de la anatomía mediante la disección del recto de la vagina y reparación de sus paredes dañadas. Respecto a la reparación de DTP con suturas de poliéster, surgen las preguntas: "¿Cuáles son las perspectivas de éxito a largo plazo?"; "¿Es suficiente la reacción del colágeno a las suturas de poliéster de alto calibre número 2 para reforzar DTP elongados o debilitados?" y "¿La presencia de las suturas de poliéster llevará a la extrusión?".

El colágeno de un injerto aórtico de poliéster rechazado se probó en un tensiómetro Instron; el poliéster se soltó de los agarres a una fuerza de 0,64 megapascales (92 libras/pulgada cuadrada) (8). La conocida tensión de rotura del colágeno, 18.000 libras/pulgada cuadrada (124 Megapascales) (9), fue confirmada por Svensson et al. (10) quienes probaron fibrillas de colágeno a un valor medio de tensión correspondiente a una tensión de 89±15 MPa. Las fascia de colágeno probadas por Svensson et al. tenían un diámetro medio de 0,27±0,16 mm, comparable al neocolágeno calculado que se produciría a partir de las suturas de poliéster número 2 de calibre amplio. Se calculó que el colágeno producido sostendría una fuerza equivalente a 12 MPa, mucho más allá del punto de rotura de una resistencia a la tracción del ligamento de 300 mg/mm2 (0,00294 megapascales) (11). La conclusión al revisar estos datos experimentales es que la reparación de ligamentos dañados utilizando suturas de poliéster es probablemente suficiente para una reparación a largo plazo, consistente con datos a largo plazo de Cinta Vaginal sin Tensión (TVT) (12).

La discusión no estaría completa sin comentar los informes de curación de DPS como parte de la cirugía de prolapso de órganos pélvicos utilizando 3-4 mallas grandes fijadas al promontorio por vía abdominal en paciente con DPS (13). Basándose en cuestionarios y contacto telefónico, los autores informaron una mejora significativa para el estreñimiento y el síndrome de defecación obstruida (SDO) y la necesidad de maniobras digitales en aproximadamente el 60% de los pacientes. No se ofrecieron resultados anatómicos observados. Vemos la malla manteniendo el PB en su lugar, pero sin reparar los componentes anatómicos desplazados del PB (Figura 3). La otra preocupación es la enorme cantidad de malla insertada entre la vagina, la vejiga y el recto, que inevitablemente creará tejido cicatricial en la vagina, lo que transgrede un principio quirúrgico básico del Paradigma de la Teoría Integral (ITP), que es conservar la elasticidad vaginal, que es crítica para la función de la vejiga.

Conclusiones

En ausencia de conceptos para la patogénesis y la cura de DPS (1,2), es razonable que los cirujanos interesados restauren más precisamente la anatomía del PB. La disección quirúrgica no es tan diferente de la reparación completa del PB que diseca el recto y la vagina del PB y aproxima sus componentes desplazados. Identificar los DTP, acortarlos y reforzarlos con un sling o con suturas de poliéster número 2 crea neocolágeno para reforzar los ligamentos suspensorios del PB. Si la adición de la sutura de poliéster de la DPS a la reparación estándar del PB tiene éxito, no será tan difícil para los cirujanos vaginales experimentados agregar este pequeño paso a su técnica. Aunque prometedor, solo los resultados a largo plazo pueden determinar la efectividad de esta innovación.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a los editores, el profesor Peter Petros y Vani Bardetta, por su excepcional apoyo en el diseño y la mejora del artículo.

Financiamiento: Ninguno.

Nota a pie de página

Procedencia y revisión por pares: Este artículo fue comisionado por la Sociedad Internacional de Pelviperineología para la serie "Paradigma de la Teoría Integral" publicada en Annals of Translational Medicine. Peter Petros (Editor) y Vani Bardetta (Editora Asistente) se desempeñaron como editores invitados no remunerados de la serie. El artículo ha sido sometido a revisión externa por expertos.

Archivo de Revisión por Pares: Disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/prf

Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en https://atm.amegroups.com/article/view/10.21037/atm-23-1803/coif). La serie "Paradigma de la Teoría Integral" fue encargada por la Sociedad Internacional de Pelviperineología sin financiamiento o patrocinio. Los autores no tienen otros conflictos de interés que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos clínicos descritos en este estudio se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo, las imágenes y los videos acompañantes. La participación humana en los videos fue por consentimiento del paciente bajo la condición de que permaneciera en anonimato.

Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional de Atribución-No Comercial-No Derivados 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no comercial del artículo con la estricta advertencia de que no se realicen cambios o ediciones y el trabajo original se cite correctamente (incluidos los enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI relevante como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

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